Nefrozinis sindromas vaikams

Nefrozinis sindromas yra simptomų kompleksas, apimantis ryškią proteinuriją (daugiau nei 3 g/l), hipoproteinemiją, hipoalbuminemiją ir disproteinemiją, ryškią ir išplitusią edemą (periferinę, cistinę, anasarkinę), hiperlipidemiją ir lipiduriją.

Nefrozinis sindromas vaikams skirstomas į pirminį, susijusį su pirminiu inkstų glomerulų susirgimu, ir antrinį, kurį sukelia didelė įgimtų paveldimų ir įgytų ligų grupė.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Nefrozinio sindromo patogenezė

Esant vandens ir elektrolitų pusiausvyros sutrikimams, edemų vystymuisi nefrozinio sindromo metu, svarbią vaidmenį atlieka renino-angiotenzino-aldosterono sistema, antidiuretiniai ir natriuretiniai hormonai, kalikreino-kinino ir prostaglandinų sistemos. Daugelio baltymų netekimas su šlapimu sukelia krešėjimo ir fibrinolizės pokyčius. Sergant nefroziniu sindromu, nustatomas antikoaguliantų (antitrombino III – heparino plazmos kofaktoriaus) trūkumas; sutrinka fibrinolizinė sistema – padidėja fibrinogeno kiekis. Visa tai prisideda prie hiperkoaguliacijos ir trombų susidarymo. Ypač pavojinga inkstų venų trombozė. Taigi, nefrozinį sindromą lydi daugybė homeostazės pokyčių.

Prieširdžių natriuretinis peptidas (ANP) taip pat vaidina svarbų vaidmenį nefrozinės edemos genezėje. Sutrikus normaliam ANP poveikiui transportavimo procesams inkstų kanalėlių surinkimo latakuose, sumažėja natriurezė ir kaupiasi intravaskulinis skystis, o tai prisideda prie nefrozinės edemos susidarymo. Taigi, nefrozinį sindromą lydi daugybė homeostazės pokyčių.

Nefrozinio sindromo atveju dažniausiai stebimas membraninis ir membraninis-proliferacinis glomerulonefritas, rečiau – židininė segmentinė glomerulosklerozė.

Pirminis nefrozinis sindromas:

• Įgimtas ir infantilus:
  • įgimtas „suomiškas tipas“ su mikrocistine liga;
  • „Prancūziško tipo“ su difuziniais mezangialiniais pokyčiais;
  • minimalių pokyčių nefrozinis sindromas;
  • nefrozinis sindromas su mezangioproliferaciniais pokyčiais arba židinine segmentine glomeruloskleroze.
• Nefrozinis sindromas pirminiame glomerulonefrite:
  • Minimalių pokyčių nefrozinis sindromas;
  • Nefrozinis sindromas su membraniniais pokyčiais arba židinine segmentine glomeruloskleroze; membraniniai-proliferaciniai, mezangioproliferaciniai, ekstrakapiliariniai su pusmėnuliais, fibroplastiniai (sklerozuojantys) pokyčiai.

Antrinis nefrozinis sindromas, pasireiškiantis paveldimomis, įgimtomis ir įgytomis ligomis:

• difuzinės jungiamojo audinio ligos (sisteminė raudonoji vilkligė);
• sisteminis vaskulitas;
• infekcinės ligos (tuberkuliozė, sifilis, hepatitas, maliarija);
• cukrinis diabetas;
• reakcijos į vaistus (vaistus nuo epilepsijos, auksą, bismutą, gyvsidabrio preparatus, antibiotikus, vitaminus);
• inkstų venų trombozė.

Nefrozinis sindromas gali pasireikšti kaip pilnas ir nepilnas, grynas ir mišrus (su hematurija ir arterine hipertenzija) simptomų kompleksas.

Pirminis nefrozinis sindromas apima įgimtą ir nefrozinį sindromą, esant pirminiam glomerulonefritui.

Pirminio nefrozinio sindromo morfologiniai variantai sergant glomerulonefritu: minimalių pokyčių, membraninis, židinio-segmentinis, mezangiokapiliarinis (membraninis-proliferacinis), ekstrakapiliarinis su pusmėnuliais, fibroplastinis.

