Kaulų čiulpų aplazija

Kaulų čiulpų aplazija (aplazija arba kraujodaros) - kaulų čiulpų nepakankamumo sindromas, tarp jų daugelis sutrikimų grupę, kurioje smarkiai nuslopintą kraujodaros funkciją kaulų čiulpų atliktas. Šio sutrikimo pasekmė yra pancitopenijos raida (yra visų kraujo ląstelių defektas: leukocitų, eritrocitų, taip pat trombocitų). Gilus pancitopenija yra gyvybei pavojinga būklė.

[1], [2], [3]

Epidemiologija

Kaulų čiulpų aplazija įvyksta žmonėms, kurių dažnis yra 2,0 / 1 000 000 žmonių per metus. Šis rodiklis skiriasi priklausomai nuo šalies, todėl gali būti 0,6-3,0 + / 1 000 000 žmonių per metus.

[4], [5], [6], [7], [8]

Priežastys kaulų čiulpų aplazija

Tarp kaulų čiulpų aplazijos priežasčių yra šios:

• Chemoterapija ir radiacinė terapija.
• Autoimuniniai sutrikimai.
• Aplinkai pavojingos darbo sąlygos.
• Įvairios virusinės infekcijos.
• Susisiekti su herbicidais ir insekticidais.
• Kai kurie vaistai, pavyzdžiui, vaistai, gydantys reumatoidinį artritą, ar antibiotikai.
• Naktinis hemoglobinurija.
• Hemolitinė anemija.
• Jungiamojo audinio ligos.
• Nėštumas. Kaulų čiulpai veikia nukrypęs imuninės sistemos atsakas.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Rizikos veiksniai

Tarp kaulų čiulpų aplazijos rizikos veiksnių yra aprašyti toliau.

• cheminiai junginiai: citostatikai - jie prisideda prie ląstelių susiskaidymo nutraukimo, jie dažniausiai naudojami navikų gydymui. Tam tikra tokių vaistų dozė gali pažeisti kaulų čiulpai, pažeidžiant kraujo kūnelių susidarymą; imunosupresantai - slopina kūno imuninę sistemą, jie naudojami, kai yra pernelyg didelis imuniteto aktyvumas, kai yra pažeisti jų sveiki audiniai. Jei norite atšaukti jų priėmimą, dažnai atstatoma hemopoieszė;
• medžiagos, kurios veikia organizmą, jei pacientui yra padidėjęs jautrumas joms. Tai antibiotikai (antibakteriniai vaistai), benzinas, gyvsidabris, įvairūs dažikliai, chloramfenikolis, taip pat aukso preparatai. Tokios medžiagos gali sukelti tiek pagreitį, tiek negrįžtamą kaulų čiulpų funkcijos sunaikinimą. Jie gali patekti į organizmą per odą, kvėpuojant aerozoliu, žodžiu - kartu su vandeniu ir maistu;
• apšvitinimas joninėmis dalelėmis (spinduliuotė) - pavyzdžiui, jei saugumo taisyklės yra pažeistos atominėse elektrinėse ar medicinos įstaigose, kuriose navikams gydoma spindulinė terapija;
• virusines infekcijas, tokias kaip gripas, hepatito virusas ir kt.  

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Pathogenesis

Kaulų čiulpų aplazijos patogenezė dar nėra visiškai ištirta. Šiuo metu nagrinėjama keletas skirtingų jos vystymosi mechanizmų:

• Kaulų čiulpai yra pažeisti per polipotencines kamienines ląsteles;
• Gematopoetinis procesas yra slopinamas dėl humoro arba ląstelių imuninės sistemos poveikio;
• Mikroklimato komponentai pradeda netinkamai veikti;
• Faktorių, kurie prisideda prie hematopoetinio proceso, trūkumas.
• Mutacijos genų, sukeliančių paveldimus kaulų čiulpų trūkumo sindromus.

Šioje komponento (vitamino B12, geležies ir protoporfirino), kurios yra tiesiogiai susijusios kraujodaros liga nesumažėja, bet tuo pačiu metu, kraujodaros audinių negali jomis naudotis.

