Genitūrinės fistulės

Genitūrinės fistulės sukelia daugelį organų disfunkcijų, kurių ilgalaikė ir nuolatinė negalią sukelia sunkias moralines ir fizines pacientų kančias.

[1], [2], [3]

Priežastys urogenitalinės fistulės

Remiantis etiologiniais veiksniais, išskiriamos trys urogenitalinių fistulių grupės:

• trauminis, atsiradęs dėl akušerinių ir ginekologinių operacijų, spontaninių gimdymų, smurtinių traumų;
• uždegimas, atsirandantis dėl spontaninio mažojo dubens absceso perforacijos į tuščiavidurį organą;
• onkologinis, atsirandantis dėl naviko suskaidymo ar spindulinės terapijos įtakos.

Europoje urogenitalinės fistulės priežastys dažniau yra ginekologinių operacijų komplikacijos. "Afrikos" gimdos kaklelio fistulas, atsiradęs dėl įvairių akušerinių traumų, kelia rimtą socialinę problemą ne tik besivystančiose šalyse, bet ir visame pasaulyje.

Akušeriniai urogenitalinės fistulės, kaip taisyklė, yra susijusios su nekvalifikuotu gimstamumo kontrole. Jų formavimą lengvina ilgalaikis gimdymas, siauras dubens ir darbo silpnumas. Tokiais atvejais tarp dubens kaulų ir vaisiaus galvos yra nuolatinis šlapimo pūslės sutrikimas, dėl kurio sutrinka šlapimo takų ir lytinių organų trofizmas. Dažniausiai urogenitaliniai fistuliai atsiranda po cezario pjūvio.

Atsižvelgiant į staigų akušerinių fistulių skaičiaus sumažėjimą, neseniai išaugo fistulių skaičiaus pacientai po ginekologinės operacijos. Lee ir kt. (1988 m.) Pranešė, kad penkiolika metų Mayo klinikoje veikė 303 moterys, sergančios šlapimo pūslės fistulėmis. Ginekologinės operacijos sukėlė fistulių susidarymą 82% atvejų, akušerinės intervencijos 8%, radioterapijos 6% ir traumos 4% atvejų.

Didinti aptikti Ginekologinės fistulės, susijusių su operatyvinės veiklos augimo, iš chirurginio gydymo onkologinių ligonių, vėlai diagnozuoti šlapimo takų traumų nuorodų plėtros dažnį ir ne visada pakankamas, kad padėtų su tai. JAV urogenitalinės fistulės sudaro apie 03% visų ginekologinių procedūrų komplikacijų (70-80% visų nustatytų urogenitinių fistulių). 20-30% atvejų urogenitaliniai fistuliai atsiranda dėl urologinių, kolorektalinių ir kraujagyslių procedūrų.

Ginekologinės praktikos metu urogenitalinės fistulės formuojamos daugiausia po gimdos kaklelio vėžio histersijos  . Jungtinėse Amerikos Valstijose ir kitose išsivysčiusiose šalyse urogenitalinės fistulės dažnai atsiranda po pilvo chirurgijos. Pasak Lee ir kt. (1988), 65% iš 303 pacientų urogenitalinės fistulės susidarė dėl heisterektomijos dėl gerybinių pažeidimų. P. Harkki-Siren ir kt. (1998), išanalizavusi Suomijos nacionalinę duomenų bazę, pranešė apie tai. Kad vezikovaginaliniai urogenitalinės fistulės komplikuoja 0,083% histerektomiją. Pagal S. Mulvey et al., Iš fistulės Pūslinė rizika yra 0,16% po pilvo gimdos, 0,17% po to, kai makšties gimdos ir 1,2% po to, kai radikaliai gimdos.

Ureterino-makšties urogenitalinės fistulės yra beveik visada laikomos traumomis, o šlapimo pūslės trauma paprastai būna per operaciją. Pasak V.I. Krasnopolskis ir SN. Buyanova (2001), jie sudaro 2-5,7% visos šlapimo ir genitalijų fistulės. Uretilio-makšties urogenitalinės fistulės dažnai kyla dėl pilvo chirurgijos ir pašalinių pėdų. Kiaušidžių kraujagyslių ligavimo metu dubens šlapimo plyšys paprastai yra pažeistas voronkotazinės raiščio srityje. Kitas dažnas kiaušidžių pažeidimo vieta yra kardinalinė raištis, kai šlapimo pūslė eina po gimdos indais. Jis taip pat gali būti sužeistas taške, kuriame susikaupia makšties viršūnė, prie šlapimo pūslės pagrindo.

