Diafragminė išvarža

Diafragmos (diafragminės išvaržos) stemplės atidarymo išvarža yra lėtinė pasikartojanti virškinimo sistemos liga, susijusi su diafragmos perkėlimu per stemplės angą į pilvo stemplės, širdies, viršutinio skrandžio ir kartais žarnyno krūtinės ertmę. Tai yra skrandžio išsikiša per diafragmos stemplės atidarymą. Dauguma išvaržų yra besimptomis, tačiau rūgšties refliukso progresavimas gali sukelti gastroezofaginio refliukso ligos (GERD) simptomus. Diagnozė nustatoma naudojant fluoroskopiją su bario lašeliu. Simptominis gydymas, jei yra GERD požymių.

[1], [2], [3], [4]

Epidemiologija

Hiatal išvarža (diafragminė išvarža) yra labai dažna liga. Jis pasireiškia 0,5% viso suaugusiųjų populiacijos, o 50% pacientų klinikinių požymių nerodo, todėl diagnozuojama.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]

Priežastys diafragminė išvarža

Diafragminės išvaržos priežastis nežinoma, tačiau manoma, kad gali atsirasti hiatinė išvarža, atsiradusi dėl to, kad tarp stemplės ir diafragmos apertūros atsiranda fascinių raiščių (diafragmos atidarymas, per kurį eina stemplė). Slankiosios diafragmos stemplės atidarymo išvaržomis dažniausiai pasireiškia gastroezofaginio jungties ir skrandžio dalies, esančios virš diafragmos, išėjimas. Skilvelio atvėrimo diafragmos stemplės išvaržos metu gastroezofaginio jungtis yra normalioje padėtyje, tačiau dalis skrandžio yra šalia stemplės. Hernias taip pat gali išeiti per kitus diafragmos defektus.

Slankiosios diafragminės išvaržos yra dažnos ir atsitiktinai diagnozuojamos per rentgeno tyrimą daugiau nei 40% gyventojų. Todėl išvaržų ryšys su simptomais yra neaiškus. Nors dauguma pacientų, sergančių GERD, turi tam tikrą procentą hiatinių išvaržų, mažiau nei 50% pacientų, kuriems yra hiatal išvarža, kenčia GERD.

Pathogenesis

Kaip žinote, stemplė praeina per diafragmos stemplės atidarymą, kol ji patenka į širdies srities sritį. Diafragmos ir stemplės stemplės atidarymą jungia labai plona jungiamojo audinio membrana, kuri hermetiškai atskiria pilvo ertmę nuo krūtinės. Slėgis pilvo ertmėje yra didesnis nei krūtinėje, todėl, esant tam tikroms papildomoms sąlygoms, ši membrana plečiasi ir stemplės pilvo dalis, kurioje yra dalis širdies dalies skrandžio, gali pereiti į krūtinės ertmę, formuojant diafragminę išvaržą.

Plėtojant diafragmos stemplės atidarymo išvaržą (diafragminę išvaržą), trys faktorių grupės yra labai svarbios:

• jungiamojo audinio struktūrų silpnumas, stiprinantis stemplę atidarant diafragmą;
• padidėjęs pilvo spaudimas;
• stemplės traukimasis virškinimo trakto diskinezijoje ir stemplės ligose.

Jungiamųjų audinių struktūrų silpnumas, stiprinantis stemplę atidarant diafragmą

Raiščio aparato ir stemplės angos audinio silpnumas vystosi, didėjant asmens amžiui dėl nepakankamų procesų, todėl stemplės angos (diafragminės išvaržos) išvarža dažniausiai stebima vyresniems nei 60 metų pacientams. Jungiamųjų audinių struktūrose, kurios stiprina stemplę diafragmos apertūroje, atsiranda distrofinių pokyčių, jie praranda elastingumą, atrofiją. Tokia pati situacija gali atsirasti ir nekvalifikuotiems, nustebintiems žmonėms, taip pat asmenims, turintiems įgimtą jungiamojo audinio struktūros silpnumą (pvz., Plokščias pėdas, Marfano sindromas ir tt).

