Moterų nevaisingumas

Moterų nevaisingumas yra moters nesugebėjimas pastoti vaisingo amžiaus.

Santuoka laikoma nevaisinga, jei, nepaisant reguliarios lytinių santykių ir kontracepcijos nenaudojimo, nėštumas neįvyksta per 1 metus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologija

Nevaisingų santuokų dažnis yra 15–17 %, iš kurių moterų nevaisingumas sudaro 40–60 %. Dažniausios moterų nevaisingumo formos yra kiaušintakių-pilvaplėvės (50–60 %) ir anovuliacinė (endokrininė) (30–40 %) formos, taip pat išorinių lytinių organų endometriozė (25 %); kombinuotos nevaisingumo formos sudaro 20–30 %. 2–3 % atvejų nevaisingumo priežasties nustatyti nepavyksta.

Kiekvienoje vyrų ir moterų kūno reprodukcinės sistemos srityje gali pasireikšti patologiniai procesai, kurie sutrikdo sudėtingą jų darbo biologinį mechanizmą ir sukelia nevaisingumą.

Skiriamas pirminis ir antrinis nevaisingumas. Pirminis nevaisingumas yra nevaisingumas moterims (arba vyrams), kurios reguliariai turi nesaugių lytinių santykių ir nepastoja (vyrams – nevaisinga sperma). Antrinis nevaisingumas yra nėštumo nebuvimas (vyrams – negalėjimas apvaisinti) per metus reguliarių lytinių santykių po ankstesnių nėštumų. Absoliutus nevaisingumas yra nevaisingumas, susijęs su lytinių organų nebuvimu arba nenormaliu vystymusi.

Įvairių nevaisingumo formų buvimas vienam iš partnerių apibrėžiamas kaip kombinuotas nevaisingumas; nevaisingumo veiksnių buvimas abiem partneriams yra kombinuota nevaisingumo forma poroje.

Viena iš svarbiausių ginekologijos ir reprodukcinės medicinos problemų yra nevaisingumas. Nevaisingumas, kuris sudaro 15% susituokusių porų Rusijoje, yra susijęs su milijonų piliečių bevaikės ateities problema, tautos genofondo mažėjimu ir praradimu. Galbūt ši problema medicinoje yra aktualesnė nei daugelis kitų, nes tik po žmogaus gimimo galime kalbėti apie tai, kaip svarbu ir reikšminga jam suteikti tą ar kitą medicininę priežiūrą.

• Reprodukcija – tai gebėjimas atkurti į save panašius asmenis, užtikrinant gyvenimo tęstinumą ir seką.
• PSO reprodukcinę sveikatą apibrėžia kaip reprodukcinės sistemos ligų ar reprodukcinės funkcijos sutrikimų nebuvimą, kai yra galimybė atlikti reprodukcinius procesus esant visiškai fizinei, psichinei ir socialinei gerovei.
• Seksualinė sveikata – tai fizinių, emocinių ir socialinių lytinio gyvenimo aspektų derinys, kuris teigiamai praturtina asmenybę, skatina abipusį supratimą ir meilę.
• Šeimos planavimas – tai socialinių-ekonominių, teisinių ir medicininių priemonių visuma, kuria siekiama pagimdyti sveikus vaikus, kurių trokšta šeima, užkirsti kelią abortams, išsaugoti reprodukcinę sveikatą ir pasiekti harmoniją santuokoje.
• Vaisingumas yra gebėjimas dauginti palikuonis.
• Sterilumas yra nesugebėjimas dauginti palikuonių.
• Nevaisinga santuoka – tai nėštumo nebuvimas per 12 mėnesių reguliarių lytinių santykių nenaudojant jokių kontracepcijos priemonių, su sąlyga, kad sutuoktiniai (seksualiniai partneriai) yra vaisingo amžiaus (PSO).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Priežastys moterų nevaisingumas

Moterų nevaisingumas gali būti daugelio ligų ir būklių pasekmė.

Pirminis nevaisingumas moterims

• Genitalinis infantilizmas, t. y. nenormalus moters lytinių organų vystymasis.
• Kiaušidžių hormoninės funkcijos reguliavimo sutrikimai, lytinių liaukų funkcinis nepakankamumas.
• Gimdos ir gimdos priedų ligos, trukdančios nėštumui.

[ 12 ], [ 13 ]

Antrinis nevaisingumas moterims

• Moterų lytinių organų uždegiminės ligos, komplikacijos po abortų, spiralės.
• Endokrininės sistemos ligos.
• Lyties organų navikai.
• Ectopic pregnancy.
• Somatinės ligos (tuberkuliozė, kolagenozė, kraujo ligos ir kt.).
• Trauminiai makšties, gimdos kaklelio, tarpvietės sužalojimai.
• Lėtinė intoksikacija (alkoholis, nikotinas, sunkiųjų metalų druskos ir kt.).
• Pramoniniai ir profesiniai veiksniai (mikrobangų laukas, mažos jonizuojančiosios spinduliuotės dozės).
• Malnutrition.

Pagrindinė moterų nevaisingumo priežastis yra moters lytinių organų uždegiminės ligos arba jų pasekmės (60–70 % atvejų). Tarp uždegiminių procesų nevaisingumą dažniausiai lydi gimdos priedų uždegimas, dėl kurio užsikemša kiaušintakiai, atsiranda įvairių kiaušidžių funkcinės būklės sutrikimų.

