Hepatitas D

Hepatitas D (hepatitas delta, hepatitas B su delta sukėlėju) yra virusinis hepatitas, turintis kontaktinį patogeno perdavimo mechanizmą, kurį sukelia defektyvus virusas, kurio replikacija įmanoma tik esant HBsAg organizme. Ligai būdinga sunki eiga ir nepalanki prognozė.

Hepatitas D yra HBV (virusinio hepatito) grupės tipas ir vadinamas delta infekcija. D virusas pirmą kartą kaip atskiras komponentas buvo išskirtas 1977 m. per precedento neturintį HBV (viruso B) protrūkį Pietų Europos šalyse. D virusas laikomas defektiniu, nes jis pats nesidaugina; jam plisti reikalingas HBV buvimas. Delta infekcija (HDV) yra atspari išoriniams veiksniams, tačiau ją galima gydyti šarmine arba rūgštine aplinka. Liga yra labai sunki, nes ji vystosi jau esančios hepatito B infekcijos fone.

Šiandien hepatitas D pasireiškia dviem formomis:

1. Kaip gretutinė infekcija (koinfekcija), vystoma kartu su infekcija B virusu.
2. Kaip superinfekcija, kuri išsivysto po infekcijos B virusu (HBsAg antigenu) kaip sluoksniavimasis.

HDV virusas turi savo RNR genomą, perduodamas tik hematogeniniu būdu ir gali paveikti tik tuos, kurie jau yra užsikrėtę hepatito B virusu. Toks patologinis derinys dažnai baigiasi kepenų ląstelių nekroze, ciroze.

TLK-10 kodai

• 816.0. Ūminis hepatitas B su delta sukėlėju (koinfekcija) ir kepenų koma.
• 816.1. Ūminis hepatitas B su delta sukėlėju (koinfekcija) be kepenų komos.
• B17.0. Ūminė delta (super) hepatito B viruso nešiotojo infekcija.

Hepatito D epidemiologija

HDV apibrėžiamas kaip nepilnas, defektyvus virusas – palydovas. Turėdamas tik RNR, virusui replikacijai reikalingas išorinis apvalkalas. Todėl jis naudoja hepatito B virusą, turintį savo DNR. Viena vertus, tai formuoja hepatotropines delta infekcijos patogenines savybes, kita vertus, leidžia jai greitai prasiskverbti į kepenų ląsteles. Nepaisant to, kad hepatito delta viruso – HDV – genotipai buvo nustatyti palyginti neseniai, vienas iš jų jau yra gerai ištirtas. I genotipas paveikia JAV ir Europos šalių gyventojus, likę genotipai dar nėra klasifikuojami.

Hepatito D (HDV) epidemiologijai būdingas pagrindinis plitimo kelias – dirbtinis, dažniausiai dėl injekcijų, medicininių manipuliacijų. Taip pat yra natūralus užsikrėtimo kelias, panašus į hepatito B plitimą. Hepatitas D negali savarankiškai išprovokuoti hepatito be HBV viruso savarankiško dauginimosi, todėl HDV ir hepatito B derinys dažniausiai baigiasi kepenų ciroze (70 % užsikrėtusiųjų).

Statistika rodo, kad šiandien visose pasaulio šalyse yra mažiausiai 350 milijonų hepatito B viruso nešiotojų, iš kurių apie 5 milijonai yra užsikrėtę delta hepatitu – HDV. Didžiausias užsikrėtimo procentas stebimas tarp chemiškai priklausomų žmonių (narkotikų priklausomybės), taip pat kliniškai įrodyta, kad ŽIV infekuotiems asmenims hepatito D virusas greitai vėl suaktyvėja.

Hepatito D epidemiologijai būdingas teritorinis endemiškumas Pietų Europos šalių gyventojams, kai kurioms šiaurinėms Amerikos valstijoms ir Pietų Amerikos šalims, kur diagnozuojama daugiausia koinfekcijų atvejų, tačiau superinfekcijos forma hepatitas D dažniausiai aptinkamas su injekcijos infekcija visur. Rizikos grupei taip pat priklauso žmonės, sergantys hemofilija ir sergantys ligomis, kurioms reikalinga transfuzinė terapija. Tarp homoseksualų, turinčių HBsAg genotipą, delta hepatitas yra retas.