Diafrofiniai involiuciniai procesai diafragmos stemplės atidarymo raištyje esančiuose aparatuose ir audiniuose, jo reikšmingas išplitimas vyksta, ir suformuojami „išvaržiniai vartai“, per kuriuos pilvo stemplė arba gretima skrandžio dalis gali prasiskverbti į krūtinės ertmę.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Padidėjęs pilvo spaudimas

Padidėjęs pilvo spaudimas vaidina didelį vaidmenį plėtojant diafragminę išvaržą ir kai kuriais atvejais gali būti laikomas tiesiogine ligos priežastimi. Didelis pilvo slėgis prisideda prie raiščio aparato silpnumo ir diafragmos stemplės atidarymo bei pilvo stemplės įsiskverbimo per krūtinės žiedą į krūtinės ertmę.

Padidėjęs pilvo pūtimas pastebimas esant ryškiam vidurių pūtimui, nėštumui, nekontroliuojamam vėmimui, sunkiam ir nuolatiniam kosuliui (su lėtinėmis nespecifinėmis plaučių ligomis), ascitu, dideliais navikais pilvo ertmėje, stiprią ir ilgą priekinės pilvo sienos raumenų įtampą, sunkų nutukimą.

Tarp šių priežasčių nuolatinis kosulys atlieka ypač svarbų vaidmenį. Yra žinoma, kad 50% pacientų, sergančių lėtiniu obstrukciniu bronchitu, aptinkama diafragmos stemplės atidarymo išvarža.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Stemplės traukimasis su virškinimo trakto diskinezija ir stemplės ligomis

Visų pirma, virškinimo trakto diskinezija, stemplė yra plačiai paplitusi tarp gyventojų. Kai stemplės hipermotorinė diskinezija, jo išilginiai susitraukimai sukelia stemplės traukimąsi į viršų ir taip gali prisidėti prie diafragmos stemplės atidarymo išvaržos, ypač jei jo audiniai yra silpni. Funkcinės stemplės ligos (diskinezija) labai dažnai stebimos su skrandžio opa ir 12 dvylikapirštės žarnos opa, lėtine cholecistitu, lėtiniu pankreatitu ir kitomis virškinimo sistemos ligomis. Todėl įmanoma, kad minėtų ligų metu dažnai stebimos diafragmos stemplės atidarymo išvaržos.

Žinomas kaip Kasteno triadas (diafragmos stemplės angos išvarža, lėtinis cholecistitas, dvylikapirštės žarnos opa) ir Saynt triadas (diafragmos stemplės angos išvarža, lėtinis cholecistitas, dvitaškis).

Diafragmos stemplės angos išvaržos formavimo traukos mechanizmas yra svarbus tokiose stemplės ligose, kaip stemplės cheminės ir šiluminės opos, stemplės opa, pūslinės esofagitas ir tt Tuo pačiu metu stemplės sutrumpinimas atsiranda dėl randų uždegimo proceso ir jo traukos į viršų („traukimas“) į krūtinės ertmę).

Diafragmos stemplės angos išvaržos vystymosi procese pastebima įvairių stemplės ir skrandžio dalių krūtinės ertmėje prasiskverbimo seka - pirmiausia pilvo stemplė, tada kardia ir tada viršutinis skrandis. Pradinėse stadijose diafragmos stemplės angos išvarža yra slanki (laikina), t.y. Stemplės pilvo dalies perėjimas į krūtinės ertmę vyksta periodiškai, kai staiga padidėja pilvo spaudimas. Paprastai pilvo stemplės poslinkis į krūtinės ertmę prisideda prie apatinės stemplės sfinkterio silpnumo ir dėl to gastroezofaginio refliukso bei refliuksinio ezofagito.

