Faringomikozė

Faringomikozė (tonzilomikozė, burnos ertmės grybelinė infekcija, grybelinis faringitas, grybelinis tonzilitas, ryklės grybelinė infekcija, pienligė) yra grybelių sukeltas faringitas (tonzilitas). Faringitas yra burnos ir ryklės gleivinės uždegimas. Tonzilitas yra vieno ar kelių ryklės gaubtinės žarnos limfoidinių darinių, dažniausiai gomurio tonzilių, uždegimas. Daugeliu atvejų ligą sukelia mieles primenantys grybeliai, rečiau pelėsiniai grybai.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologija

Faringomikozės dažnis per pastaruosius 10 metų smarkiai išaugo ir sudaro 30–45 % visų infekcinių ryklės ir tonzilių pažeidimų. Pacientų, sergančių šia patologija, skaičiaus padidėjimas susijęs su žymiai padidėjusiu jų vystymosi rizikos veiksnių skaičiumi, tarp kurių pirmauja jatrogeninės imunodeficito būsenos, atsirandančios dėl masinio antibakterinio gydymo, ilgalaikio gliukokortikoidų ir imunosupresinių vaistų vartojimo sergant onkologinėmis ligomis, kraujo ligomis, ŽIV infekcija, endokrinopatijomis. Tokiose situacijose yra visos faringomikozei išsivystyti būtinos sąlygos, nes ligos sukėlėjai yra oportunistiniai grybai, kurie saprofituoja ant burnos ir ryklės gleivinės ir aplinkoje.

Faringomikozės problema įgauna svarbią socialinę reikšmę ne tik dėl nuolat didėjančio jos paplitimo, bet ir dėl to, kad burnos ir ryklės grybelinė infekcija yra sunkesnė nei kiti šios lokalizacijos uždegiminiai procesai. Burnos ir ryklės grybelinė infekcija gali tapti pagrindiniu išplitusios visceralinės mikozės židiniu arba grybelinės sepsio priežastimi.

Vaikystėje faringomikozės dažnis yra didelis. Burnos gleivinės kandidozė ypač dažna naujagimiams (pienligė). Kandidozės atsiradimas susijęs su nepilnu naujagimių imuninės apsaugos nuo mikotinės infekcijos poveikio susidarymu. Vyresni vaikai dažnai serga faringomikoze. Daugeliui jų ligos pradžia siejama su grybeline infekcija ankstyvame amžiuje ir nepilnu patogeno pašalinimu iš infekcijos šaltinio.

Suaugusiųjų populiacijoje ryklės mikozė diagnozuojama tokiu pat dažnumu nuo 16 iki 70 metų amžiaus, o kai kuriais atvejais ir vyresniame amžiuje.

Priežastys faringomikozė

Pagrindiniais faringomikozės sukėlėjais laikomos įvairios Candida genties mielių tipo grybų rūšys (93 % atvejų): C. albicans, C. tropicalis, C. krusei, C. glabrata, C. parapsillosis, C. stellatoidea, C. intermedia, C. brumpti, C. sake ir kt. Pagrindiniu sukėlėju laikoma C. albicans (50 % atvejų), antroje vietoje pagal pasireiškimo dažnumą yra C. stellatoidea. Ši rūšis savo morfologinėmis ir biocheminėmis savybėmis yra artima C. albicans, ir daugelis autorių jas identifikuoja.

5% atvejų burnos ir ryklės grybelines infekcijas sukelia Geotrichum, Aspergillus, Penicillium ir kt. genčių pelėsiniai grybai.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Rizikos veiksniai

Ligos vystymąsi skatina ilgalaikis antibiotikų, kortikosteroidų, citostatikų vartojimas, traumos ir lėtiniai uždegiminiai procesai gerklėje, cukrinis diabetas, tuberkuliozė, hipo- ir avitaminozė.

[ 9 ], [ 10 ]

Pathogenesis

Pagrindiniais faringomikozės sukėlėjais laikomos įvairios Candida genties mielių tipo grybų rūšys (93 % atvejų): C. albicans, C. tropicalis, C. krusei, C. glabrata, C. parapsillosis, C. stellatoidea, C. intermedia, C. brumpti, C. sake ir kt. Pagrindiniu sukėlėju laikoma C. albicans (50 % atvejų), antroje vietoje pagal pasireiškimo dažnumą yra C. stellatoidea. Ši rūšis savo morfologinėmis ir biocheminėmis savybėmis yra artima C. albicans, ir daugelis autorių jas identifikuoja.

