Sklerodermija

Sklerodermija yra sisteminė jungiamojo audinio liga, kurios etiologija nežinoma ir kuriai būdingas progresuojantis kolageno skaidulų irimas. Procesą sudaro keli etapai: gleivinis patinimas, fibrinoidiniai pokyčiai, ląstelių reakcijos ir sklerozė.

[ 1 ]

Epidemiologija

Sklerodermijos atvejai registruojami visuose pasaulio regionuose, tačiau ligos paplitimas skirtingose geografinėse zonose ir etninėse grupėse nėra vienodas. Pirminis sergamumas yra nuo 3,7 iki 20,0 atvejų 1 milijonui gyventojų. Paplitimas vidutiniškai yra 240–290 atvejų 1 milijonui gyventojų. Rusijos Federacijoje pirminis sergamumas yra 0,39 atvejo 1000 gyventojų, Maskvoje – 0,02 atvejo 1000 gyventojų.

Remiantis klinikiniais požymiais, eiga ir prognoze, išskiriamos ribotos ir sisteminės formos.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ribota sklerodermija

Ribota sklerodermija pasireiškia apnašų, linijinių, gilių mazginių ir smulkių dėmių (lašelių) paviršinių pažeidimų forma (baltųjų dėmių liga, baltosios Zumbušo kerpės ir kt.).

Plokštelinė sklerodermija

Dažniausia sklerodermijos forma yra apnašos, kliniškai apibūdinamos įvairaus dydžio, ovalo, apvalaus arba netaisyklingo kontūro dėmelėmis, daugiausia išsidėsčiusiomis ant liemens ir galūnių, kartais vienpusiškai. Jų srityje yra paviršinių sankaupų, tik retais atvejais procesas apima giliai esančius audinius (gilioji forma). Elementų spalva iš pradžių yra rausva, vėliau pažeidimo centre pasikeičia į vaško baltumo. Išilgai jo periferijos išlieka siauras alyvinis žiedas, kurio buvimas rodo proceso aktyvumą. Kartais atskirų apnašų paviršiuje gali atsirasti pūslelių. Procesui regresuojant, išlieka atrofija, pigmentacija ir telangiektazijos.

Tuo pačiu metu gali būti nedidelių kerpių aibus Zumbusch arba kerpių sclerosus et atrohicus tipo pažeidimų, kurie daugeliui autorių suteikė pagrindo pastarąjį laikyti paviršiniu sklerodermijos variantu.

Linijinė sklerodermija

Linijinė sklerodermija dažniausiai pasireiškia vaikystėje, tačiau gali išsivystyti ir vyresnio amžiaus žmonėms. Pažeidimai daugiausia išsidėstę galvos odoje, pereinant į kaktos, nosies odą, lydimi ryškios ne tik odos, bet ir po ja esančių audinių atrofijos, dėl kurios jie panašūs į randą po smūgio kardu, kartais derinamos su Rombergo veido hemiatrofija. Pažeidimai taip pat gali būti lokalizuotis ant galūnių, sukeldami giliųjų audinių atrofiją, taip pat žiedo pavidalu ant varpos.