Simptomai diafragminė išvarža

Daugeliui pacientų slankiosios hiatos išvarža yra simptominė, tačiau gali pasireikšti krūtinės skausmas ir kiti refliukso požymiai. Diafragmos stemplės angos skydliaukės išvarža paprastai yra besimptomė, tačiau, skirtingai nuo diafragmos stemplės angos slankiosios išvaržos, ją galima sulaikyti ir apsunkinti. Paslėptas ar masinis trakto gali apsunkinti bet kokį išvaržą.

50% atvejų diafragminės išvaržos gali atsirasti latentiškai arba labai nedideliais simptomais ir tiesiog pasireiškia atsitiktiniu atradimu stemplės ir skrandžio rentgeno ar endoskopinio tyrimo metu. Dažnai (30–35% pacientų) klinikiniame paveiksle iškyla širdies aritmija (ekstrasistolis, paroksizminė tachikardija) arba širdies srities skausmas (ne koronarinė kardiologija), kurie sukelia diagnostikos klaidas ir nesėkmingą kardiologo gydymą.

Labiausiai būdingi diafragmos išvaržų klinikiniai simptomai yra tokie.

[26]

Skausmas

Dažniausiai skausmas yra lokalizuotas epigastriniame regione ir plinta išilgai stemplės, rečiau yra skausmo švitinimas nugaros ir interskuliariniame regione. Kartais yra malksnos skausmas, kuris sukelia klaidingą pankreatito diagnozę.

Maždaug 15–20% pacientų skausmas lokalizuotas širdies regione ir yra vartojamas krūtinės angina ar netgi miokardo infarktas. Taip pat reikėtų pažymėti, kad diafragminės išvaržos ir vainikinių arterijų ligos derinys yra galimas, ypač dėl to, kad diafragminė išvarža dažniau atsiranda senatvėje, kuriai taip pat būdinga vainikinių arterijų liga.

Labai svarbu diferencine skausmo diagnoze, atsirandančia dėl diafragminės išvaržos, yra šių aplinkybių nagrinėjimas:

• skausmas dažniausiai pasitaiko po valgymo, ypač gausu, fizinio krūvio, svorio kėlimo, kosulio, vidurių pūtimo metu;
• skausmas išnyksta arba mažėja po rauginimo, vėmimo, po gilaus kvėpavimo, einant tiesiai ir naudojant šarmus, vandenį;
• skausmai retai yra labai stiprūs; dažniausiai jie yra vidutinio sunkumo, nuobodu
• skausmas blogiau, kai lenkiasi į priekį.

Skausmo kilmė diafragminėje išvaržoje atsiranda dėl šių pagrindinių mechanizmų:

• širdies ir kraujagyslių nervų ir kraujagyslių galų suspaudimas diafragmos stemplės atidarymo regione, kai jie įsiskverbia į krūtinės ertmę;
• skrandžio ir dvylikapirštės žarnos turinio rūgšties-peptinė agresija;
• stemplės sienelių tempimas gastroezofaginio refliukso metu;
• stemplės hipermotorinė diskinezija, kardiospazmos raida;
• kai kuriais atvejais atsiranda pylorospazmas.

Jei atsiranda komplikacijų, skausmo pobūdis per diafragminę išvaržą keičiasi. Pavyzdžiui, plėtojant soliariumą, epigastriški skausmai tampa užsispyrę, intensyvūs, tampa degantys gamtoje, intensyvėja spaudimu saulės rezginio projekcinei sričiai, susilpnėję kelio alkūnės padėtyje ir lenkiant į priekį. Po valgymo didelių skausmo pokyčių nepasireiškia. Plėtojant perivisceritą, skausmai tampa nuobodu, skaudūs, pastovūs, jie lokalizuojami aukštai epigastriume ir krūtinkaulio xiphoido procese.

Tuo pažeidimo išvaržų maišelį į hernial žiedas pasižymi pastoviu stiprus skausmas už krūtinkaulio, kartais dilgčiojimas charakterį, spinduliuoja į tarpmentinėje regione.

