Hiperplaziniai endometriumo procesai

Endometriumo hiperplazijos (BSE) - patologinė difuzinis arba židinio proliferacija (sustorėjimas) liaukų ir stromos gimdos gleivinės komponento su pirminiu, odos pažeidimo liaukų struktūrų.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Epidemiologija

Hiperplaziniai endometriumo procesai galimi bet kokio amžiaus, bet jų dažnis labai padidėja perimenopauzės laikotarpiu. Daugumos mokslininkų duomenimis, endometriumo hiperplaziniai procesai vadinami pati endometriumo vėžiu. Paprasta endometriumo hiperplazija be atypijos patenka į vėžį 1% atvejų, polipidinė forma be atypijos - 3 kartus dažniau. Paprasta netipinė endometriumo hiperplazija be gydymo progresuoja į vėžį 8% pacientų, sudėtinga netipinė hiperplazija - 29% pacientų.

Labiausiai paplitęs hiperplazinis endometriumo procesas yra polipai, kurie atsiranda ginekologiniuose pacientuose, kurių dažnis yra iki 25%. Dažniau moterų iki ir po menopauzės nustatomi endometriumo polipai. Endometriumo polipai yra piktybiniai 2-3% stebėjimų.

[8], [9], [10], [11], [12], [13],

Priežastys hiperplaziniai endometriumo procesai

Dažniausiai endometriumo hiperplaziniai procesai diagnozuojami moterims, kurių padidėjusi estrogenų koncentracija bet kokio genezės atveju. Padidėjęs estrogenų kiekis moterims, vartojančioms hormonų pakaitinę terapiją (HRT), padidina endometriumo hiperplazijos atsiradimo pavojų . Tamoksifenas laikomas veiksmingu gydant krūties vėžiu sergančius pacientus, tačiau jo vartojimas didina hiperplazinių endometriumo procesų riziką.

[14], [15], [16], [17], [18]

Simptomai hiperplaziniai endometriumo procesai

Pagrindiniai endometriumo hiperplazinių procesų klinikiniai požymiai yra kraujavimas iš gimdos, dažniau atsikliški metroragijos forma, rečiau - menoragija. Kartais endometriumo polipai yra besimptomiai, ypač moterims po menopauzės.

Kadangi patogenezinis endometriumo hiperplazinių procesų pagrindas yra anovuliacija, pagrindinis simptomas reprodukcinio amžiaus pacientams yra nevaisingumas, dažniausiai pirminis.

[19], [20], [21], [22]

Formos

Yra trys pagrindiniai hiperplazinių endometriumo procesų tipai: endometriumo hiperplazija, endometriumo polipai ir netipinė hiperplazija (adenomatozė).

1994 metais PSO priėmė endometriumo hiperplazijos klasifikacija yra pagrįsta ginekologai ir patologai, įskaitant hiperplaziją be korinio atipijos ir hiperplazija su mobiliojo ryšio atipijos (atipinės endometriumo hiperplazijos arba adenomatozės) gaires. Kiekvienoje grupėje išsiskiria paprasta ir sudėtinga (kompleksinė) hiperplazija, priklausomai nuo proliferacinių procesų sunkumo endometriume.

Endometriumo polipas yra gerybinis naviko formos veidas, atsiradęs iš endometriumo bazinio sluoksnio. Endometriumo polipo anatominis pantognomoninis ženklas yra jo pagrindas "kojos". Priklausomai nuo histologinės struktūros, išskiriami liaukiniai (funkciniai ar baziniai), liaukiniai fibroziniai, fibroziniai ir adenomatiniai endometriumo polipai. Adenomatinius polipus būdingas intensyvus liaukų ir jų epitelio proliferacija, kai santykinai didelis mitozinis aktyvumas. Adenomatoziniai polipai vadinami ikimokyklinėmis sąlygomis. Lytiniai polipai yra tipiški reprodukciniam laikotarpiui, liaukinės fibrozės - prieš ir perimenopauzę, pluoštinių ir geležies, fibrozę - po menopauzės.

Reprodukcinės ir prieš menopauzę moters gyvenimo kaip endometriumo polipų histologiškai nepriklausoma forma gali būti apibrėžiamas kaip endometriumo hiperplazijos ir normalaus gleivinės fone, ne skirtingų fazių menstruacinio ciklo metu.

