Bendrieji tulžies latakų akmenys (choledocholitiazė): priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Daugeliu atvejų bendrojo tulžies latako akmenys migruoja iš tulžies pūslės ir yra susiję su kalkulioziniu cholecistitu. Migracijos procesas priklauso nuo akmenų dydžio ir cistinės bei bendrojo tulžies latakų spindžio santykio. Padidėjęs akmenų dydis bendrame tulžies latake sukelia pastarojo užsikimšimą ir skatina naujų akmenų migraciją iš tulžies pūslės.

Antriniai akmenys (nesusidarę tulžies pūslėje) dažniausiai siejami su daline tulžies latakų obstrukcija dėl nepašalinto akmens, trauminės striktūros, sklerozinio cholangito arba įgimtų tulžies latakų anomalijų. Infekcija gali būti akmenų susidarymo priežastis. Akmenys yra rudos spalvos, gali būti pavieniai arba daugybiniai, ovalo formos ir išsidėstę išilgai latako ašies. Paprastai jie įstringa hepatopankreatinėje (Vaterio) ampulėje.

Choledocholitiazės pokyčiai

Dėl vožtuvo efekto bendrojo tulžies latako galinės dalies užsikimšimas akmeniu paprastai būna dalinis ir trumpalaikis. Nesant geltos, kepenų histologinis vaizdas nekinta; geltą lydi cholestazės požymiai. Sergant lėtine choledocholitiaze, nustatomi koncentriniai tulžies latakų randėjimai, galiausiai išsivysto antrinis sklerozuojantis cholangitas ir tulžies cirozė. Tulžies stagnacija skatina jos užkrėtimą, ypač žarnyno mikroflora, o tulžis tampa drumsta, tamsiai ruda (tulžies glaistas), retais atvejais – pūlinga. Bendrasis tulžies latakas išsiplečia, jo sienelės sustorėja, pastebimas gleivinės lupimasis ir išopėjimas, ypač hepatopankreatinėje ampulėje. Cholangitas gali išplisti į intrahepatinius tulžies latakus, o sunkių, ilgalaikių infekcijų atveju sukelia kepenų abscesų susidarymą, kurie pjūvyje atrodo kaip ertmės, užpildytos pūliais ir tulžimi bei susisiekiančios su tulžies latakais. Escherichia yra dažniausiai cholangito metu išskiriama bakterija.coli, rečiau – Klebsiellaspp., StreptococcusBakteroidai(spp. )klostridijųrūšysspp.

Akmenų pasmaugimas arba praėjimas per Vaterio ampulę gali sukelti ūminį arba lėtinį pankreatitą.

Klinikiniai sindromai

Choledocholitiazė gali būti besimptomė ir aptikta tik vaizdiniais tyrimais atliekant cholecistektomiją dėl lėtinio kalkulinio cholecistito. Kitais atvejais choledocholitiazę komplikuoja ūminis cholangitas su gelta, skausmu ir karščiavimu. Vyresnio amžiaus žmonėms liga gali pasireikšti tik psichiniu ir fiziniu išsekimu. Nepašalinti bendrojo tulžies latako akmenys sukelia klinikinius požymius anksti arba vėlai po operacijos arba lieka „tylūs“.

Cholangitas su gelta

Klasikiniam klinikiniam vaizdui būdinga gelta, pilvo skausmas, šaltkrėtis ir karščiavimas vyresnio amžiaus moterims, turinčioms nutukimą ir anksčiau buvusiems epigastrinio skausmo, pilvo pūtimo, dispepsijos, riebaus maisto netoleravimo atvejų. Cholestazinė gelta išsivysto ne visiems pacientams, ji gali būti lengva arba intensyvi. Visiškas bendrojo tulžies latako užsikimšimas yra retas, susijęs su tulžies pigmentų kiekio išmatose svyravimais.