[27], [28], [29]

Kardijos nepakankamumas, gastroezofaginio refliukso, refliuksinio ezofagito

Diafragminėje išvaržoje natūraliai vystosi gastroezofaginio refliukso liga.

Į šią grupę įeina šie diafragmos išvaržos simptomai:

• rūgštus skrandžio turinį, dažnai su tulžies mišiniu, kuris sukuria kartumo skonį burnoje. Galima išsilieti su oru. Niežėjimas pasireiškia netrukus po valgio ir dažnai būna labai ryškus. Pasak V. X. Vasilenko ir A. L. Grebeneva (1978), rauginimo sunkumas priklauso nuo tipo ir diafragminės išvaržos. Su kardiofundiniu fiksuotu išvaržiu, raugėjimas yra labai ryškus. Su neribotais kardiofundiniais ar fiksuotais širdies diafragminiais išvaržais, raugėjimas yra mažiau ryškus;
• regurgitacija (regurgitacija) - pasirodo po valgymo, paprastai horizontalioje padėtyje, dažnai naktį („šlapios pagalvės simptomas“). Dažniausiai regurgitacija vyksta vartojant maistą neseniai arba su rūgštiniu skrandžio turiniu. Kartais regurgituotų masių tūris yra gana didelis ir gali sukelti aspiracijos pneumoniją. Lūžimas labiausiai būdingas širdies ir širdies diafragminėms išvaržoms. Regurgitacija dėl stemplės susitraukimų, prieš tai nėra pykinimas. Kartais regurgituotas turinys vėl kramtomas ir praryti;
• dysphagia - sunku pralieti maistą per stemplę. Disfagija nėra nuolatinis simptomas, jis gali pasirodyti ir išnykti. Diafragminėms išvaržoms būdinga tai, kad disfagija dažniausiai stebima vartojant skystą ar pusiau skystą maistą, o ją skatina per karštas ar per šaltas vanduo, skubūs maisto produktai arba psichotropiniai veiksniai. Kietesni maisto produktai šiek tiek geriau eina per stemplę (Lichtensterno paradoksali disfagija). Jei disfagija tampa nuolatine ir praranda „paradoksalią“ savybę, reikia nustatyti diferencinę stemplės vėžio diagnozę ir įtarti įtariamus diafragminės išvaržos komplikacijas (išvaržos, stemplės opos vystymasis, stemplės įtempimas);
• krūtinės skausmas, kai nuryjamas maistas - atsiranda tuo atveju, kai diafragminę išvaržą komplikuoja refliuksinis ezofagitas; kaip reljefo ezofagito skausmo mažėja;
• Rėmuo yra vienas dažniausių diafragminių išvaržų, ypač ašinių išvaržų, simptomų. Rėmuo stebimas po valgymo, horizontalioje padėtyje ir ypač dažnai būna naktį. Daugeliui pacientų rėmuo yra labai ryškus ir gali tapti pagrindiniu diafragminės išvaržos simptomu;
• žagsėjimas - gali pasireikšti 3-4% pacientų, sergančių diafragminėmis išvaržomis, daugiausia ašių išvaržomis. Ypatingas žagsulių bruožas yra jo trukmė (kelios valandos, sunkiausiais atvejais - net kelias dienas) ir priklausomybė nuo valgymo. Žagrenių kilmė paaiškinama, kad nervų nervas su dirgikliu ir diafragmos uždegimu (diafragma) yra sudirgęs;
• deginimas ir skausmas liežuvyje - nedažnas diafragminės išvaržos požymis gali būti dėl skrandžio ar dvylikapirštės žarnos turinio į burnos ertmę, o kartais net į gerklų (liežuvio ir gerklų „pepsinio degimo“). Šis reiškinys sukelia skausmo atsiradimą liežuvyje ir dažnai užkimimą;
• dažnas diafragminės išvaržos derinys su kvėpavimo organų patologija - tracheobronchitas, obstrukcinis bronchitas, bronchinės astmos priepuoliai, aspiracijos pneumonija (broncho stemplės sindromas). Tarp šių apraiškų ypač svarbi skrandžio turinio įkvėpimas į kvėpavimo takus. Paprastai tai pastebima naktį, miego metu, jei prieš miegą pacientas gėrė gausiai. Yra nuolatinio kosulio ataka, dažnai jį lydi uždusimas ir skausmas už krūtinkaulio.

