Paveldimas fosfatų diabetas (vitaminų D atsparus, hipofosfatemiškas, rachitas)

Paveldima fosfatas cukrinis diabetas; - nevienalytė grupė paveldimas ligas su sutrikusia fosfatų metabolizmo ir vitamino D. Hypophosphatemic rachito - ligomis, dėl kurių yra hipofosfatemijos, sutrikimams kalcio absorbciją ir rachito arba kaulų suminkštėjimo, nejautrių vitamino D. Simptomai yra kaulų skausmas, kaulų lūžių ir sutrikimų augimas. Diagnozė grindžiama nustatant fosfatų, šarminės fosfatazės, ir 1,25-dihidroksivitaminą D3 lygį serume. Gydymas apima peroralinį fosfatų ir kalcitriolio vartojimą.

[1], [2],

Fosfatinio diabeto priežastys ir patogenezė

Šeimos hipofosfateminiai rachitai yra paveldimi su X susijusiomis vyraujančiomis rūšimis. Atsitiktinai įgytų hipozofoteminių rachito atvejų kartais siejama su gerybiniais mezenchimo augliais (onkogeniniais rachytais).

Šios ligos širdyje yra fosfatų reabsorbcijos proksimalinėse kanalėlėse sumažėjimas, dėl kurio atsiranda hipofosfatemija. Šis defektas atsiranda dėl cirkuliuojančio faktoriaus ir yra susijęs su pirminėmis osteoblastinės funkcijos sutrikimais. Taip pat sumažėja kalcio ir fosfato absorbcija žarnyne. Kaulų mineralizacijos sutrikimas daugiausia susijęs su mažu fosfatų kiekiu ir osteoblastų disfunkcija, nei dėl mažo kalcio kiekio ir padidėjusio parathormono lygio, kai kalcio nepakankamumas yra raichitas. Kadangi 1,25-dihidroksicholekalciferolio (1,25-dihidroksivitamino D) kiekis yra normalus arba šiek tiek sumažėjęs, galima manyti, kad yra aktyvių vitaminų formų formų trūkimo buvimas; normaliomis hipofosfatemijomis turėtų padidinti 1,25-dihidroksivitamino D kiekį.

Hipofosfateminis rachitas (fosfatų diabetas) išsivysto dėl sumažėjusios fosfatų reabsorbcijos proksimalinėse kanalėlėse. Šis vamzdinis disfunkcija stebimas atskirai, paveldėjimo tipas yra dominuojantis, susijęs su X chromosoma. Be to, fosfatų diabetas yra vienas iš Fanconi sindromo komponentų.

Paraneoplastinis fosfato-diabetas yra sukeltas parathormoniškai panašaus veiksnio gamybai naviko ląstelėmis.

[3], [4], [5]

Fosforo diabeto simptomai

Hypophosphatemic rachitas pasireiškia kaip sutrikimų skaičius, hipofosfatemija nuo besimptomė atidėti fizinį vystymąsi ir lėto augimo klinikoje iki sunkių rachitas ar osteomaliacija. Apraiškos vaikams paprastai skiriasi, kai jie pradeda vaikščioti, jie sukūrė O formos kreivės kojų ir kitų kaulų deformacijos psevdoperelomy, kaulų skausmas, ir lėto augimo. Kaulų augimas raumenų pritvirtinimo vietose gali apriboti judėjimą. Be hypophosphatemic rachito retai pakeitimus Rahītisks stuburo ar dubens kaulų, dantų emalio defektų ir spazmofiliya kad plėtoti Kai vitamino D trūkumas rachitas.

Pacientai turi nustatyti kalcio, fosfato, šarmo fosfatazės ir 1,25-dihidroksivitamino D ir GPT koncentraciją kraujo serume bei fosfato išskyrimą šlapime. Hipofosfateminiu rachitu serumo fosfatų koncentracija yra mažesnė, tačiau išsiskyrimas su šlapimu yra didelis. Kalcio ir PTH kiekis serume yra normalus, o šarminės fosfatazės dažnis yra padidėjęs. Su kalcio deficituoto rachito, pastebima hipokalcemija, nėra hipofosfatemijos arba yra lengvas, fosfato išsiskyrimas su šlapimu nepadidėja.