Apie 75 % pacientų skundžiasi skausmu dešiniajame viršutiniame pilvo kvadrante arba epigastriniame regione, kuris yra stiprus, spazmuojantis, su nedideliais intervalais ir reikalauja analgetikų vartojimo. Kai kuriais atvejais pastebimas nuolatinis, aštrus, intensyvus skausmas. Skausmas plinta į nugarą ir dešinįjį mentę, jį lydi vėmimas. Epigastrinis regionas skausmingas palpuojant. Trečdaliui pacientų pasireiškia karščiavimas, kartais su šaltkrėčiu. Šlapimas yra tamsus, jo spalva priklauso nuo bendrojo tulžies latako obstrukcijos laipsnio.

Tulžies kultūros rodo mišrios žarnyno mikrofloros, daugiausiaEscherichia, padidėjimą.coli.

Šarminės fosfatazės, GGT aktyvumas ir konjuguoto bilirubino kiekis serume padidėja, o tai būdinga cholestazei. Esant ūminei obstrukcijai, gali būti stebimas trumpalaikis reikšmingas transaminazių aktyvumo padidėjimas.

Akmeniui užkimšus pagrindinį kasos lataką, amilazės aktyvumas greitai padidėja, kartais esant klinikiniams pankreatito simptomams.

Hematologiniai pokyčiai. Polimorfonuklearinių leukocitų skaičius padidėja priklausomai nuo cholangito sunkumo ir eigos.

Kraujo pasėliai kartojami viso karščiavimo laikotarpio metu. Būtina nustatyti nustatytų mikroorganizmų jautrumą antibiotikams. Nepaisant žarnyno mikrofloros vyravimo pasėliuose (Escherichiacoli, anaerobiniai streptokokai), būtina specialiai ieškoti kitų, neįprastų padermių (Pseudomonasspp.). Atliekant ERCP, pasėliui reikia paimti tulžį.

Paprastose pilvo rentgenogramose gali matytis tulžies pūslės arba bendrojo tulžies latako akmenys, esantys labiau medialiai ir už tulžies pūslės projekcijos.

Ultragarsu gali būti nustatytas intrahepatinių tulžies latakų išsiplėtimas, nors paprastai jie nebūna išsiplėtę. Bendrojo tulžies latako galinių akmenų ultragarsu dažnai neįmanoma aptikti.

Akmenų buvimą patvirtina cholangiografija (pageidautina endoskopinė).

Diagnozė

Diagnozė paprastai lengva, jei prieš geltą buvo kepenų diegliai ir karščiavimas. Tačiau dažnai pasitaiko klinikinių variantų, kai pasireiškia neryški dispepsija, bet be tulžies pūslės jautrumo, karščiavimo, leukocitų skaičiaus pokyčių arba gelta (kartais niežulys), bet be skausmo. Tokiais atvejais diferencinė diagnozė atliekama su kitomis cholestazės formomis (įskaitant naviko sukeltą cholestazę) ir ūminiu virusiniu hepatitu. Naviko sukelto tulžies latako užsikimšimo atveju tulžies infekcija ir cholangitas yra reti ir dažniausiai išsivysto po endoskopinės cholangiografijos arba stentavimo.

Nepašalinti bendrojo tulžies latako akmenys

Maždaug 5–10 % pacientų atlikus cholecistektomiją su bendrojo tulžies latako revizija, nepavyksta pašalinti visų akmenų. Dažniau nei kiti, intrahepatinių tulžies latakų akmenys operacijos metu lieka nepastebimi. Skausmas, atsirandantis užspaudžiant T formos drenažo angą, leidžia įtarti akmenų buvimą tulžies latakuose, kurie cholangiogramose atrodo kaip užpildymo defektai. Pooperaciniu laikotarpiu gali išsivystyti sepsis ir cholangitas, tačiau daugeliu atvejų nepašalinti akmenys tulžies latakuose nepasireiškia daugelį metų.

Gydymo taktika priklauso nuo klinikinio vaizdo, paciento amžiaus ir bendros būklės, medicinos įstaigos įrangos bei kvalifikuoto personalo prieinamumo. Antibiotikų skyrimas labiau skirtas septicemijai gydyti ir jos prevencijai nei tulžies sterilizavimui, o esant neišspręstai bendrojo tulžies latako obstrukcijai, tai leidžia pasiekti tik laikiną poveikį. Būtina drenuoti bendrą tulžies lataką, koreguoti vandens ir elektrolitų disbalansą, o esant geltai, į raumenis suleisti vitamino K.