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37]

Objektyvus paciento tyrimas

Skrandžio vietoje, kurioje yra oro burbulas krūtinės ertmėje, jis gali būti aptiktas perkusijos tympaniniu garsu kairiajame paravertebriniame plote.

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45], [46]

Aneminis sindromas

Patartina šį sindromą išskirti kaip svarbiausią klinikiniame paveiksle, nes jis dažnai pasirodo ir užmaskuoja likusias diafragminės išvaržos apraiškas. Kaip taisyklė, anemija yra susijusi su pasikartojančiais apatinių stemplės ir skrandžio kraujavimų, kuriuos sukelia refliukso ezofagitas, erozinis gastritas ir kartais apatinės stemplės opinės opos. Anemija yra geležies trūkumas ir pasireiškia visais jo būdingais simptomais . Svarbiausi geležies trūkumo anemijos klinikiniai požymiai yra silpnumas, galvos svaigimas, akių tamsinimas, šviesiai oda ir matomos gleivinės, sideropenijos sindromas (sausas odos, trofinių nagų pokyčių, skonio iškraipymas, kvapas), mažas geležies kiekis kraujyje, eritrocitų hipochromija, anizocitozė, anestetikai, mažai eritrocitai, anizocitozė, mažos eritrocitai, anizocitozė, anomezijos., hemoglobino ir raudonųjų kraujo kūnelių sumažėjimas, mažos spalvos.

[47], [48]

Formos

Nėra vieningos hiatal išvaržos (diafragminės išvaržos) klasifikacijos. Svarbiausi yra šie:

[49]

Klasifikavimas pagal anatomines savybes

Skiriamos trys parinktys:

1. Slankiosios (ašinės, ašinės) išvaržos. Jai būdinga tai, kad pilvo stemplės, širdies ir pilvo dalies pilvo dalis gali laisvai patekti į krūtinės ertmę per padidintą stemplės angą ir vėl grįžti į pilvo ertmę (kai keičiasi paciento padėtis).
2. Parafaginis išvarža. Šiame variante galinė stemplės ir širdies dalis lieka po diafragma, tačiau dalis skrandžio pagrindo įsiskverbia į krūtinės ertmę ir yra šalia krūtinės ląstos stemplės.
3. Mišrios išvaržos. Mišrios diafragminės išvaržos atveju stebima ašinės ir parafazės išvarža.

[50], [51], [52], [53], [54], [55]

Klasifikacija priklauso nuo skrandžio įsiskverbimo į krūtinės ertmę apimties

Šios klasifikacijos pagrindas yra ligos radiologiniai reiškiniai. Yra trys diafragminės išvaržos laipsniai.

• Diafragminė išvarža I laipsnis - krūtinės ertmėje (virš diafragmos) yra pilvo stemplė, o Cardia - diafragmos lygyje, skrandis yra padidėjęs ir tiesiogiai šalia diafragmos.
• Diafragminė II laipsnio išvarža - stemplės pilvo dalis yra krūtinės ertmėje, o tiesiogiai diafragmos stemplės atidarymo srityje jau yra skrandžio dalis.
• Diafragminė išvarža III laipsnis - virš diafragmos yra pilvo stemplė, širdis ir skrandžio dalis (apačia ir kūnas, o sunkiais atvejais net antrum).

[56], [57], [58], [59], [60], [61], [62], [63],

Klinikinė klasifikacija

A. Išvaržų tipas

• fiksuotas arba nefiksuotas (ašinei ir parafazinei išvaržai);
• ašinis - stemplės, kardiofundinis, tarpinis ir bendras skrandžio kiekis;
• parafezė (fundal, antral);
• įgimtas trumpas stemplė su "krūtinės skrandžiu" (vystymosi sutrikimas);
• kitos rūšies išvaržų (enterinių, omentalinių ir kt.).

