Istmiko-kaktos kaklelio nepakankamumas

Gimdos kaklelio nepakankamumas yra gimdos kaklelio nesugebėjimas palaikyti vaisiaus nesant gimdos susitraukimų ar gimdymo (neskausmingas gimdos kaklelio išsiplėtimas) dėl funkcinio ar struktūrinio defekto. Tai gimdos kaklelio brendimas, kuris įvyksta gerokai anksčiau nei numatyta. Gimdos kaklelio nepakankamumas retai kada yra atskiras ir aiškiai apibrėžtas klinikinis darinys, o tik didesnio ir sudėtingesnio savaiminio priešlaikinio gimdymo sindromo dalis. [ 1 ]

Gimdos kaklelio nepakankamumo dažnis pacienčių, patyrusių įprastinį persileidimą, yra 13–20 %. Patognominiai gimdos kaklelio nepakankamumo požymiai yra neskausmingas gimdos kaklelio sutrumpėjimas ir vėlesnis atsivėrimas antrąjį nėštumo trimestrą, lydimas vaisiaus vandenų maišelio prolapso ir (arba) vaisiaus vandenų plyšimo, pasibaigiantis persileidimu arba trečiąjį trimestrą – neišnešioto kūdikio gimimu.

Įprasto persileidimo anatominės priežastys taip pat apima gimdos kaklelio ertmės nepakankamumą, kuris yra pripažintas dažniausiu etiologiniu veiksniu, lemiančiu nėštumo nutraukimą antrąjį trimestrą. [ 2 ]

• Gimdos kaklelio traumos istorija (potrauminis gimdos kaklelio nepakankamumas):
  • gimdos kaklelio pažeidimas gimdymo metu (plyšimai, kurie nėra chirurginiu būdu sutvarkomi; operacinis gimdymas natūraliu gimdymo taku – akušerinėmis žnyplėmis, didelio vaisiaus gimdymas, vaisius sėdmeninėje padėtyje, vaisiaus naikinimo operacijos ir kt.);
  • invaziniai gimdos kaklelio patologijos gydymo metodai (konizacija, gimdos kaklelio amputacija);
  • Dirbtiniai abortai, vėlyvas nėštumo nutraukimas.
• Įgimtos gimdos vystymosi anomalijos (įgimtas isthmos-gimdos kaklelio nepakankamumas).
• Funkciniai sutrikimai (funkcinis isthminis-gimdos kaklelio nepakankamumas) – hiperandrogenizmas, jungiamojo audinio displazija, padidėjęs relaksino kiekis kraujo serume (pastebėtas daugiavaisio nėštumo metu, ovuliacijos indukcija gonadotropinais).
• Padidėjęs gimdos kaklelio krūvis nėštumo metu - daugiavaisis nėštumas, polihidramnionas, didelis vaisius.
• Anamneziniai nedidelių, greitų abortų antrąjį trimestrą arba ankstyvo priešlaikinio gimdymo požymiai. Gimdos kaklelio būklės įvertinimo ne nėštumo metu metodai paprastai nesuteikia išsamios informacijos apie gimdos kaklelio tarpląstelinio nepakankamumo išsivystymo tikimybę nėštumo metu. Toks įvertinimas galimas tik esant potrauminiam gimdos kaklelio tarpląsteliniam nepakankamumui, lydinčiam didelius gimdos kaklelio anatominės struktūros pažeidimus. Esant tokiai situacijai, HSG atliekama 18–20 menstruacinio ciklo dieną, siekiant nustatyti vidinės ausies būklę. Jei vidinė ausis išsiplėtusi daugiau nei 6–8 mm, tai laikoma nepalankiu prognostiniu ženklu.

Gimdos kaklelio plastinės chirurgijos tikslingumo klausimas sprendžiamas kartu su ginekologu chirurgu, atsižvelgiant į pacientės ligos istoriją (vėlyvų nėštumo nutraukimų skaičių, gydymo kitais metodais, įskaitant gimdos kaklelio siuvimą nėštumo metu, neefektyvumą), gimdos kaklelio būklę ir chirurginės korekcijos galimybes kiekvienu konkrečiu atveju. Gimdos kaklelio plastinė chirurgija ne nėštumo metu dažniausiai atliekama pagal Jelcovo-Strelkovo metodą. Plastinė chirurgija, atliekama ne nėštumo metu, neatmeta gimdos kaklelio chirurginės korekcijos nėštumo metu. Atliekant plastinę chirurgiją ne nėštumo metu, gimdymas galimas tik cezario pjūvio būdu dėl gimdos kaklelio plyšimo rizikos pereinant į apatinį gimdos segmentą.

Pasiruošimas nėštumui pacientėms, sergančioms įprastu persileidimu ir gimdos kaklelio nepakankamumu, turėtų prasidėti nuo lėtinio endometrito gydymo ir makšties mikrofloros normalizavimo. Dėl gimdos kaklelio uždarymo funkcijos sutrikimo gimdos ertmė užsikrečia oportunistine flora ir (arba) kitais mikroorganizmais (chlamidijomis, ureaplazmomis, mikoplazmomis). Atliekamas individualus antibakterinių vaistų parinkimas, po kurio, remiantis bakteriologinio tyrimo, PGR ir makšties išskyrų mikroskopijos rezultatais, įvertinamas gydymo veiksmingumas.

Gimdos kaklelio nepakankamumo simptomai yra šie:

• spaudimo jausmas, išsipūtimas, duriantis skausmas makštyje;
• diskomfortas apatinėje pilvo dalyje ir apatinėje nugaros dalyje;
• gleivinės išskyros iš makšties, gali būti su kraujo dryžiais; negausios kruvinos išskyros iš makšties.

