Skiepijimas nuo kokliušo

Kokliušas pirmaisiais gyvenimo mėnesiais vaikams pasireiškia ypač stipriai – pasireiškia apnėjos, plaučių uždegimo, atelektazės (25 %), traukulių (3 %), encefalopatijos (1 %) priepuoliais. Vakcinacija nuo kokliušo, atlikta vaikams, kurių aprėptis Rusijoje siekia daugiau nei 95 %, sumažino sergamumą nuo 19,06 atvejo 100 000 gyventojų ir 91,46 atvejo 100 000 vaikų iki 14 metų 1998 m. iki atitinkamai 3,24 ir 18,86 2005 m. ir nuo 5,66 iki 34,86 2007 m.

Vis dėlto kokliušas vyresniems vaikams ir paaugliams, nors dažnai ir nediagnozuojamas, sudaro didelę sergamumo dalį. 2006 m. Rusijoje iš 7681 kokliušo atvejo 0–14 metų vaikams (35,83:100 000) 1170 atvejų buvo jaunesniems nei 1 metų vaikams (79,8:100 000), 878 – 1–2 metų vaikams (30,42:100 000), 1881 – 3–6 metų vaikams (36,64:100 000) ir 2742 – 7–14 metų vaikams (72,8:100 000), t. y. 1/3 visų užregistruotų atvejų pasitaiko moksleiviams.

Kokliušo paplitimas kai kuriose šalyse 100 000 gyventojų

Anglija - 0,5	Ispanija - 0,7	Austrija 1.8
Islandija - 3,6	Malta - 3,7	Airija -4,5
Italija - 6,1	Vokietija 10.1	Švedija - 22,3
Olandija - 32,7	Norvegija -57,1	Šveicarija -124
JAV – 2,7	Kanada – 30,0	Australija – 22–58

1998–2002 m. daugelyje šalių kokliušo atvejų maksimumas buvo užfiksuotas vaikams iki 1 metų amžiaus (Danijoje 253,1 atvejo 100 000 gyventojų, Šveicarijoje – 1039,9, Norvegijoje – 172,5, Islandijoje – 155,3). Didžiausias padidėjimas užfiksuotas vyresnių nei 14 metų amžiaus grupėje, vidutinis sergančiųjų kokliušu amžius Europoje padidėjo nuo 7 metų 1998 m. iki 11 metų 2002 m. dėl sumažėjusios sergančiųjų 5–9 metų amžiaus dalies (nuo 36 % 1998 m. iki 23 % 2002 m.), o padidėjusios vyresnių nei 14 metų žmonių dalies (nuo 16 % iki 35 %). JAV 2005 m. 30 % visų kokliušo atvejų buvo užregistruota 21 metų ir vyresnių žmonių grupėje.

Tikrasis kokliušo paplitimas yra daug didesnis nei registruotas: nemažą dalį vaikų ir paauglių ligų, lydimų ilgalaikio (daugiau nei 2 savaites) kosulio, sukelia kokliušas. Serga tiek iš dalies paskiepyti, tiek teisingai paskiepyti vaikai, ir akivaizdu, kad imunitetas pradeda silpnėti nuo 5 metų amžiaus. Remiantis naujais skaičiavimais, JAV kasmet kokliušu suserga 600 000 suaugusiųjų – kosulys trunka 2–4 mėnesius ir jiems tenka pakartotinai lankytis pas gydytoją.

Pacientams, sergantiems ilgu kosuliu, patogenas aktyviai cirkuliuoja, 90–100 % imlių asmenų, kurie turėjo artimą šeimos kontaktą su pacientu, suserga kokliušu, padidėjo paauglių ir suaugusiųjų, kaip infekcijos šaltinių, santykinis vaidmuo. Vaikams, ypač iki 1 metų amžiaus, paaugliai, remiantis literatūros duomenimis, dažniausiai užsikrečia mokykloje (39 %), nuo draugų (39 %), šeimos narių (9 %), o suaugusieji – nuo kolegų (42 %), šeimoje (32 %), nuo draugų (14 %).