Kiaušintakių obstrukcija ypač dažnai pasireiškia sergant gonorėjiniu salpingitu, tačiau gali būti ir nespecifinio uždegimo pasekmė. Nevaisingumas dažnai pasireiškia po aborto ar patologinio gimdymo. Abortas gali sukelti salpingitą, dėl kurio išsivysto kiaušintakių obstrukcija ir pažeidžiama gimdos gleivinė.

Salpingitas sukelia ne tik kiaušintakių obstrukciją, bet ir jų motorinio aktyvumo sutrikimą, kiaušintakių gleivinės distrofinius pokyčius, kurie neleidžia apvaisinti.

Kiaušidžių uždegimas gali sutrikdyti ovuliaciją, dėl kurios kiaušinėlis nepatenka į pilvo ertmę, o susidarius sąaugoms aplink kiaušidę (normalios ovuliacijos atveju), jis negali patekti į kiaušintakį. Be to, ooforitas gali sutrikdyti kiaušidžių endokrininę funkciją.

Endocervicito vaidmuo nevaisingumo etiologijoje yra reikšmingas, nes jis keičia gimdos kaklelio kanalo epitelio funkciją. Kolpitas taip pat gali būti nevaisingumo priežastis (makšties skysčio savybių pokyčiai įvairių ligų fone gali lemti spermatozoidų žūtį).

Nevaisingumo etiologijoje endokrininiai sutrikimai pasireiškia 40–60 % atvejų. Šiuo atveju pirmiausia gali sutrikti kiaušidžių funkcija, kuri pastebima esant lytinių organų vystymosi sutrikimams arba pažeidus kiaušidžių folikulinį aparatą dėl infekcinių ligų ar intoksikacijų (sutrinka kiaušinėlio brendimo ir ovuliacijos procesas, sumažėja kiaušidžių hormoninė funkcija, būtina brendimui, kiaušinėlio transportavimui ir apvaisinimui).

Infantilizmas ir lytinių organų hipoplazija gali būti moterų nevaisingumo priežastis. Šiuo atveju nevaisingumą skatina tiek anatominės, tiek funkcinės reprodukcinės sistemos ypatybės, susijusios su jos neišsivystymu (ilga siaura makštis su negiliu užpakaliniu snapu, siauras gimdos kaklelio kanalas, sumažėjusi kiaušidžių hormoninė funkcija, nepilni cikliniai procesai endometriume, kiaušintakių disfunkcija ir kt.).

Kiaušidžių funkcija gali antriniu būdu pakisti dėl hipofizės, skydliaukės ir antinksčių ligų. Nevaisingumą sukelia tokios ligos kaip miksedema, hipotireozė, sunkios cukrinio diabeto formos, Itsenko-Kušingo liga, nutukimas ir kt.

Nevaisingumą gali sukelti lytinių organų traumos ir poslinkiai (senas tarpvietės plyšimas, lytinių organų plyšio atsivėrimas, makšties sienelių nusmukimas, gimdos išlinkimai ir poslinkiai, gimdos kaklelio išvirtimas, urogenitalinės fistulės, gimdos ertmės sąaugos, gimdos kaklelio kanalo užsidarymas).

Kai kuriais atvejais nevaisingumas yra kartu pasireiškiantis endometriozės ir moterų lytinių organų navikų simptomas.

Bendros ligos ir intoksikacijos (tuberkuliozė, sifilis, alkoholizmas ir kt.), taip pat netinkama mityba, vitaminų trūkumas, psichinės ligos sukelia sudėtingus sutrikimus, lemiančius kiaušidžių disfunkciją, o tai taip pat gali lemti nevaisingumą.

Nevaisingumo priežastis yra imunologiniai veiksniai (antikūnų prieš spermą susidarymas moters organizme).

Įvairių reprodukcinės disfunkcijos veiksnių nustatymo dažnis susituokusiose porose.

Nevaisingumo veiksniai	Aptikimo dažnis
Men's	37%
Women (total)	82%
of which:
hormonal	56%
cervicovaginal	51%
tuboperitoneal	48%

Reikėtų atsižvelgti į tai, kad tarp nevaisingų moterų daugiau nei 60 % turi du ar daugiau sutrikusio vaisingumo veiksnių.

Nenormali gimdos kaklelio gleivė

Nenormalios gimdos kaklelio gleivės gali pakenkti vaisingumui, slopindamos įsiskverbimą arba padidindamos spermatozoidų irimą. Normalios gimdos kaklelio gleivės keičiasi iš tirštų, nepralaidžių į skystesnes, skaidresnes ir elastingesnes, didėjant estradiolio kiekiui menstruacinio ciklo folikulinės fazės metu. Nenormalios gimdos kaklelio gleivės gali likti nepralaidžios spermatozoidams ovuliacijos metu arba gali sukelti spermatozoidų irimą, palengvindamos makšties bakterijų patekimą (pvz., cervicito atveju). Kartais nenormaliose gimdos kaklelio gleivėse yra antikūnų prieš spermatozoidus. Nenormalios gleivės retai reikšmingai sutrikdo vaisingumą, išskyrus lėtinio cervicito arba gimdos kaklelio stenozės, atsiradusios dėl gimdos kaklelio intraepitelinės neoplazijos gydymo, atvejus.

