Inkstų infarktas

Inkstų infarktas yra gana retas išeminės inkstų ligos (itin retos urologinės ligos) variantas. Jam įvykti būtina staiga ir visiškai nutraukti kraujotaką per gana didelę arterinę inkstų kraujagyslę.

Iš dalies išsaugant kraujotaką arba lėtai didėjant okliuzijai, išsivysto kiti sindromai: vazorenalinė hipertenzija, lėtinis inkstų nepakankamumas su skirtingu progresavimo greičiu ir kt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Priežastys inkstų infarktas

Inkstų infarktas gali išsivystyti dėl arterijų trombozės arba arterijų embolijos (dažniau). Arterijų embolijos šaltinis daugeliu atvejų yra kairiojo prieširdžio arba skilvelio sienelės trombas.

Inkstų infarktas dažniausiai yra daugelio širdies ir kraujagyslių ligų komplikacija:

• infekcinis endokarditas;
• prieširdžių virpėjimas;
• širdies defektai (ypač mitralinis);
• aterosklerozė;
• miokardo infarktas;
• periarteritas nodosa.

Inkstų infarktas gali pasireikšti pacientams, sergantiems kylančiosios aortos tromboze, taip pat tiems, kuriems buvo atlikta inkstų arterijos operacija.

Inkstų infarktą gali sukelti diagnostinė ir terapinė inkstų arteriografija (inkstų arterijos ar jos šakų embolija esant inkstų navikui, arterioveninės fistulės, kraujavimas). Dėl inkstų infarkto išsivysto nefrosklerozė ir sumažėja inkstų funkcija.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Simptomai inkstų infarktas

Inkstų infarkto simptomai priklauso nuo pažeidimo apimties. Esant nedideliam infarktui, simptomų gali ir nebūti. Didesnis inkstų infarktas pasireiškia aštriais skausmais juosmens srityje ir krauju šlapime, galimas diurezės sumažėjimas. Rezorbcinio sindromo metu normalu subfibriliacija, kuri paprastai stebima 2–3 dieną. Arterinė hipertenzija taip pat gali išsivystyti dėl audinių, esančių perifokalinėje nekrozės zonoje, išemijos.

[ 13 ], [ 14 ]

Formos

Pagal patologinę-anatominę klasifikaciją inkstų infarktas klasifikuojamas kaip išeminis su perifokalinių kraujavimų kraštu. Forma yra kūgis, kurio pagrindas nukreiptas į inksto kapsulę. Inksto padidėjimas užsikimšus inksto arterijai yra nereikšmingas.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diagnostika inkstų infarktas

Kadangi inkstų infarktas yra reta liga, pasižyminti itin nespecifiniais simptomais, pirmiausia svarbi yra išsami anamnezė. Paciento reikėtų kuo išsamiau paklausti apie visas gretutines ligas ir vartojamus vaistus. Atkreipkite dėmesį į kai kurias būdingas detales. Staigus juosmens srities skausmas netrukus po sinusinio ritmo atstatymo pacientui, sergančiam prieširdžių virpėjimu, gali būti sukeltas inkstų infarkto, ypač jei prieš antiaritminį gydymą nebuvo ilgai vartojami antikoaguliantai. Tą patį galima pasakyti ir apie pacientus, sergančius mitralinio vožtuvo nepakankamumu, kuriam būdingas prieširdžių virpėjimas arba plazdėjimas. Infekcinis kairiosios širdies endokarditas natūraliai sukelia emboliją dideliame rate.

Pastaruoju metu žmonės, priklausomi nuo intraveninių opiatų, vis dažniau guldomi į ligonines, dėl to jiems išsivysto specifinis endokarditas. Narkomanams endokarditas dažniau pasireiškia triburio vožtuvo pažeidimu, tačiau sumažėjusio imuniteto sąlygomis procesas gali išplisti į kitus vožtuvus. Sunki aterosklerozė dažnai komplikuojasi tromboze. Renkant tokio paciento anamnezę, ypač svarbus nereguliarus antikoaguliantų ar antitrombocitinių vaistų vartojimas, nes jų vartojimo nutraukimas gali išprovokuoti trombozę. Tą patį galima pasakyti ir apie žmones, kuriems buvo atliktos arterijų, šiuo atveju inkstų, operacijos.

