Reumatinė polimialgija

Polimialgija reumatinė (PMR) yra reumatinis sutrikimas, kuriam būdingas skausmas ir sustingimas kakle, pečiuose ir klubuose. Šis sutrikimas dažniau pasireiškia vyresniems nei 50 metų suaugusiesiems. Tai uždegiminė būklė, susijusi su padidėjusiu eritrocitų nusėdimo greičiu (ESR) ir C reaktyviojo baltymo (CRB) kiekiu. Milžiniškų ląstelių arteritas (GLA) gali egzistuoti kartu su ir (arba) išsivystyti pacientams, sergantiems polimialgija reumatine. Kai kurie autoriai milžiniškų ląstelių arteritą laiko kraštutine to paties ligos spektro, kaip ir polimialgija reumatine, apraiška. PMR gydymo iššūkiai apima tinkamą būklės diagnozę ir tinkamą gydymą, kuriam reikalingas ilgalaikis stebėjimo laikotarpis. Šiame straipsnyje apžvelgiamos polimialgija reumatinės kilmės priežastys, patofiziologija ir apraiškos. [ 1 ]

Epidemiologija

Nustatyta, kad metinis polimialgijos reumatinės ligos (PMR) dažnis 100 000 gyventojų, vyresnių nei 50 metų, daugiausia baltaodžių populiacijoje yra nuo 58 iki 96. Sergamumo rodiklis didėja su amžiumi iki 80 metų.[ 2 ],[ 3 ] PMR laikoma antra pagal dažnumą uždegimine autoimunine reumatine liga po reumatoidinio artrito kai kuriose daugiausia baltaodžių populiacijose. Polimialgija reumatinė liga yra daug rečiau paplitusi juodaodžių, azijiečių ir ispanakalbių populiacijose.

Priežastys reumatinė polimialgija

Polimialgijos reumatinės ligos etiologija nėra gerai suprantama.

Šeiminė PMR agregacija rodo genetinį polinkį.[ 4 ] HLA II klasės aleliai yra susiję su PMR, o tarp jų dažniausiai koreliuojantis alelis yra HLA-DRB1*04, stebimas iki 67 % atvejų.[ 5 ] Atrodo, kad kai kuriose populiacijose PMR patogenezėje vaidina ir ICAM-1, RANTES ir IL-1 receptorių genetiniai polimorfizmai.[ 6 ]

Danijoje buvo pranešimų apie padidėjusį PMR ir GCA atvejų skaičių mikoplazminės pneumonijos ir parvoviruso B19 epidemijų metu, o tai rodo galimą infekcijos vaidmenį etiopatogenezėje.[ 7 ] Epšteino-Baro virusas (EBV) taip pat buvo pasiūlytas kaip galimas polimialgijos reumatinės ligos sukėlėjas.[ 8 ] Tačiau keli kiti tyrimai nepatvirtino infekcinės etiologijos hipotezės.[ 9 ],[ 10 ]

Taip pat yra pranešimų apie ryšį tarp PMR ir divertikulito, o tai gali rodyti pakitusios mikrobiotos ir lėtinio žarnyno uždegimo vaidmenį ligos imunopatogenezėje.[ 11 ]

Taip pat yra atvejų serija anksčiau sveikų pacientų, kuriems po gripo vakcinacijos išsivystė GCA/PMR.[ 12 ] Vakcinos adjuvantai gali sukelti autoimunines reakcijas, sukeliančias adjuvanto sukeltą autoimuninį/uždegiminį sindromą (ASIA), kurio klinikiniai požymiai gali būti panašūs į reumatinės polimialgijos.