Moterys tiriamos dėl cervicito ir gimdos kaklelio stenozės. Jei nėra nė vienos iš šių būklių, atliekamas po lytinio akto gimdos kaklelio gleivių tyrimas nevaisingumui patikrinti.

Sumažėjęs kiaušidžių rezervas

Sumažėjęs kiaušidžių rezervas – tai oocitų kiekio ar kokybės sumažėjimas, dėl kurio sumažėja vaisingumas. Kiaušidžių rezervas gali pradėti mažėti apie 30 metų ir anksčiau, o po 40 metų amžiaus sparčiai mažėja. Kiaušidžių pažeidimai taip pat sumažina rezervą. Nors vyresnis amžius yra sumažėjusio kiaušidžių rezervo rizikos veiksnys, tiek amžius, tiek sumažėjęs kiaušidžių rezervas patys yra nevaisingumo rodikliai ir lemia mažesnę gydymo sėkmę.

Sumažėjusio kiaušidžių rezervo tyrimai skirti vyresnėms nei 35 metų moterims, kurioms buvo atlikta kiaušidžių operacija arba kurių kiaušidžių stimuliacija egzogeniniais gonadotropinais nepavyko. Diagnozė įtariama, jei FSH kiekis yra didesnis nei 10 mIU/ml arba estradiolio kiekis yra mažesnis nei 80 pg/ml per parą tris kartus per menstruacinį ciklą. Diagnozę galima nustatyti duodant moteriai 100 mg klomifeno per burną vieną kartą per parą 5–9 menstruacinio ciklo dienomis (klomifeno citratas patvirtina tyrimą). Reikšmingas FSH ir estradiolio kiekio padidėjimas nuo 3 iki 10 ciklo dienų rodo sumažėjusį kiaušidžių rezervą. Moterims, vyresnėms nei 42 metų, arba jei sumažėjęs kiaušidžių rezervas, galima naudoti donoro oocitus.

Kitos moterų nevaisingumo priežastys

• Problemos su ovuliacija

Menstruacinis ciklas, trunkantis trumpiau nei dvidešimt vieną dieną ir ilgiau nei trisdešimt penkias dienas, gali reikšti, kad kiaušinėlis negali būti apvaisintas. Jei ovuliacija neįvyksta, kiaušidės negali pagaminti subrendusių folikulų, taigi ir kiaušinėlių, kuriuos būtų galima apvaisinti. Tai viena iš dažniausių moterų nevaisingumo priežasčių.

• Ovarian dysfunction

Hormonų gamybos sutrikimas pagumburio-hipofizės sistemoje kartais gali sukelti kiaušidžių disfunkciją. Liuteotropinas ir folitropinas gaminami labai dideliais arba labai mažais kiekiais, sutrinka jų santykis, dėl to folikulas nepakankamai subręsta, kiaušinėlis tampa negyvybingas arba visai nesubręsta. Tokio sutrikimo priežastis gali būti galvos trauma, navikas ar kiti apatinių smegenų galūnių sutrikimai.

• Hormonal imbalance

Hormoninis disbalansas organizme gali lemti menstruacijų išnykimą arba kiaušialąstės nesubrendimą. Šis sutrikimas turi daug priežasčių, įskaitant genetinį polinkį, ankstesnes infekcines ligas, nusilpusią imuninę sistemą, endokrinines ligas, chirurgines intervencijas ir pilvo organų bei urogenitalinės sistemos traumas.

• Genetinis polinkis

Moterų nevaisingumą gali sukelti genetiniai veiksniai, paveldimas polinkis, kai kiaušinėlis negali subręsti.

• Policistinių kiaušidžių sindromas

Sergant policistine liga, folikulus stimuliuojančio hormono gamyba sumažėja, o liuteotropino, estrogeno ir testosterono kiekis išlieka normalus arba jį viršija. Manoma, kad sumažėjęs folikulus stimuliuojančio hormono kiekis sukelia nepakankamą kiaušidžių gaminamų folikulų vystymąsi. Dėl to susidaro daugybinės folikulinės cistos (iki šešių–aštuonių milimetrų), kurios diagnozuojamos ultragarsu. Pažeista kiaušidė paprastai būna padidėjusi, o jos paviršiuje susidaro balta kapsulė, pro kurią kiaušinėlis negali praeiti, net jei jis subrendęs.

• Gimdos kaklelio kanalo sutrikimai

Dėl tokių sutrikimų spermatozoidai negali prasiskverbti pro gimdos gleivinę, dėl ko jie miršta.

• Cervical erosion

Moterų nevaisingumo priežastis gali būti tokia patologija kaip erozija – opiniai dariniai gimdos kaklelio gleivinėje, kurie gali būti įgimti arba atsirasti dėl infekcijų ir traumų. Patologijos vystymąsi skatina hormoniniai sutrikimai, menstruacinio ciklo sutrikimai, ankstyva lytinių santykių pradžia, reguliaraus lytinio partnerio nebuvimas, silpnas imunitetas. Paprastai tokia patologija yra besimptomė ir nustatoma ginekologo apžiūros metu. Kartais gali atsirasti rudų išskyrų iš lytinių organų ir skausmas lytinių santykių metu.