Po menopauzės endometriumo polipai, kaip taisyklė, yra vieni ir gali atsirasti atrofinės gleivinės fone. Po menopauzės endometriumo polipai kartais būna dideliais dydžiais ir apima daugiau nei gimdos kaklelio dalis, taip imituojant gimdos kaklelio kanalo polipą.

Iš "recidyvo" endometriumo polipų sąvoka nėra priimtina, jei anksčiau, kai pašalinti Polipų yra nenaudojamas hysteroscopic kontrolė, kadangi grandymo gleivinę gimdos histeroskopiją medžiagos nepaliekant sergančio audinio galimybe.

Nuo morfologinės padėties iki ikimokestinio endometro yra hiperplazija su atypija (netipine hiperplazija) ir adenomatiniais polipais.

[23], [24], [25]

Diagnostika hiperplaziniai endometriumo procesai

Be tradicinių metodų tyrimo, svarbus klausimas - apie gretutines ligas nustatyti ir įvertinti kepenų, širdies ir kraujagyslių sistema (CVS), virškinimo trakto (GIT), nes tai svarbu renkantis gydymo, ypač hormonų terapijos skyrimo metodą.

Šiuo metu pagrindiniai hiperplazinių endometriumo procesų diagnozavimo metodai yra citologinis gimdos ertmės aspiratų tyrimas, transvaginalinis ultragarsas, hidro sonografija ir historezopija. Tačiau diagnozę galima galutinai patikrinti tik atlikus histologinį endometriumo tyrimą, gautą naudojant atskirą gimdos gleivinės diagnostikos kuretatą.

Rekomenduojamas citogeninis aspiratų iš gimdos ertmės tyrimas, kaip endometriumo patologijos atranka ir jo hormoninės terapijos dinamikos nustatymas. Šis metodas leidžia nustatyti proliferacinių pokyčių sunkumą, bet nesuteikia aiškios idėjos apie jos patomorfologinę struktūrą.

Transvaginalinis ultragarsinis skaitymas yra vertingas endometriumo hiperplazinių procesų diagnozavimo metodas, susijęs su dideliu informatyvumu, neinvazivumu, nekenksmingumu pacientui. Ultragarso metu galima įvertinti ne tik endometriumo būseną, bet ir mio membraną, nustatyti adenomiozę, gimdos mioką. Be to, ultragarsu reikia atlikti kiaušidžių dydžio nustatymą ir įvertinti jų funkcijas.

Diagnostikos echoskopija endometriumo hiperplazija remiasi padidėjusio dydžio nustatymo į anteroposterior vidutinis motinos echo (aidas-M) su padidintu akustinio tankio. Moterų mėnesinėse M-echo storis turėtų būti įvertintas pagal mėnesinių ciklo fazę. Tai geriausia atlikti tyrimą tik po menstruacijų, kai plona M-ECHO atitinka visiško atmetimo funkcinio sluoksnio endometriumo ir padidinti priekinės-užpakalinės dydis M-aidą visoje arba vietoje laikoma nenormali. Norėdami atskirti endometriumo liaukos hiperplaziją nuo netipiškos JAV, tai neįmanoma.

Jei po menopauzės mažiau nei 5 metai, M-ECHO storis 5 mm yra laikomas normaliu, su daugiau nei 5 metus po menopauzės M-aido storio neturėtų viršyti 4 mm (homogeninė struktūra). Ultragarso diagnozės tikslumas endometriumo hiperplaziniuose procesuose yra 60-70%.

Hidro sonografija gali žymiai pagerinti diagnostikos rezultatus. Ultragarsinis Vaizdas Polipų rodo, kiaušinio formos, mažiau suapvalinti inkliuzijos struktūros M-aido ir gimdos ertmę ehoplotnosti padidėjo. Diagnostikos sunkumų kyla dėl liaukų Polipų turinčių lapų konfigūraciją ar paplokščias formos gimdą ir negalės sukelti sustorėjimas M-ECHO. Pagal akustinį laidumą jie yra arti aplinkinių endometriumo. Registruotis echo spalva Doplerio egzaminą ne įtraukimo į struktūrą, galima atskirti polipai, kurių gimdos sąaugų, o menstruacijos pacienčių - su krešulių, tačiau kraujo srautas spalvų dvipusis kartografavimo nustato polipai ne visada. Transvaginalinis ultragarsinis informatyvumas su endometriumo polipais yra 80-90%. Kontrastingos gimdos ertmės su hidrosonografija gali pagerinti ultragarso diagnostikos galimybes. Transvaginalinė hidrosonografija ir endometriumo biopsija leidžia 98% diagnozuoti BSE.