B. Diafragminės išvaržos komplikacijos

1. Refliuksinis ezofagitas
   1. morfologinės savybės - katarra, erozinis, opinis
   2. stemplės opinė opa
   3. uždegiminė cikatricinė stenozė ir (arba) stemplės sutrumpinimas (įgytas stemplės sutrumpinimas), jų sunkumo laipsnis
2. Ūmus ar lėtinis stemplės (stemplės ir skrandžio) kraujavimas
3. Skrandžio gleivinės proliferacija į stemplę
4. Stemplės įsiskverbimas į išvaržą
5. Stemplės perforacija
6. Refleksinė krūtinės angina
7. Išvaržos pažeidimas (su parafazės išvarža)

B. Galima diafragminės išvaržos priežastis

Virškinimo trakto diskinezija, padidėjęs vidinis pilvo spaudimas, su amžiumi susijęs susietų audinių struktūrų susilpnėjimas ir pan. Išvaržos mechanizmas: pulsacija, traukimas, sumaišymas.

G. Kartu susijusios ligos

D. Refliuksinio ezofagito sunkumas

• Lengva forma: silpnas simptomų sunkumas, kartais jo nebuvimas (šiuo atveju esofagito buvimas nustatomas pagal stemplės, esofagoskopijos ir tikslinės biopsijos duomenis).
• Vidutinio sunkumo: ligos simptomai yra aiškiai išreikšti, pablogėja bendroji gerovė ir sumažėja darbingumas.
• Sunkus: sunkūs stemplės simptomai ir komplikacijų pridėjimas - pirmiausia peptinės struktūros ir stemplės sutrumpinimas.

[64], [65], [66]

Komplikacijos ir pasekmės

• Lėtinis gastritas ir skrandžio vidurinės dalies opos išsivysto su ilgąja diafragminia išvarža. Žinoma, šių komplikacijų simptomus užgožia pati išvarža. Galiausiai diagnozė tikrinama naudojant stemplės ir skrandžio gastroskopiją ir fluoroskopiją. Kay sindromas yra žinomas - diafragmos, gastrito ir opos stemplės atidarymo išvarža toje skrandžio dalyje, kuri yra krūtinės ertmėje.
• Kraujavimas ir anemija. Sunkus skrandžio kraujavimas pastebėtas 12-18%, paslėptas - 22-23% atvejų. Kraujavimo priežastis yra skrandžio opos, stemplės erozija ir skrandis. Lėtinis paslėptas kraujo netekimas sukelia dažniausiai geležies trūkumo anemiją. Retai besivystanti B ₁₂ trūkumo anemija dėl skrandžio pagrindo atrofijos ir gastromukoproteinų gamybos nutraukimo.
• Labiausiai sunki komplikacija yra žaibiškos išvaržos išspaudimas. Klinikinis diafragminės išvaržos pažeidimo požymis yra toks:
  • sunkūs kolicijos skausmai epigastrijoje ir kairėje hipochondrijoje (skausmai šiek tiek sumažėja kairėje pusėje);
  • pykinimas, vėmimas su krauju;
  • dusulys, cianozė, tachikardija, kraujospūdžio sumažėjimas;
  • apatinės krūtinės dalies išsipūtimas, atsilieka nuo kvėpavimo;
  • dėžutės garsas arba tympanitas, o smarkiai susilpnėjusi arba nepakankama kvėpavimo takų pažeista pusė; kartais nustatomas žarnyno peristaltikos triukšmas;
  • radiografiškai galima aptikti mediumstino poslinkį sveika kryptimi.

Apsvaiginus skrandžio stemplės išvaržą, išsivysto Borri sindromas - tympaninis garso tonas per paravertebralinės erdvės smūgius kairiajame krūtinės slankstelių lygmenyje, dusulys, disfagija ir vėluojantis kontrastas per stemplę.