• Randai ant kiaušidžių gleivinės

Dėl šios patologijos kiaušidės praranda gebėjimą gaminti folikulus, todėl nevyksta ovuliacija. Randai gali atsirasti po operacijų (pavyzdžiui, šalinant cistas) ir infekcinių patologijų.

• Neplyšusio folikulo sindromas

Šio sindromo atveju subrendęs folikulas neplyšta ir virsta cistu. Šio sutrikimo priežastys gali būti hormonų disbalansas, kiaušidžių kapsulės sustorėjimas arba jos struktūros patologija. Tačiau šis reiškinys nebuvo iki galo ištirtas.

• Endometriosis

Sergant šia liga, endometriumo ląstelės pradeda augti ir formuoti polipus, kurie prasiskverbia ne tik į kiaušintakius ir kiaušides, bet ir į pilvo ertmę.Ši liga neleidžia kiaušinėliui subręsti ir neleidžia jam susilieti su spermatozoidais, o apvaisinimo atveju – pritvirtinti prie gimdos sienelės.

• Psichologinis veiksnys

Dažnos stresinės situacijos gali sutrikdyti natūralias fiziologines funkcijas, o tai neigiamai veikia apvaisinimo procesą. Psichologiniams veiksniams priskiriamas ir neaiškios kilmės moters nevaisingumas (maždaug dešimt procentų porų neturi jokių sutrikimų, provokuojančių moters nevaisingumą).

• Gimdos struktūros patologija

Bet kokios gimdos deformacijos turi panašų poveikį kaip ir spiralė – jos neleidžia kiaušinėliui prisitvirtinti prie endometriumo. Tokios patologijos yra polipai ir gimdos mioma, endometriozė ir įgimtos struktūrinės patologijos.

Diagnostika moterų nevaisingumas

Atliekant diagnostiką, būtina ištirti abu partnerius, neatsižvelgiant į pateiktus nusiskundimus. Visų pirma, būtina atmesti lytiškai plintančių ligų, paveldimų patologijų ir endokrininės sistemos ligų buvimą. Surinkus visą reikiamą informaciją apie gretutinių ligų buvimą ar nebuvimą, pacientas tiriamas dėl antrinių lytinių požymių, atliekamas tiesiosios žarnos tyrimas ir dubens organų tyrimas.

Diagnostinės procedūros taip pat apima histerosalpingografiją (atliekamą šeštą–aštuntą dieną nuo ciklo pradžios). Histerosalpingografija naudojama gimdos ertmės ir kiaušintakių būklei nustatyti. Jie užpildomi kontrastine medžiaga per gimdos kaklelio kanalą. Jei kiaušintakiai yra normalaus praeinamumo, šis tirpalas juose neužsilaiko ir prasiskverbia į pilvo ertmę. Histerosalpingografija taip pat gali būti naudojama diagnozuojant kitas gimdos patologijas. Ligai diagnozuoti taip pat naudojama ultragarsinė folikulų augimo biometrija (aštuntą–keturioliktą ciklo dieną), hormonų tyrimai (liuteotropinas, folitropinas, testosteronas – trečią–penktą ciklo dieną), progesterono lygis nustatomas devynioliktą–dvidešimt ketvirtą ciklo dieną, o endometriumo biopsija atliekama likus dviem–trims dienoms iki menstruacijų pradžios.

Nevaisingumo diagnozė apima abiejų lytinių partnerių apžiūrą; diagnostinės priemonės turi būti atliktos visapusiškai, siekiant nustatyti visus galimus nevaisingumo veiksnius tiek moteriai, tiek vyrui.

Remiantis PSO rekomendacijomis, tiriant nevaisingas moteris, reikėtų nustatyti ir atlikti šiuos veiksmus: Tiriant anamnezę:

• ankstesnių nėštumų skaičius ir baigtys: savaiminiai ir dirbtiniai abortai, įskaitant nusikalstamus; negimdinis nėštumas, apgamai, gyvų vaikų skaičius, pogimdyminės ir poaborcinės komplikacijos;
• pirminio ar antrinio nevaisingumo trukmė;
• naudoti kontracepcijos metodai ir jų vartojimo trukmė po paskutinio nėštumo arba pirminio nevaisingumo atveju;
• sisteminės ligos: diabetas, tuberkuliozė, skydliaukės, antinksčių žievės ligos ir kt.;
• vaistai, kurie gali turėti trumpalaikį arba ilgalaikį neigiamą poveikį ovuliacijos procesams: citotoksiniai vaistai ir pilvo organų rentgeno terapija; psichofarmakologiniai vaistai, tokie kaip raminamieji;
• operacijos, galinčios prisidėti prie nevaisingumo vystymosi: apendektomija, kiaušidžių pleištinė rezekcija, operacijos gimdoje ir kitos; pooperacinio laikotarpio eiga;
• uždegiminiai procesai dubens organuose ir lytiškai plintančios ligos, patogeno tipas, gydymo trukmė ir pobūdis;
• endometrioidinė liga;
• makšties išskyrų pobūdis, tyrimas, gydymas (konservatyvus, krio- arba elektrokoaguliacinis);
• išskyrų iš pieno liaukų buvimas, jų ryšys su laktacija, trukmė;
• gamybos veiksniai ir aplinka – epideminiai veiksniai; piktnaudžiavimas alkoholiu, toksiškų medžiagų vartojimas, rūkymas ir kt.;
• paveldimos ligos, atsižvelgiant į pirmojo ir antrojo giminystės laipsnio giminaičius;
• menstruacijų ir ovuliacijos istorija; polimenorėja; dismenorėja; pirmoji paskutinių menstruacijų diena;
• lytinės funkcijos sutrikimas, skausmas lytinių santykių metu (dispareunija).