[24], [25], [26], [27], [28], [29]

Simptomai kaulų čiulpų aplazija

Kaulų čiulpų aplastija pasireiškia priklausomai nuo kraujo ląstelių elemento:

• Jei sumažėja eritrocitų kiekis, atsiranda dusulys ir bendras silpnumas bei kiti anemijos simptomai;
• Jei leukocitų kiekis mažėja, atsiranda karščiavimas ir padidėja organizmo jautrumas infekcijoms;
• Jei sumažėja trombocitų kiekis, yra tendencija vystytis hemoraginiam sindromui, petechijų atsiradimui, taip pat kraujavimui.

Esant dalinei raudonųjų kraujo ląstelių aplazijai iš kaulų čiulpų, pastebimas staigus eritrocitų gamybos, gilios retikulocitopenijos, taip pat izoliuotos normos chlamidinės anemijos sumažėjimas.

Yra įgimta ir įgyta ligos forma. Antra vaizdas yra rodomas įgytą pirminės eritroblastoftiza ir sindromas, kuris atsiranda, kai kitas ligas (kuris gali būti plaučių vėžys, hepatitas, leukemijai, mononukleozę arba pneumonija, taip pat pjautuvo pavidalo ląstelių anemija, parotito arba opinio kolito, tt).

[30], [31]

Komplikacijos ir pasekmės

Tarp kaulų čiulpų aplazijos komplikacijų:

• Aneminė koma, kurioje yra sąmonės netekimas, yra komos raida. Nėra jokios reakcijos į bet kokius išorinius dirgiklius, nes deguonis nepakankamai įeina į smegenis - tai yra dėl to, kad greitai ir labai sumažėja eritrocitų kiekis kraujyje;
• Pradedamos įvairios kraujavimo (hemoraginės komplikacijos). Blogiausias variantas šiuo atveju yra hemoraginis insultas (kai kuri smegenų dalis yra mirkoma krauju ir todėl miršta);
• Infekcijos - mikroorganizmai (įvairūs grybai, bakterijos ar virusai) sukelia infekcines ligas;
• Kai kurių vidaus organų funkcinės būklės sutrikimas (pvz., Inkstai ar širdis), ypač kartu su lėta patologija.

[32], [33], [34], [35], [36]

Diagnostika kaulų čiulpų aplazija

Atliekant kaulų čiulpų aplazijos diagnozę, tiriama ligos istorija, taip pat paciento skundai: kiek laiko pasireiškė ligos simptomai ir koks pacientas susijęs su jų išvaizda.

Be to, atskleidžiamas gyvenimo anamnezė:

• Kartotinių lėtinių ligų buvimas pacientui.
• Paveldimų ligų buvimas.
• Ar pacientui yra blogų įpročių.
• Nurodoma, ar neseniai buvo atliktas ilgalaikis vaistų vartojimas.
• Navikų buvimas pacientui.
• Buvo sąlytis su įvairiais toksiniais elementais.
• Ar pacientas buvo veikiamas radiacijos poveikio ar kitų radiacijos veiksnių?  

Po to atliekamas fizinis tyrimas. Nustatyta odos spalva (su akies aplazija, dusulys), nustatomas pulsas (dažniausiai tai dažnai) ir kraujospūdžio indeksai (nuleisti). Gleivinės ir oda tiriamos dėl kraujavimų ir žarnų pūslelių ir kt. 

[37], [38]

Analizuoja

Ligos diagnozės metu taip pat atliekami kai kurie laboratoriniai tyrimai.

Atliekamas kraujo tyrimas. Jei pacientui būdinga kaulų čiulpų aplazija, atsiras hemoglobino lygio sumažėjimas, taip pat raudonųjų kraujo kūnelių skaičius. Kraujo spalvos indeksas išlieka tokioje būsenoje. Trombocitų su leukocitais skaičius sumažėja, be to, pažeidžiamas teisingas baltųjų kraujo ląstelių santykis, nes granulocitų kiekis mažėja.

Darbas yra taip pat yra šlapimo tyrimas, siekiant nustatyti raudonųjų kraujo kūnelių buvimą šlapime - tai yra iš hemoraginio sindromo ženklas, arba baltųjų kraujo ląstelių ir mikroorganizmų buvimas, kuris yra organizmo infekcijos simptomas.

