Daugybinės autoimuninio pobūdžio endokrinopatijos

Klinikinėje praktikoje didžiausi diagnostiniai sunkumai kyla dėl endokrininių ligų, kurioms būdingi kelių endokrininių liaukų disfunkcijos simptomai. Daugeliu atvejų tokie klinikiniai požymiai pasireiškia esant pagumburio-hipofizės sutrikimams. Tačiau žinomi, bet mažai tirti endokrininiai sindromai, kurių metu pirmiausia sutrikusios kelių periferinių endokrininių liaukų funkcijos. Dažniausia tokios patologijos priežastis yra autoimuniniai pažeidimai arba dviejų ar daugiau periferinių endokrininių organų navikai.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Formos

Šiuo metu žinomi du pagrindiniai imuninės-endokrininės sistemos sindromai: I ir II tipai.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

I tipo autoimuninis poliglandulinis sindromas

I tipo autoimuniniam poliglanduliniam sindromui (APGSI) būdinga klasikinė triada: antinksčių nepakankamumas kartu su mukokutanine kandidoze ir hipoparatiroze. Liga yra šeimyninė, tačiau paprastai paveikia vieną kartą, dauguma brolių ir seserų. Ji dažniau pasireiškia vaikystėje ir yra žinoma kaip jaunatvinė šeiminė poliendokrinopatija. Ligos priežastis neaiški. Galimas autosominis recesyvinis paveldėjimas.

Pirmasis autoimuninio poliglandulinio sindromo I pasireiškimas paprastai yra lėtinė mukokutaninė kandidozė, dažniausiai kartu su hipoparatiroze; antinksčių nepakankamumo požymiai atsiranda vėliau. Kartais tarp pirmųjų ir vėlesnių ligos simptomų tam pačiam pacientui praeina dešimtmečiai. Klasikinę ligos triadą dažnai lydi kitų organų ir sistemų patologija. Apie 2/3 pacientų, sergančių autoimuniniu poliglanduliniu sindromu I, kenčia nuo alopecijos, apie 1/3 – nuo malabsorbcijos sindromo, lytinių liaukų nepakankamumo; kiek rečiau jie serga lėtiniu aktyviu hepatitu, skydliaukės ligomis, piktybine anemija, o apie 4 % suserga nuo insulino priklausomu cukriniu diabetu.

Pacientams dažnai pasireiškia antiadrenaliniai ir antiparatiroidiniai antikūnai. Daugelis jų yra padidėję jautrumui bet kuriems preparatams, kai kurie – selektyviam grybeliams, o kandidozė retai stebima pacientams, sergantiems autoimuniniu poliglanduliniu sindromu I, kuris išsivystė suaugus. Suaugusiesiems ji dažniausiai lydi imunologinius sutrikimus, kuriuos sukelia timoma. T limfocitų pokyčiai taip pat aprašyti pacientams, sergantiems autoimuniniu poliglanduliniu sindromu I.

Antinksčių nepakankamumo ir hipoparatiroidizmo gydymas aprašytas atitinkamuose skyriuose. Kandidozė gana sėkmingai gydoma ketokonazolu, tačiau reabilitacijai reikia mažiausiai 1 metų. Tačiau vaisto vartojimo nutraukimas ir net ketokonazolo dozės sumažinimas dažnai sukelia kandidozės atsinaujinimą.

[ 11 ]

Autoimuninis poliglandulinis sindromas II tipo

Autoimuninis poliglandulinis sindromas II tipo yra labiausiai paplitęs autoimuninio poliglandulinio sindromo variantas, kuriam būdingas 2 ar daugiau endokrininių organų pažeidimas, dėl kurio išsivysto antinksčių nepakankamumas, hiper- arba pirminė hipotirozė, nuo insulino priklausomas cukrinis diabetas, pirminis hipogonadizmas, miastenija ir steatorėja. Šias apraiškas dažnai lydi vitiligo, alopecija, piktybinė anemija. Autoimuninio poliglandulinio sindromo II tipo priežastys nežinomos.