Objektyvus tyrimas

• ūgis ir kūno svoris; svorio padidėjimas po santuokos, stresinės situacijos, klimato kaita ir kt.;
• pieno liaukų vystymasis, galaktorėjos buvimas;
• plaukuotumas ir jo pasiskirstymas; odos būklė (sausa, riebi, aspae vulgaris, strijos);

Kūno sistemų tyrimas:

• kraujospūdžio matavimas;
• Kaukolės ir turkio spalvos pilvo ertmės rentgeno nuotrauka;
• dugnas ir regėjimo laukai.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Ginekologinės apžiūros duomenys

Ginekologinio tyrimo metu atsižvelgiama į ciklo dieną, atitinkančią tyrimo datą. Įvertinamas išorinių lytinių organų išsivystymo laipsnis ir ypatybės, klitorio dydis, plaukų augimo pobūdis, makšties, gimdos kaklelio, gimdos ir priedų ypatybės, sakruterininių raiščių būklė, išskyrų iš gimdos kaklelio kanalo ir makšties buvimas ir pobūdis.

Kolposkopija arba mikrokolposkopija yra privalomas tyrimo metodas pirmojo paciento tyrimo metu, leidžiantis nustatyti kolpito, cervicito, endocervicito ir gimdos kaklelio erozijos požymius, kurie gali sukelti nevaisingumą ir būti lėtinės lytinių organų infekcijos požymis.

Laboratoriniai ir instrumentiniai tyrimo metodai

Teisingai diagnozuojant moterų nevaisingumą, labai svarbu taikyti papildomus laboratorinius ir instrumentinius tyrimo metodus. Pagrindinių moterų tyrimo metodų laikymasis leidžia išvengti klaidingai teigiamų ir klaidingai neigiamų šių tyrimų rezultatų. PSO rekomenduoja tokį nevaisingų moterų laboratorinių tyrimų dažnumą ir laiką:

• funkciniai diagnostiniai tyrimai – 2–3 ciklai;
• hormoniniai tyrimai (LH, FSH, prolaktinas, testosteronas, DHEA) 3–5 menstruacinio ciklo dieną; ciklo viduryje ir antroje fazėje;
• histerosalpingografija 6–8 menstruacinio ciklo dieną; kimpertubacija – ovuliacijos dienomis;
• Folikulų augimo ultragarsinė biometrija 8–14 menstruacinio ciklo dieną;
• Imunologiniai tyrimai – 12–14 menstruacinio ciklo dieną.

Imuninės nevaisingumo formos atsiranda dėl antispermos antikūnų išsivystymo, dažniau vyrams ir rečiau moterims.

Vienas iš tyrimų, galinčių rodyti imunologinį nesuderinamumą, yra postkoitalinis testas (PCT), žinomas kaip Sims-Huner arba Shuvarsky testas. Šis testas leidžia netiesiogiai įvertinti antispermos antikūnų buvimą. Reikšmingiausias klinikinis imunologinių sutrikimų požymis yra specifinių antikūnų prieš spermatozoidus buvimas. Moterims antispermos antikūnų (ASAT) gali būti kraujo serume, gimdos kaklelio gleivėse ir pilvaplėvės skystyje. Jų aptikimo dažnis svyruoja nuo 5 iki 65 %. Susituokusios poros tyrimas turėtų apimti antispermos antikūnų nustatymą jau ankstyvosiose stadijose ir pirmiausia vyrui, nes antispermos antikūnų buvimas ejakuliate rodo imuninį nevaisingumo faktorių.

Po lytinio akto testas (Šuvarskio-Simso-Hunerio testas) – atliekamas siekiant nustatyti spermatozoidų skaičių ir judrumą gimdos kaklelio gleivėse. Prieš po lytinio akto testą partneriai turėtų susilaikyti nuo lytinių santykių 2–3 dienas. Judančius spermatozoidus gimdos kaklelio gleivėse galima aptikti per 10–150 minučių po lytinio akto. Optimalus intervalas iki testo turėtų būti 2,5 valandos. Gimdos kaklelio gleivės surenkamos pipete. Jei, esant normozoospermijai, kiekviename regėjimo lauke matoma 10–20 judančių spermatozoidų, galima atmesti gimdos kaklelio faktorių kaip nevaisingumo priežastį.

Antispermos antikūnų nustatymas moterims gimdos kaklelio gleivėse: preovuliacijos dienomis iš gimdos kaklelio kanalo surenkamos gleivės, skirtos kiekybiniam trijų klasių antikūnų – IgG, IgA, IgM – nustatymui. Paprastai IgG kiekis neviršija 14 %; IgA – 15 %; IgM – 6 %.

• Laparoskopija su kiaušintakių praeinamumo nustatymu – 18-ąją menstruacinio ciklo dieną;
• progesterono lygio nustatymas menstruacinio ciklo 19–24 dieną;
• Endometriumo biopsija 2–3 dienas prieš menstruacijų pradžią.