Ūminis pūlingas obstrukcinis cholangitas

Klinikiniai šio sindromo požymiai yra karščiavimas, gelta, skausmas, sumišimas ir arterinė hipotenzija (Reinoldso pentalogija). Vėliau išsivysto inkstų nepakankamumas ir, kaip DIC sindromo pasekmė, trombocitopenija. Ši būklė reikalauja skubios medicininės intervencijos.

Laboratoriniai tyrimai apima kraujo pasėlius, leukocitų ir trombocitų skaičiaus nustatymą, protrombino laiko nustatymą ir inkstų funkcijos tyrimus. Ultragarsu atskleidžiami tulžies latakų išsiplėtimai, kuriuose gali būti akmenų. Net jei ultragarso rezultatai neigiami, jei simptomai rodo tulžies latakų patologiją, reikia atlikti endoskopinę cholangiografiją.

Gydymas susideda iš plataus spektro antibiotikų, skubios tulžies latakų dekompresijos ir masinės infuzinės terapijos. Esant gramneigiamai žarnyno mikroflorai, patartina derinti aminoglikozidus (gentamiciną arba netilmiciną) su ureidopenicilinais (piperacilinu arba azlocilinu) ir metronidazolu (anaerobams). Esant akmenims bendrame tulžies latakuose, kurie yra susiję su dauguma ligos atvejų, atliekama ERCP su papilosfinkterotomija ir akmens pašalinimu, nebent tulžies latakų struktūra ir krešėjimo sistemos būklė to neleidžia. Kai akmens pašalinti neįmanoma, paliekamas nazobilinis drenažas.

Chirurgas privalo užtikrinti tulžies latakų dekompresiją bet kuriuo jam prieinamu metodu. Šiuo metu endoskopinė dekompresija laikoma pasirinkimo metodu, nors ji siejama su dideliu mirtingumu (5–10 %). Jei endoskopinė dekompresija neįmanoma, naudojamas perkutaninis transhepatinis tulžies latakų drenažas. Taikant „atvirą“ drenažą, mirtingumas yra žymiai didesnis nei taikant minimaliai invazinį drenažą ir siekia 16–40 %. Paprastai po dekompresijos septicemija ir toksemija greitai išnyksta. Jei taip neatsitinka, būtina patikrinti drenažo praeinamumą, taip pat atmesti kitas sepsio priežastis, tokias kaip tulžies pūslės empiema ir kepenų abscesas.

Antibiotikų gydymas tęsiamas savaitę, o tai ypač svarbu sergant tulžies akmenlige, nes cholangitą gali komplikuoti tulžies pūslės empiema.

Tokios intervencijos kaip cholangiografija be drenažo ar stenozinės srities endoprotezavimas gali sukelti pūlingo cholangito atsiradimą dėl bendrojo tulžies latako naviko susiaurėjimo. Šių komplikacijų gydymo taktika taip pat apima antibiotikų vartojimą ir tulžies latakų dekompresiją.

Ūminis cholangitas

Ūminio cholangito simptomai:

Negalavimą ir karščiavimą lydi šaltkrėtis su gausiu prakaitavimu (protarpinė Charcot tulžies takų karštligė). Kai kurių Charcot triados komponentų (karščiavimo, skausmo, geltos) gali nebūti. Laboratoriniai tyrimai apima leukocitų skaičiaus nustatymą, inkstų ir kepenų funkcijos rodiklius bei kraujo pasėlį. Ultragarsu galima nustatyti tulžies latakų pažeidimą.