Pirminio nefrozinio sindromo struktūroje 1-7 metų vaikams vyrauja (daugiau nei 85-90 %) minimalių pokyčių turintis glomerulonefritas, vadinamoji lipoidinė nefrozė.

12–16 metų vaikams pirminio glomerulonefrito struktūroje vyrauja membraninis-proliferacinis glomerulonefritas (visi 3 tipai), kuris dažniausiai pasireiškia mišriu nefroziniu sindromu su hematurija ir (arba) arterine hipertenzija, turinčiu rimtą prognozę.

Nefrozinis sindromas

Nefrozinis sindromas yra viena ryškiausių ir būdingiausių ūminių ir lėtinių inkstų ligų apraiškų vaikams. Nefrozinio sindromo buvimas visada rodo inkstų pažeidimą – pirminį arba kaip kitų ligų dalį. Nefrozinio sindromo atsiradimas sergant inkstų ligomis rodo padidėjusį inkstų ataugos aktyvumą.

Nefrozinio sindromo simptomai

Būdinga edema – pirmiausia veido, vokų, vėliau juosmens srityje, kojose. Odos blyškumas. Oligurija, susijusi su hipovolemija, hiperaldosteronizmu, kanalėlių pažeidimu.

Antrinis hiperaldosteronizmas yra būdingas nefroziniam sindromui, dėl kurio organizme susilaiko natris, taigi ir vanduo, nors kraujyje yra hiponatremija.

Vaikams hipovolemija dažnai išsivysto savaime, pradinėje nefrozinio sindromo stadijoje, kai baltymų netekimo greitis viršija baltymų mobilizacijos iš ekstravaskulinių depų ir jų sintezės kepenyse greitį.

Nefrozinio sindromo eiga

Dažnai banguojantis, pasikartojantis. Recidyvuojantis nefrozinis sindromas yra bent 2 recidyvų pasireiškimas per 6 mėnesius; dažna recidyvuojanti eiga yra 2 ar daugiau recidyvų per 6 mėnesius arba 4 ar daugiau per metus, kai recidyvas įvyksta per 2 mėnesius po gydymo nutraukimo. Visiška remisija suprantama kaip paciento būklė, kai proteinurija yra mažesnė nei 4 mg/m2 ^/ val. arba mažesnė nei 10 mg/kg/val., o serumo albumino kiekis yra lygus arba didesnis nei 35 g/l. Dalinė remisija reiškia edemos, hipo- ir disproteinemijos išnykimą, paros proteinurijos sumažėjimą iki mažesnio nei 3,5 g/parą lygio arba jos palaikymą 5–40 mg/m2 ^/ val. ribose, o serumo albumino kiekis yra didesnis nei 30 g/l.

Nefrozinio sindromo gydymas

Lovos režimas edemos metu gali padidinti diurezę, nes horizontalioje padėtyje sumažėja hidrostatinis slėgis apatinėse galūnėse, o tai palengvina skysčio grįžimą iš intersticinės erdvės į plazmą. Prieiga prie gryno oro.

Dieta – be druskos 2–3 savaites, vėliau palaipsniui didinant 0,5–1 g iki 3 g per dieną. Hipochloridinė dieta galioja daugelį metų. Didelės biologinės vertės baltymai – 1 g/kg kūno svorio, atsižvelgiant į paros baltymų netekimą. Riebalų kiekis sudaro mažiau nei 30 % bendros maisto kaloringumo vertės, didelis polinesočiųjų ir sočiųjų riebalų rūgščių santykis, linolo rūgšties kiekis sudaro ne mažiau kaip 10 % bendros maisto kaloringumo vertės ir mažas cholesterolio kiekis.

Rekomenduojama vartoti jūros žuvis, krevetes, jūros dumblius, kurie didina kraujo fibrinolizinį aktyvumą. Vartoti augalinį aliejų. Patartina į mitybą įtraukti avižų, kuriose gausu fosfolipidų, košės, želė, nuoviro pavidalu. Edemos mažinimo laikotarpiu įtraukiami kalio turintys produktai: keptos bulvės, razinos, džiovinti abrikosai, slyvos, bananai, moliūgai, patisonai. Skysčių kiekis neribojamas. Vaikams, turintiems sunkią alerginę anamnezę, skiriama eliminacinė dieta.