• Refliuksinis ezofagitas yra natūrali ir dažna diafragminės išvaržos komplikacija.

Likusios komplikacijos diafragminėje išvaržoje - retrospektyvus skrandžio gleivinės prolapsas į stemplę, stemplės invaginacija į išvaržą retai pastebimos ir diagnozuojamos stemplės ir skrandžio fluoroskopija ir endoskopija.

[67], [68], [69], [70], [71], [72], [73]

Diagnostika diafragminė išvarža

Diagnozė pagrįsta instrumentinių metodų, paciento klinikinio tyrimo metodų ir šios ligos diferencinės diagnostikos metodais.

Diafragminės išvaržos rentgeno diagnostika

Didelės fiksuotos diafragminės išvaržos pasižymi tokiais būdingais radiografiniais ženklais:

• prieš gaunant kontrastinę masę užpakalinėje terpėje, nustatomas dujų kaupimasis, apsuptas siauros išvaržos sienos juostelės;
• nuvedus bario sulfatą, nustatomas į krūtinės ertmę nukritusios skrandžio dalies užpildymas;
• diafragmos stemplės atidarymo vieta sudaro skrandžio kontūrus „griovelius“.

Maža ašinė diafragminė išvarža aptinkama daugiausia paciento horizontalioje padėtyje ant pilvo. Jo pagrindiniai simptomai yra šie:

• didelė viršutinės stemplės sfinkterio lokalizacija (stemplės dalies judėjimo vieta į ampulę);
• širdies buvimo vieta virš diafragmos stemplės atidarymo, kelių skrandžio gleivinės sulankstytų raukšlių buvimas epifikinio formavimo metu (stemplės raukšlės yra siauresnės ir jų skaičius mažesnis);
• užpildyti ašinės išvarža su stemplės kontrastu.

Parafezijos diafragminės išvaržos turi šias charakteristikas:

• stemplė yra gerai užpildyta kontrastingos masės, tada kontrastas eina iš išvaržos ir pasiekia širdį, kuri yra ar žemiau stemplės atidarymo lygio;
• bario suspensija iš skrandžio patenka į išvaržą (skrandžio dalį), t.y. Nuo pilvo ertmės iki krūtinės, ji yra aiškiai matoma vertikalioje ir ypač - horizontalioje paciento padėtyje;
• pažeidžiant fundus paraesophageal išvaržą, terpėje esantis dujų šlapimo pūslė staigiai didėja, jo fone pasirodo horizontalus išvaržos skysčio kiekis.

[74], [75], [76], [77]

ŠEIMA

Kai esofagoskopiją lemia širdies nepakankamumas, išvarža yra aiškiai matoma, diafragminės išvaržos ženklas taip pat yra atstumas nuo priekinių pjūklų iki širdies (mažiau nei 39-41 cm).

Stemplės gleivinė, paprastai uždegusi, gali būti pažeista, pepsinė opa.

[78], [79], [80], [81]

Esofagomanometrija

Ašinė diafragminė išvarža, būdinga žemesnės aukšto slėgio zonos išplėtimui virš diafragmos; apatinė slėgio zona yra perstumta priartėjusi prie diafragmos stemplės angos. Diafragmos stemplės atidarymo lokalizaciją nustato kvėpavimo bangos reversas, t.y. Keičiant kvėpavimo dantų viršūnių kryptį nuo teigiamos į neigiamą (V. X. Vasilenko, A. L. Grebenevas, 1978).

Didelio dydžio kardiofundinės ir subtotalinės skrandžio gyslos turi dvi padidėjusio slėgio zonas: pirmasis yra tada, kai balionas eina per diafragmos stemplės angą; antroji atitinka apatinio stemplės sfinkterio, kuris yra priartėjęs, vietą.