Pathogenesis

Polimialgija reumatinė yra imuninio tarpininkavimo sukelta liga, o padidėję uždegimo žymenys yra vienas iš dažniausių požymių. Atrodo, kad IL-6 atlieka pagrindinį vaidmenį tarpininkaujant uždegimui.[ 13 ] Interferonas (IFN) gali būti aptinkamas smilkininės arterijos biopsijoje pacientams, sergantiems GCA, bet ne pacientams, sergantiems PMR, o tai rodo jo vaidmenį arterito vystymesi.[ 14 ] Padidėjęs IgG4 kiekis nustatytas pacientams, sergantiems PMR, bet rečiau pacientams, sergantiems GCA.[ 15 ] Tame pačiame tyrime nustatytas padidėjęs pacientų, kuriems pasireiškė polimialgijos reumatinės savybės ir nebuvo padidėjusio IgG4 kiekio, skaičius, tačiau jie taip pat sirgo GCA.

Pacientams, sergantiems reumatine polimialgija, cirkuliuojančių B ląstelių skaičius yra mažesnis, palyginti su sveikais suaugusiaisiais. Cirkuliuojančių B ląstelių skaičius yra atvirkščiai proporcingas ESR ir CRP. Šis pakitęs B ląstelių pasiskirstymas gali prisidėti prie IL-6 atsako sergant polimialgija (PMR).[ 16 ] Autoantikūnai, kurie vaidina svarbų vaidmenį patogenezėje, nėra būdingi reumatinei polimialgijai. Pacientams, sergantiems PMR, sumažėja Treg ir Th1 ląstelių skaičius ir padidėja TH17 ląstelių skaičius.[ 17 ] Padidėjusi Toll-like receptorių 7 ir 9 raiška periferinio kraujo monocituose taip pat rodo įgimto imuniteto vaidmenį patogenezėje.[ 18 ]

Simptomai reumatinė polimialgija

Polimialgija reumatinė – tai liga, kuriai būdingas simetriškas skausmas ir sustingimas pečių, kaklo ir klubų juostos srityje. Skausmas ir sustingimas sustiprėja ryte, taip pat po poilsio ar ilgalaikio nejudrumo. Dažnas yra ribotas peties judesių diapazonas. Pacientai dažnai skundžiasi skausmu ir sustingimu dilbiuose, klubuose, šlaunyse, viršutinėje ir apatinėje nugaros dalyse. Simptomai pasireiškia greitai, dažniausiai per dieną ar 2 savaites. Tai paveikia gyvenimo kokybę, nes skausmas gali trukdyti miegoti naktį ir atlikti kasdienę veiklą, pavyzdžiui, keltis iš lovos ar kėdės, praustis duše, šukuotis plaukus, vairuoti ir kt.

Su polimialgija reumatine liga susijęs skausmas ir sustingimas greičiausiai atsiranda dėl peties ir klubo sąnarių uždegimo, o viršutinėse galūnėse – dėl subakrominių, subdeltoidinių ir trochanterinių bursų uždegimo.[ 19 ] Beveik pusė pacientų patiria sisteminių simptomų, tokių kaip nuovargis, bendras negalavimas, anoreksija, svorio kritimas ar nedidelis karščiavimas.[ 20 ] Nuolatinis aukštas karščiavimas sergant polimialgija reumatine liga yra retas ir turėtų sukelti įtarimą dėl gigantinių ląstelių arterito.[ 21 ]

Periferinis pažeidimas taip pat dažnas sergant artritu – pasireiškia net ketvirtadaliui pacientų. Gali būti ir kitų periferinių požymių, tokių kaip riešo kanalo sindromas, distalinės galūnės patinimas su įdubusia edema ir distalinis tenosinovitas. Artritas nesukelia erozijų, deformacijų ar reumatoidinio artrito išsivystymo.[ 22 ] Distalinės galūnės patinimas su įdubusia edema greitai reaguoja į gliukokortikoidus.[ 23 ]

Apžiūros metu dažniausiai pastebimas difuzinis peties jautrumas, nesilokalizuojamas konkrečiose struktūrose. Skausmas paprastai riboja aktyvų peties judesių amplitudę, o pasyvus judesių amplitudė atidžiai apžiūrėjus gali būti normali. Taip pat dažnai dėl skausmo sumažėja kaklo ir klubo judesiai. Gali būti juntamas kaklo, rankų ir šlaunų raumenų jautrumas. Nors pacientas gali skųstis nespecifiniu silpnumu, atidžiau apžiūrėjus, raumenų jėga paprastai būna normali.

