Hiperplastiniai endometriumo procesai

Endometriumo hiperplaziniai procesai (EHP) yra patologinis difuzinis arba židininis gimdos gleivinės liaukų ir stromos komponentų proliferacija (sustorėjimas), kai vyrauja liaukų struktūrų pažeidimai.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiologija

Hiperplaziniai endometriumo procesai galimi bet kuriame amžiuje, tačiau jų dažnis perimenopauzės laikotarpiu žymiai padidėja. Pasak daugumos mokslininkų, hiperplaziniai endometriumo procesai laikomi paties endometriumo vėžio pirmtakais. Paprasta endometriumo hiperplazija be atipijos išsivysto į vėžį 1% atvejų, polipoidinė forma be atipijos – 3 kartus dažniau. Paprasta atipinė endometriumo hiperplazija be gydymo progresuoja į vėžį 8% pacientų, kompleksinė atipinė hiperplazija – 29% pacientų.

Dažniausias endometriumo hiperplazinio proceso tipas yra polipai, kurie ginekologinėms pacientėms pasireiškia iki 25 % dažniu. Endometriumo polipai dažniausiai aptinkami prieš ir po menopauzės. Endometriumo polipai supiktybėja 2–3 % atvejų.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Priežastys endometriumo hiperplastiniai procesai

Dažniausiai endometriumo hiperplaziniai procesai diagnozuojami moterims, kurioms padidėjusi bet kokios kilmės estrogenų koncentracija. Padidėjęs estrogenų kiekis moterims, vartojančioms pakaitinę hormonų terapiją (PHT), padidina endometriumo hiperplazijos riziką. Tamoksifenas laikomas veiksmingu gydant krūties vėžiu sergančias pacientes, tačiau jo vartojimas padidina endometriumo hiperplazinių procesų riziką.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Simptomai endometriumo hiperplastiniai procesai

Pagrindinės klinikinės endometriumo hiperplazinių procesų apraiškos yra gimdos kraujavimas, dažnai aciklinis metroragijos, rečiau menoragijos pavidalu. Kartais endometriumo polipai yra besimptomiai, ypač po menopauzės.

Kadangi endometriumo hiperplazinių procesų patogenezinis pagrindas yra anovuliacija, pagrindinis reprodukcinio amžiaus pacientų simptomas yra nevaisingumas, dažniausiai pirminis.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Formos

Yra trys pagrindiniai endometriumo hiperplazijos procesų tipai: endometriumo hiperplazija, endometriumo polipai ir netipinė hiperplazija (adenomatozė).

1994 m. PSO, remdamasi pirmaujančių ginekologų ir patologų rekomendacijomis, priėmė endometriumo hiperplazijos klasifikaciją, įskaitant hiperplaziją be ląstelių atipijos ir hiperplaziją su ląstelių atipija (atipinė endometriumo hiperplazija arba adenomatozė). Kiekvienoje grupėje išskiriama paprasta ir sudėtinga hiperplazija, priklausomai nuo proliferacinių procesų sunkumo endometriume.

Endometriumo polipas yra gerybinis, į naviką panašus darinys, kilęs iš endometriumo bazinio sluoksnio. Patognominis endometriumo polipo anatominis požymis yra jo pagrindas – „pedikulė“. Priklausomai nuo histologinės struktūros, yra liaukiniai (funkcinio arba bazinio tipo), liaukiniai-fibriniai, fibroziniai ir adenomatiniai endometriumo polipai. Adenomatoziniams polipams būdinga intensyvi liaukų ir jų epitelio proliferacija, pasižyminti santykinai dideliu mitoziniu aktyvumu. Adenomatoziniai polipai laikomi ikivėžinėmis būklėmis. Liaukiniai polipai labiausiai būdingi reprodukciniam laikotarpiui, liaukiniai-fibriniai – pre- ir perimenopauzei, fibroziniai-liaukiniai ir fibroziniai – pomenopauzei.

Moters reprodukciniu ir priešmenopauziniu laikotarpiu endometriumo polipai, kaip histologiškai nepriklausoma forma, gali būti nustatomi tiek endometriumo hiperplazijos fone, tiek esant normaliai įvairių menstruacinio ciklo fazių gleivinei.

Endometriumo polipai po menopauzės paprastai yra pavieniai ir gali atsirasti atrofinės gleivinės fone. Po menopauzės endometriumo polipai kartais pasiekia didelius dydžius ir išsikiša už gimdos kaklelio ribų, taip imituodami gimdos kaklelio polipą.

