Inkstai ir alkoholis (alkoholinė nefropatija)

Alkoholinė nefropatija siejama su lėtinio alkoholio poveikiu imuninei sistemai tiek dėl tiesioginio membranotoksinio poveikio, turinčio įtakos citokinų gamybai, tiek dėl imuninės reguliacijos sutrikimo centrinėje nervų sistemoje ir kepenyse. Svarbų vaidmenį atlieka jautrinimas alkoholio hialininiam antigenui, bakterijų antigenams ir HCV replikacijos pagreitėjimas. Beveik pusei pacientų, sergančių visceraliniu alkoholizmu, nustatoma HCV RNR, taip pat padidėjusi E. coli endotoksino koncentracija, kuri aktyvuoja komplemento sistemą alternatyviu keliu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Priežastys alkoholinė nefropatija

"

Tarp neuždegiminių nefritogeninių veiksnių išskiriama „alkoholinė“ hipertenzija ir purinų apykaitos sutrikimai (žr. Podagrinė nefropatija ). Hipertenzijos išsivystymo rizika didėja didėjant suvartojamo alkoholio kiekiui ir pasiekia 90 %, kai suvartojama daugiau nei 35 g per parą. Morfologiškai alkoholinis glomerulonefritas priskiriamas antrinių IgA nefritų grupei, jam būdingas mezangioproliferacinio nefrito vaizdas (dažniau židininis, rečiau difuzinis).

"

[ 5 ], [ 6 ]

Simptomai alkoholinė nefropatija

Alkoholinės nefropatijos simptomai yra latentinio nefrito simptomų pasireiškimas: nuolatinė neskausminga mikrohematurija kartu su minimaliu arba vidutinio sunkumo proteinurija (mažiau nei 2 g per parą).

Ūminis nefritinis sindromas, dažnai lydimas mikrohematurijos, proteinurijos, oligurijos ir trumpalaikio cistinės fibrozės sumažėjimo, stebimas daugiau nei 1/3 pacientų pirmąją dieną po alkoholio pertekliaus.

Hipertenzinės ir nefrozinės alkoholinio glomerulonefrito formos diagnozuojamos daug rečiau. Nefrozinė forma būdinga sparčiai progresuojantiems ir difuziniams fibroplastiniams alkoholinio glomerulonefrito variantams. Sergant hipertenzine alkoholinio glomerulonefrito forma, dažnai nustatomi purinų apykaitos sutrikimai (hiperurikemija, hiperurikozurija) ir nutukimas. Antihipertenziniai vaistai patenkinamai kontroliuoja kraujospūdį. Visoms alkoholinio glomerulonefrito formoms būdingi šie požymiai:

• mezangialinės IgA sankaupos;
• inkstų intersticinės fibrozės sunkumas;
• ekstrarenalinių alkoholizmo simptomų buvimas.

Daugiau nei puse atvejų nustatomos tokios ligos kaip alkoholinė kepenų liga (lėtinis hepatitas, kepenų portalinė cirozė), lėtinis pankreatitas, alkoholinė kardiomiopatija ir periferinė polineuropatija.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Formos

Skiriamos šios klinikinės glomerulonefrito formos:

• latentinis;
• hipertenzija;
• nefrotinis.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnostika alkoholinė nefropatija

Apžiūra ir fizinė apžiūra

Alkoholizmo stigmos atskleidžiamos:

• makrocitinė anemija;
• Dupuytreno kontraktūros;
• milžiniškas kiaulytės;
• delnų eritema;
• ginekomastija.

[ 13 ], [ 14 ]

Alkoholinės nefropatijos laboratorinė diagnostika

• Bendras šlapimo tyrimas: mikrohematurija, proteinurija.
• CF greičio sumažėjimas.
• Imunologinis kraujo tyrimas: nuolatinis IgA lygio padidėjimas.
• Hiperurikemija, hiperurikozurija.

Instrumentinė alkoholinės nefropatijos diagnostika

Naudojami ultragarso, rentgeno ir radionuklidų diagnostikos metodai, kepenų biopsija.

Diferencialinė diagnostika

Alkoholinės nefropatijos diagnozė dažnai yra sudėtinga dėl hematurijos nespecifiškumo ir alkoholinės ligos simptomų įvairovės. Visų pirma, siekiant atmesti urologines ligas, lydimas hematurijos (nefrolitiazės, šlapimo sistemos navikų, inkstų tuberkuliozės, nekrozinio papilito sergant pūlingu pielonefritu), naudojamas radionuklidų, ultragarso ir rentgeno diagnostikos metodų kompleksas.

Kitas alkoholinės nefropatijos diferencinės diagnostikos etapas yra alkoholinio glomerulonefrito diferencijavimas nuo ūminio nefrito, nuo pirminio ir antrinio IgA nefrito, nuo podagros ir psoriazinės nefropatijos. Sergant alkoholiniu glomerulonefritu, skirtingai nei ūminio nefrito ir Bergerio ligos atveju, makrohematurija nustatoma rečiau, hematurijos epizodas susijęs ne su ankstesne ūmine viršutinių kvėpavimo takų infekcija (tonzilitu, faringitu), o su alkoholio pertekliumi. Dažnai pasireiškia alkoholinės kepenų, miokardo, kasos ligos simptomai.