Taip pat atliekamas biocheminio kraujo tyrimas. Dėl jo nuskaidrinto rodiklių gliukozės, cholesterolio, šlapimo rūgšties (nustatyti kartu atimtas bet organų), kreatinino kiekis, ir elektrolitų (natrio, kalio ir kalcio). 

[39], [40], [41], [42], [43], [44], [45]

Instrumentinė diagnostika

Su instrumentine diagnostika atliekamos tokios procedūros.

Atliekant kaulų čiulpų tyrimą, kai kuri kaulo, dažniausiai krūtinkaulio arba klubo kaulų, metu atliekama pertrauka (pradurta, iš kurios išgaunamas vidinis turinys). Remiantis mikroskopu, nustatomas hematopoetinio audinio pakeitimas gimdos kaklelio ar riebalų kiekiu.

Trepanobiopsija, kuri nagrinėja kaulų čiulpus, taip pat jos ryšį su artimais audiniais. Šios procedūros metu naudojamas specialus prietaisas, vadinamas trepanu - su jo kaulų čiulpu, kartu su perioste ir kaulais paimamas iš klubinės kaulo dalies.

Elektrocardiografija, leidžianti atpažinti širdies raumens mitybą, širdies ritmą.

Diferencialinė diagnostika

Diferencinė diagnozė yra atliekama tokiomis ligomis:

• Naktinis paroksizmas hemoglobinurija;
• Hipoplastinė anemija  (taip pat trumpalaikė eritroblastopenija vaikams);
• Hiperplenizmas;
• Mielodisplastinis sindromas;
• Ūminis ir plaukuotųjų ląstelių leukemija;
• MKR;
• DIC-sindromas;
• Sukurta dėl hipopiutatrizmo, hipotirozės ar kepenų ligos anemijos.

Gydymas kaulų čiulpų aplazija

Etiotrop pašalintas gydant ligą (poveikis nuo priežasties) yra beveik neįmanoma. Gali padėti pašalinti supykdė faktorių (pavyzdžiui, panaudojant gautą atšaukimo vaistą nuo palikdami spinduliavimo zoną ir pan.), Tačiau šiuo atveju tik sumažino kaulų čiulpų sunaikinimo norma, bet stabili kraujodaros šis metodas neatgauna.

Imunosupresyvus gydymas atliekamas, jei transplantacija negali būti atlikta (pacientui nėra tinkamo donoro). Tokiu atveju naudojami cikloporin A arba anti-limfocitinio globulino grupių vaistai. Kartais jie naudojami kartu.

GM-CSF (vaistai, kurie stimuliuoja leukocitų gamybą) naudojimas. Šis gydymas naudojamas, jei baltųjų kraujo kūnelių skaičius sumažėja iki mažesnio kaip 2 x 109 g / l. Taip pat šiuo atveju gali būti naudojami kortikosteroidiniai vaistai.

Naudojami anaboliniai steroidai, kurie stimuliuoja baltymų gamybą.

Kaulų čiulpų aplazijos gydymo procese naudojami šie metodai:

• Kraujo elementų kraujo perpylimas.

Perpylimas atliekamas išplautų raudonųjų kraujo ląstelių (tai yra donorų raudonosios kraujo kūnelės, išskiriamos iš baltymų), - šis metodas sumažina neigiamų reakcijų į transfuzijos procedūrą dažnį ir skaičių. Paverskite tokią perpylimą tik tuo atveju, jei kyla grėsmė paciento gyvenimui. Tai yra šios būsenos:

• pacientas patenka į aneminę komą;
• Labai sunkus anemija (šiuo atveju hemoglobino lygis sumažėja žemiau 70 g / l).

Donorų trombocitų transfuzija atliekama, jei pacientas kraujavo ir akivaizdžiai sumažėjo trombocitų skaičius.

Hemostazinis gydymas atliekamas priklausomai nuo to, kur prasideda kraujavimas.

Infekcinių komplikacijų atveju atliekami tokie terapijos būdai:

• antibakterinis gydymas. Tai atliekama po to, kai sėklos metu buvo imami nago kraujagyslių, taip pat šlapimo ir kraujo, nustatyti, kuris mikroorganizmas buvo infekcijos priežastis, ir atskleisti jo jautrumą antibiotikams;
• būtinai atliktas sisteminis priešgrybelinis gydymas;
• vietinis gydymas antiseptinėmis vietomis, kurios gali tapti įsiskverbimo į infekcijos vartus (tai yra vietos, per kurias bakterijos, grybai ar virusai patenka į kūną). Tokiomis procedūromis dažniausiai siekiama praplauti burną, vartodami skirtingus vaistus.