Išsamus klinikinis ir laboratorinis nevaisingų santuokų moterų tyrimas leidžia nustatyti šias nevaisingumo priežastis:

• Seksualinė disfunkcija.
• Hiperprolaktinemija.
• Organiniai hipotalaminės-hipofizės srities sutrikimai.
• Amenorėja su padidėjusiu FSH kiekiu.
• Amenorėja su normaliu estradiolio kiekiu.
• Amenorėja su sumažėjusiu estradiolio kiekiu.
• Oligomenorėja.
• Nereguliarus menstruacinis ciklas ir (arba) anovuliacija.
• Aiovuliacija su reguliariomis menstruacijomis.
• Įgimtos lytinių organų anomalijos.
• Dvipusis kiaušintakių užsikimšimas.
• Lipnus procesas dubenyje.
• Endometrioidinė liga.
• Įgyta gimdos ir gimdos kaklelio kanalo patologija.
• Įgyta kiaušintakių obstrukcija.
• Lyties organų tuberkuliozė
• Jatrogeninės priežastys (chirurginės intervencijos, vaistai).
• Sisteminės priežastys.
• Neigiamas postkoitalinis testas.
• Nenurodytos priežastys (kai laparoskopija nebuvo atlikta).
• Nežinomos kilmės nevaisingumas (naudojant visus tyrimo metodus, įskaitant endoskopinius).

Gydymas moterų nevaisingumas

Moterų nevaisingumo gydymas pirmiausia turėtų būti nukreiptas į pagrindinės priežasties, išprovokuojančios reprodukcinės funkcijos problemas, pašalinimą, taip pat į bet kokių gretutinių patologijų korekciją ir pašalinimą. Kartu su pagrindiniu gydymu atliekamos bendros stiprinimo procedūros ir psichokorekcija. Moterų gydymas turi būti kompleksinis, siekiant kuo greičiau atkurti normalų reprodukcinės sistemos funkcionavimą.

Kiaušintakių obstrukcijos atveju atliekama priešuždegiminė terapija, kuria siekiama ne tik pašalinti uždegiminį procesą ir atkurti kiaušintakių praeinamumą, bet ir suaktyvinti pagumburio-hipofizės-kiaušidžių sistemos funkcijas. Fizioterapiniai gydymo metodai apima radono arba vandenilio sulfido vonias, gydomojo purvo naudojimą. Organizmo imuninės sistemos veikimui koreguoti skiriami antihistamininiai vaistai (suprastinas, tavegilas, difenhidraminas), imunomoduliaciniai vaistai. Gydymas atliekamas mažomis vaistų dozėmis du tris mėnesius arba šoko dozėmis savaitę.

Moterims, kurioms yra obstrukcija arba visiškai nėra kiaušintakių, taip pat sergančioms tokiomis ligomis kaip policistinė liga, endometriozė ir kt., gali būti siūlomas apvaisinimas mėgintuvėlyje. Moteriai skiriami vaistai, skatinantys kiaušinėlių augimą ir brendimą. Tada specialia adata ištraukiami subrendę kiaušinėliai ir apvaisinami mėgintuvėlyje. Trečią–penktą dieną embrionai dedami į gimdą, o pacientei skiriami specialūs vaistai, užtikrinantys embrionų įsišaknijimą. Praėjus dviem savaitėms po procedūros, atliekamas kraujo tyrimas, siekiant nustatyti, ar vystosi nėštumas. Penktą–šeštą savaitę atliekamas ultragarsinis tyrimas.

Reikėtų pažymėti, kad moterų nevaisingumą lemia daugiau nei dvidešimt priežasčių. Todėl norint atlikti teisingą gydymą, būtina atlikti išsamų, o kartais ir ilgalaikį tyrimą, kad būtų nustatytos priežastys, trukdančios moteriai pastoti. Tik atlikus išsamią ir visapusišką diagnozę, gydantis gydytojas gali skirti kvalifikuotą gydymą, kuris kiekvienu atveju yra griežtai individualus.

Moterų nevaisingumo gydymo tikslas – atkurti reprodukcinę funkciją.

Pagrindinis nevaisingumo gydymo principas – ankstyvas jo priežasčių nustatymas ir nuoseklus gydymo etapų įgyvendinimas.

Šiuolaikiniai labai veiksmingi nevaisingumo gydymo metodai apima medikamentinius ir endoskopinius metodus bei pagalbinio apvaisinimo technologijas. Pastarieji yra paskutinis nevaisingumo gydymo etapas arba alternatyva visiems esamiems metodams.

Terapijos taktika priklauso nuo nevaisingumo formos ir trukmės, paciento amžiaus ir anksčiau taikytų gydymo metodų veiksmingumo. Jei tradicinis gydymas 2 metus nedavė teigiamo poveikio, patartina taikyti pagalbinio apvaisinimo technologijų metodus.

Nevaisingumo gydymo metodų pasirinkimas ir jų sekos nustatymas kiekvienu konkrečiu atveju priklauso nuo tokių veiksnių kaip ligos trukmė, kiaušintakių pokyčių sunkumas, sukibimo proceso mastas, paciento amžius ir somatinė būklė.

