Vaikų kokliušas

Kokliušas yra ūminė infekcinė liga, kuriai būdingi palaipsniui didėjantys spazminio kosulio priepuoliai ir daugybė patologinių kvėpavimo sistemos, įskaitant gerklas, apraiškų. Sergant vaikui, pasireiškus kokliušo požymiams, tėvai dažnai kreipiasi pagalbos į LOR specialistą, kurio kompetencija šioje srityje neturėtų kelti abejonių.

Sunkios kokliušo formos (šiuo metu nustatomos tik vaikams pirmaisiais gyvenimo mėnesiais) gali būti komplikuotos dvišaliu plaučių uždegimu, pleuritu, ūminiu trečiojo laipsnio kvėpavimo nepakankamumu ir sukelti mirtį.

TLK-10 kodas

• A37.0 Kokliušas, kurį sukelia Bordetella pertussis.
• A37.1 Kokliušas, kurį sukelia Bordetella parapertussis.
• A37.8 Kokliušas, kurį sukelia kitos nurodytos Bordetella rūšys.
• A37.9 Kokliušas, nenurodytas.

Vaikų kokliušo epidemiologija

Infekcijos šaltinis yra pacientas ir nešiotojas. Paciento užkrečiamumas ypač didelis pradinio katarinio ir viso traukulių laikotarpio metu. Užkrečiamumo indeksas yra 0,7–0,8. Didžiausias sergamumas yra 2–5 metų vaikams. Pastaraisiais metais tarp užsikrėtusiųjų vyrauja paaugliai, suaugusieji ir vaikai pirmaisiais gyvenimo mėnesiais. Transplacentinai iš motinos perkelti antikūnai nuo ligos neapsaugo.

Kokliušas lydimas viršutinių kvėpavimo takų gleivinės pažeidimo, dėl kurio išsivysto katarinis uždegimas, sukeliantis specifinį nervų galūnių dirginimą. Dažni kosulio priepuoliai prisideda prie smegenų ir plaučių kraujotakos sutrikimo, dėl kurio kraujas nepakankamai prisotinamas deguonimi, rūgščių ir šarmų pusiausvyra pasikeičia link acidozės. Padidėjęs kvėpavimo centro jaudrumas išlieka ilgą laiką po pasveikimo.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Vaikų kokliušo priežastys

Kokliušas sukelia Bordetella pertussis – apvaliais galais atspari aplinkos poveikiui lazdelė. Infekcijos šaltinis yra sergantis žmogus. Infekcija perduodama ore esančiais lašeliais kosint. Liga labiausiai užkrečiama katariniu laikotarpiu ir pirmąją spazminių ligos laikotarpių savaitę. Sergantis kokliušu pacientas nustoja būti užkrečiamas kitiems po 6 savaičių nuo ligos pradžios. Dažniausiai serga vaikai nuo kelių mėnesių iki 8 metų amžiaus. Po ligos išlieka nuolatinis imunitetas.

Kvėpavimo takų sutrikimų patogenezėje pagrindinį vaidmenį atlieka ilgalaikis bronchų gleivinės nervų galūnių dirginimas, kurį sukelia kokliušo egzotoksinas, ir dominuojančio tipo (pagal Uchtomskį) stagnuojančio sužadinimo centro susidarymas smegenų kvėpavimo centre. Tai lemia, kad kosulio priepuolis atsiranda esant visų kvėpavimo raumenų konvulsinei būsenai; vienas po kito einantys kosulio impulsai atsiranda tik iškvepiant. Kosulio priepuolis be įkvėpimo gali trukti ilgiau nei minutę, jį lydi didėjanti smegenų hipoksija. Įkvėpimas vyksta esant gerklų raumenų spazmui, todėl jį lydi garsus švilpimas (švilpiantis įkvėpimas) arba kvėpavimo sustojimas (pirmųjų gyvenimo mėnesių vaikams). Be kosulio priepuolio vaikai paprastai jaučiasi gana gerai, gali valgyti, žaisti. Sunkiais atvejais kosulio priepuoliai tampa labai ilgi (3–5 minutės), jų dažnis viršija 25 per parą, sutrinka miegas, atsiranda kraujotakos sutrikimų ir hipoksinis smegenų pažeidimas.

Kas sukelia kokliušą?