Esama kokliušo vakcinacijos schema (3 vakcinacijos ir 1 revakcinacija) sukuria aukštą imuniteto lygį, kuris mažėja iki mokyklinio amžiaus. Tai paskatino daugelį šalių atlikti antrą revakcinaciją 5–11 metų amžiaus (Belgija, Prancūzija, Vokietija, Ispanija, Portugalija, JAV, Japonija ir kt.), o Austriją, Suomiją ir Šveicariją – taip pat trečią revakcinaciją 11–15 metų amžiaus. Anglijoje atliekama tik 1 revakcinacija, tačiau ji atliekama sulaukus 3 metų, Naujojoje Zelandijoje – sulaukus 4 metų, o Danijoje – sulaukus 5 metų.

Revakcinacijai visose šalyse, išskyrus Braziliją, naudojama neląstelinė vakcina nuo kokliušo. Akivaizdu, kad ir Rusijoje būtina antroji revakcinacija.

Atliekant antrąją revakcinaciją iki 6 metų amžiaus, galima naudoti neląstelinę vakciną AaDDS, tačiau vyresniame amžiuje reikia skirti mažesnę difterijos toksoido dozę. Tokios vakcinos (AaDDS) yra sukurtos, bet Rusijoje nėra registruotos: „Boostrix“ („GlaxoSmithKline“) 11–18 metų amžiaus vaikams ir „Ldasel“ („Sanofi Pasteur“). Jos taip pat skiriamos laikotarpiu nuo ankstesnės ADS dozės (ADS-M) iki 5 metų.

Kokliušo vakcinos registruotos Rusijoje

Anatoksinas	Sudėtis, konservantas
DPT - visaląstelinė kokliušo, difterijos ir stabligės vakcina - „Microgen“, Rusija	Vienoje dozėje (0,5 ml) yra >30 TV difterijos, >60 TV stabligės toksoidų, >4 TV kokliušo vakcinos. Aliuminio hidroksidas, konservantas timerosalis.
Infanrix (AaDTP) – difterijos ir stabligės trijų komponentų acelulinė kokliušo vakcina, „GlaxoSmithKline“, Anglija	Vienoje dozėje yra >30 ME difterijos, >40 ME stabligės, 25 mcg kokliušo toksoido ir filamentinio hemagliutinino, 8 mcg pertaktino. Aliuminio hidroksido 0,5 mg. Konservantų – 2-fenoksietanolio, formaldehido iki 0,1 mg.
Pentaksimas (AaDTP+IPV+HIB) – difterijos-stabligės-ląstelinio kokliušo-poliomielito ir Hib vakcina, sanofi pasteur, Prancūzija	Vienoje dozėje yra >30 TV difterijos, >40 TV stabligės, 25 mcg kokliušo toksoidų, 25 mcg FHA, 10 mcg Hib polisacharido, poliomielito virusų D antigeno: 1 tipo (40 vienetų), 2 tipo (8 vienetai) ir 3 tipo (32 vienetai). Aliuminio hidroksido 0,3 mg. Konservantų 2-fenoksietanolio (2,5 μl). formaldehido (12,5 mcg).
Tetraxim (AaDTP + IPV) – difterijos, stabligės, neląstelinės kokliušo ir poliomielito vakcina, „Sanofi Pasteur“, Prancūzija (pateikta registracijai)
Infanrix-penta (DTP+IPV+HeaV) – difterijos, stabligės, neląstelinio kokliušo, poliomielito ir Hib vakcina, GlaxoSmithKline, Belgija (pateikta registracijai)
Infanrix-hexa (DTP+Hib+IPV+HepB) – difterijos, stabligės, neląstelinio kokliušo, poliomielito, Hib ir hepatito B vakcina, GlaxoSmithKline, Belgija (pateikta registracijai)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Kokliušo vakcinacijos tikslas

Kokliušo vakcina kasmet visame pasaulyje padeda išvengti daugiau nei 35 milijonų šios ligos atvejų ir daugiau nei 600 000 mirčių. Tačiau PSO tikslas Europoje iki 2010 m. sumažinti kokliušo atvejų skaičių iki mažiau nei 1 iš 100 000 gyventojų greičiausiai nebus pasiektas neįvedus antrosios revakcinacijos. Taip pat svarbu išlaikyti aukštą mažų vaikų aprėpties lygį; dėl jo sumažėjimo Rusijoje 10-ajame dešimtmetyje padaugėjo ligos atvejų. Anglijoje aprėpties sumažėjimas nuo 77 % 1974 m. iki 30 % 1978 m. lėmė kokliušo epidemiją – 102 500 atvejų. Japonijoje 1979 m., praėjus 4 metams po vakcinacijos nutraukimo (dėl išpuolių prieš ląstelinę vakciną), užregistruoti 13 105 atvejai ir 41 mirtis.