Kiaušintakių ir pilvaplėvės nevaisingumo gydymas

Kiaušintakių nevaisingumo gydymas esant organiniams kiaušintakių pažeidimams yra gana sudėtingas. Tarp konservatyvių metodų šiandien prioritetas teikiamas sudėtingam priešuždegiminiam, rezorbciniam gydymui, atliekamam uždegiminio proceso paūmėjimo fone. Atliekama terapija susideda iš uždegiminio proceso paūmėjimo sukėlimo pagal indikacijas, po kurio seka sudėtingas antibakterinis ir fizioterapinis, sanatorinis ir kurortinis gydymas.

Rekonstrukcinė kiaušintakių mikrochirurgija, ginekologinėje praktikoje pradėta taikyti septintajame dešimtmetyje, tapo nauju kiaušintakių nevaisingumo gydymo etapu, leidžiančiu atlikti tokias operacijas kaip salpingo-ovariolizė ir salpingostomatoplastika. Endoskopinių metodų patobulinimai leido kai kuriais atvejais atlikti šias operacijas laparoskopijos metu. Šis metodas taip pat leidžia diagnozuoti kitas dubens organų patologijas: endometriozę, gimdos fibromas, kiaušidžių cistas, policistinių kiaušidžių ligą ir kt. Labai svarbi yra galimybė vienu metu chirurginiu būdu koreguoti laparoskopijos metu nustatytą patologiją.

Endokrininio nevaisingumo gydymas

Pacientams, sergantiems endokrininėmis nevaisingumo formomis, skiriama terapija priklauso nuo ovuliacijos proceso hormoninės reguliavimo sistemos pažeidimo lygio. Remiantis tam tikru lygiu, išskiriamos šios pacientų, sergančių hormoninėmis nevaisingumo formomis, grupės:

1-oji grupė yra itin polimorfinė, paprastai vienijama bendriniu pavadinimu – „policistinių kiaušidžių sindromas“. Šiai grupei būdingas padidėjęs LH kiekis kraujyje, normalus arba padidėjęs FSH kiekis, padidėjęs LH ir FSH santykis bei normalus arba sumažėjęs estradiolio kiekis.

Gydymas turėtų būti pasirinktas individualiai ir gali būti atliekamas keliais etapais:

• estrogenų-gestagenų vaistų vartojimas pagal „atsigavimo efekto“ principą;
• netiesioginių kiaušidžių funkciją stimuliuojančių vaistų – klomifeno citrato (klostilbegyto) – vartojimas.

Esant hiperandrogenizmui, jis skiriamas kartu su deksametazonu;

• tiesioginių kiaušidžių stimuliatorių - metrodino hCG - vartojimas.

2 grupė – pacientai, kuriems sutrikusi pagumburio-hipofizės funkcija.

Moterys, turinčios įvairių menstruacinio ciklo sutrikimų (liuteininės fazės nepakankamumas, anovuliaciniai ciklai arba amenorėja), kurioms būdinga ryški estrogenų sekrecija kiaušidėse ir mažas prolaktino bei gonadotropinų kiekis. Šiai pacienčių grupei ovuliaciją stimuliuojančių vaistų vartojimo seka yra tokia: gestageniniai-estrogeniniai vaistai, klomifeno citratas (klostilbegytas), galbūt įvairiais deriniais su deksametazonu, parlodel (bromokriptinu) ir (arba) žCG. Jei neefektyvu – menopauziniai gonadotropinai, žCG.

3 grupė – pacientės, sergančios pagumburio-hipofizės nepakankamumu. Moterys, sergančios amenorėja, kurių kiaušidėse estrogenų yra mažai arba visai nėra; prolaktino kiekis nėra padidėjęs, gonadotropinų kiekis yra mažas arba jo negalima išmatuoti. Gydymas galimas tik menopauzės gonadotropinais hCG arba LH-RH analogais.

4 grupė – pacientės, kurioms nustatytas kiaušidžių nepakankamumas. Moterims, sergančioms amenorėja ir kurioms kiaušidės negamina estrogenų, gonadotropinų kiekis yra labai didelis. Iki šiol nevaisingumo gydymas šiai pacienčių grupei buvo beprasmis. Subjektyviems pojūčiams, pasireiškiantiems „karščio pylimais“, malšinti taikoma pakaitinė hormonų terapija.

5 grupė – moterys, kurių prolaktino kiekis yra didelis. Ši grupė yra nevienalytė:

• pacientėms, sergančioms hiperprolaktinemija, esant navikui pagumburio-hipofizės srityje. Moterims, kurioms yra įvairių menstruacinio ciklo sutrikimų (liuteininės fazės nepakankamumas, anovuliaciniai ciklai arba amenorėja), padidėjęs prolaktino kiekis ir navikas pagumburio-hipofizės srityje. Šioje pacientų grupėje būtina atskirti pacientes, sergančias hipofizės mikroadenoma, kurioms gydymas parlodel arba norprolaktu yra įmanomas atidžiai prižiūrint akušeriui-ginekologui, neurochirurgui ir oftalmologui, taip pat pacientes, sergančias hipofizės makroadenomomis, kurias turėtų gydyti neurochirurgas, taikydamas arba hipofizės spindulinę terapiją, arba pašalindamas naviką;
• pacientėms, sergančioms hiperprolaktinemija be pagumburio-hipofizės srities pažeidimo. Moterims, kurių menstruacinio ciklo sutrikimai panašūs į pogrupį, kuriame aiškiai gaminami kiaušidžių estrogenai, padidėjęs prolaktino kiekis. Pasirinkti vaistai šiai formai yra parlodelis ir norprolaktas.