Hipofosfatemija jau nustatoma naujagimiui. Klinikiniai ligos simptomai 1-2 metų gyvenimo metais: augimo sulėtėjimas, apatinių galūnių deformacijos. Raumenų silpnumas yra vidutiniškai arba nėra. Neproporcingai trumpi galūniai yra būdingi. Suaugusiesiems osteomalacija pamažu vystosi.

Iki šiol hipofosfateminiame rachiteje buvo aprašyti 4 paveldimų sutrikimų tipai.

I tipo - susisprasdavo X-susijusi hipofosfatemijos - vitamino D-atsparus rachito (hypophosphatemic tubulopatijos, paveldimos hipofosfatemijos, paveldimas fosfato inkstų cukriniu diabetu, inkstų fosfato diabetas, paveldimos nuolatinius fosfato cukriniu diabetu, inkstų kanalėlių rachito, Albright-Butler-Bloomberg "sindromas) - ligos, dėl sumažėjusio fosfato reabsorbciją proksimaliniuose inkstų kanalėlių ir pasireiškia giperfosfaturiya, hipofosfatemijos ir vystymosi rahitopodobnyh pakeitimus, kurie yra atsparūs su įprastais dozių vitamino D.

Manoma, kad X-sujungto srauto hypophosphatemic Rachityzm sutrikdyta reguliavimą iš apibrėžties nuo 1-hidroksilazės ir fosfatas, kuris rodo defektas sintezės metabolito vitamino D 1,25 (OH) 2D3 veiklos. L, 25 (OH) 2D3 koncentracija pacientams nepakankamai sumažinta dabartiniam hipofosfatemijos laipsniui.

Liga pasireiškia iki 2 metų gyvenimo. Labiausiai būdingos savybės:

• užsispyrimas, pritūpęs kūdikis, didelė raumenų jėga; Nėra nuolatinių dantų emalio hipoplazijos, tačiau yra plaušienų ploto plėtimas; alopecija;
• hipofosfatemija ir hiperfosfaturija, kurių normalus kalcio kiekis kraujyje ir padidėjęs šarminės fosfatazės aktyvumas;
• ryškūs kojų deformacijos (prasidėjus pėsčioms);
• rengenologicheskie rahitopodobnyh kaulų pokyčių - plataus sustorėjimas diafizės žievės, trabekulinį grubus piešinys, osteoporozės, nervo klajoklio deformacijos apatinių galūnių, vėlavimas formavimas skeleto; bendras kalcio kiekis skelete padidėja.

CBS ir elektrolitų kiekis plazmoje nėra. Parathormono lygis kraujyje yra normalus. Neorganinio fosforo serumo lygis yra sumažintas iki 0,64 mmol / l ir mažesnis (1,29-2,26 mol / l). Kalcio kiekis kraujo serume yra normalus.

Fosfatų reabsorbcija inkstuose sumažinama iki 20-30% ar mažiau, fosforo išsiskyrimas su šlapimu padidinamas iki 5 g per parą; padidėjo šarminės fosfatazės aktyvumas (2-4 kartus, palyginti su norma). Hiperaminoakidurija ir gliukozurija nėra būdingos. Kalcio išsiskyrimas nepakito.

Skirti 4 klinikinė-biocheminį fosfato cukrinis įgyvendinimo varianto veiksmų reakcijos į vitamino D. Per pirmąjį įgyvendinimo variante kraujo lygių neorganinio fosfato padidėjimas gydymo metu yra susijęs su padidėjusia jų reabsorbcija inkstų kanalėlių, antroje - amplifikuotas fosfato reabsorbcija inkstų ir žarnų, kai trečiosios - padidėjęs reabsorbciją vyksta tik žarnyne, o ketvirtasis - žymiai padidėjęs jautrumas vitamino d, taip, kad net palyginti mažų dozių vitamino d sukelti intoksikacijos požymių atsiradimą.