5% atvejų burnos ir ryklės grybelines infekcijas sukelia Geotrichum, Aspergillus, Penicillium ir kt. genčių pelėsiniai grybai.

Simptomai faringomikozė

Sergant faringomikoze, pacientai skundžiasi diskomfortu gerklėje, deginimo pojūčiu, sausumu, skausmu ir dirginimu, kurie yra ryškesni nei sergant bakterine ryklės infekcija. Skausmas yra vidutinio intensyvumo ir sustiprėja ryjant bei valgant dirginantį maistą. Pacientai pastebi skausmą, plintantį į pažandinę sritį, priekinį kaklo paviršių ir ausį. Specifiniai faringomikozės požymiai yra apnašų aptikimas, gleivinės patinimas ir ryški intoksikacija. Faringomikozei taip pat būdingi dažni paūmėjimai (2–10 kartų per metus) ir ligos vystymasis bet kuriame amžiuje.

Klinikinė faringomikozės eiga gali būti ūminė ir lėtinė. Procesas lokalizuojasi daugiausia gomurio tonzilėse, gomurio lankuose ir ryklės užpakalinėje sienelėje. Pacientai jaučia kasymosi, deginimo ir diskomforto pojūtį gerklėje, negalavimą, galvos skausmą ir subfebrilią kūno temperatūrą. Sergant mielinių grybelių sukelta faringomikoze, gerklėje aptinkamos įvairaus dydžio balkšvos apnašos, kurios lengvai pašalinamos, atidengdamos hiperemines gleivinės sritis, rečiau – kraujuojančias opas. Pelėsinių grybų sukeltai faringomikozei būdinga tai, kad apnašos yra gelsvos spalvos ir sunkiai pašalinamos, todėl gali kilti įtarimas dėl ryklės difterijos. Grybai gali išplisti į gerklas, stemplę ir sudaryti paratonsiliarinius abscesus.

[ 11 ], [ 12 ]

Formos

Priklausomai nuo mikotinio pažeidimo lokalizacijos, išskiriami šie tipai:

• cheilitas;
• glositas;
• stomatitas;
• gingivitas;
• tonzilitas;
• faringitas.

Pagal klinikinį eigą išskiriamos šios faringomikozės formos:

• ūminis:
• lėtinis.

Daugeliu atvejų ūminis procesas tampa lėtinis dėl neteisingos diagnozės ir neracionalaus gydymo.

Klinikiniai ir morfologiniai faringomikozės variantai:

• pseudomembraninis. Jam būdingos baltos, sūrio konsistencijos apnašos, kurios nusilupa ir atidengia ryškiai raudoną pagrindą, kartais su kraujuojančiu paviršiumi:
• eriteminis (katarinis). Būdinga eritema su lygiu „lakuotu“ paviršiumi, o pacientai pastebi skausmą, deginimą, sausumą burnos ertmėje;
• hiperplazija. Burnos ertmėje randamos baltos dėmės ir apnašos, kurias sunku atskirti nuo pagrindinio epitelio;
• erozinis-opinis.

[ 13 ], [ 14 ]

Diagnostika faringomikozė

Apklausos metu reikia atsižvelgti į šiuos duomenis: ligos pradžios laiką, eigos ypatybes. Būtina išsiaiškinti, ar pacientas anksčiau sirgo paratonsilitu ir paratonsiliariniais abscesais, tonzilito paūmėjimų dažnumą, trukmę ir pobūdį. Atsižvelgiama į anksčiau taikytą gydymą (vietinį ar bendrąjį), jo veiksmingumą. Būtina išsiaiškinti, ar pacientas buvo gydomas antibiotikais, gliukokortikoidais, citostatikais (gydymo trukmė ir intensyvumas), gamybinių ir buitinių sąlygų ypatybes, ankstesnes ligas, alerginę anamnezę. Reikėtų nepamiršti, kad pacientams, sergantiems faringomikoze, paūmėjimai dažni, standartinių gydymo metodų poveikis nebūna arba yra nereikšmingas.