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Kokliušo simptomai

Inkubacinis periodas trunka 2–15 dienų, dažniausiai 5–9 dienas. Skiriami šie ligos laikotarpiai: katarinis (3–14 dienų), spazminis arba konvulsinis (2–3 savaitės) ir atsigavimo laikotarpis. Spazminiu laikotarpiu išsivysto pagrindiniai kokliušo simptomai: paroksizminis konvulsinis kosulys, kuris atsiranda staiga arba po pirmtakų laikotarpio (nerimas, gerklės skausmas, spaudimo jausmas krūtinėje). Po konvulsinių kosulio impulsų serijos gilus įkvėpimas įvyksta per spazmiškai susiaurėjusią balso plyšį, lydimas vadinamojo reprizo, t. y. švilpimo garso. Po to seka nauja kosulio impulsų serija, po kurios seka švilpimas. Sunkiais kokliušo atvejais tokių priepuolių skaičius gali siekti 30 per dieną ar daugiau, juos lydi deguonies trūkumo požymiai (sujaudinimas, veido ir lūpų cianozė, kaklo ir galvos venų patinimas, kraujavimas po oda ir junginėje). Dažnėjant kosulio priepuoliams, veidas patinsta. Stipriai kosint, vaiko liežuvis iškišamas iš burnos ir frenulumu prispaudžiamas prie apatinių kandžių, dėl ko jis pažeidžiamas ir išopėja. Pirmaisiais gyvenimo metais vaikams kosulio priepuoliai pasireiškia be pasikartojimų, dažnai lydimi kvėpavimo sustojimo ir traukulių, sąmonės netekimo dėl hipoksemijos.

Kosulio priepuoliai, lydimi balso stygų spazmo ir didelio mechaninio krūvio balso stygoms, sukelia jų pervargimą, stiprų nuovargį, sutrikusią kraujotaką jose ir trofinius sutrikimus, pasireiškiančius miogeniniu relaksavimu ir pareze. Šie reiškiniai gali išlikti savaites ir mėnesius po pasveikimo, pasireiškiantys disfonija, balso užkimimu, oro nelaikymu dėl gerklų sutraukiamosios funkcijos silpnumo.

Komplikacijos: plaučių uždegimas, ūminė plaučių edema, peribronchitas, plaučių atelektazė, širdies ir kraujagyslių pažeidimo simptomai, padidėjęs kraujospūdis, periferinių ir smegenų kraujagyslių spazmai, hipoksinis centrinės nervų sistemos pažeidimas. Mirtis gali ištikti nuo asfiksijos, kai visiškai užsidaro balso plyšys dėl gerklų raumenų spazmo kosulio priepuolio metu, taip pat nuo kvėpavimo sustojimo ir traukulių.

Kokliušo simptomai

Vaikų kokliušo klasifikacija

Yra tipinės ir netipinės kokliušo formos. Tipiški atvejai apima ligos atvejus su spazminiu kosuliu. Netipinės formos laikomos ištrintomis ir subklinikinėmis. Ištrintomis formomis kosulys yra normalus, be pasikartojimų, o subklinikinėmis formomis kokliušas pasireiškia tik imunologiniais kraujo pokyčiais ir rečiau hematologiniais pokyčiais.

Tipinės formos gali būti lengvos, vidutinio sunkumo ir sunkios. Kriterijai yra spazminio kosulio dažnis per dieną, pasikartojimų skaičius vieno priepuolio metu, apnėja.

• Lengvomis formomis priepuolių dažnis yra iki 10–15 per dieną, o pakartojimų – ne daugiau kaip 3–5. Bendra būklė nesutrikdoma, vėmimas retas.
• Vidutinio sunkumo atvejais kosulio priepuolių skaičius siekia 15–25, o pakartojimų – 10. Spazminio kosulio priepuolį lydi nedidelė cianozė, kartais pasibaigianti vėmimu.
• Sunkiais atvejais priepuolių skaičius yra daugiau nei 25 per dieną, kartais 40–50 ar daugiau, o pakartojimų skaičius – daugiau nei 10. Kosulio priepuolius lydi bendra cianozė su kvėpavimo nepakankamumu iki apnėjos. Vaiko savijauta smarkiai pablogėja: jis irzlus, blogai miega, praranda apetitą.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Kokliušo diagnozė

Kokliušo diagnozė pagrįsta klinikiniais ir epidemiologiniais duomenimis. Specifinė bakteriologinė diagnostika apima patogeno išskyrimą iš gleivių lašelių, kurie nusėda ant gerklės galo kosint. Norint nustatyti pasveikusius nuo ligos, epidemijos židiniuose atliekami atitinkami serologiniai tyrimai.

Kokliušas diagnozuojamas remiantis tipišku spazminiu kosuliu su pasikartojimais, klampių skreplių išsiskyrimu, dažnai su vėmimu priepuolio pabaigoje, veido patinimu. Galima aptikti opą liežuvio frenulumo srityje. Diagnozei didelę reikšmę turi nuosekli ligos periodų kaita: katarinis, spazminis, rezorbcinis ir hematologiniai pokyčiai: ryški leukocitozė ir limfocitozė su normaliu ESR.

Laboratorinei diagnostikai labai svarbu išskirti sukėlėją. Medžiaga iš paciento paimama „kosulio plokštelių“ metodu, naudojant sausą arba maistine terpe sudrėkintą tamponą ir pasėjama ant pasirenkamosios terpės. Geriausia inokuliacija atliekama tyrimo metu per pirmąsias 2 savaites nuo ligos pradžios. Taip pat svarbu laiku pristatyti medžiagą į laboratoriją (vėsinimas sulėtina sukėlėjo augimą). Kokliušo diagnostika taip pat apima antikūnų prieš Bordetella pertussis nustatymą kraujo serume.