Kokliušo poekspozicinė profilaktika

Neskiepytų vaikų kokliušo skubiai profilaktikai galima vartoti normalų žmogaus imunoglobuliną – du kartus su 24 valandų pertrauka, vienkartine 3 ml doze, kuo greičiau po kontakto su pacientu. Veiksmingesnė yra chemoprofilaktika makrolidais, vartojamais atitinkamomis dozėmis 14 dienų (azitromicinu – 5 dienas); naujagimiams reikia vartoti 16 narių makrolidus (Vilprafen Solutab, Macropen, Spiramycin), nes 14 ir 15 narių gali sukelti jiems prievarčio stenozę.

Neskiepytiems vaikams, turintiems kontaktą su vaiku, skiepijimas nuo kokliušo neatliekamas; dalinai paskiepytų vaikų vakcinacija tęsiama pagal kalendorių. Jei vaikas trečiąją DTP dozę gavo daugiau nei prieš 6 mėnesius, patartina atlikti revakcinaciją.

Vakcinacija nuo kokliušo

PSO rekomenduoja pilnaląsčių vakcinas, kuriose yra visi mikrobinės ląstelės komponentai, kaip pagrindinę kokliušo prevencijos priemonę. Nemažai išsivysčiusių šalių naudoja acelulines (be ląstelių) vakcinas, kuriose nėra bakterijų membranų lipopolisacharidų, sukeliančių reakcijas. Visos vakcinos laikomos 2–8 °C temperatūroje ir negali būti naudojamos po užšaldymo. Buba-Kok.

Acelulinė kokliušo-difterijos-stabligės vakcina „Infanrix“ (AaDPT) yra gerai žinoma pediatrams; nuo jos registracijos (2004 m.) Rusijoje buvo panaudota daugiau nei 1 milijonas vakcinos dozių. „Infanrix“ šeimos vakcinos yra registruotos 95 šalyse, iš viso panaudota 221 milijonas dozių. Joje yra trys B. pertussis antigenai: kokliušo toksinas, filamentinis hemagliutininas ir pertaktinas; didelis imunogeniškumas ir mažas reaktogeniškumas leidžia padidinti skiepijimo aprėptį skiepijant vaikus, kuriems kontraindikuotina pilnaląstelinė DPT vakcina.

2008 m. Rusijoje buvo įregistruota vakcina „Pentaxim“. Be difterijos ir stabligės toksoidų, joje yra sustiprintas IPV, Hib ir 2 acelulinės kokliušo vakcinos komponentai. „Pentaxim“ yra registruota 71 šalyje ir yra įtraukta į 15 Europos šalių bei daugelio kitų žemynų šalių kalendorius. Šios vakcinos imunogeniškumas atitinka atskirų vakcinų skyrimo laiką; jis išlieka geras net ir sulaukus 5 metų amžiaus. Pavyzdžiui, Švedijoje, tose šalyse, kuriose buvo naudojama tik „Pentaxim“ vakcina (pagal 3-5-12 mėnesių schemą), jos veiksmingumas nuo kokliušo buvo 91 % po 2 dozių ir 99 % po 3 dozių.

Visos vakcinos suleidžiamos giliai į išorinę šlaunies raumenį 0,5 ml doze pagal kalendorių – 3, 4, 6 ir 18 mėnesių amžiaus.

Imunitetas po vakcinacijos nuo kokliušo

Pilnas skiepijimo nuo kokliušo kursas su visaląsteline vakcina apsaugo, ypač nuo sunkių kokliušo formų, 80 % paskiepytųjų, nuo difterijos ir stabligės – daugiau nei 95 % paskiepytųjų. Infanrix vakcinos apsauginis veiksmingumas yra panašus, joje esantis pertaktinas yra svarbus norint palaikyti aukštą imunitetą nuo kokliušo. Imunitetas nuo kokliušo, naudojant visas vakcinas, sumažėja po 5–7 metų, todėl pateisinama antroji revakcinacija.