[ 15 ], [ 16 ]

Fizinė apžiūra

Apžiūros metu nustatomi šie morfologiniai pokyčiai: gleivinės infiltracija, kraujagyslių išsiplėtimas ir suleidimas, epitelio lupimasis. Būdingas lėtinio grybelinės etiologijos faringito klinikinis požymis laikomas netolygi užpakalinės ryklės sienelės gleivinės hiperemija ir infiltracija. Subatrofijos fone pastebimas šoninių keterų padidėjimas. Dažnai, aprašytų patologinių pokyčių fone, aptinkamos balkšvos, sūrio konsistencijos, lengvai pašalinamos plokštelės, po kuriomis randamos gleivinės erozijos sritys. Sergant opiniu-nekroziniu grybelinio tonzilito pavidalu, plokštelės tęsiasi už gomurio tonzilių ribų iki gomurio lankų ir minkštojo, o kartais ir kietojo gomurio. Apnašų ir vienpusio pažeidimo aptikimas laikomas patognomoniniais faringomikozės diagnostiniais požymiais.

Lėtinio tonzilito atveju tyrimas atliekamas ne paūmėjimo laikotarpiu. Būtina atkreipti dėmesį į burnos ir ryklės gleivinės spalvą, tonziles, apnašų pobūdį (jų spalvą, paplitimą), tonzilių dydį, patinimo laipsnį, konsistenciją (tankios ar purios), sukibimą su lankais, pūlingo turinio buvimą spragose. Būtina apžiūrėti liežuvio tonziles (atkreipti dėmesį į jų spalvą, dydį, apnašų buvimą), limfmazgius.

[ 17 ]

Laboratoriniai tyrimai

Remiantis endoskopinio tyrimo duomenimis, galima įtarti ryklės grybelinę infekciją, tačiau mikologinių laboratorinių tyrimų metodai yra labai svarbūs norint nustatyti teisingą diagnozę. Tuo pačiu metu, pavieniai neigiami rezultatai nerodo grybelinės ligos nebuvimo, todėl tokioje situacijoje būtina atlikti pakartotinius patologinių išskyrų tyrimus. Tuo pačiu metu, pavienis grybelio augimas kultūroje ne visada rodo grybelinę infekciją.

Mikologinis tyrimas apima mikroskopiją ir patologinių išskyrų sėjimą ant maitinamosios terpės. Norint tiksliai diagnozuoti, svarbu teisingai surinkti patologinę medžiagą tyrimui. Apnašos nuo tonzilių paviršiaus paprastai lengvai pašalinamos. Didelės, tankios apnašos ant preparato pašalinamos ausų pincetu ir, netepant, uždengiamos kitu preparatu. Negausios apnašos pašalinamos Volkmam šaukštu, atsargiai, kad nepažeistumėte audinių.

Sergant tonzilių kandidoze, svarbūs tiek natyvių, tiek dažytų mėginių mikroskopiniai tyrimai. Romanovskio-Giemsos dažymas atskleidžia Candida genties mielinių grybų sporas. Grybelio ląstelės yra apvalios arba pailgos, aiškiai matomas pumpuravimas, taip pat pseudomicelio siūlai. Candida genties mielinių grybų grybiena susideda iš pailgų ląstelių pluoštų, sujungtų grandinėmis, kurios primena tikrąjį grybieną. Tikrasis grybiena yra ilgas vamzdelis, padalintas skersinėmis pertvaromis, turintis vieną membraną. Pseudomicelis neturi bendros membranos. Candida genties grybo pseudomicelio morfologiniai požymiai laikomi vienu iš patikimų požymių, skiriančių jį nuo kitų grybų.

Pradinėje ligos stadijoje mikroskopiniu apnašų tyrimu matomos grybelinių blastosporų sankaupos, o pseudomicelio siūlai yra pavieniai arba jų visai nėra. Ligos piko metu tepinėlyje matomos pumpuruojančių grybelinių ląstelių sankaupos ir daugybė pseudomicelio siūlų. Taigi, tikslią diagnozę galima nustatyti remiantis mikroskopinio tyrimo duomenimis.