Ribotos sklerodermijos patomorfologija

Ankstyvojoje proceso stadijoje (eritemos stadijoje) dermoje stebima ryški, įvairaus intensyvumo uždegiminė reakcija. Ji gali būti perivaskulinė arba difuzinė, apimanti visą dermos ir poodinio audinio storį. Infiltratai gali būti lokalizuoti aplink plaukų folikulus, ekrinines liaukas, nervus ir daugiausia sudaryti iš limfocitų, histiocitų, kartais su nedideliu kiekiu eozinofilų. Aptinkamos struktūros, primenančios limfinius folikulus. Uždegiminių infiltratų elektroninė mikroskopija parodė, kad juos daugiausia sudaro nesubrendusios plazminės ląstelės, kurių citoplazmoje yra išsiplėtusios granuliuoto endoplazminio tinklo cisternos ir branduoliai su išsklaidyta chromatinu. Be to, tarp jų yra daug makrofagų su didelėmis lašelėmis ir mielino figūromis. Limfocitai primena blastines ląsteles su masyvia citoplazma ir dideliu kiekiu laisvų ribosomų savo struktūroje. Tarp aprašytų ląstelinių elementų kartais aptinkama ląstelinė detrito. Imunologiniai metodai parodė, kad infiltrate vyrauja T limfocitai. Tarp uždegiminio infiltrato ląstelių galima pamatyti plonų, naujai susiformavusių kolageno skaidulų, kurios reprezentuoja III tipo kolageną. Procesui progresuojant, jungiamasis audinys tankėja, atsiranda homogenizacijos zonų, tačiau tarp jų yra daug fibroblastų, glikozaminoglikanų ir glikoproteinų. Laikui bėgant, kolageno skaidulos tampa brandesnės, jų storis siekia 80–100 nm, netiesioginės imunofluorescencijos metodas, naudojant antikūnus prieš įvairių tipų kolageną, parodė, kad šiuo laikotarpiu aptinkami I ir III tipo kolagenas. Histochemiškai nustatomas dermatano sulfato tipo kolageno ir glikozaminoglikanų buvimas, nors yra ir chondroitino sulfatų – 4 arba 6. Hialurono rūgšties kiekis sumažėja, nepaisant didelio fibroblastų skaičiaus. Tai paaiškinama tuo, kad yra įvairių tipų fibroblastų, galinčių gaminti normalų kolageną.

Vėlyvojoje (sklerozinėje) stadijoje uždegiminiai reiškiniai išnyksta, kolageno skaidulų pluoštai homogenizuojasi ir hialinizuojasi. Proceso pradžioje jie intensyviai nusidažo eozinu, o vėliau – blyškia spalva. Ląstelinių elementų ir kraujagyslių yra labai mažai, pastarųjų sienelės sustorėjusios, spindžiai susiaurėję. Epidermis paprastai būna šiek tiek pakitusi, uždegiminėje stadijoje ji kiek sustorėjusi, sklerozinėje – atrofinė.

Histogenezė

Antinukleariniai antikūnai aptinkami 70 % pacientų, sergančių ribota sklerodermija; taip pat dažnai aptinkami reumatoidinis faktorius, antikūnai prieš natyviąją DNR (nDNR) ir anticentromeriniai antikūnai. TJ Woo ir JE Rasmussen (1985) aptiko antinuklearinius antikūnus 13 iš 24 pacientų, sergančių ribota sklerodermija, reumatoidinis faktorius – 7 iš 17, o antinukleariniai antikūnai taip pat buvo aptikti 5 iš jų. Sisteminės apraiškos (nefritas, Raynaud fenomenas) aptiktos 2 šios grupės pacientams, o tai rodo potencialiai sisteminį šios sklerodermijos formos pobūdį. Esant linijinei formai, procese dažniau dalyvauja nervų sistema nei kituose.

Sisteminė sklerodermija

Sisteminė sklerodermija yra autoimuninė jungiamojo audinio liga, kurios pagrindinės klinikinės apraiškos yra susijusios su plačiai paplitusiais išeminiais sutrikimais, kuriuos sukelia obliteruojanti mikroangiopatija, odos ir vidaus organų (plaučių, širdies, virškinamojo trakto, inkstų) fibrozė bei raumenų ir kaulų sistemos pažeidimai.

Sisteminė sklerodermija yra generalizuotas jungiamojo audinio ir kraujagyslių pažeidimas, apimantis odą ir vidaus organus. Kliniškai ji gali pasireikšti kaip difuzinis visos odos pažeidimas, kurio ryškiausi pokyčiai pasireiškia veido odoje ir distalinėse galūnių dalyse. Edemos stadiją pakeičia odos ir raumenų atrofija, veidas tampa amiminis, stebimos hiper- ir depigmentacijos, telangiektazijos, trofiniai sutrikimai, ypač pirštų galiukuose, akroosteolizė, išopėjimas, kalcinozė (Tiberge-Weissenbacho sindromas), kontraktūros. Kalcinozės, Raynaud fenomeno, sklerodaktilijos ir telangiektazijos derinys vadinamas CRST sindromu, o esant stemplės pažeidimui – CREST sindromu. Gali atsirasti keloidinių pažeidimų, kurių atsiradimas laikomas savotiška reakcija į uždegiminį komponentą asmenims, linkusiems į keloidinius darinius.