Imunologinio nevaisingumo gydymas

Imuniniam gimdos kaklelio gleivių barjerui įveikti naudojami šie metodai: prezervatyvų terapija, nespecifinė desensibilizacija, kai kurie imunosupresantai ir pagalbinio apvaisinimo metodai (dirbtinis apvaisinimas vyro sperma).

Pagalbinio apvaisinimo metodai

Tais atvejais, kai susituokusios poros nevaisingumo gydymas konservatyviais gydymo metodais ir, jei reikia, chirurginiu būdu neduoda norimų rezultatų, galima taikyti pagalbinio apvaisinimo metodus. Tai apima:

• Dirbtinis apvaisinimas (DI):
  • vyro sperma (IISM);
  • donoro sperma (IISD).
• Apvaisinimas mėgintuvėlyje:
  • su embrionų perkėlimu (IVF PE);
  • su oocitų donoryste (IVF OD).
• Surogatinė motinystė.

Šių metodų naudojimas ir taikymas yra reprodukcinės medicinos ir šeimos planavimo centrų specialistų rankose, tačiau praktikuojantys gydytojai turėtų žinoti šių metodų naudojimo galimybes, indikacijas ir kontraindikacijas.

Pagalbinės reprodukcinės technologijos apima spermos ir kiaušinėlių manipuliavimą in vitro, siekiant sukurti embrioną.

Pagalbinio apvaisinimo technologijos (PRT) gali sukelti daugiavaisį nėštumą, tačiau rizika yra mažesnė nei kontroliuojamos kiaušidžių hiperstimuliacijos atveju. Jei genetinių defektų rizika yra didelė, prieš implantaciją embrionas turėtų būti patikrintas dėl defektų.

Apvaisinimas mėgintuvėlyje (IVF) gali būti naudojamas nevaisingumui dėl oligospermijos, spermos antikūnų, kiaušintakių disfunkcijos ar endometriozės, taip pat nepaaiškinamo nevaisingumo gydymui. Procedūra apima kontroliuojamą kiaušidžių hiperstimuliaciją, oocitų paėmimą, apvaisinimą, embriono kultivavimą ir embriono perkėlimą. Kiaušidžių hiperstimuliacijai gali būti naudojamas klomifenas kartu su gonadotropinais arba vien gonadotropinai. GnRH agonistai arba antagonistai dažnai gali būti naudojami siekiant išvengti priešlaikinės ovuliacijos.

Po pakankamo folikulų augimo skiriamas hCG, kad paskatintų galutinį folikulų subrendimą. Praėjus 34 valandoms po hCG vartojimo, oocitai surenkami folikulų punkcijos būdu, transvaginaliniu būdu kontroliuojant ultragarsu arba rečiau laparoskopiškai. Atliekama oocitų inseminacija in vitro.

Spermos mėginys paprastai kelis kartus plaunamas audinių kultūros terpe ir koncentruojamas, siekiant padidinti spermatozoidų judrumą. Pridedama papildomų spermatozoidų, o oocitai kultivuojami 2–5 dienas. Į gimdą perkeliamas tik vienas ar keli gauti embrionai, taip sumažinant daugiavaisio nėštumo tikimybę, kuri didžiausia taikant apvaisinimą in vitro. Perkeliamų embrionų skaičius priklauso nuo moters amžiaus ir tikėtino atsako į apvaisinimą in vitro (IVF). Kiti embrionai gali būti užšaldyti skystame azote ir perkelti į gimdą vėlesnio ciklo metu.

Gametos perkėlimas į kiaušintakius (GIFT) yra alternatyva dirbtiniam apvaisinimui (IVF), tačiau jis retai naudojamas moterims, kurioms pasireiškia nepaaiškinamas nevaisingumas arba normali kiaušintakių funkcija ir endometriozė. Keli oocitai ir spermatozoidų gaunami tokiu pačiu būdu kaip ir IVF atveju, tačiau perkėlimas atliekamas transvaginaliniu būdu, kontroliuojant ultragarsu, arba laparoskopiškai į distalinius kiaušintakius, kur įvyksta apvaisinimas. Daugumoje vaisingumo centrų sėkmės rodiklis yra maždaug 25–35 %.

Intracitoplazminė spermos injekcija naudojama, kai kiti metodai nepavyko arba kai pastebima sunki spermos disfunkcija. Sperma suleidžiama į oocitą, o embrionas kultivuojamas ir perkeliamas panašiai kaip apvaisinimo mėgintuvėlyje (IVF) metu. 2002 m. daugiau nei 52 % visų pagalbinio apvaisinimo technologijų Jungtinėse Valstijose buvo atliktos naudojant intracitoplazminę spermos injekciją. Daugiau nei 34 % pagalbinio apvaisinimo technologijų baigėsi nėštumu, o 83 % gimė gyvi.

Kitos procedūros apima apvaisinimo mėgintuvėlyje ir gametų perkėlimo į kiaušintakį (GIFT) derinį, donorinių oocitų naudojimą ir užšaldytų embrionų perkėlimą surogatinei motinai. Kai kurios iš šių technologijų kelia moralinių ir etinių problemų (pvz., surogatinės motinystės teisėtumas, selektyvus implantuojamų embrionų skaičiaus mažinimas daugiaembrioninių nėštumų metu).