Informacinė hysteroskopijos vertė endometriumo hiperplazinių procesų diagnozėje yra 63-97% (priklauso nuo hiperplazinių endometriumo procesų tipo). Hysteroskopija reikalinga tiek prieš gimdos gleivinę, kad būtų išsiaiškinta patologijos prigimtis ir jos lokalizacija, o po to, siekiant kontroliuoti audinių pašalinimo kruopštumą. Hysteroskopija leidžia vizualiai įvertinti gimdos sienelių būklę, nustatyti adenomiozę, gleivinę gimdos fibrozę ir kitas patologijos formas. Netipinė endometriumo hiperplazija neturi būdingų endoskopinių kriterijų, joteroskopinis modelis primena įprastą liaukų-cistinę hiperplaziją. Esant sunkioms netipinėms hiperplazijoms, gali būti identifikuojami silpnos gelsvos arba pilkšvos spalvos lipoplastinių polipučių augalai.

Galutinė hiperplazinių endometriumo procesų diagnozavimo metodika yra histologinis gimdos gleivinės išsiurbimo tyrimas.

[26], [27]

Gydymas hiperplaziniai endometriumo procesai

Įvairių amžių moterų terapija yra kraujavimo sustabdymas, menopauzės laikotarpio menstruacijų atkūrimas arba vyresnio amžiaus menopauzė, taip pat užkertamas kelias hiperplazijos proceso pasikartojimui.

Endometriumo hiperplazinių procesų gydymas reprodukcinio amžiaus pacientams

Tradicinis endometriumo hiperplazinių procesų gydymas yra hormoninis gydymas.

Atkryčių endometriumo hiperplastinis procesas rodo nepakankama arba gydymas hormonais aktyvių procesų kiaušidėse, kad reikia išaiškinti jų statuso, įskaitant regos diagnostikos metodus (ultragarso, laparoskopija, kiaušidžių biopsija). Morfologinių pokyčių nebuvimas kiaušidėse leidžia tęsti hormonų terapiją su didesnėmis vaistų dozėmis. Būtina pašalinti infekcinį veiksnį kaip galimą ligos priežastį ir hormonų terapijos neefektyvumą.

Su hormonų terapijos neefektyvumu, endometriumo hiperplazijos pasikartojimas be atypijos yra tinkama endometriumo abliacija (rezekcija). Endometriumo abliacija gali būti atliekama įvairiais būdais: mono- ir bipoliais koagulatoriais, lazeriu, balionais. Būtinos abliacijos sąlygos: moters nenoras ateityje turėti vaikų, vyresnis nei 35 metų, noras išsaugoti gimdą, gimdos dydis yra ne daugiau kaip 10 savaičių nėštumo. Gimdos myoma nelaikoma kontraindikacija prie endometriumo abliacijos; jei nė vienas iš mazgų neviršija 4-5 cm, adenomiozė pablogina operacijos rezultatus.

Pakartotinis netipinės endometriumo hiperplazijos pasireiškimas reprodukcinio amžiaus pacientams yra nuodugnus tyrimas ir policistinių kiaušidžių sindromo pašalinimas.

Gydymas prieš ir perimenopauzę

Pirmasis gydymo etapas apima histeroskopiją su atskira gimdos gleivinės diagnostikos kureteta. Tolesnio gydymo pasirinkimas priklauso nuo endometriumo morfologinės struktūros, kartu ginekologinės ir ekstragenitinės patologijos. Hormoninį preparatą, gydymo schemą ir trukmę pasirenka ir poreikis išlaikyti ritmišką menstruacinį reakciją (iki 50 metų amžiaus) arba nuolatinį menstruacijų nutraukimą.

Su pasikartojančia endometriumo hiperplazija be atypijos, hormonų terapijos neįmanoma dėl to, kad kartu yra ekstragenitalinė patologija, yra historezinis operacija - endometriumo abliacija. Recidyvo endometriumo hiperplazijos, ir šio gimdos miomos ir / arba adenomiozės pacientų patologija derinys iš anksto ir perimenopauzės yra indikacijos operacijos (gimdos).