Hepatitas D - epidemiologija

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Hepatito D priežastys

Hepatito D priežastis yra žmogaus užsikrėtimas delta virusu (HDV), kuris nėra savarankiškas patogenas. Hepatito D genotipas negali daugintis be hepatito B viruso organizme, nes jį sudaro viengrandė RNR ir delta antigenas. Savaiminis dauginimasis hepatocituose (kepenų ląstelėse) yra įmanomas tik esant DNR turinčiam HBV.

Šių dviejų virusų sąveikoje yra dvi galimybės:

Vienalaikis įsiskverbimas į organizmą arba bendra infekcija.

Hepatito D viruso sluoksniavimasis ant hepatito B viruso DNR apvalkalo arba superinfekcija.

Jei hepatito D priežastis yra pirmojo varianto, liga yra itin sunki, tačiau šiuolaikinė medicina stengiasi ją kontroliuoti intensyvios vaistų terapijos pagalba.

Antrasis variantas yra nepalankesnis: hepatitas vystosi greitai, pasireiškia ūmine forma ir dažnai baigiasi ciroze ar karcinoma.

Hepatito D priežastis yra ta, kad dėl patologinių ligų ar gyvenimo būdo žmogus patenka į rizikos grupes. Pagrindinės kategorijos, kurioms gresia HDV infekcija, yra:

• Pacientams, sergantiems hemofilija.
• Pacientams, kuriems reikalinga transplantacija.
• Chemiškai priklausomi žmonės (narkotikų priklausomybė).
• Homoseksualūs santykiai.
• Vaikai, kurių motinos yra užsikrėtusios (vertikalus perdavimas).
• Pacientams, kuriems reikalinga hemodializė.
• Sveikatos priežiūros darbuotojai, kurie dėl savo profesijos turi kontaktą su kraujo medžiagomis.

Hepatitas D - priežastys ir patogenezė

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Hepatito D simptomai

HDV viruso inkubacinis periodas gali trukti nuo 3 savaičių iki kelių mėnesių, o hepatito D simptomai priklauso nuo inkubacinio periodo trukmės. Yra du kliniškai pasireiškiantys periodai – preikterinis ir ikterinis, kurie simptomais mažai skiriasi nuo hepatito B požymių.

• Ūminė ligos forma
• Priešikterinis laikotarpis, kuris superinfekcijos (sluoksniavimosi) metu yra trumpesnis nei kombinuotos koinfekcijos metu (trunka ne ilgiau kaip 7 dienas):

1. Laipsniškas aktyvumo mažėjimas, nuovargis, mieguistumas.
2. Sumažėjęs apetitas, svorio kritimas.
3. Periodinė karščiavimo būsena.
4. Lėtinis pykinimo jausmas.
5. Subfebrilinė kūno temperatūra.
6. Skausmas, maudimas sąnariuose.

• Geltos periodas:

1. Akių odos ir odenos dažymas geltonu atspalviu (šafranu).
2. Šviesios spalvos išmatos (depigmentacija).
3. Tamsus šlapimas (tamsaus alaus spalva).
4. Dilgėlinė.
5. Ryškus skausmas dešinėje pusėje, hipochondrijoje.
6. Objektyviai, palpuojant, padidėja kepenys ir blužnis.
7. Kūno intoksikacijos požymiai.
8. Galvos svaigimas.
9. Pykinimas ir vėmimas.
10. Superinfekcijai būdingas staigus kūno temperatūros padidėjimas.

Ūminis hepatitas D retai kada visiškai pasveiksta; net ir tinkamai gydant, jis tampa lėtinis.