Kultūros tyrimai laikomi vienu iš svarbių kandidozės diagnozavimo metodų. Šių metodų pagalba patvirtinama ne tik grybelinės ligos diagnozė, bet ir nustatomas patogeno tipas, vertinamas gydymo veiksmingumas.

Sėjant į pasirenkamąsias terpes pacientams, sergantiems faringomikoze, dažniausiai išskiriami Candida genties mielių tipo grybai. Sėjant į kietą Sabouraud terpę, kiekviename sėjos taške stebimas vienodas Candida genties mielių tipo grybų augimas (siekiant išvengti klaidų, sėjama į 2–4 mėgintuvėlius).

Sergant lėtiniu tonzilitu, kai nėra apnašų, sėjama taip. Sėjai skirta medžiaga imama iš abiejų tonzilių ir ryklės užpakalinės sienelės steriliu vatos tamponėliu. Tamponėliai dedami į sterilius mėgintuvėlius su skysta Sabouraud terpe ir po to 24 valandoms termostate, esant 27–28 °C aplinkos temperatūrai. Po to medžiaga vienu metu sėjama ant kietos Sabouraud terpės į 3 mėgintuvėlius. Pakartotinai pasėjus, mėgintuvėliai vėl dedami į termostatą 8–10 dienų. Jau 4–5 dieną Candida grybeliai išaugina būdingą kolonijų augimą – jos yra apvalios, baltos arba balkšvai pilkos, jų paviršius išgaubtas, lygus ir blizgus, konsistencija sūrio.

Jei mikroskopinio tyrimo metu tonzilių nuosėdose randama grybelių, juos taip pat galima išskirti sėjant į gryną kultūrą. Paprastai pastebimas nuolatinis augimas (30–45 tūkst. kolonijų 1 ml).

Be to, reikalingi klinikiniai kraujo tyrimai (įskaitant ŽIV infekciją, hepatito žymenis, sifilį), šlapimo tyrimai, gliukozės kiekio kraujyje nustatymas ir imunogramos rodikliai.

Taigi, ryklės grybelinės infekcijos diagnozė nustatoma remiantis:

• klinikiniai duomenys;
• grybų aptikimas mikroskopu iš gleivinės tepinėlių;
• teigiami rezultatai, kai kultivuojama pasirinktose maistinėse terpėse.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Atranka

Faringomikozės nustatymo atrankos metodas yra natūralaus ir dažyto tepinėlio preparato iš ryklės gleivinės ir tonzilių paviršiaus mikroskopija.

Diferencialinė diagnostika

Diferencinė diagnostika turėtų būti atliekama su ūminiu bakteriniu faringitu ir tonzilitu, skarlatina, difterija, tuberkulioze, sifiliu, infekcinės mononukleozės angina, Simanovskio-Plauto-Vincento angina ir piktybiniais navikais.

[ 23 ], [ 24 ]

Indikacijos konsultacijai su kitais specialistais

Imunologo konsultacija reikalinga imunologui nustatyti ir koreguoti imunodeficito būkles; endokrinologo – endokrininės patologijos nustatymui, endokrinopatijų korekcijai; onkologo – burnos ertmės ir ryklės navikams atmesti; infekcinių ligų specialisto – difterijos ir mononukleozės atmesti.

Gydymas faringomikozė

Gydymo tikslas – pašalinti sukėlėją ir atkurti imunodeficito būseną.

Indikacijos hospitalizacijai

Sudėtingos faringomikozės formos.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Faringomikozės gydymas vaistais

Bendrieji burnos ir ryklės grybelinių infekcijų farmakoterapijos principai:

• Sisteminių priešgrybelinių vaistų vartojimas turi būti derinamas su vietiniu poveikiu infekcijos šaltiniui;
• Priešgrybelinių vaistų terapija turėtų būti pagrįsta laboratorinių tyrimų, skirtų grybelio jautrumui vartojamam vaistui nustatyti, rezultatais.

Faringomikozės gydymas susideda iš šių vaistų skyrimo: nistatino tablečių, kurios kramtomos, o gauta masė liežuvio judesiais ir rijimo judesiais užtepama ant ryklės paviršiaus. Jei neveiksminga – levorinas, dekaminas. Pažeidimai sutepami 1% gencijono violetinės spalvos tirpalu, 10% natrio tetraborato tirpalu glicerine, Lugolio tirpalu.