Gydymas moterims po menopauzės

Pacientams, turintiems įtariamą endometriumo patologiją, atsiskleidė atliekant atranką atskiri diagnostikos kurettazė su histeroskopija. Su naujai diagnozuota endometriumo hiperplazija moterims po menopauzės rekomenduojama naudoti hormonų terapiją.

Su endometriumo netipine hiperplazija po menopauzės būtina nedelsiant išspręsti radikalios operacijos problemą - pangistrektomiją. Esant ryškiai ekstragenitinei patologijai ir padidėjusiai chirurginio gydymo rizikai, ilgalaikis gydymas yra nurodytas, kaip nurodyta 1 lentelėje. 3 hormoniniai preparatai.

Esant hormonų terapijai, rekomenduojama rekomenduoti hepatoprotektorius, antikoaguliantai, antiagregacinius preparatus įprastomis dozėmis.

Endometriumo hiperplazijos pasikartojimas moterims po menopauzės yra chirurginės intervencijos indikacija: endometriumo histoterapija arba gimdos išnykimas su priedais. Galima supravaginalinė gimdos amputacija su priedais (jei nėra gimdos kaklelio patologijos).

Pagrindinis menopauzės endometriumo polipų gydymo būdas yra polipektomija. Endometriumo polipo radikaliai pašalinti (su baziniu sluoksniu polipo vietoje) galima tik naudojant histeroskopinę įrangą. Polipektomijai galite naudoti tiek mechaninius endoskopinius instrumentus, tiek elektrochirurgines technologijas, taip pat lazerį. Polipo elektrokirurginis išnaikinimas naudojant histeroskopiją rekomenduojamas endometriumo fibroziniams ir parietaliniams polipams, taip pat periodiniams endometriumo polipams.

Pašalinus liaukų ir liaukų formos polipus endometriumo, patartina gydyti hormonais. Hormoninio gydymo tipas ir jo elgesio trukmė priklauso nuo polipo morfologinės struktūros, kartu su patologija.

Hormoninis endometriumo polipų gydymas moterims po menopauzės

Vaistas	Liaukinės pluoštinės, pluoštinės polipai	Lytiniai polipai
Norethystone	5 mg per parą 6 mėnesius	10 mg per parą 6 mėnesius
Hidroksiprogesterono kapronatas	250 mg kartą per savaitę 6 mėnesius	250 mg du kartus per savaitę 6 mėnesius
Medroksiprogesteron	10-20 mg per parą 6 mėnesius	20-30 mg per parą 6 mėnesius

Tolesnis valdymas

Pacientai, kurių endometriumo hiperplazijos turėtų būti pagal gydytojų priežiūra būtina mažiausiai 2 metus po sustojimo hormonų terapija, atipinės hiperplazijos (jei atliekami hormonų terapija) ambulatorija stebėjimo laikotarpis turi būti ne mažiau kaip 5 metus. Privalomas dubens organų ultragarsas ir aspiratų citologinis tyrimas kas 6 mėnesius. Endometriumo biopsijos su Pipelle jautrumas yra 99% endometriumo vėžiui apibrėžti ir 75% endometriumo hiperplazijos atvejų moterims po menopauzės. Patenkinus patologiją, atsižvelgiant į ultragarso ir citologijos metodus, nurodoma historezopija ir atskira gleivinės gimdos diagnostinė kuretetas, atliekant histologinį skrepi tyrimą. Endometriumo hiperplazinių procesų pasikartojimas yra pagrindas peržiūrėti taktiką. Jei pacientas visiškai vartojo hormonų terapiją, reikėtų pakelti abliacijos problemą (jei nėra kiaušidžių patologijos) arba joterektomiją.

Sunkumai valdyti pacientus yra pacientai, kurie buvo gydomi abliacija ar endometriumo rezekcija, po to sintetika gali atsirasti gimdos ertmėje. Šiems pacientams ultragarsu turėtų atlikti specialistas, žinantis echografinių sinekijos požymių interpretavimą. Tačiau krūminės išskyros šiuose pacientuose rodo historescope ir atskiro gleivinės gimdos diagnostikos curettage specializuotos ginekologinės įstaigos sąlygomis.

Prognozė

Kai tinkamai diferencijuotas požiūris į pacientų, sergančių gimdos gleivinės hiperplazija valymo efektyvumas svyruoja nuo 80% valdymo (su hormonų terapija) ir 90-100% (endometriumo abliacija) pacientams, sergantiems postmenopauzės laikotarpiu.

[28], [29], [30], [31], [32]