Tačiau šios ligos visada atskleidžia tam tikras imunogenetines ir imunologines apraiškas, susijusias su pagrindinių ligos komponentų patogeneze. Matyt, jos sukėlėjas yra nenormali HLA sistemos antigenų raiška endokrininių liaukų ląstelių membranose. HLA sukeltas polinkis į autoimuninį poliglandulinį sindromą realizuojasi veikiant kai kuriems išoriniams veiksniams.

Visos ligos, pasireiškiančios kartu su II tipo autoimuniniu poliglanduliniu sindromu, daugiausia susijusios su histosuderinamumo antigenu HLA-B8. Ligos paveldimumas dažnai siejamas su perėjimu iš kartos į kartą įprasto haplotipo HLA-AI, B8. Net pacientams, kuriems pasireiškia 1-2 endokrininių liaukų disfunkcijos simptomai, kraujyje galima aptikti organams būdingų antikūnų, įskaitant ir tuos, kurie nukreipti prieš patologiniame procese dalyvaujančių organų antigenus, tačiau klinikinių apraiškų nenustatoma.

Mikroskopiniu šių organų tyrimu atskleidžiama didžiulė limfoidinė infiltracija su limfoidinių folikulų susidarymu. Pastebimas reikšmingas organo parenchimos pakeitimas limfoidiniu audiniu, vėliau organas fibrozuoja ir atrofuojasi. Maždaug 3–5 % atvejų skydliaukėje išsivysto ne autoimuninis tiroiditas, o kita autoimuninė patologija: Greivso liga, pasižyminti tireotoksikozės klinikiniu vaizdu ir būdinga skydliaukės patologija su nedidele limfoidine infiltracija. Šių pacientų kraujyje randami skydliaukę stimuliuojantys antikūnai.

Dažniausias II tipo autoimuninio poliglandulinio sindromo variantas yra Šmito sindromas, kai autoimuninis procesas pažeidžia antinksčius ir skydliaukę; jam būdingas autoimuninis tiroiditas. Pagrindinės klinikinės sindromo apraiškos yra lėtinio antinksčių žievės nepakankamumo ir hipotirozės simptomai, nors kai kuriais atvejais liaukos funkcija nesutrinka, ypač ankstyvosiose ligos stadijose.

Šių pacientų hipotireozė gali būti latentinė. 30 % pacientų sindromas derinamas su nuo insulino priklausomu cukriniu diabetu, 38 % – antikūnai prieš skydliaukės mikrosomas, 11 % – prieš tireoglobuliną, 7 % – prieš skydliaukės salelių ląsteles ir 17 % – prieš steroidus gaminančias ląsteles. Išvardyti antikūnai gali būti aptikti pacientų giminaičiuose net ir nesant klinikinių ligos apraiškų. Jie taip pat gali turėti antiparietalinių antikūnų.

Autoimuninis poliglandulinis sindromas II dažnai lydimas regos nervo atrofijos, lipodistrofijos, autoimuninės trombocitopeninės purpuros, idiopatinio diabeto insipidus su autoantikūnais prieš vazopresiną gaminančias ląsteles, daugybinio endokrininio naviko sindromo, hipofizito, pseudolimfomos, izoliuoto AKTH trūkumo, hipofizės navikų, skleredemos.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostika autoimuninio pobūdžio daugybinės endokrinopatijos

Norint diagnozuoti ligą, ypač asmenims, kuriems pažeistas tik vienas endokrininis organas, pavyzdžiui, antinksčiai, būtina nustatyti T4 _ir TSH kiekį kraujyje, gliukozės kiekį tuščiame skrandyje; atkreipti dėmesį į pernicious anemijos, lytinių liaukų nepakankamumo ir kitų endokrininių simptomų požymius.