Vaistiniai preparatai

Kai kaulų čiulpų aplazija nebūtinai naudojami vaistus. Dažniausiai naudojamas narkotikų, priklausančius trijų vaistų grupių: IT citostatikai (6-merkaptopuril, ciklofosfamido, azatioprino, metotreksato, ciklosporinas A ir azatioprino), imunosupresantų (deksametazono metilprednizolonas), ir antibiotikai (makrolidų, cefalosporinai, hlorhinolony ir azalidų ) Kartais gali būti taikomas vaistų koreguojančius sutrikimus žarnyno mikrofloros ir problemas, susijusias su kraujo spaudimo vaistus ir kitų fermentų.

Metilprednizolonas skiriamas burnoje. Kai persodinami organai - dozuojant ne daugiau kaip 0,007 g per parą.

Šalutinis poveikis vaistas: vanduo, taip pat natris gali likti organizme, padidėja kraujospūdis, gali būti pastebėtas kalio praradimas, osteoporozė, raumenų silpnumas, vaistų gastritas; atsparumas skirtingoms infekcijoms gali sumažėti; antinksčių slopinimas, kai kurie psichiniai sutrikimai, menstruacijų ciklo sutrikimai.

Šio vaisto vartojimas yra draudžiamas sunkia hipertenzija; kraujotakos nepakankamumo 3 stadijoje, taip pat nėštumo ir ūminio endokardito, taip pat nefrito, įvairių psichozių, osteoporozės, dvylikapirštės žarnos ar skrandžio opų; po neseniai atliktos operacijos; su aktyvia tuberkulioze, sifiliu; pagyvenę žmonės, taip pat vaikai iki 12 metų amžiaus.

Metilprednizolono skirti atsargiai diabeto buvimą, tik tada, jei yra absoliutus požymių, arba pacientų, sergančių atsparumo insulinui gydymui, su aukšto antikūnų titrai antiinsulinovyh. Kai tuberkuliozė ar infekcinės ligos naudoti vaistą gali būti derinant tik jį su antibiotikais ar narkotikų, gydoma tuberkuliozė.

Azatioprino - pirmą dieną leidžiama taikyti dozę ne daugiau kaip 5 mg 1 kg kūno svorio per dieną (suvartoti per 2-3 valandas), tačiau dozė paprastai priklauso nuo imuninės sistemos slopinimo režimas. Priežiūros dozė yra 1-4 mg / kg kūno svorio per parą. Tai nustatoma priklausomai nuo paciento organizmo tolerancijos ir jo klinikinės būklės. Tyrimai rodo, kad gydymas Imuran turi būti ilgas, net taikant mažas dozes.

Esant perdozavimui, gerklės opos, kraujavimas ir mėlynės, gali atsirasti infekcijos. Tokie simptomai yra labiau būdingi lėtiniam perdozavimui.

Šalutinis poveikis - po kaulų čiulpų transplantacijos gydant azatiopriną kartu su kitais imunosupresoriumi pacientams dažnai pastebima bakterinė, grybelinė ar virusinė infekcija. Tarp kitų nepageidaujamų reakcijų yra aritmija, meningizmo požymiai, galvos skausmai, lūpų ir burnos pažeidimai, parestezija ir kt.

Ciklosporinas A vartojamas į veną - paros dozė padalinta į 2 dozes ir įšvirkščiama 2-6 valandas. Pradinei paros dozei pakanka 3-5 mg / kg. Intraveninis gydymas yra optimalus gydant pacientus, kuriems buvo atlikta kaulų čiulpų transplantacija. Prieš transplantaciją (4-12 valandų vieną kartą prieš operaciją) pacientui skiriama 10-15 mg / kg dozė, o tada kitą 1-2 savaites naudojama tokia pati paros dozė. Vėliau dozė sumažinama iki įprastinės palaikomosios dozės (maždaug 2-6 mg / kg).

Perdozavimo simptomai yra mieguistumas, stiprus vėmimas, tachikardija, galvos skausmas, sunkus inkstų nepakankamumas.