II tipas - hipofosfateminio rachito forma - yra autosominis dominuojantis, nesusijęs su X-chromosomų liga. Liga būdinga:

• ligos pradžia 1-2 metų amžiaus;
• kreivių kojos su vaikščiojimo pradžia, tačiau nekeičiant augimo, tvirto kūno sudėjimo, skeleto deformacijų;
• hipofosfatemija ir hiperfosfaturija normaliame kalcio lygyje ir šiek tiek padidėjusi šarminės fosfatazės aktyvumas;
• Rentgeno spinduliai: silpni rachito požymiai, tačiau sunki osteomalacija.

Elektrolitų, CBS, parathormono koncentracijos kraujyje, aminorūgščių sudėties kraujyje, kreatinino koncentracijos, likutinio azoto koncentracijos serume pokyčių nėra. Šlapimo pasikeitimai nėra būdingi.

III tipo - autosominis recesysivinis priklausomybė nuo vitamino D (hypocalcemic Rachityzm, osteomaliacijos, hypophosphatemic vitamino D-išlaikomi-Rachityzm su aminorūgštys). Priežastis pažeidžiant inkstų 1,25 ligos (OH) 2D3, kuris veda prie sutrikimų žarnyno absorbcijos kalcio ir sutrikimams tiesioginio veikimo vitamino D dėl kaulų-specifinė receptorių, tesiasi, giperaminoatsidurii, antrinio hiperparatiroidizmo, sutrikus fosforo ir hipofosfatemijos reabsorbcijos.

Ligos atsiradimas yra 6 mėnesių amžiaus. Iki 2 metų. Labiausiai būdingos savybės:

• sužadinimo, hipotenzija, traukuliai;
• hipokalcemija, hipofosfatemija, hiperfosfaturija ir padidėjęs šarminės fosfatazės aktyvumas kraujyje. Padidėjęs parathormono koncentracija plazmoje, taip pat pastebėta generalizuota aminoacidurija ir defektas, kartais - šlapimo rūgštingumo defektas;
• vėlyvas vaikščiojimas, trumpas kūno ilgis, sunkiai sparčiai besivystančios deformacijos, raumenų silpnumas, emalio hipoplazija, dantų anomalijos;
• Rentgeno spinduliai atskleidžia stiprius rehozinius pokyčius ilgų vamzdinių kaulų augimo srityse, kortikos sluoksnio retinimui, tendencijai osteoporozei. CBS nekeičia likučio azoto kiekio, tačiau 1, 25 (OH) 2D3 koncentracija kraujyje smarkiai sumažėja.

IV tipas - vitamino D3 nepakankamumas - yra paveldimas autosominiu recesiniu tipo arba atsitiktinai atsiranda, dažniausiai serga mergaičių. Ligos atsiradimas pastebimas ankstyvoje vaikystėje; jam būdinga:

• kojų kreivumas, skeleto deformacija, traukuliai;
• dažna alopecija ir kartais dantų anomalija;
• Radiologiškai nustatomi radiologiniai reicho pokyčiai skirtingo laipsnio.

Fosfatų diabeto diagnozė

Vienas iš žymenų, leidžiančių įtarti fosfatų diabetą, yra standartinių vitamino D dozių (2000-5000 TV per parą) neveiksmingumas vaikus, sergančius rachito. Tačiau terminas "vitamin D rezistentiškas rachitas", anksčiau vadinamas fosfato diabetu, nėra visiškai teisingas.