Antibiotikų pasirinkimas priklauso nuo paciento būklės ir gydymo įstaigos rekomendacijų. Paprastai pakanka ampicilino, ciprofloksacino arba cefalosporino. Cholangiografijos laikas nustatomas atsižvelgiant į organizmo atsaką į antibiotikus ir paciento būklę. Akmenys šalinami po endoskopinės sfinkterotomijos. Jei akmenų pašalinti nepavyksta, tulžis drenuojama per nazobiliarinį dreną arba endoprotezą, neatsižvelgiant į tai, ar pašalinta tulžies pūslė. Su cholecistektomija susiję klausimai aptariami toliau.

Naudojant daugiamatę analizę mišrioje pacientų grupėje, kuriems buvo atliktas chirurginis ir minimaliai invazinis gydymas, buvo nustatyti požymiai, susiję su nepalankia cholangito baigtimi: ūminis inkstų nepakankamumas, kartu esantis kepenų abscesas ar cirozė, cholangitas esant didelei tulžies takų naviko stenozei arba po perkutaninės transhepatinės cholangiografijos (PTC), cholangitas moterims ir vyresnėms nei 50 metų.

Choledocholitiazė be cholangito

Sergant choledocholitiaze be cholangito, atliekama planinė endoskopinė cholangiografija, papilosfinkterotomija, akmenų šalinimas ir profilaktiniai antibiotikai. Akmenį galima pašalinti be papilosfinkterotomijos, dažniausiai naudojant sfinkterio balioninį išplėtimą. Pankreatitas išsivysto 4–10 % atvejų. Laukiama atsitiktinių imčių tyrimų rezultatų, kurie kol kas rodo, kad papilosfinkterotomija yra netinkama.

Tulžies akmenligė ir ūminis pankreatitas

Bendrojo tulžies latako akmenys, patekę į Vaterio ampulę, gali sukelti ūminį pankreatitą. Jie retai pasiekia didelius dydžius ir paprastai patenka į dvylikapirštę žarną, po to uždegimas atslūgsta. Jei akmenys įstringa spenelyje, pankreatito simptomai sustiprėja. Su tulžies akmenimis susijęs pankreatitas diagnozuojamas pagal kepenų funkcijos tyrimų pokyčius, ypač padidėjusį transaminazių aktyvumą, ir ultragarsinį tyrimą. Įrodyta, kad ankstyva ERCP ir papilosfinkterotomija su akmenų pašalinimu sumažina cholangito ir kitų komplikacijų dažnį pacientams, sergantiems sunkiu pankreatitu. Šios intervencijos laikas ir pacientų atranka reikalauja tolesnių tyrimų.

Tulžies nuosėdos taip pat gali sukelti ūminio pankreatito priepuolį.

Dideli bendrojo tulžies latako akmenys

Po papilosfinkterotomijos akmenis, didesnius nei 15 mm skersmens, gali būti sunku arba neįmanoma pašalinti naudojant standartinį krepšelį arba balioninį kateterį. Nors kai kurie akmenys gali pasišalinti patys, chirurgas, atsižvelgdamas į savo įgūdžius ir pageidavimus, gali naudoti vieną ar kitą alternatyvią techniką.

Akmenį galima suskaldyti mechaniškai, tačiau galimybė pašalinti fragmentus priklauso nuo jų dydžio ir formos, taip pat nuo krepšelio konstrukcijos. Naudojant naujus krepšelio modelius, mechaninė litotripsija sėkminga 90 % atvejų.

Paprasčiausias metodas, ypač didelės rizikos pacientams, yra nuolatinio arba laikino (dekompresijai prieš „atvirą“ arba endoskopinę bendrojo tulžies latako reviziją) endoprotezo įdėjimas. Ankstyvosios komplikacijos stebimos 12 % atvejų, mirtingumas – 4 %. Vėlyvosios komplikacijos yra tulžies diegliai, cholangitas ir cholecistitas.

Ekstrakorporinės smūginės bangos litotripsijos metu galima sunaikinti 70–90 % didelių akmenų bendrame tulžies latake, po to daugumai pacientų akmenys evakuojami per sfinkterotomijos angą. Mirtingumas per pirmąsias 30 dienų po procedūros neviršija 1 %.

Akmenis galima ištirpinti metilbutilo eteriu, nors vaisto vartojimas per nazobiliarinį vamzdelį yra susijęs su tam tikrais techniniais sunkumais.