Endometriumo polipo „atkryčio“ sąvoka yra nepriimtina, jei anksčiau nebuvo taikyta histeroskopinė kontrolė endometriumo polipo pašalinimo metu, nes gimdos gleivinės grandymas be histeroskopijos gali palikti patologiškai pakitusį audinį.

Morfologiniu požiūriu, endometriumo ikivėžiniai dariniai apima hiperplaziją su atipija (atipinė hiperplazija) ir adenomatozinius polipus.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Diagnostika endometriumo hiperplastiniai procesai

Be visuotinai pripažintų tyrimo metodų, svarbus aspektas yra gretutinių ligų nustatymas ir kepenų, širdies ir kraujagyslių sistemos (ŠKS), virškinamojo trakto (GIT) būklės įvertinimas, nes tai svarbu renkantis gydymo metodą, ypač skiriant hormonų terapiją.

Pagrindiniai endometriumo hiperplazinių procesų diagnozavimo metodai šiuo metu yra citologinis gimdos ertmės aspirato tyrimas, transvaginalinis ultragarsas, hidrosonografija ir histeroskopija. Tačiau galutinai patvirtinti diagnozę galima tik atlikus histologinį endometriumo tyrimą, gautą atliekant atskirą gimdos gleivinės diagnostinį kiuretažą.

Rekomenduojamas citologinis gimdos aspirato tyrimas kaip endometriumo patologijos atrankos testas ir jo būklės nustatymas dinamikoje hormonų terapijos fone. Šis metodas leidžia nustatyti proliferacinių pokyčių sunkumą, tačiau nesuteikia aiškaus supratimo apie jo patomorfologinę struktūrą.

Transvaginalinis ultragarsinis skenavimas yra vertingas endometriumo hiperplazinių procesų diagnostikos metodas dėl didelio informacijos kiekio, neinvazyvumo ir nekenksmingumo pacientui. Ultragarsas leidžia įvertinti ne tik endometriumo, bet ir miometriumo būklę, nustatyti adenomiozę ir gimdos miomą. Ultragarsas taip pat turėtų būti atliekamas kiaušidžių dydžiui nustatyti ir jų funkcijoms įvertinti.

Endometriumo hiperplazijos diagnozė ultragarsu pagrįsta padidėjusio vidurinio gimdos echoskopijos (M-echo) anteroposteriorinio dydžio ir padidėjusio akustinio tankio nustatymu. Menstruuojančioms moterims M-echoskopijos storis turėtų būti įvertintas pagal menstruacinio ciklo fazę. Geriausia tyrimą atlikti iškart po menstruacijų, kai plonas M-echoskopija atitinka visišką endometriumo funkcinio sluoksnio atmetimą, o M-echoskopijos anteroposteriorinio dydžio padidėjimas per visą jo ilgį arba lokaliai laikomas patologija. Ultragarsu neįmanoma atskirti endometriumo liaukų hiperplazijos nuo netipinės.

Jei pomenopauzinis laikotarpis neviršija 5 metų, M-echo storis iki 5 mm laikomas normaliu, o pomenopauzės laikotarpiui praėjus daugiau nei 5 metams, M-echo storis neturėtų viršyti 4 mm (su homogenine struktūra). Ultragarsinės diagnostikos tikslumas endometriumo hiperplaziniams procesams yra 60–70%.

Hidrosonografija gali žymiai pagerinti diagnostinius rezultatus. Endometriumo polipų ultragarsiniame vaizde matomi ovalo formos, rečiau apvalūs intarpai M-aido struktūroje ir gimdos ertmėje su padidėjusiu aido tankiu. Diagnostiniai sunkumai kyla dėl endometriumo liaukinių polipų, kurie yra lapo formos arba suplokštėjusios gimdos ertmės formos ir negali sukelti M-aido sustorėjimo. Pagal garso laidumą jie yra artimi aplinkiniam endometriumui. Spalvotų aido signalų registravimas Doplerinio tyrimo metu intarpo struktūroje leidžia atskirti polipus nuo intrauterininių sąaugų, o menstruuojančioms pacientėms – nuo kraujo krešulių, tačiau kraujotaka polipuose ne visada nustatoma atliekant spalvotą dupleksinį kartografavimą. Transvaginalinio ultragarso informacinė vertė endometriumo polipams yra 80–90 %. Gimdos ertmės kontrastavimas hidrosonografijos metu gali padidinti ultragarso diagnostines galimybes. Transvaginalinė hidrosonografija ir endometriumo biopsija leidžia diagnozuoti GPE 98 % atvejų.