Jei gydymas standartinėmis flukonazolo dozėmis neveiksmingas, itrakonazolas skiriamas po 100 mg per parą arba ketokonazolas po 200 mg per parą mėnesį. Itrakonazolas veikia ne tik Candida genties mieles primenančius grybus, bet ir pelėsinius grybus.

Esant faringomikozei, atspariai kitiems antimikotiniams vaistams, amfotericinas B leidžiamas į veną po 0,3 mg/kg per parą 3–7 dienas. Faringomikozės gydymas amfotericinu B ir ketokonazolu atliekamas kontroliuojant kepenų ir inkstų funkcijos biocheminius parametrus, nes šie vaistai, ypač amfotericinas B, turi ryškų nefro- ir hepatotoksinį poveikį.

Sisteminėje faringomikozės terapijoje naudojami vaistai iš šių antimikotikų grupių:

• polienai: amfotericinas B, nistatinas, levorinas, natamicinas:
• azoliai: flukonazolas, itrakonazolas, ketokonazolas;
• Alilaminai: terbinafinas.

Veiksmingiausias faringomikozei gydyti yra flukonazolas, kuris skiriamas vieną kartą per parą 50 arba 100 mg doze, sunkiais atvejais - 200 mg. Gydymo kursas yra 7-14 dienų.

Alternatyvūs faringomikozės gydymo režimai, taip pat trunkantys 7–14 dienų, laikomi šiais:

• Levorino suspensija (20 000 V/ml), 10–20 ml 3–4 kartus per dieną; Natamicino suspensija (2,5 %), 1 ml 4–6 kartus per dieną;
• Nistatino suspensija (100 000 V/ml), 5–10 ml 4 kartus per dieną.

Jei gydymas standartinėmis flukonazolo dozėmis neveiksmingas, itrakonazolas skiriamas po 100 mg per parą arba ketokonazolas po 200 mg per parą mėnesį. Itrakonazolas veikia ne tik Candida genties mieles primenančius grybus, bet ir pelėsinius grybus.

Esant faringomikozei, atspariai kitiems priešgrybeliniams vaistams, amfotericinas B leidžiamas į veną po 0,3 mg/kg per parą 3–7 dienas. Gydymas amfotericinu B ir ketokonazolu atliekamas kontroliuojant kepenų ir inkstų funkcijos biocheminius parametrus, nes šie vaistai, ypač amfotericinas B, turi ryškų nefro- ir hepatotoksinį poveikį.

Pelėsių mikozėms veiksmingiausios yra itrakonazolas ir terbinafinas. Gydymo itrakonazolu kursas yra 14 dienų, vartojant 100 mg kartą per parą, o terbinafinu – 8–16 dienų, vartojant 250 mg kartą per parą.

Vietiniam gydymui antiseptikai ir antimikotiniai vaistai (miramistinas, oksichinolinas, klotrimazolas, boraksas glicerine, natamicino suspensija) naudojami tonzilių spragų tepimui, skalavimui, drėkinimui ir plovimui.

Priešgrybeliniai vaistai vartojami pašalinant rizikos veiksnius, tokius kaip neutropenija, kruopštus protezų gydymas ir kt.

Tolesnis valdymas

Paūmėjus faringomikozei, azolai skiriami per burną arba lokaliai 7–14 dienų, atsižvelgiant į sukėlėjo jautrumą vaistui. Būtina pašalinti rizikos veiksnius. Pasiekus remisiją, atliekamas antirecidyvinis gydymas sisteminiais antimikotiniais arba priešgrybeliniais vaistais, skirtais vietiniam vartojimui.

Prevencija

Pagrindinės faringomikozės prevencijos priemonės turėtų būti skirtos pašalinti veiksnius, kurie prisideda prie grybelinės floros aktyvacijos, būtent antibiotikų, gliukokortikoidų panaikinimo, glikemijos profilio korekcijos ir bendro stiprinimo terapijos.

Prognozė

Laiku gydant ir tinkamai gydant priešgrybeliniais vaistais, prognozė yra palanki. Apytikslis nedarbingumo laikotarpis faringomikozės paūmėjimo metu yra 7–14 dienų.