Milžiniškų ląstelių arteritas ir reumatinė polimialgija

PMR ir GCA dažnai yra gretutinės ligos, ir 20 % pacientų, sergančių PMR, GCA diagnozė nustatoma vėliau. Biopsija patvirtinto gigantinių ląstelių arterito atveju, polimialgijos reumatinės ligos požymiai pasireiškia iki 50 % atvejų.

Tyrime, kuriame dalyvavo pacientai, sergantys polimialgija reumatika, kuriems išliko klasikiniai simptomai, bet nebuvo kaukolės GCA tipo simptomų, PET/KT tyrimai buvo teigiami stambiųjų kraujagyslių vaskulitui 60,7 % atvejų. Uždegiminis juosmens srities, dubens juostos skausmas ir difuzinis apatinių galūnių skausmas taip pat buvo teigiamo PET/KT tyrimo prognozavimo veiksniai šiems pacientams.[ 24 ] Kitame tyrime 48 % pacientų, kuriems reikėjo didesnių steroidų dozių arba kuriems pasireiškė netipiniai požymiai, pvz., nedidelis karščiavimas ir svorio kritimas, PET/KT tyrimo metu buvo nustatytas stambiųjų kraujagyslių vaskulitas. Padidėjusios CRP vertės koreliavo su stambiųjų kraujagyslių vaskulitu.[ 25 ]

Tyrime, kuriame atsitiktine tvarka buvo atrinkti 68 pacientai, sergantys „gryna“ reumatine polimialgija, histologinis smilkininės arterijos biopsijų tyrimas atskleidė uždegiminius pokyčius tik trims pacientams (4,4 %). [ 26 ]

Pacientus, sergančius polimialgija reumatine liga, kiekvieno vizito metu reikia ištirti dėl gigantinių ląstelių arterito požymių. Įprastinė smilkininės arterijos biopsija nerekomenduojama. Tokie požymiai kaip naujai atsiradęs galvos skausmas, regos ir žandikaulio simptomai, smilkininės arterijos jautrumas ir pulso nebuvimas, periferinis pulso nebuvimas, nuolatiniai uždegimo žymenys, aukšta karščiavimas ir klasikinių simptomų atsparumas yra pavojaus signalai, rodantys, kad reikia skubiai ištirti gigantinių ląstelių arteritą.

Formos

2012 m. Preliminarūs polimialgijos reumatinės klasifikavimo kriterijai: bendra Europos lygos prieš reumatizmą ir Amerikos reumatologijos kolegijos iniciatyva [30]

50 metų ir vyresniems pacientams, kuriems skauda abi puses ir yra nenormali C reaktyviojo baltymo arba ESR koncentracija, viršijanti bent keturis balus (be ultragarso) arba penkis ar daugiau balų (su ultragarsu):

• Rytinis sustingimas, trunkantis ilgiau nei 45 minutes (du taškai).
• Klubo skausmas arba ribotas judesių diapazonas (vienas taškas).
• Reumatoidinio faktoriaus arba antikūnų prieš citrulinuotą baltymą nebuvimas (du taškai).
• Jokių kitų gretutinių ligų (vienas taškas).
• Jei galima atlikti ultragarsinį tyrimą, bent vienas petys turi subdeltoidinį bursitą, bicepso tenosinovitą arba peties sinovitą (užpakalinį arba pažastinį); ir bent vienas klubas turi sinovitą arba trochanterinį bursitą (vienas taškas).
• Jei galima atlikti ultragarsinį tyrimą, abiejų pečių subdeltoidinis bursitas, bicepso tenosinovitas arba peties sinovitas (vienas taškas).