Fizikiniais metodais galima nustatyti skausmą pažeisto inksto projekcijoje, teigiamą perkusijos simptomą, matomą kraują šlapime, sumažėjusią diurezę ir padidėjusią kūno temperatūrą.

Inkstų infarkto laboratorinė diagnostika

Bendras šlapimo tyrimas atskleidžia proteinuriją ir hematuriją, kurios gali būti bet kokio sunkumo – nuo nedidelio „nepakitusių“ raudonųjų kraujo kūnelių padidėjimo iki gausaus kraujavimo.

Bendras kraujo tyrimas rodo vidutinio sunkumo leukocitozę per 2-3 dienas.

Biocheminiai metodai gali atskleisti C reaktyviojo baltymo koncentracijos padidėjimą, laktatdehidrogenazės (LDH) kiekio padidėjimą kraujo serume ir šlapime (pastarasis rodiklis būdingas inkstų infarktui).

Neaiškios etiologijos hematurija yra cistoskopijos indikacija. Kraujo nudažyto šlapimo išsiskyrimas per vieną iš šlapimtakių leidžia nustatyti pažeidimo pusę, taip pat aiškiai atmesti glomerulonefritą.

Norint įvertinti hemokoaguliaciją, kuo greičiau reikia atlikti koagulogramą. Be koagulogramos labai nepageidautina skirti antikoaguliantų ar hemostazinių vaistų.

[ 20 ], [ 21 ]

Instrumentinė inkstų infarkto diagnostika

Inkstų ultragarsinis tyrimas su doplerografija yra iš esmės svarbus tyrimas, daugiausia dėl to, kad jis yra santykinai prieinamas daugumoje urologijos klinikų visą parą. Jis leidžia neinvaziškai įvertinti inkstų ir pagrindinių inkstų kraujagyslių būklę.

Inkstų infarkto diagnozę galima patvirtinti naudojant KT arba MRT, įvedus tinkamus kontrastinius preparatus. Šiuo atveju atskleidžiamas pleišto formos parenchimos plotas, kuriame kontrastas nekaupiamas.

Angiografija yra „auksinis standartas“ diagnozuojant inkstų arterijų pažeidimus. Tačiau kompiuterinių ir angiografinių metodų vertę labai riboja tai, kad jų neįmanoma realiai įgyvendinti visą parą. Todėl daugeliu atvejų naudojama doplerografija.

Diferencialinė diagnostika

Diferencinė inkstų infarkto diagnostika yra sudėtinga. Visų pirma, būtina atmesti inkstų dieglius. Be to, akmenų nebuvimas jos neatmeta. Inkstų diegliai taip pat yra visiškai įmanomi dėl kraujo krešulio pratekėjimo. Pagrindinis argumentas prieš inkstų dieglius yra inkstų geldelių neišsiplėtimas, o tai rodo, kad šlapimas gali nutekėti šlapimtakiais. Antra pagal svarbą ir dažniausia aptariama diagnozė yra aortos aneurizmos disekcija. Sergant šia liga, būdingas itin stiprus skausmas, ūminis inkstų kraujotakos sutrikimas, hematurija ir kt. Aortos aneurizmos dažniausiai diagnozuojamos vyresnio amžiaus pacientams, sergantiems sunkia išplitusia ateroskleroze ir padidėjusiu kraujospūdžiu; jas lydi itin stiprus skausmas. Taigi, inkstų infarkto diagnozė yra paskutinėje vietoje kaip atmetimo diagnozė, nes jos tikimybė yra itin maža be būdingos širdies ir kraujagyslių ligos anamnezės.