Lėtinio hepatito D simptomai:

• Laipsniškas odos pageltimas.
• Kraujavimas yra mikroskopinis poodinis kraujavimas (žvaigždutėmis pažymėtas).
• Hepatomegalija, splenomegalija.
• Kraujavimas iš nosies.
• Padidėjęs dantenų jautrumas, kraujavimas.
• Padidėjęs kraujagyslių pralaidumas, kraujosruvos.
• Nuolatinė karščiavimo būsena, kai kūno temperatūra svyruoja nuo 37,5 iki 39 laipsnių be ūminės kvėpavimo takų virusinės infekcijos ar ūminės kvėpavimo takų ligos požymių.
• Ascitas, patinimas.
• Lėtinis, sunkėjantis skausmas dešinėje hipochondrijoje.

Hepatitas D - simptomai

Hepatito D diagnozė

Pagrindinis HDV nustatymo diagnostinis metodas yra serologinis kraujo tyrimas. Ūminio hepatito D diagnozėje kartu su numatomais hepatito B žymenimis nustatomas specifinis imunoglobulinas – anti-HDV-IgM, taip pat HD antigenas. Pakartotinai ištyrus, rezultatai rodo reikšmingą IgG titrų padidėjimą. Serume pastebimas reikšmingas (bifazinis) aminotransferazių (ALT, AST) kiekio padidėjimas.

Lėtinio hepatito D diagnozė nustatoma nustatant specifinių imunoglobulino anti-HDV-IgM buvimą. Polimerazės grandininės reakcijos (PGR) metodas patvirtina viruso replikaciją (savaiminę reprodukciją), nustatant kiekybinius ir kokybinius delta infekcijos RNR parametrus.

Taip pat, atsižvelgiant į indikacijas, galima atlikti kepenų biologinės medžiagos tyrimą – biopsiją, kurios metu galima nustatyti viruso RNR ir antigenus ląstelėse – hepatocituose. Hepatito D diagnozė yra būtina norint aiškiai atskirti viruso genotipą ir tipą, nes nuo to priklauso gydymo būdo pasirinkimas.

Hepatitas D - diagnostika

[ 15 ], [ 16 ]

Hepatito D gydymas

Hepatito D gydymas vyksta trimis kryptimis:

1. Antivirusinis gydymas (alfa interferonas).
2. Simptominė terapija (hepatoprotektoriai, fermentai, vitaminai).
3. Dietos terapija (dieta Nr. 5 pagal Pevznerį.

Pagrindinis HDV gydymo metodas yra IFN terapija – interferono terapija. Taip pat hepatito D gydymas apima pagrindinę detoksikaciją, hepatoprotekcinę terapiją, kuri yra identiška hepatito B viruso infekcijos gydymo strategijai.

Hepatito D gydymas interferonu (alfa-interferonu) yra gana didelių vaisto dozių vartojimas – iki 10 000 000 TV per parą. Įvedimas atliekamas kas dvi dienas (tris kartus per savaitę) ilgą laiką – mažiausiai vienerius metus. Šis metodas leidžia sumažinti simptomus, tačiau intensyvios interferono terapijos toleravimas pacientams, sergantiems kombinuota infekcija, yra daug blogesnis nei esant atskiram HBV virusui.

Paprastai gydymas atliekamas ambulatoriškai; hospitalizacija būtina tik biopsijai atlikti arba skubiai dehidratacijai, detoksikacijai infuzijos būdu.

Hepatitas D - gydymas

Hepatito D prevencija

Hepatito D infekcijos galima išvengti tik imantis prevencinių priemonių, skirtų užkirsti kelią žmonių užsikrėtimui hepatito B virusu, nes HDV negali pats daugintis; tam reikalinga HBV DNR. Šiandien vakcinacija nuo hepatito B laikoma gana patikima garantija, kad žmogaus organizmas susiformuos stiprią imuninę apsaugą nuo HBV ir atitinkamai nuo hepatito D.