Šeimų, kuriose yra II tipo autoimuniniu poliglanduliniu sindromu sergančių pacientų, patikra atliekama tarp 20–60 metų amžiaus šeimos narių kas 3–5 metus; jie tiriami dėl ligos požymių. Be to, nustatomas gliukozės kiekis nevalgius, antikūnai prieš salelių ląstelių citoplazmą, T4 ir TSH kiekis _kraujyje, 17-keto- ir 17-oksikortikosteroidų išsiskyrimo su šlapimu lygis bazinėmis sąlygomis ir AKTH tyrimo sąlygomis.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Gydymas autoimuninio pobūdžio daugybinės endokrinopatijos

Sindromo gydymas yra sudėtingas ir apima jį sudarančių ligų gydymą. Jo metodai aprašyti atitinkamuose skyriuose. Reikėtų pažymėti, kad antinksčių nepakankamumo gydymas kortikosteroidais gali būti lydimas autoimuninio tiroidito sukeltų funkcinių sutrikimų pagerėjimo. Šie kombinuotų autoimuninių endokrininių organų ligų eigos ypatumai leidžia atskirti, pavyzdžiui, Šmito sindromą nuo Adisono ligos, kai yra antrinis skydliaukės funkcijos sumažėjimas. Įdomu tai, kad kai kuriais tuberkuliozinės etiologijos Adisono ligos atvejais skydliaukėje išsivysto limfomatozinis tiroiditas, o Hašimoto goiteriu, priešingai, antinksčiai autoimuninio proceso pažeidžiami gana retai.

Taip pat būtina atsiminti, kad insulino poreikio sumažėjimas pacientams, sergantiems nuo insulino priklausomu cukriniu diabetu, gali būti pirmasis antinksčių nepakankamumo požymis dar prieš pasireiškiant elektrolitų sutrikimams ir hiperpigmentacijai. Sergant autoimuniniu poliglanduliniu sindromu II, cukrinis diabetas dažnai reikalauja imunoterapijos. Tačiau galimas ir šalutinis poveikis. Taigi, ciklosporinas sukelia nefrotoksikozę, hepatotoksikozę, sumažėjusį hemoglobino kiekį, hirsutizmą, dantenų hipertrofiją ir limfomų vystymąsi. Antilimfocitinis globulinas sukelia anafilaksiją, padidėjusią kūno temperatūrą, odos bėrimus, trumpalaikę, lengvą trombocitopeniją ir kt. Citotoksiniai vaistai ir azatiaprinas prisideda prie mielopoezės slopinimo ir piktybinių navikų vystymosi.

Poliglandulinio deficito sindromams priskiriamas toks derinys kaip pseudohipoparatiroidizmas ir izoliuotas THT trūkumas, kurio priežastis nėra aiški; šis ryšys akivaizdžiai yra genetinės kilmės. Kitas ligų derinys (cukrinis diabetas ir diabetas insipidus, regos nervo atrofija) laikomas genetine anomalija, paveldima autosominiu recesyviniu būdu. Poliglandulinis trūkumas gali išsivystyti sergant hemochromatoze, kai geležies nusėdimas stebimas ne tik kasoje, kepenyse, odoje, kaip ir klasikinėje hemochromatozės versijoje, bet ir skydliaukės bei prieskydinių liaukų, hipofizės ir antinksčių parenchiminėse ląstelėse.

„Bronzinis“ diabetas, dažnai stebimas sergant hemochromatoze, atsiranda ne tik dėl geležies nusėdimo odoje, bet ir dėl kartu pasireiškiančio hipokorticizmo. Dėl nežinomos etiologijos (ne tuberkuliozinės, ne sarkoidozinės, ne filitinės) gigantinių ląstelių granulomatozės pažeidimų gali sutrikti daugelio endokrininių liaukų funkcija. Dažniausiai ji išsivysto 45–60 metų moterims. Negalima atmesti ir autoimuninio proceso pobūdžio, nes limfoidiniai elementai yra nuolatinė granulomų sudedamoji dalis.