„4 balų jautrumas buvo 68 %, o specifiškumas – 78 %, skiriant visus panašius tiriamuosius nuo reumatinės polimialgijos. Specifiškumas buvo didesnis (88 %) atskiriant peties sąnario ligas nuo PMR ir mažesnis (65 %) diferencijuojant reumatoidinį artritą nuo reumatinės polimialgijos. Pridėjus ultragarsą, 5 balų, jautrumas padidėjo iki 66 %, o specifiškumas – iki 81 %. Šie kriterijai nėra skirti diagnostiniams tikslams.“ [ 27 ]

Komplikacijos ir pasekmės

Įvairių tyrimų duomenimis, pacientams, sergantiems reumatine polimialgija, širdies ir kraujagyslių ligų rizika padidėja nuo 1,15 iki 2,70. Priešlaikinė aterosklerozė, atsiradusi dėl lėtinio uždegimo, yra labiausiai tikėtina priešlaikinės išeminės širdies ligos priežastis. [ 28 ]

Vėžio ryšys su reumatine polimialgija nėra iki galo aiškus.[ 29 ] Tyrime, kuriame buvo nustatyta padidėjusi limfoplazmacitinės limfomos rizika, Valdenstromo makroglobulinemija buvo susijusi su reumatine polimialgija, kai rizikos santykis (OR) buvo 2,9.[ 30 ]

Pacientams, sergantiems polimialgija reumatine liga, yra didesnė tikimybė susirgti uždegiminiu artritu. Nustatyta, kad mažų sąnarių sinovito požymiai, jaunesnis amžius ir teigiamas anti-CCP antikūnų kiekis pacientams, sergantiems polimialgija-reumatine miopatija (PMR), yra susiję su uždegiminio artrito išsivystymo rizika.[ 31 ]

Diagnostika reumatinė polimialgija

Reumatinės polimialgijos diagnozė įmanoma tik pašalinus kitas ligas, pasireiškiančias panašiais klinikiniais ir laboratoriniais požymiais (onkologija, reumatoidinis artritas ir kt.).

Laboratoriniai tyrimai

Padidėjęs ESR yra dažnas polimialgijos reumatinės ligos požymis. Dauguma autorių ESR, viršijantis 40 mm, laiko reikšmingu. [ 32 ], [ 33 ] ESR, mažesnis nei 40 mm/val., nustatomas 7–20 % pacientų. Pacientams, kurių ESR yra mažas, paprastai rečiau pasireiškia sisteminiai simptomai, tokie kaip karščiavimas, svorio kritimas ir anemija. Šių pacientų atsakas į gydymą, atkryčio dažnis ir gigantinių ląstelių arterito išsivystymo rizika yra panašūs į pacientų, kurių ESR yra didelis. [ 34 ], [ 35 ] C reaktyvusis baltymas taip pat paprastai būna padidėjęs. Vieno tyrimo metu nustatyta, kad CRP yra jautresnis ligos aktyvumo rodiklis, o ESR yra geresnis atkryčio prognozavimo rodiklis. [ 36 ]

Gali būti normocitinė anemija ir trombocitozė. Kartais padidėja kepenų fermentų, ypač šarminės fosfatazės, kiekis. Serologiniai tyrimai, tokie kaip antinukleariniai antikūnai (ANA), reumatoidinis faktorius (RF) ir anti-citrulinuotų baltymų antikūnai (Anti-CCP AB), yra neigiami. Kreatinfosfokinazės (CPK) kiekis yra normos ribose.