Taip pat hepatito D prevencija – tai visas priemonių kompleksas, skirtas informuoti gyventojus apie užsikrėtimo pavojų. Medicinos instrumentų, prietaisų sterilumo taisyklės, donorų kraujo, preparatų, kurių sudėtyje yra biologinės medžiagos, donorų biologinių medžiagų sterilumo tikrinimas, saugūs apsaugoti lytiniai santykiai yra pagrindinės priemonės, kurios iš principo padeda sumažinti hepatito infekcijų dažnį. Be to, asmenys, jau užsikrėtę HBV, turėtų reguliariai tikrintis sveikatą ir būti atsakingi ne tik už savo sveikatą, bet ir suprasti, kad yra potencialus infekcijos šaltinis kitiems. Hepatito D prevencija – tai ir injekcinės infekcijos prevencija vartojant narkotines medžiagas, tačiau ši problema yra tokia globali, kad jos aprašymui reikalinga atskira informacinė erdvė.

Hepatito D vakcinacija

Pagrindinis būdas išvengti HDV infekcijos yra hepatito D vakcinacija.

Šiuo metu nėra specifinės vakcinos nuo delta viruso infekcijos, tai paaiškinama dideliu vakcinacijos nuo hepatito B patikimumu. Tai statistiškai ir kliniškai įrodyta visame pasaulyje: paskiepytieji nuo HBV turi stiprią imuninę apsaugą ir antikūnus prieš HBsAg. Be to, net ir pavėluotai paskiepijus bei esant virusui organizme, liga pacientams yra daug lengvesnė ir turi gana palankią prognozę.

97 % žmonių, sirgusių hepatitu B arba laiku paskiepytų nuo šios infekcijos, neužsikrėčia delta virusu. Taigi, vakcinacija nuo hepatito D pirmiausia yra įprastinė vakcinacija nuo hepatito B, kurios pirmoji dozė skiriama per 12 valandų po gimimo. Kol nebus sukurta vakcina nuo HDV, vienintelis būdas išvengti užsikrėtimo delta virusu yra laiku atliekami ankstyvi skiepai ir prevencinių priemonių laikymasis.

Hepatito D prognozė

Hepatito D prognozė ypač nepalanki žmonėms, kenčiantiems nuo cheminės priklausomybės. Švirkščiamųjų narkotikų narkomanai yra ne tik pirmoji rizikos grupė, bet ir didžiausias mirčių procentas, kuris, remiantis PSO pateikta statistika, siekia apie 65 %. Mirtingumas atsiranda dėl spartaus kepenų nepakankamumo vystymosi ir plačių nekrozinių procesų. Masinę hepatocitų nekrozę esant kombinuotai infekcijai (koinfekcijai) labai sunku sustabdyti. Be to, nepalanki hepatito D prognozė atsiranda dėl to, kad HDV klinika dažnai pasireiškia vėlyvuoju laikotarpiu, esant lėtiniam hepatitui B, trunkančiam daugelį metų. Delta virusas yra spartaus paūmėjimo priežastis, kai nekrozinis procesas pažeidžia kepenis vos per kelias dienas.

Prognozė taip pat priklauso nuo ligos eigos:

1. Lėtinė, latentinė forma. Šia forma hepatitas gali vystytis per 10 metų ar ilgiau, palaipsniui mažindamas organizmo rezervą ir apsaugines savybes.
2. Sparčiai progresuojanti forma. Liga vystosi per 1–2 metus.
3. Liga progresuoja bangomis, nuo 5 iki 10 metų.

Beveik visos lėtinės hepatito D formos baigiasi kepenų ciroze.

Onkologinis procesas pacientams, sergantiems hepatitu D, yra itin retas, akivaizdu, kad ligos progresavimas superinfekcijos ar koinfekcijos metu nesuteikia vietos ir laiko kepenų ląstelių vėžiui išsivystyti. Dažniausiai pacientai miršta dar prieš procesui peraugant į piktybinę stadiją.

Prognozė yra palankiausia tiems, kurie gavo vėlyvą vakcinaciją; tai padeda sumažinti simptomų sunkumą ir žymiai padidina paciento santykinio pasveikimo tikimybę.