[82], [83]

Diferencialinė diagnostika

Diafragminė išvarža skiriasi nuo visų virškinimo sistemos ligų, pasireiškiančių skausmu epigastrijoje ir už krūtinkaulio, rėmuo, raugėjimas, vėmimas, disfagija. Taigi diafragminės išvaržos turėtų būti skiriamos nuo lėtinio gastrito, pepsinės opos ligos, lėtinio pankreatito, storosios žarnos ligų, tulžies takų uždegiminių ligų. Tuo pat metu būtina atidžiai išanalizuoti šių ligų simptomus (pateikiami atitinkamuose skyriuose) ir gaminti FGDS ir skrandžio fluoroskopiją, kuri beveik visada leidžia patikimai diagnozuoti ar pašalinti diafragminę išvaržą.

Kartais reikia diafragminės išvaržos, kad būtų galima diferencijuoti diafragmos atsipalaidavimą ar paralyžią (Petito liga). Kai diafragma atpalaiduoja, jo atsparumas mažėja, o pilvo organai yra perkeliami į krūtinės ertmę, tačiau, skirtingai nei diafragminė išvarža, jie yra ne virš, bet po diafragma.

Diafragmos atsipalaidavimas yra įgimtas ir įgytas, dešinysis ir kairysis, dalinis ir pilnas. Su diafragminėmis išvaržomis paprastai reikia atskirti kairiojo diafragmos kupolo atsipalaidavimą. Tuo pačiu metu skrandis ir storosios žarnos (blužnies kampas, kartais skersinės gaubtinės dalies dalis) juda aukštyn, o skrandis labai deformuojasi, lenkiasi, panašus į kaskadinį skrandį.

Pagrindiniai kairiojo diafragmos kupolo atsipalaidavimo simptomai yra šie:

• sunkus pojūtis epigastrijoje po valgio;
• disfagija;
• raugėjimas;
• pykinimas, kartais vėmimas;
• rėmuo;
• širdies plakimas ir dusulys;
• sausas kosulys;
• Rentgeno tyrimas lemia nuolatinį diafragmos kairiojo kupolo lygio padidėjimą. Kai kvėpuoja, kairysis diafragmos kupolas atlieka tiek normalius judesius (nusileidžia įkvėpimo, pasikėlimo pasibaigus), tiek paradoksalūs judesiai (atsiranda įkvėpimo, nusileidžia pasibaigus), tačiau judesių amplitudė yra ribota;
• pastebimas kairiojo plaučių apatinio lauko tamsinimas ir širdies šešėlio poslinkis į dešinę;
• po diafragma yra skrandžio dujų burbulas ir storosios žarnos blužnies lenkimas, nors jie buvo perkelti į krūtinės ertmę.

Dažnai diafragminės išvaržos yra diferencijuotos su išemine širdies liga (esant krūtinės skausmui, širdies aritmijai). CHD būdingi skiriamieji požymiai (priešingai diafragminiam išvaržui) yra skausmo atsiradimas fizinio ar psicho-emocinio streso aukštyje, dažnas skausmo apšvitinimas kairėje rankoje, kairė skapelė, išeminiai EKG pokyčiai. Dėl diafragminės išvaržos sukeltų vidinio skausmo, pasižyminčio jo išvaizda horizontalioje padėtyje, skausmo atrama vertikalioje padėtyje ir po šarmų, stiprus rėmuo, kuris pasireiškia po valgymo, išeminių pokyčių EKG atveju. Tačiau nereikia pamiršti, kad galimas IHD ir diafragminės išvaržos derinys, ir kad diafragminė išvarža gali sukelti IHD paūmėjimą.

[84], [85],

Gydymas diafragminė išvarža

Diafragmos (diafragminės išvaržos) stemplės atidarymo asimptomatiniu būdu atliekant slankiąją išvaržą nereikia specialaus gydymo. Pacientams, sergantiems GERD, reikia gydyti. Dėl stemplės stemplės išvarža reikalinga chirurginė procedūra dėl pažeidimo pavojaus.