Vizualiniai tyrimai

• Ultragarsas

Ultragarsas yra naudingas diagnozuojant ir stebint gydymą, įvertinant subakromialinio/subdeltoidinio bursito, ilgosios bicepso galvos tendosinovito ir peties sinovito mastą. Vieno tyrimo metu trečdaliui pacientų, sergančių reumatine polimialgija, buvo pastebėtas galios Doplerio (PD) signalas subakromialinėje/subdeltoidinėje bursoje. Teigiamas PD signalas diagnozės metu koreliavo su padidėjusiu recidyvų dažniu, tačiau PD išvadų išlikimas nekoreliavo su recidyvais/pakartojimais.[ 37 ] 2012 m. ACR/EULAR PMR klasifikavimo kriterijai apima ultragarsą.

• Magnetinio rezonanso tomografija (MRT)

MRT diagnozuojant bursitą, sinovitą ir tenosinovitą yra toks pat naudingas kaip ir ultragarsas, tačiau jis yra jautresnis klubo ir dubens juostos pakitimams.[ 38 ] Dubens MRT dažnai atskleidžia abipusį dubens juostos sausgyslių sustiprėjimą peristernoje, o kartais ir nedidelio laipsnio klubo sinovitą. Proksimalinės tiesiojo šlaunikaulio raumens pradžios padidėjimas yra labai specifinis ir jautrus radinys.[ 39 ]

• Pozitronų emisijos tomografija (PET)

PET skenavimas rodo FDG kaupimąsi pečių, sėdynkaulių gumbų, didžiųjų gūbrių, žastikaulio ir sternoklavikuliarinių sąnarių srityse pacientams, sergantiems polimialgija rheumatica.[ 40 ] PET vaidmuo diagnozuojant didelių kraujagyslių vaskulitą aprašytas toliau, aptariant gigantinių ląstelių arteritą.

Diferencialinė diagnostika

Polimialgija reumatinė (PMR) turi nespecifinių požymių, kurie gali imituoti daugelį kitų ligų. Prieš diagnozuojant PMR, prireikus dėl klinikinių įtarimų, iš tyrimo reikėtų atmesti kitus subjektus. Toliau pateikiami keli svarbūs skirtumai: [ 41 ]

• Reumatoidinis artritas.
• Milžiniškų ląstelių arteritas.
• Su antineutrofilų citoplazminiais antikūnais (ANCA) susijęs vaskulitas.
• Uždegiminis miozitas ir statinų sukelta miopatija.
• Podagra ir kalcio pirofosfato dihidrato kristalų nusėdimo liga (CPPD).
• Fibromialgija.
• Perkrova arba degeneracinė peties patologija, pvz., osteoartritas, rotatorių manžetės tendinitas ir sausgyslės plyšimas, adhezinis kapsulitas.
• Kaklo stuburo ligos, tokios kaip osteoartritas, radikulitas.
• Hipotireozė.
• Obstrukcinė miego apnėja.
• Depresija.
• Virusinės infekcijos, tokios kaip EBV, hepatitas, žmogaus imunodeficito virusas, parvovirusas B19.
• Sisteminės bakterinės infekcijos, septinis artritas.
• Vėžys.
• Diabetas.

Gydymas reumatinė polimialgija

Geriamieji gliukokortikoidai (GK) yra gerai žinomas gydymo būdas. Pagrindiniai 2015 m. EULAR-ACR gydymo gairių punktai apibendrinti toliau: [ 42 ]

• Pradinė terapija yra 12,5–25 mg prednizono per parą, atitinkanti dozę.
• Gliukokortikoidų kiekis turėtų būti mažinamas palaipsniui.
• Per 4–8 savaites dozę mažinti iki 10 mg prednizono ekvivalento per parą.
• Pasiekus remisiją, mažinkite geriamojo prednizono paros dozę 1 mg kas 4 savaites, kol ji bus nutraukta.
• Mažiausiai 12 mėnesių gydymo
• Jei pasireiškia atkrytis, padidinkite geriamojo prednizono dozę iki prieš atkrytį buvusios dozės ir palaipsniui ją mažinkite (per 4–8 savaites) iki dozės, kurią vartojant pasireiškė atkrytis.
• Individualiai koreguokite dozės mažinimo grafikus, remdamiesi reguliariu paciento ligos aktyvumo, laboratorinių žymenų ir nepageidaujamų reiškinių stebėjimu.
• Apsvarstykite ankstyvą metotreksato (MTX) vartojimą kartu su gliukokortikoidais, ypač pacientams, kuriems yra didelė atkryčio rizika ir (arba) kurie gydomi ilgai, taip pat tais atvejais, kai yra rizikos veiksnių, gretutinių ligų ir (arba) kartu vartojamų vaistų, kai su GK susijęs nepageidaujamas poveikis yra labiau tikėtinas.