Literatūroje buvo aptartas lyginamasis neląstelinių vakcinų su skirtingu komponentų skaičiumi imunogeniškumas. Vienas tyrimas, kuriame buvo lyginami iki 2001 m. atlikti tyrimai, parodė, kad 1–2 komponentų vakcinų veiksmingumas buvo 67–70 %, o vakcinų, turinčių 3 ar daugiau komponentų, veiksmingumas buvo 80–84 %, o vakcinų, turinčių ląstelę, veiksmingumas – 37–92 %. Šie rezultatai buvo kritikuojami, nes palyginime buvo naudojama eksperimentinė 2 komponentų vakcina, kuri vėliau buvo pašalinta iš gamybos. Kelios autorių analizuotos 2 komponentų vakcinos vėliau buvo licencijuotos tokiose šalyse kaip Švedija, Japonija ir Prancūzija ir nuo to laiko sėkmingai naudojamos. Atsakydami į tai, autoriai pripažino, kad mažesnis 2 komponentų vakcinų imunogeniškumas iš tiesų atsirado dėl to, kad buvo įtraukti duomenys apie eksperimentinę vakciną, o ją neįtraukus, imunogeniškumas nesiskyrė priklausomai nuo komponentų skaičiaus.

Paskutinis šios diskusijos aspektas buvo neseniai paskelbtas Vidoro E. ir Plotkino SA straipsnis. Duomenys apie dviejų komponentų vakcinas, kuriuos 1987–2006 m. gavo 75 tyrimų grupės 36 projektuose skirtingose šalyse, parodė jų didelį veiksmingumą, įskaitant ir palyginimą su ląstelių vakcinomis. Reikėtų pažymėti, kad vakcinų, įskaitant tas, kuriose yra skirtingas komponentų skaičius, veiksmingumo palyginimus nacionalinės institucijos, reguliuojančios imunoprofilaktiką, laiko negaliojančiais, nes šios vakcinos buvo išbandytos ir registruotos naudoti šalyje. Tuo pačiu metu pagrindinė kokliušo vakcinų veiksmingumo didinimo tendencija yra preparatų su 3–5 komponentais kūrimas.

Kontraindikacijos ir vakcinacijos nuo kokliušo vaikams, sergantiems lėtinėmis ligomis

Sunkios reakcijos ir komplikacijos, žinomas padidėjęs jautrumas bet kuriam vakcinos komponentui arba padidėjęs jautrumas ankstesnei šios vakcinos dozei yra kontraindikacijos tos pačios kokliušo vakcinos skyrimui. Progresuojančios centrinės nervų sistemos ligos yra kontraindikacija DTP ir Pentaxim vakcinoms, o abebriliniai traukuliai – DTP. Infanrix vakcinai kontraindikacija yra encefalopatija, atsiradusi per 7 dienas po ankstesnės šios vakcinos skyrimo.

Esant stipriai reakcijai į ląstelinę kokliušo vakciną arba komplikacijoms, vakcinaciją galima tęsti neląstelinėmis vakcinomis arba toksoidais. Jei vaikui pasireiškia stipri reakcija į pirmąją DPT vakcinos dozę, nesant neląstelinės vakcinos, vakcinacijos nuo difterijos ir stabligės kursas tęsiamas ADS vakcina, kuri skiriama vieną kartą, ne anksčiau kaip po 3 mėnesių; po antrosios DPT dozės vakcinacijos nuo difterijos ir stabligės kursas laikomas baigtu, abiem atvejais pirmoji revakcinacija ADS atliekama praėjus 12 mėnesių po paskutinės vakcinacijos. Po trečiosios vakcinacijos DPT vakcina revakcinacija ADS atliekama po 12–18 mėnesių.

Vaikams, kuriems yra mažiau ryški CNS patologija, jei kyla abejonių dėl DTP įvedimo, pageidautina skiepytis vakcinomis su aceluliniu kokliušo komponentu. Priešlaikinis gimdymas, stabilios alerginės apraiškos (lokalizuota oda, latentinis ar vidutinio sunkumo bronchų spazmas ir kt.) nėra kontraindikacijos skiepijimui, kurį galima atlikti taikant tinkamą gydymą. Vaikams, sergantiems karščiavimo priepuoliais, skiepijimas nuo kokliušo atliekamas vartojant karščiavimą mažinančius vaistus.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Kokliušo vakcinos reaktogeniškumas

Po vakcinacijos nuo kokliušo vaikui gali pakilti temperatūra (jautriems vaikams – karščiavimo priepuoliai), dažnai pasireiškia bendras negalavimas, skausmas, hiperemija ir patinimas injekcijos vietoje. Paracetamolio skyrimas praėjus 2–3 valandoms po vakcinacijos ir kitą dieną apsaugo nuo staigaus temperatūros padidėjimo ir traukulių.