Svarbu prisiminti, kad isthminis-gimdos kaklelio nepakankamumas gali būti besimptomis.

Užsienio literatūroje aprašomi ultragarsiniai isminio-gimdos kaklelio nepakankamumo požymiai, gauti atliekant tyrimą transvaginaliniu jutikliu, įskaitant krūvio testus (testas su spaudimu gimdos dugnui, kosulio testas, padėties testas pacientui atsistojus).

Gimdos kaklelio ilgio matavimas ultragarsu leidžia nustatyti grupę, kuriai padidėjusi priešlaikinio gimdymo rizika.

Iki 20 nėštumo savaičių gimdos kaklelio ilgis yra labai kintamas ir negali būti priešlaikinio gimdymo atsiradimo kriterijus ateityje. Tačiau ryški gimdos kaklelio būklės dinamika konkrečiai pacientei (sutrumpėjimas, vidinės angos atsidarymas) rodo gimdos kaklelio tarpląstelinį nepakankamumą.

24–28 savaitę vidutinis gimdos kaklelio ilgis yra 45–35 mm, 32 savaitę ir vėliau – 35–30 mm. Gimdos kaklelio sutrumpėjimas iki 25 mm ar mažiau 20–30 savaitę yra priešlaikinio gimdymo rizikos veiksnys.

• Anamneziniai duomenys (nedidelis skausmas vėlyvo persileidimo metu) arba greitas priešlaikinis gimdymas, kiekvienas vėlesnis nėštumas ankstesniame gestaciniame amžiuje.
• Amniono maišelio prolapsas į gimdos kaklelio kanalą dėl ankstesnio nėštumo.
• Ultragarso duomenys - gimdos kaklelio sutrumpėjimas mažiau nei 25–20 mm ir vidinės angos arba gimdos kaklelio kanalo išsiplėtimas.
• Gimdos kaklelio makšties dalies suminkštėjimas ir sutrumpėjimas apžiūrint veidrodėliais ir makšties tyrimo metu. [ 3 ] Naujausi tyrimai parodė, kad gimdos kaklelio susiuvimas moterims, sergančioms gimdos kaklelio tarpvietės nepakankamumu, sumažina labai ankstyvų ir ankstyvų priešlaikinių gimdymų dažnį iki 33 nėštumo savaitės. Tuo pačiu metu buvo pastebėta, kad tokioms pacientėms, priešingai nei pacientėms, kurioms buvo paskirtas tik lovos režimas, reikalingas tokolitikas, hospitalizacija ir antibakterinis gydymas. [ 4 ]

• Placentos atsiskyrimas.
• Vaisiaus augimo sulėtėjimas.
• Daugiavaisis nėštumas.
• Preeklampsija.
• Priešlaikinis membranų plyšimas.
• Priešlaikinis gimdymas.

Didelės rizikos pacientėms (tokioms, kurioms antrajame trimestre įvyko įprastas persileidimas), gimdos kaklelio stebėjimas turėtų būti atliekamas nuo 12 nėštumo savaitės, jei įtariamas potrauminis gimdos kaklelio nepakankamumas, nuo 16 savaitės, jei įtariamas funkcinis gimdos kaklelio nepakankamumas, bent kas dvi savaites ir, jei reikia, kas savaitę. Stebėjimas apima gimdos kaklelio tyrimą veidrodėliuose, makšties tyrimą ir, jei reikia, ultragarsinį gimdos kaklelio ilgio ir vidinės ausies būklės įvertinimą. [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Chirurginė korekcija nėštumo metu, esant išsivysčiusiam gimdos kaklelio nepakankamumui kartu su lovos režimu, yra veiksmingesnė nei vien lovos režimas.

Dažniausi isthminio-gimdos kaklelio nepakankamumo chirurginės korekcijos metodai yra siūlų uždėjimas pagal Shirodkarą, McDonaldą modifikacijose ir U formos siūlė pagal Lyubimovą.

Chirurginiam gimdos kaklelio stuburo nepakankamumo korekcijai būtinos šios sąlygos:

• gyvas vaisius be vystymosi defektų;
• nėštumo laikotarpis ne ilgesnis kaip 25 savaitės;
• visas amnioninis maišelis;
• normalus gimdos tonusas;
• nėra chorionamnionito požymių;
• vulvovaginito nebuvimas;
• kruvinų išskyrų iš lytinių takų nebuvimas.

Pooperacinis gydymas apima antispazminių vaistų vartojimą (drotaverino hidrochloridas 40 mg 2 kartus per dieną į raumenis), antibakterinį gydymą ir, jei reikia (padidėjus gimdos tonusui), tokolitinę terapiją.

Nėštumo valdymo metu po gimdos kaklelio susiuvimo būtina kas 2 savaites atlikti makšties išskyrų bakterioskopiją ir gimdos kaklelio siūlių būklės tyrimą; jei atsiranda patologinių išskyrų iš lytinių takų, tyrimas atliekamas dažniau, atsižvelgiant į indikacijas. Siūlų iš gimdos kaklelio šalinimo indikacijos:

• nėštumo laikotarpis - 37 savaitės;
• bet kuriame nėštumo etape, nutekėjus ar išsiliejus vaisiaus vandenims, kraujingoms išskyroms iš gimdos ertmės, nukirpus siūles (susidarius fistulei), prasidėjus reguliariam gimdymui.

Sudėtingais atvejais, kai gimdos kaklelio makšties dalis yra tokia maža, kad neįmanoma jos susiūti transvaginaliai (po gimdos kaklelio amputacijos), siūlės dedamos transabdominaliai, naudojant laparoskopinę prieigą (pasaulio literatūroje aprašyta apie 30 tokių operacijų nėštumo metu).