Vartojant ciklosporiną, reikia laikytis šių atsargumo priemonių. Terapiją ligoninėje turėtų atlikti gydytojai, turintys didelę patirtį gydant imunosupresantus sergančius pacientus. Reikėtų prisiminti, kad, vartojant ciklosporiną, padidėja polinkis į piktybinių limfoproliferacinių navikų vystymąsi. Todėl prieš pradedant procedūrą turite nuspręsti, ar visa su juo susijusi rizika pateisina teigiamą jo gydymo poveikį. Nėštumo metu preparatą leidžiama naudoti tik atsižvelgiant į griežtas indikacijas. Kadangi dėl intraveninės inhaliacijos pasireiškė anafilaktoidinių reakcijų rizika, profilaktikai reikia skirti antihistamininius preparatus, o pacientas kuo greičiau turėtų būti perkeltas į vaisto peroralinį būdą.

Vitaminai

Jei pacientui kraujavimas, be hemoterapijos, reikia vartoti 10% kalcio chlorido tirpalą (viduje), taip pat vitaminą K (15-20 mg per parą). Be to, askorbo rūgštis skiriama dideliais kiekiais (0,5-1 g per parą) ir vitaminu P (dozėmis 0,15-0,3 g per parą). Rekomenduojama folio rūgštį vartoti didelėmis dozėmis (didžiausia dozė - 200 mg per parą), taip pat vitaminu B6, geriausia injekcijomis (50 mg piridoksino per parą).

Fizioterapinis gydymas

Norėdami suaktyvinti kaulų čiulpų darbą, naudojamas fizioterapinis gydymas - vamzdinių kaulų diaterija sriubos ar krūtinkaulio dalyje. Procedūra turėtų būti atliekama kiekvieną dieną 20 minučių. Reikėtų pažymėti, kad ši galimybė yra įmanoma tik tuo atveju, jei nėra pastebimo kraujavimo.

Operatyvus gydymas

Kaulų čiulpų transplantacija atliekama esant sunkioms aplasijos stadijoms. Tokios operacijos efektyvumas padidėja, jei pacientas yra jaunesniame amžiuje, taip pat jis atliko nedidelį donorystės kraujo elementų perpylimą (ne daugiau kaip 10).

Tokiu būdu kaulų čiulpai ištraukiami iš donoro ir toliau persodinami recipientui. Prieš pradedant kamieninių ląstelių suspensiją, jie bus gydomi citostatikais.

Po transplantacijos pacientas turės ilgą imunosupresinio gydymo kursą, kuris yra būtinas norint užkirsti kelią organo transplantacijai atmesti, taip pat išvengti kitų neigiamų imuninių atsakymų.

Prevencija

Pirminės kaulų čiulpų aplazijos profilaktikos priemonės yra tokios: reikia užkirsti kelią išoriniams neigiamiems veiksniams. Norėdami tai padaryti, privalote laikytis saugos metodų, kai dirbate su dažais ar objektais, kurie gali būti jonizuojančiosios spinduliuotės šaltiniai, taip pat stebėkite, kaip naudojami vaistai.

Antrinė prevencija, kuri būtina norint išvengti galimo jau esančios ligos pablogėjimo arba išvengti atkryčio, yra tokios priemonės:

• Ambulatoriniai įrašai. Stebėjimas turėtų būti tęsiamas, net jei yra atsigavimo požymių;
• Ilgalaikis palaikomas lekartsvennaya terapija.

[46], [47], [48], [49], [50], [51], [52],

Prognozė

Kaulų čiulpų aplastija paprastai yra nepalanki prognozė. Jei gydymas nėra laikinas, pacientas miršta 90% atvejų.

Dėl donoro kaulų čiulpų transplantacijos 9 iš 10 pacientų gali gyventi ilgiau nei 5 metus. Todėl šis metodas laikomas veiksmingiausiu gydymo metodu.

Kartais neįmanoma atlikti transplantacijos, tačiau šiuolaikinė medikamentų terapija taip pat gali suteikti rezultatų. Dėl maždaug pusės pacientų jis gali gyventi ilgiau nei 5 metus. Tačiau šiuo atveju daugeliu atvejų išgyvena pacientai, sergantiems ne daugiau kaip 40 metų amžiaus.

[53], [54], [55], [56],