Nefrozinio sindromo gydymas vaistais

Minimaliai keičiant, skiriama gliukokortikoidų terapija. Pradinė prednizolono dozė yra 2 mg/kg/parą (ne daugiau kaip 60-80 mg) per parą 4 savaites. Didžiausia dozė mažinama, jei 3 iš eilės atliktuose šlapimo tyrimuose nėra proteinurijos. Dozė mažinama po 2,5-5 mg kas savaitę. Vėliau taikoma pertraukiama terapija – 3 dienas iš eilės, 4 dienų pertrauka arba kas antrą dieną. Pirmojo kurso trukmė – nuo 2 mėnesių iki 2 metų (palaikomoji dozė paprastai yra 10-15 mg/parą). Jei gydymas sėkmingas, tęsiama prednizolono monoterapija. Dažnai pasikartojančio NS atveju prie hormonų terapijos pridedami citostatikai – ciklofosfamidas arba metilprednizolonas (pulsinė terapija 3 dienas, 20 mg/kg per parą į veną, po to prednizolonas kas antrą dieną 6 mėnesius). Hormonams atsparaus nefrozinio sindromo atveju – kai šlapimo parametrų normalizavimosi nėra ir prasideda klinikinė bei laboratorinė remisija gydant gliukokortikosteroidais 4–8 savaites – gliukokortikosteroidai ir ciklofosfamidas 1,5–2 mg/kg skiriami iki 16 savaičių.

Heparino vartojimo indikacijos trombozinių komplikacijų rizikai:

1. hipoalbuminemija mažesnė nei 20–15 g/l;
2. hiperfibrinogenemija virš 5 g/l;
3. antitrombino III sumažėjimas iki 70 %.

Jei hipoalbuminemija mažesnė nei 15 g/l, siekiant išvengti hipovoleminės krizės, skiriamas reopoligliucino lašinimas į veną, o po to lašinimas 1 mg/kg kūno svorio (arba be lasix) srovine injekcija.

Esant hipoalbuminemijai, mažesnei nei 15 g/l, trombozinių komplikacijų prevencijai, pasirinktini vaistai gali būti curantilis 3-4 mg/kg/parą doze arba ticlidas 8 mg/kg/parą. Hiperlipidemijai ir lipidurijai koreguoti skiriamas maisto papildas eikonalas, taip pat vaistai, blokuojantys cholesterolio ir mažo tankio lipoproteinų sintezę – lipostabilis, lovastatinas. Ląstelių membranoms stabilizuoti vartojamas alfa-tokoferolis, essentiale forte, dimefosfonas. Osteopenijai ir osteoporozei profilaktikai bei gydymui vartojamas kalcio karbonatas, kalcio gliukonatas. Sergant ūminėmis kvėpavimo takų virusinėmis infekcijomis – reaferonas, interferonas.

Ambulatorinį stebėjimą atlieka pediatras ir nefrologas, kol vaikas perkeliamas į suaugusiųjų kliniką. Išrašius iš ligoninės, šlapimo tyrimas atliekamas kas 2 savaites pirmuosius 3 mėnesius, vėliau – kas mėnesį pirmaisiais stebėjimo metais, o antraisiais ir vėlesniais metais – kas ketvirtį. Kiekvieno apsilankymo pas gydytoją metu matuojamas kraujospūdis, koreguojamas gydymas ir atliekamas stebėjimas. Sergant gretutinėmis ligomis, šlapimo tyrimas yra privalomas ligos metu ir 10–14 dienų po jos pabaigos, o kartą per 6 mėnesius konsultuojamasi su LOR gydytoju ir odontologu. Būtinas lėtinių infekcijos židinių sanitarinis valymas.

Prognozė priklauso nuo glomerulonefrito morfologijos. Esant minimaliems pokyčiams – palankesnė, esant kitoms formoms prognozė turėtų būti atsargi, esant židininei segmentinei sklerozei – nepalanki, išsivysto lėtinis inkstų nepakankamumas.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]