Histeroskopijos informatyvi vertė diagnozuojant endometriumo hiperplazinius procesus yra 63–97 % (priklausomai nuo endometriumo hiperplazinių procesų tipo). Histeroskopija būtina tiek prieš gimdos gleivinės kiuretažą, siekiant išsiaiškinti patologijos pobūdį ir jos lokalizaciją, tiek po jos, siekiant kontroliuoti audinių pašalinimo kruopštumą. Histeroskopija leidžia vizualiai įvertinti gimdos sienelių būklę, nustatyti adenomiozę, submukozinę gimdos miomą ir kitas patologijos formas. Atipinė endometriumo hiperplazija neturi būdingų endoskopinių kriterijų, histeroskopinis vaizdas primena įprastą liaukų cistinę hiperplaziją. Esant sunkiai atipinei hiperplazijai, galima nustatyti matinės gelsvos arba pilkšvos spalvos liaukų polipoidinius darinius.

Histologinis gimdos gleivinės išgrandų tyrimas yra galutinis endometriumo hiperplazinių procesų diagnozavimo metodas.

[ 26 ]

Gydymas endometriumo hiperplastiniai procesai

Terapija skirtingo amžiaus moterims susideda iš kraujavimo sustabdymo, menstruacinės funkcijos atkūrimo reprodukciniu laikotarpiu arba menopauzės pasiekimo vyresniame amžiuje, taip pat hiperplazinio proceso pasikartojimo prevencijos.

Endometriumo hiperplazinių procesų gydymas reprodukcinio amžiaus pacientams

Hormonų terapija laikoma tradiciniu endometriumo hiperplazinių procesų gydymo metodu.

Endometriumo hiperplazinio proceso recidyvai rodo nepakankamą terapiją arba hormoniškai aktyvius procesus kiaušidėse, todėl reikia išsiaiškinti jų būklę, įskaitant vizualinius diagnostikos metodus (ultragarsą, laparoskopiją, kiaušidžių biopsiją). Morfologinių pokyčių kiaušidėse nebuvimas leidžia tęsti hormonų terapiją didesnėmis vaistų dozėmis. Būtina atmesti infekcinį veiksnį kaip galimą ligos priežastį ir hormonų terapijos neefektyvumą.

Jei hormonų terapija neefektyvi arba atsinaujina endometriumo hiperplazija be atipijos, patartina atlikti endometriumo abliaciją (rezekciją). Endometriumo abliacija gali būti atliekama įvairiais metodais: naudojant mono- ir bipolinius koaguliatorius, lazerius, balionus. Būtinos sąlygos abliacijai atlikti: moteris nenori turėti vaikų ateityje, yra vyresnė nei 35 metų, nori išsaugoti gimdą, o gimdos dydis yra ne didesnis kaip 10 nėštumo savaičių. Gimdos fibromos nelaikomos endometriumo abliacijos kontraindikacija; jei nė vienas iš mazgų neviršija 4–5 cm, adenomiozė pablogina operacijos rezultatus.

Netipinės endometriumo hiperplazijos pasikartojimas reprodukcinio amžiaus pacientams yra indikacija nuodugniai ištirti ir atmesti policistinių kiaušidžių sindromą.

Gydymas premenopauzės ir perimenopauzės metu

Pirmasis gydymo etapas apima histeroskopiją su atskiru gimdos gleivinės diagnostiniu kiuretažu. Tolesnės terapijos pasirinkimas priklauso nuo endometriumo morfologinės struktūros, gretutinės ginekologinės ir ekstragenitalinės patologijos. Hormoninio vaisto pasirinkimą, gydymo schemą ir trukmę taip pat lemia poreikis palaikyti ritmišką menstruacinę reakciją (iki 50 metų amžiaus) arba nuolatinį menstruacijų nutraukimą.

Esant pasikartojančiai endometriumo hiperplazijai be atipijos, kai dėl gretutinės ekstragenitalinės patologijos negalima taikyti hormonų terapijos, indikuotina histeroskopinė operacija – endometriumo abliacija. Endometriumo hiperplazinių procesų pasikartojimas, taip pat šios patologijos derinys su gimdos mioma ir (arba) adenomioze pacientėms premenopauzės ir perimenopauzės laikotarpiu yra chirurginės intervencijos (histerektomijos) indikacijos.