Uretroaginaliniai urogenitaliniai fistuliai pastebėti rečiau vezikulaginaliai (santykiu 1: 8,5); jie sudaro 10-15% viso urogenitalinės fistulės skaičiaus. Dažniausiai jie atsiranda dėl chirurginės intervencijos dėl šlaplės divertikulės, priekinės makšties prolapsų (cistocele), stringa operacijų su streso šlapimo nelaikymu.

Rečiau jų priežastys yra traumos, sunkus nepriklausomas gimimas,  cezario pjūvis  ir radiacinė terapija. Prognozuojama, kad uretrito nervų urogenitalinės fistulės yra sunkesnės, nes patologinis procesas dažnai apima ne tik šlaplę, bet ir sfinkterio aparatą, kuris suteikia savanorišką šlapinimąsi.

Plačiai paplitęs laparoskopinių operacijų pristatymas ginekologijoje yra susijęs su dideliu šlapimo pūslės ir šlapimo pūslės pažeidimo rizika dėl kraujo krešėjimo arba kraujagyslių susitraukimo. Formavimas puzyrno- arba ureterovaginal makšties fistulės su apatiškas žinoma, per vėlu klinikiniai požymiai (dažnai po išrašymo iš ligoninės) gali būti priskirta prie endoskopijos intervencijų taikymo sritį plėsti. Pasak P. Harkki-Siren ir kt. (1998). Laparoskopinės histerektomijos 0,22% atvejų yra komplikuotos vezikovaginalinių fistulių. Pasak Deprest ir kt. (1995), šlapimo pūslės pažeidimas įvyko 19 (0,42%) iš 4502 laparoskopinės histerektomijos.

Kvėpavimo genetinių genitalijų fistulių vystymuisi pagrindinis etiologinis veiksnys laikomas giliu uždegimu, o ne antriniais uždegiminiais smegenų pakitimais.

Sunkiausia urogenitalinės fistulės forma yra vadinamoji onkologinė urogenitalinė fistula, atsirandanti dėl gimdos kaklelio vėžio, atsiradusio dėl navikų daigumo į vezikagozės pertvarą. Vidutinė tokių pacientų gyvenimo trukmė yra 5 mėnesiai. Dėl prevencinių egzaminų, ši urogenitalinių fistulių forma tampa vis rečiau kasmet.

[4], [5]

Formos

Dažniausiai naudojama tokia anatominė urogenitalinės fistulės klasifikacija:

• vandeniniai-makšties šlapimo ir genitalijų fistuliai;
• uretroaginalinės urogenitalinės fistulės;
• gimdos tulžies urogenitalinės fistulės;
• pūsliniai gimdos kaklelio urogenitaliniai fistuliai;
• uretrinė-makšties urogenitalinė fistula;
• šlapimo ir gimdos šlapimo genitalijų fistulė;
• kombinuotas (pūslelinės-makšties, pūslelinės-gimdos, pūslelinės-makšties-tiesiosios žarnos).

Labiausiai paplitusi vezikaginalinė vestibuliarinė urogenitinė fistulė, kurią sudaro 54-79% visos urogenitalinės fistulės.

[6], [7]

Diagnostika urogenitalinės fistulės

Urogenitalinės fistulės diagnozė, kaip taisyklė, nesukelia didelių sunkumų.

Jis remiasi paciento, anamnezės, pacientų apžiūros, skundų  ultragarsu ir rentgeno endourological tyrimų metodai (cistoskopija, Šalinimo urography, vaginografiya didėjančia tvarka cystography, KT nėra abejonių, kad teisingai diagnozuoti šlapimo fistulės sukūrimas -. Garantija būsimo sėkmingo gydymo.

[8], [9], [10],

Gydymas urogenitalinės fistulės

Konservatyvus urogenitalinių fistulių gydymas yra neveiksmingas. Kai kuriais atvejais šlapimo pūslės nutekėjimas ilgą laiką (nuo 10 dienų iki 6 savaičių) sukelia fistulės uždarymą. Dažniau - su tašku, laiku diagnozuotas vezikagozės fistulas.