Klinikinių tyrimų metu geriamasis metotreksatas buvo vartojamas 7,5–10 mg per savaitę dozėmis. Tyrimas rodo, kad leflunomidas yra veiksmingas steroidus tausojantis vaistas, kuris taip pat gali būti vartojamas gydant reumatinę polimialgiją.[ 43 ] Tai gali būti alternatyva, jei pacientas dėl įvairių priežasčių negali vartoti metotreksato. Duomenų apie azatiopriną gydant reumatinę polimialgiją yra nedaug, todėl jo vartojimas gali būti alternatyva tais atvejais, kai metotreksatas yra kontraindikuotinas.[ 44 ] 2015 m. EULAR-ACR gairėse nerekomenduojama vartoti anti-TNF vaistų.

Stebėjimo serijos ir atviri tyrimai parodė, kad tocilizumabas (TCZ) yra naudingas gydant reumatinę polimialgiją, kai liga atsinaujina arba jos atsakas į gydymą GC yra nepakankamas.[ 45 ] Atviras tyrimas parodė, kad vartojant šį vaistą naujai diagnozuotai reumatinei polimialgijai, per 6 mėnesius buvo pasiekta remisija be GC gydymo be atkryčio.[ 46 ] Norint įvertinti, ar TCZ paprastai teikia naudos kai kuriems pacientams, sergantiems polimetakraliniu-metionininiu atsaku (PMR), reikia atlikti atsitiktinių imčių kontroliuojamus tyrimus.

Pacientams, vartojantiems ilgalaikius steroidus, dažnai rekomenduojami vitamino D ir kalcio papildai. Bisfosfonatų profilaktika yra rekomenduojama pacientams, kuriems yra vidutinė arba didelė lūžių rizika, įskaitant vyresnius nei 40 metų pacientus, kurių FRAX balas yra > 1 %, ir 10 % klubo lūžio ir didelio osteoporozinio lūžio riziką.[ 47 ]

Rekomenduojama atidžiai stebėti pacientą. BSR ir BHPR paskelbtose gairėse rekomenduojama stebėti pacientą 0,1–3 ir 6 savaitėmis, o vėliau – 3, 6, 9 ir 12 mėnesiais pirmaisiais gyvenimo metais (su papildomais vizitais dėl atkryčių ar nepageidaujamų reiškinių). [ 48 ] Atrodo pagrįsta stebėti pacientus kas 3 mėnesius iki remisijos, o vėliau kas 6 mėnesius kasmet, siekiant stebėti atkrytį. Atkryčiai dažnai pasireiškia padidėjusiu ESR ir C reaktyviuoju baltymu (CRB) bei simptomų atsinaujinimu. Nustatyta, kad padidėjusi atkryčio rizika koreliuoja su didesne pradine vartojamų steroidų doze, greitu steroidų dozės mažinimu, HLA-DRB1*0401 ir nuolat aukštais uždegimo žymenimis. [ 49 ], [ 50 ]

Prognozė

Anksti diagnozavus ir tinkamai gydant, reumatinės polimialgijos prognozė yra palanki. Mirtingumas tarp sergančiųjų reumatine polimialgija reikšmingai nepadidėja, palyginti su bendrąja populiacija.