Gydymas inkstų infarktas

Visi pacientai, kuriems įtariamas inkstų infarktas, turėtų pasikonsultuoti su urologu arba kraujagyslių chirurgu. Jei klinikinis vaizdas neaiškus, gali prireikti nefrologo konsultacijos.

Visiems asmenims, kuriems įtariamas inkstų infarktas, reikalinga skubi hospitalizacija.

Visiems pacientams, ypač tiems, kuriems yra hematurija, rekomenduojama griežtai laikytis lovos režimo.

Inkstų infarkto gydymas vaistais

Esant stipriam skausmui, nurodomas skausmą malšinantis vaistas. Išeminio skausmo sukelto infarkto atveju nurodomi narkotiniai analgetikai. Tokioje situacijoje geriau nedelsiant skirti stipriausius vaistus: fentanilį, morfiną, omnoloną, nes kiti paprastai yra neveiksmingi.

Hematurijos atveju nurodomas hemostatinis gydymas natrio etamsilatu. Nesant hematurijos ir praėjus trumpam laikui po kraujotakos nutraukimo, galima vartoti trombolitikus, tokius kaip streptokinazė, kurie gali atkurti inkstų funkciją, tačiau net ir esant nedidelei hematurijai toks gydymas yra kontraindikuotinas.

Kraujo krešėjimo sistemos sutrikimams koreguoti skirti tiesioginiai antikoaguliantai: natrio heparinas 5000 V 2–3 kartus per dieną, natrio enoksaparinas (kleksanas) 1 mg/kg 2 kartus per dieną. Gydymo trukmė paprastai yra 8–10 dienų, vėliau pereinama prie geriamųjų vaistų.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Inkstų infarkto chirurginis gydymas

Jei nuo inkstų arterijos užsikimšimo praėjo trumpas laikas, kraujotaką galima atkurti chirurginiu būdu pašalinus trombą ar embolą, o prireikus vėliau galima atlikti angioplastiką. Gausus hematurija, atspari konservatyviam hemostatiniam gydymui, visiškas inkstų infarktas, blogai koreguota arterinė hipertenzija, atsiradusi dėl ankstesnio inkstų infarkto, yra nefrektomijos indikacijos.

Tolesnis valdymas

Pacientui, patyrusiam inkstų infarktą, skiriamas ilgalaikis (beveik visą gyvenimą trunkantis) antitrombocitinių vaistų vartojimas: acetilsalicilo rūgštis 100 mg vieną kartą per dieną po valgio. Rezerviniai vaistai yra tiklopidinas 1250 mg 2 kartus per dieną ir klopidogrelis 75 mg vieną kartą per dieną.

Esant ypatingam polinkiui į trombozę, netiesioginiai krešėjimą skatinantys vaistai gali būti skiriami papildomai arba kaip monoterapija: varfarinas 5–7,5 mg vieną kartą per parą, kontroliuojant INR (tikslinis INR lygis 2,8–4,4 monoterapijos režimu ir 2–2,5, kai derinamas su antitrombocitiniais vaistais).

Prevencija

Inkstų infarkto galima išvengti užsiimant šių ligų profilaktika ir tinkamu gydymu. Siekiant užkirsti kelią aterosklerozės, įskaitant inkstų arterijas, progresavimui, galima skirti cholesterolio kiekį mažinančių vaistų – statinų, fibratų, cholestiraminą (cholestiraminą). Esant aterosklerozės kraujagyslių pažeidimams, taip pat skirti antitrombocitiniai vaistai – acetilsalicilo rūgštis, tiklopidinas, klopidogrelis. Tiklopidinas (ticlidas) ir klopidogrelis (plavikas) skirti esant didelei trombozės tikimybei, ypač jei jos pasekmės yra tikrai pavojingos gyvybei (pavyzdžiui, vainikinių arterijų stentai, dirbtinis širdies stimuliatorius), taip pat jei dėl kokių nors priežasčių neįmanoma skirti acetilsalicilo rūgšties (aspirino sukelta bronchinė astma, pepsinės opos paūmėjimas).

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]