Gydymas po menopauzės

Pacientėms, kurioms atrankinės patikros metu įtariama endometriumo patologija, skiriamas atskiras diagnostinis kiuretažas su histeroskopija. Jei moterims po menopauzės naujai nustatoma endometriumo hiperplazija, patartina skirti hormonų terapiją.

Esant netipinei endometriumo hiperplazijai pomenopauzės laikotarpiu, būtina nedelsiant spręsti dėl radikalios operacijos – panhisterektomijos. Esant sunkiai ekstragenitalinei patologijai ir padidėjusiai chirurginio gydymo rizikai, leidžiamas ilgalaikis gydymas 3 lentelėje nurodytais hormoniniais vaistais.

Atsižvelgiant į hormonų terapiją, patartina rekomenduoti hepatoprotektorius, antikoaguliantus ir antitrombocitinius vaistus įprastomis dozėmis.

Endometriumo hiperplazijos pasikartojimas po menopauzės yra chirurginės intervencijos indikacija: histeroskopinė endometriumo abliacija arba gimdos su ataugomis pašalinimas. Priimtina ir supravaginalinė gimdos su ataugomis amputacija (nesant gimdos kaklelio patologijos).

Pagrindinis pacienčių, sergančių endometriumo polipais po menopauzės, gydymo metodas yra tikslinė polipektomija. Radikalus endometriumo polipo pašalinimas (su baziniu sluoksniu polipo lokalizacijos vietoje) galimas tik naudojant histeroskopinę įrangą. Polipektomijai gali būti naudojami tiek mechaniniai endoskopiniai instrumentai, tiek elektrochirurginė technologija, taip pat lazeris. Elektrochirurginis polipo iškirpimas histeroskopijos metu rekomenduojamas esant fibroziniams ir parietaliniams endometriumo polipams, taip pat pasikartojantiems endometriumo polipams.

Pašalinus endometriumo liaukinius ir liaukinius-fibrozinius polipus, patartina skirti hormonų terapiją. Hormonų terapijos tipas ir jos trukmė priklauso nuo polipo morfologinės struktūros ir lydinčios patologijos.

Hormoninė endometriumo polipų terapija po menopauzės

Paruošimas	Liaukiniai pluoštiniai, pluoštiniai polipai	Liaukų polipai
Noretisteronas	5 mg per parą 6 mėnesius	10 mg per parą 6 mėnesius
Hidroksiprogesterono kaproatas	250 mg kartą per savaitę 6 mėnesius	250 mg 2 kartus per savaitę 6 mėnesius
Medroksiprogesteronas	10–20 mg per parą 6 mėnesius	20–30 mg per parą 6 mėnesius

Tolesnis valdymas

Pacientės, sergančios endometriumo hiperplazija, turi būti stebimos ambulatoriškai mažiausiai 2 metus po hormonų terapijos nutraukimo; atipinės hiperplazijos atveju (jei buvo taikyta hormonų terapija) ambulatorinio stebėjimo laikotarpis turi būti ne trumpesnis kaip 5 metai. Privalomas dubens organų ultragarsinis tyrimas ir citologinis aspirato tyrimas kas 6 mėnesius. Endometriumo biopsijos su Pipelle jautrumas endometriumo vėžiui nustatyti yra 99%, o endometriumo hiperplazijai – 75% moterims po menopauzės. Jei ultragarsu ir citologiniu tyrimu nustatoma patologija, nurodoma histeroskopija ir atskira gimdos gleivinės diagnostinė kiuretaža su histologiniu nuograndų tyrimu. Endometriumo hiperplazinių procesų pasikartojimas yra pagrindas gydymo taktikai peržiūrėti. Jei pacientė gavo visą hormonų terapiją, reikėtų kelti abliacijos (nesant patologijos kiaušidėse) arba histerektomijos klausimą.

Sunkumų gydant pacientus, kuriems atlikta abliacija arba endometriumo rezekcija, po kurios gimdos ertmėje gali atsirasti sinechijų. Šių pacientų ultragarsinį tyrimą turėtų atlikti specialistas, mokantis interpretuoti echografinius sinekijų požymius. Tačiau kraujingų išskyrų buvimas šioms pacientėms yra histeroskopijos ir atskiros diagnostinės gimdos gleivinės kiuretažos specializuotoje ginekologijos įstaigoje indikacija.

Prognozė

Taikant tinkamą diferencijuotą požiūrį į pacientų, sergančių endometriumo hiperplaziniais procesais, gydymą, gydymo veiksmingumas po menopauzės svyruoja nuo 80% (taikant hormonų terapiją) iki 90–100% (taikant endometriumo abliaciją).

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]