Kokliušo diagnozė

[ 16 ], [ 17 ]

Kokliušo gydymas

Maži vaikai ir visi pacientai, sergantys sunkiu kokliušu ir komplikacijomis, turi būti hospitalizuoti. Kokliušo gydymas daugiausia yra patogenezinis ir simptominis.

Visos ligos metu pacientui rodomas grynas vėsus oras, kuris ramina centrinę nervų sistemą ir silpnina bei mažina spazminio kosulio priepuolius. Būtina pašalinti išorinius dirgiklius, kurie sukelia spazminio kosulio priepuolį, jei įmanoma, vengti medicininių manipuliacijų, burnos ir ryklės tyrimų ir kt. Būtina užtikrinti visavertę, vitaminais praturtintą mitybą. Jei vaikas dažnai vemia, būtina jį papildomai maitinti. Jei atsiranda uždegiminių reiškinių, būtinai skiriami antibiotikai kartu su probiotikais (Acipol).

Kokliušio gydymas apima tinkamą paciento priežiūrą, tinkamą mitybą ir buvimą gryname ore. Vaiką reikia maitinti mažomis porcijomis iškart po kosulio priepuolio. Maistas turėtų būti energingas ir lengvai virškinamas, jame turėtų būti vitaminų ir, jei įmanoma, atitiktų vaiko skonį. Reikėtų atkreipti dėmesį į vaiko laisvalaikio organizavimą, nes vaikai, kurie yra įsitraukę į žaidimus ar žiūri įdomius vaizdo įrašus, rečiau patiria kosulio priepuolius.

Sunkiais ligos atvejais ir komplikacijomis viršutiniuose kvėpavimo takuose bei plaučiuose rekomenduojama laikytis lovos režimo ir vartoti plataus veikimo spektro antibiotikus. Klampių skreplių atsikosėjimui palengvinti skiriami chimopsinas, chimotripsinas ir kiti mukolitiniai fermentai aerozolių inhaliacijose. Spazminiams reiškiniams ir kosulio priepuoliams palengvinti skiriami neuroleptikai ir raminamieji vaistai. Labai svarbi deguonies terapija, ypač HBO forma. Taip pat skiriami anksiolitikai, raminamieji ir migdomieji vaistai (bromizovalis), amfenikoliai (chloramfenikolis), makrolidai ir azalidai (josamicinas, midekamicinas, oleandomicinas, eritromicinas), penicilinai (amoksicilinas, ospamoksas), tetraciklinai (doksiciklinas), kosulį slopinantys vaistai (butamiratas), sekretolitikai ir kvėpavimo takų motorinės funkcijos stimuliatoriai (tussamatas, čiobrelių ekstraktas).

Prognozę lemia vaiko amžius ir ligos sunkumas. Taikant šiuolaikinius gydymo metodus, įskaitant skubią tracheotomiją, mirtingumas nuo kokliušo sumažėjo; mirtys daugiausia stebimos tarp vaikų iki 1 metų amžiaus atokiuose šalies regionuose, kai nėra kvalifikuotos medicininės priežiūros.

Kokliušo gydymas

Kokliušo prevencija

Kokliušio galima išvengti skiepijant adsorbuota difterijos, stabligės ir kokliušo vakcina. Imamasi priemonių, kad būtų išvengta sergančių žmonių ir sveikų vaikų kontakto; suaugusieji, rūpindamiesi sergančiu vaiku, bendraudami su juo turėtų dėvėti marlės kaukę, taip pat reikėtų nepamiršti, kad kokliušo infekcija ore lašeliniu būdu įvyksta tik tuo atveju, jei neapsaugotas asmuo yra arčiau nei 3 m atstumu nuo sergančio žmogaus.

Aktyviam imunitetui sukurti naudojamos ląstelinės ir neląstelinės vakcinos. Mūsų šalyje ląstelinė vakcina naudojama kaip DTP ir kokliušo monovakcinos dalis. Neląstelinės (neląstelinės) vakcinos apima kokliušo toksoidą, filamentinį hemagliutininą ir pertaktiną. Vietinės DTP vakcinos kokliušo komponentą sudaro užmušti kokliušo sukėlėjai.

Kaip išvengti kokliušo?

Pirmoji vakcinacija nuo kokliušo DTP vakcina skiriama 3 mėnesių vaikams tris kartus po 0,5 ml, su 30–40 dienų intervalu, revakcinacija – po 1,5–2 metų. Vakcina suleidžiama po oda mentės srityje. Monovalentinė kokliušo vakcina 0,1 ml doze po oda skiriama vaikams, anksčiau imunizuotiems nuo difterijos ir stabligės.