Genitūrinės fistulės gydomos daugiausia operaciniais metodais. Plastinė chirurgija siekia normalizuoti šlapimo organų funkciją ir natūraliai atkurti savavališką šlapinimąsi. Tik pacientai, turintys piktybinio naviko recidyvą, nėra chirurginės korekcijos. Pasak WG Davila ir kt. (2006), prieš bandant uždaryti fistulę, būtina pašalinti naviko pasikartojimą atlikdami paveikto audinio biopsiją.

Deja, retai pavyksta mažiau nei 8 savaites parengti pacientams, kenčiantiems vezikouretalinio makšties fistulės, kad fistuloplastike, kad yra susijęs su sunkia uždegimas makšties bigės ir fistulės zonoje, nei sukelia ne tik mitybos sutrikimai audiniuose vezikovaginalnoy pertvaros sukelia klaidas chirurginė technika, bet taip pat naudojant pasenusias siūlai -. šilko, Dacron, ir tt siuvimo motinos sukelia Okołoogniskowy reakciją, amplifikavimą, dalyvaujant uždegiminis procesas makšties fistulės kelmas arba zoną. Pasak CR Chappie (2003), fistuliai turėtų būti veikiami praėjus 2 savaites po jų vystymosi arba po 3 mėnesių.

Per šį laikotarpį operacijos sudėtingumas didėja, o sėkmės tikimybė mažėja. Šiuo metu optimalios firurginės fistuloplastikos sąlygos laikomos 3-4 mėnesiais nuo jų formavimo. Dėl antibakterinio gydymo, siuvimo medžiagų ir chirurginių metodų tobulinimo daugelis chirurgų nori iš anksto uždaryti fistulas, o tai padeda išvengti ilgalaikio diskomforto pacientams. AM Weber ir kt. (2004) palaiko ankstyvą chirurginį gydymą tik nesunkiais atvejais (jei nėra ūminio uždegimo).

Vezikaginalinių fistulių chirurginio gydymo principai atsirado daugiau nei šimtą metų ir aprašyti "Sims" ir "Trendelenburg". Jis remiasi fistulės ryklių skilvelių pašalinimu, makšties ir pūslės audinių plataus masto mobilizavimu. Tada atskira virinimas atliekamas su privalomu šuvimo linijos perjungimu viena nuo kitos ir ilgintu šlapimo pūslės nutekėjimu, kad būtų išvengta sąnarių gedimo.

Įprastinė chirurginė operacija atliekama tik po ilgo priešoperacinio pasirengimo (vietinis priešuždegiminis gydymas, prireikus  antibiotikų terapija ). Tai apima nekrozinių audinių pašalinimą, fibrininių ligatūrų, antrinių ir ligatorinių akmenų sluoksnius; nuplauti makštį su antiseptiniais tirpalais ir tamponus su įvairiais antiseptiniais ir priešuždegiminiais preparatais; proteolitinių fermentų naudojimas, siekiant paspartinti audinių valymą, antiseptikų ir regeneracinių procesų stimuliatorių įdiegimas šlapimo pūslėje; odos, tarpinės ir šlaunų, gydymas dezinfekuojančiu muilu, po to tepant indiferentiniais kremais, siekiant pašalinti dermatitą.

Jei reikia, naudokite hormoninius kremus. Kai fistula yra tiesiai šalia šlapimtakio kanalo, prieš operaciją jie atlieka kateterizaciją. Būtina atlikti sanaciją, tačiau, deja, ji niekada nėra užbaigta, o tai yra susijusi su fistulės palaikymu, palaikančia šlapimo infekciją. Kruopštaus priešoperacinio preparato paruošimo būtinybė yra ta, kad plastinės chirurgijos metu besitęsiančio uždegimo proceso sąlygomis kyla pooperacinių komplikacijų ir atkryčių atsiradimas.

Fistuloplasty atliekama iš įvairių operacinių metodų. CR Chappie (2003) mano, kad požiūris pasirinkimas priklauso nuo chirurgo įgūdžių ir pageidavimus, bet puikus vaidmuo dydžio ir vietos fistulės. Operacijas, vezikouretalinio makšties fistulės transvaginalinė prieigos labiausiai fiziologinis, bet teisėta ir kiti prieiga (transvezikalny, tansabdominalny, laparoskopinių), kurių kiekvienas turi savo indikacijas ir kontraindikacijas. Taip. Plastikinė vezikovaginalinė fistulė su transvestialine prieiga yra visiškai nurodyta, kai:

• fistulės, esančios netoli kiaušintakių žiočių, kurių išankstinė kateterizacija neįmanoma;
• šlapimtakio anuso įtraukimas į rando procesą arba jo išstūmimas į fistulės lumeną;
• kombinuoti šlapimo pūslės ir vaginalinės fistulės;
• vezikagozės fistulės derinys su dubens šlapimo plyšimo obstrukcija;
• radialinė makšties stenozė.