[6], [7], [8], [9]

Fosforo diabeto laboratorinė diagnostika

Pacientams, kuriems yra hipofosfateminis rachitas, nustatomas hiperfosfaturija ir hipofosfatemija. Parathormono kiekis kraujyje nėra pasikeitęs ar padidėjęs. Kai kuriems pacientams sumažėja vamzdinių epitheliocitų jautrumas parathormonui. Kartais padidėja šarminės fosfatazės aktyvumas. Hipokalcemija pastebima pacientams, gydytiems nepakankamai fosforo preparatų dozėmis.

Fosforo diabeto instrumentinė diagnozė

Radiologinis kaulų tyrimas atskleidžia platų metafizę, vamzdinių kaulų žievės sluoksnio storinimą. Kalcio kiekis kauluose paprastai padidėja.

Diferencinė fosforo diabeto diagnozė

Diferencijuoti paveldimas fosfato cukriniu diabetu turi būti vitamino D-trūkumas Rachityzm, į kurią galima į kompleksinio gydymo, sindromas de Toni-Debre-Fankoni osteopatijos į lėtinio inkstų funkcijos nepakankamumo.

Jei suaugusiesiems pirmą kartą pasireiškė fosfatų diabeto simptomai, turėtumėte numatyti onkogeninę hipofosfateminę osteomalaciją. Šis paraneoplastinio sindromo variantas pasireiškia daugeliui navikų, įskaitant odą (daugelį displazinių navikų).

[10], [11]

Fosforo diabeto gydymas

Gydymas apima 10 mg / kg fosfato 4 kartus per parą vartojimą kaip neutralus fosfato ar tablečių tirpalas. Nes fosfatas gali sukelti hiperparatirozei, vitamino D įvedamas kalcitriolio forma su dozes, 0,005-0,01 mg / kg kūno svorio vieną kartą per dieną 1, po to 0.015-0.03 mg / kg PO 1 kartą per dieną, kaip palaikomoji dozė. Yra fosfatų kiekio padidėjimas, šarminės fosfatazės kiekio sumažėjimas, rachito simptomų išnykimas ir augimo greitis. Hiperkalcemija, hiperkalciurija ir nefrokalkcinozė su sumažėjusia inkstų funkcija gali apsunkinti gydymą. Suaugusiems pacientams, sergantiems onkogeniniam rachito dramatiškas pagerėjimas pasireikš nuėmus mikrokoriniame mezenchiminių navikas, kuris gamina antikūną, kuris sumažina fosfatų reabsorbciją proksimaliniuose kanalėliuose apie inkstus.

Gydymas fosfatas diabetas yra rekomenduojama pradėti nuo narkotikų fosforo (1-2 g / per dieną) administravimo, ir tuomet toliau vitamino D. Toks metodas leidžia pasiekti poveikį, jei jo skiriama vitamino D saikingai dozių. Jo pradinė dozė yra 20000-30000 ME per dieną. Per 4-6 savaites. Padidėjo iki 10000-15000 ME kasdien, kol normalaus lygio fosforo kiekis kraujyje, mažina šarminės fosfatazės aktyvumą, nebus išnyksta skausmas apatinių galūnių kaulų ir yra atkuriama kaulų struktūrą. Būtina stebėti kalcio išsiskyrimą šlapimu (Sulkovich testas). Nebuvimas toksinių simptomų, šiek tiek šlapimo išsiskyrimas kalcio yra nuoroda padidinti dozes vitamino D. Be daugeliu atvejų, optimali dozė vitamino D yra 100000-150000 TV / dieną. Parodyta vitamino D junginių su difosfonatu (xidifono) arba Albright mišiniu (80 ml mišinio tirpalo per 1 dieną 5 recepcijose). Kūno sistemos bendros deformacijos buvimas yra ortodontinio gydymo požymis (galūnių imobilizacija).

Fosforo diabetas I ir II formoms turi teigiamą gyvenimo prognozę. SU II formos suaugusiaisiais beveik nėra skeleto deformacijos. Palankus yra pastovus, visą gyvenimą trunkantis gydymas vitaminu D, gyvenimo prognozė ir mineralų metabolizmo normalizavimas III ir IV formose.