Elektrohidraulinė ir lazerinė litotripsija per endoskopą yra kuriama.

Akmenų šalinimas per T formos drenažo kanalą

77–96 % pacientų akmenis galima pašalinti per T formos drenažo vamzdelį. 2–4 % atvejų manipuliaciją apsunkina cholangitas, pankreatitas ir kanalo plyšimas. Po operacijos T formos vamzdelį reikia palikti 4–5 savaites, kad aplink jį susidarytų skaidulinis kanalas. Šis akmenų šalinimo metodas yra endoskopinės papilosfinkterotomijos papildymas ir padidina jos efektyvumą iki 75 %. Senyvo amžiaus pacientams, taip pat netoleruojant T formos drenažo, esant nepakankamam jo kanalo skersmeniui ar nepalankiai jo krypčiai, pasirenkamas endoskopinis metodas.

Intrahepatiniai akmenys

Intrahepatiniai latakų akmenys ypač dažni kai kuriuose regionuose, pavyzdžiui, Brazilijoje ir Tolimuosiuose Rytuose, kur juos sukelia parazitinės invazijos. Jie taip pat susidaro esant lėtinei tulžies takų obstrukcijai dėl biliodigestyvinės anastomozės striktūros, pirminio sklerozinio cholangito arba Karolio ligos ir yra rudųjų pigmentinių akmenų rūšis. Antrinės infekcijos pridėjimas sukelia daugybinių kepenų abscesų susidarymą.

Perkutaninis transhepatinis didelio skersmens kateterių įvedimas, jei reikia, kartu su „atvira“ chirurgija, leidžia pašalinti akmenis 90 % pacientų, o tai daugeliu atvejų lemia simptomų išnykimą. Perkutaninė transhepatinė cholangioskopija leidžia pašalinti intrahepatinių latakų akmenis daugiau nei 80 % pacientų. 50 % pacientų, sergančių tulžies latakų striktūromis, akmenys atsinaujina.

Mirizi sindromas

Akmuo tulžies pūslės latake arba kaklelyje gali sukelti dalinę bendro kepenų latako obstrukciją, dėl kurios išsivysto pasikartojantis cholangitas. Pragula gali sudaryti jungtį su bendru kepenų lataku.

Liga diagnozuojama endoskopine arba perkutanine cholangiografija. Ultragarso tyrimas atskleidžia akmenis už kepenų latako ribų. Gydymas apima tulžies pūslės, kepenų latako ir akmenų pašalinimą.

Hemobilija

Kraujavimas į tulžies latakus gali išsivystyti po chirurginės ir punktinės kepenų biopsijos, kaip kepenų arterijos ar jos šakų aneurizmos, ekstrahepatinių ir intrahepatinių tulžies latakų navikų, tulžies akmenligės, helmintozės invazijos ir kepenų absceso komplikacija, retai – varikozinių venų, sergančių portine hipertenzija, o kartais ir pirminiu kepenų vėžiu, komplikacija. Šiuo metu 40 % hemobilijos atvejų yra jatrogeniniai (po kepenų biopsijos, perkutaninės transhepatinės cholangiografijos – PTC ir tulžies drenažo).

Pastebimas skausmas, kurį sukelia krešulių patekimas pro tulžies latakus, gelta, kruvinas vėmimas ir melena. Nedidelį kraujavimą galima nustatyti išmatų tyrimu, ar nėra slapto kraujo.

Virškinimo trakto kraujavimas kartu su tulžies diegliais, gelta, skausmingumu ar apčiuopiamu dariniu dešiniajame viršutiniame pilvo kvadrante rodo hemobiliją.

ERCPG arba PTC gali parodyti krešulius tulžies latakuose. Hemobilija dažnai išnyksta savaime, tačiau kitais atvejais indikuotina angiografiškai kontroliuojama embolizacija. Jei kraujavimas ir tulžies dieglių priepuoliai nesiliauja, gali prireikti „atviros“ bendrojo tulžies latako apžiūros ir drenažo.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]