Pastaruoju metu vis daugiau ir daugiau šalininkų gauna laparoskopinę prieigą su vezikovaginaliniais fistuliais.

Norint uždaryti vezikaginalinę fistulę, daugelis autorių naudoja Lacko metodą. Operacijos esmė yra švirkšti pūslės defektą po plačios pastarosios mobilizacijos ir makšties audinių aplink fistulę ir pašalinant fistulės kraštus. Tada, skirtingai nei fistuloplastika pagal Sims, priekinės ir galinės makšties sienos yra suvytos kartu fistulės zonoje. Ši operacija leidžia jums išsaugoti dalį makšties, kuri yra svarbi palaikyti pacientų lytinę funkciją. AM Weber ir kt. (2004) mano, kad šis metodas yra tinkamas pašalinti paprastą vezikagozę, atsirandančią po histerektomijos, kai fistula yra netoli makšties kupolo.

Bet kokios operacijos, ypač plastinės chirurgijos, sėkmė priklauso ne tik nuo kruopštaus priešoperacinio pasirengimo, bet ir nuo korekto pooperacinio laikotarpio valdymo. Nuo 7 dienų iki 3 savaičių (priklausomai nuo operacijos sudėtingumo) šlapimo pūslė nusausinama šlaplės kateteriu. Prieš pašalinant šlaplės kateterį, kai kurie autoriai rekomenduoja atlikti cistogramą. Antibakteriniai vaistai skiriami atsižvelgiant į mikrobų floros jautrumą šlapime.

Norint išvengti šlapimo pūslės pooperacinio laikotarpio, daugelis autorių rekomenduoja skirti anticholinerginius vaistus (oksibutininą, tolterodiną). Taip pat rekomenduojama naudoti tepalus, kurių sudėtyje yra estrogenų, prieš operaciją ir per 2 savaites po jo. Visiems pacientams po plastinės chirurgijos tokiai ligai kaip urogenitaliniai fistuliai rekomenduojama susilaikyti nuo seksualinės veiklos 2-3 mėnesius.

Pasak skirtingų autorių, naudojant transvaginalinę fistuloplastiką, 77-99 proc. Atvejų sėkmė gali būti pasiekta, o 68 proc. - 100 proc. Atvejų yra transabdomininė prieiga. CR Chappie (2003) mano, kad jei būtų laikomasi pagrindinių operatyviojo gydymo principų, susijusių su paprastomis vezikagozės fistulėmis, jis yra sėkmingas 100%. Yra 802 pacientų, sergančių vezikovaginaliniais fistuliais, operatyvinio gydymo patirtis. Po pirmosios vezikovaginalinės fistulės operacijos 773 (96,4%) pacientų pavyko pasiekti teigiamų rezultatų, po kito - 29 (99,5%) moterų.

Su šlapimtakio-makšties fistuliais, rekonstrukcinės chirurgijos metodo pasirinkimas priklauso nuo šlapimo pūslės pažeidimo vietos ir jo artumo nuo šlapimo pūslės. Atsižvelgiant į tai, kad daugumoje ginekologinių operacijų atliktų stebėjimų šlapimo pūslė yra pažeista šalia šlapimo pūslės, patartina atlikti ureterocistoneostomiją. Pasak literatūros. Šlapimo ir makšties fistulių chirurginio gydymo veiksmingumas siekia 93%.

Operatyvinė uretro-makšties fistulių korekcija yra sudėtinga užduotis. Tai yra dėl to, kad mažos kūno dydžio, ir todėl po ekscizijos randų audinių modifikuotų formų didelis defektas kuris atsiranda, kai susiuvimo audinių įtampą ir galimą vystymąsi šlaplės susiaurėjimų. Jos defektas yra padengtas savo audiniais, šlapimo pūslelė. Be to, naudokite Marcius atvartą, makšties gleivinę, burnos plokštelę. Tais atvejais, kai fistulė yra proksimalinėje šlaplės dalyje, gydytojo užduotis yra ne tik uždaryti defektą, bet ir atstatyti sfinkterio funkciją.