„Infanrix“ reaktogeniškumas pagal temperatūrą, vietinį skausmą ir paraudimą, taip pat dirglumą, mieguistumą ir sumažėjusį apetitą yra mažesnis nei sveikų ląstelių vakcinų, todėl ją galima vartoti vaikams, turintiems sveikatos problemų.

Retais atvejais gali išsivystyti alerginės reakcijos ( Kvinkės edema, dilgėlinė, polimorfinis bėrimas), daugiausia į kartotines DTP dozes, dažniau vaikams, kuriems buvo panašios reakcijos į ankstesnes dozes; tokiems vaikams patartina profilaktiškai skirti antihistamininių vaistų. Tačiau nuomonės apie „alerginį“ DTP poveikį nepatvirtina skirtingais metodais atlikti tyrimai: vakcinacija nepadidino astmos ar egzemos dažnio. Be to, yra duomenų apie ląstelinės kokliušo vakcinos apsauginį poveikį astmos ir, mažesniu mastu, egzemos dažniui.

Anksčiau 1–3 ar daugiau valandų po vakcinacijos trunkantis auskarų vėrimas (cypimas) buvo susijęs su padidėjusiu intrakranijiniu slėgiu; dabar vyrauja nuomonė, kad tai yra skausmingos reakcijos į injekciją rezultatas, nepaliekantis jokių pasekmių.

Pernelyg stiprios bendrosios reakcijos yra hipertermija (40° ir aukštesnė), vietinės reakcijos – tankūs, daugiau nei 8 cm skersmens infiltratai, aštri odos hiperemija su minkštųjų audinių patinimu injekcijos vietoje (kartais viso sėdmens, pereinant į šlaunį ir apatinę nugaros dalį). Pastaraisiais metais tokios reakcijos retai registruojamos.

Komplikacijos po vakcinacijos nuo kokliušo

Visos Rusijos registracijos duomenys paneigia nuomonę apie didelį DPT komplikacijų dažnį: per 6 metus (1998–2003 m.) buvo pateikti tik 85 pranešimai apie DPT šalutinį poveikį, iš kurių tik 60 buvo patvirtinti. Per pastaruosius 10 metų po DPT nebuvo mirtinų atvejų.

Anafilaksinis šokas išsivysto per kelias minutes po vakcinacijos, rečiaupo 3–4 valandų. Pirmaisiais gyvenimo metais vaikams anafilaksinio šoko atitikmuo yra kolaptoidinė būsena: stiprus blyškumas, letargija, adinamija, kraujospūdžio kritimas, rečiau cianozė, šaltas prakaitas, sąmonės netekimas. Bronchų obstrukcija, krupas po DTP įvedimo dažniausiai atsiranda dėl ūminių kvėpavimo takų virusinių infekcijų.

Be karščiavimo pasireiškiantys traukuliai su sąmonės praradimu, kartais pasireiškiantys „pecks“, absansais, žvilgsnio sustojimu, stebimi 1:30–40 tūkst. skiepų dažniu ir dažnai neteisingai įvardijami kaip encefalinė reakcija. Paprastai tai yra pirmasis epilepsijos požymis, tačiau sunku paneigti jos ryšį su skiepijimu kaip priežastimi.

Encefalopatijai (encefalinei reakcijai) būdingi ne tik traukuliai, bet ir sąmonės bei/ar elgesio sutrikimas, trunkantis ilgiau nei 6 valandas, taip pat lėtų bangų atsiradimas EEG. Ji stebima daug rečiau nei pavieniai be karščiavimo traukuliai, jos prognozė palanki.

Encefalitas po vakcinacijos yra itin retas (1:250–500 tūkst. vakcinos dozių), paprastai kalbame apie ligą per pirmąsias kelias dienas po vakcinacijos, pasireiškiančią hipertermija, vėmimu, traukuliais, sąmonės praradimu, hiperkineze, automatizmų išsivystymu, pareze, kitais židininiais simptomais, dažniausiai su ryškiais liekamaisiais reiškiniais. Dabar šie atvejai iššifruojami kaip su vakcinacija nesusijusios CNS ligos (infekcinis meningoencefalitas, paveldima leukodistrofija ir kt.), kurių pradinės apraiškos sutapo su ja laike. Iš 4 pranešimų apie encefalito atvejus po DPT 1997–2002 m. buvo 3 virusinio encefalito atvejai, 1 pneumonijos su smegenų edema atvejis.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]