Kepenų biopsija atlieka svarbų vaidmenį nustatant alkoholinę glomerulonefrito etiologiją ir parenkant tinkamą gydymą.

Greitai progresuojantis alkoholinis nefritas turėtų būti atskirtas nuo šių būklių:

• difuzinis nefritas, sergant poūmiu infekciniu endokarditu;
• hepatorenalinis sindromas;
• endotoksinis šokas (žr. Ūminis inkstų nepakankamumas);
• apostematozinis nefritas;
• antrinis IgA nefritas ŽIV nešiotojams (IgA nefritas, kuris dažnai išsivysto ŽIV infekuotiems baltosios rasės asmenims, pasižymi difuzine ekstrakapiliarine proliferacija ir sparčiai progresuojančia eiga).

Gydymas alkoholinė nefropatija

Visų pirma, būtina visiškai pašalinti alkoholinius gėrimus, o tai lemia greitą nefrito remisijos vystymąsi 50–60 % atvejų.

Esant alkoholiniam glomerulonefritui, kai sutrikusi purinų apykaita ir kurios nepašalina abstinencija bei mažai purinų turinti dieta, gydymas alopurinoliu yra indikuotinas.

Nefrozinėse ir greitai progresuojančiose glomerulonefrito formose vartojami gliukokortikoidai, citostatikai ir antivirusiniai vaistai (HCV replikacijai), tačiau patogenetinės terapijos veiksmingumas alkoholiniam CGN nebuvo įrodytas.

Skiriant antihipertenzinį gydymą, reikia vengti hepatotoksinių vaistų (metildopos, tiazidinių diuretikų, ganglijų blokatorių). Sistemingas kilpinių diuretikų vartojimas sustiprina hiperurikemiją, kalio ir kalcio trūkumą, o kartu esant portinei kepenų cirozei – provokuoja hepatorenalinio sindromo atsiradimą. Iš antihipertenzinių vaistų labiausiai pageidaujami AKF inhibitoriai, angiotenzino II receptorių blokatoriai, kalcio kanalų blokatoriai ir beta adrenoblokatoriai.

Lėtinio inkstų nepakankamumo gydymas

Reguliari protarpinė hemodializė yra sudėtinga dėl hemodinaminio nestabilumo (kepenų cirozė su portalinės hipertenzijos sindromu, hipovolemija, alkoholinė kardiomiopatija su sistoline disfunkcija), sunkus hemoraginis sindromas, medžiagų apykaitos sutrikimai (kvėpavimo alkalozė, kepenų encefalopatija). CAPD yra veiksmingesnė ir saugesnė.

Atliekant inkstų transplantaciją pacientams, sergantiems alkoholiniu glomerulonefritu, padidėja infekcinių ir onkologinių komplikacijų, taip pat ūminio kepenų nepakankamumo rizika. Sergant glomerulonefritu, susijusiu su alkoholine kepenų ciroze, patartina atlikti kombinuotą transplantaciją – inkstų ir kepenų.

Prognozė

Alkoholinės nefropatijos eiga ir prognozė yra gana palanki.

Beveik pusei pacientų pasireiškia pasikartojanti lėtinio glomerulonefrito eiga, paūmėjimai pasireiškia po pakartotinio alkoholio vartojimo ir greita (per 3–4 savaites) regresija abstinencijos metu. Lygiagrečiai su proteinurijos, mikrohematurijos, hipertenzijos sunkumo sumažėjimu ir cistinės fibrozės normalizavimu, pastebima teigiama cholestazės sindromo dinamika (kepenų dydžio sumažėjimas), purinų apykaitos sutrikimai, kardiomiopatija (sinusų ritmo atstatymas).

Nuolatinei eigai būdingas nuolatinis lėtinio glomerulonefrito aktyvumas, aiškiai nesusijęs su alkoholio pertekliumi.

Sparčiai progresuojanti alkoholinė nefropatija, kurios rezultatas – negrįžtamas inkstų nepakankamumas pirmaisiais–antraisiais nefrito metais, nustatoma 3–6 % atvejų, kai alkoholinė liga progresuoja. Morfologinis šio varianto pagrindas yra difuzinis ekstrakapiliarinis arba mezangiokapiliarinis nefritas. Pastebimas ryšys tarp sparčiai progresuojančio lėtinio alkoholinio glomerulonefrito ir persistuojančios virusinės (HCV) infekcijos, sunkaus alkoholinio pankreatito paūmėjimo.

Apskritai 15–20 % pacientų, sergančių lėtiniu glomerulonefritu, iki 10 metų išsivysto galutinė lėtinė inkstų nepakankamumo stadija.

Nepalankios alkoholinio lėtinio glomerulonefrito prognozės kriterijai yra šie:

• nuolatinė proteinurija, daugiau nei 1 g per parą;
• nefrozinio sindromo susidarymas;
• nuolatinė hipertenzija;
• ilgalaikis (daugiau nei 10 metų) alkoholio vartojimas;
• HCV replikacija.

[ 15 ]