Sisteminės sklerodermijos patomorfologija

Pokyčiai panašūs į esančius ribotoje formoje, todėl kartais jų neįmanoma diferencijuoti. Tačiau ankstyvoje stadijoje sisteminės sklerodermijos uždegiminė reakcija yra silpna, vėlesnėse stadijose pastebimi ryškūs kraujagyslių pokyčiai, o tarp hialinizuotų kolageno skaidulų randama daugiau fibroblastų. Sisteminės sklerodermijos kraujagyslių pokyčiai yra labai ryškūs, o tai lemia Raynaud fenomeno atsiradimą. Pažeidžiamos mažos odos ir vidaus organų arterijos ir kapiliarai. Jų sienelės sustorėja, spindžiai susiaurėja, kartais išnyksta, sumažėja kapiliarų skaičius. Elektroninė mikroskopija atskleidžia endotelio ląstelių pakitimus, vakuolizaciją ir irimą, pamatinės membranos reduplikaciją, pericitų pailgėjimą ir perivaskulinio infiltrato mononuklearinių ląstelių buvimą. Aplink juos išsidėstę aktyvūs fibroblastai su ryškiu endoplazminiu tinklu citoplazmoje. Priešingai, poepiderminės dermos kapiliarai smarkiai išsiplėtę, pasireiškiant endotelio ląstelių proliferacija ir padidėjusiu jų aktyvumu, kuris tikriausiai yra kompensacinis veiksmas. Netiesioginės imunofluorescencijos metodu pažeistų kapiliarų ir mažų arterijų sienelėse aptiktos subintimalinės III tipo kolageno ir fibronektino sankaupos, tačiau I tipo kolageno nėra. Vėlesnėse sisteminės sklerodermijos stadijose pastebima epidermio atrofija, kolageno skaidulų pluoštų sustorėjimas ir susiliejimas, susidarant dideliems hialinozės plotams, kartais nusėdant kalcio druskoms.

Histogenezė

Ligos vystymesi didelę reikšmę turi kolageno sintezės sutrikimai, kuriuos rodo padidėjęs fibroblastų aktyvumas kultūroje ir kolageno gamyba ūminėje ligos fazėje; padidėjusi oksiprolino išsiskyrimas; mikrocirkuliacijos sutrikimai dėl generalizuoto kapiliarų tinklo ir mažųjų arterijų pažeidimo; imuninės sistemos defektas, kuriam būdingi autoantikūnai – antinukleariniai, anticentromeriniai, prieš RNR (Sm, Ro (SS-A), PM-Scl-70), kolageną ir kt., imuninius kompleksus. Antikūnai prieš DNR, skirtingai nei sisteminė raudonoji vilkligė, nenustatomi. Nustatytas didelis teigiamų serologinių reakcijų dažnis sergant sistemine sklerodermija, nevienodas įvairių rodiklių ryšys su skirtingomis ligos formomis. Taigi, CREST sindromas siejamas su anticentromeriniais antikūnais, antikūnai prieš Scl-70 laikomi difuzinės sklerodermijos žymeniu. Pastebėta imunodeficito būsena. Parodytas histamino ir serotonino dalyvavimas ligos patogenezėje.

Nors yra pastebėta šeiminių ligos atvejų, nustatytas ryšys su kai kuriais audinių suderinamumo antigenais, tokiais kaip B37, BW40, DR1 ir DR5, tačiau paveldimo polinkio vaidmuo atrodo nedidelis. Virusinės infekcijos vaidmuo taip pat neįrodytas. Išreikšta nuomonė apie sklerodermijos ryšį su spirochetos Borrelia burgdorferi sukeliama borelioze, kuri taip pat kol kas neįrodyta.

Sklerodermiją primenantys pokyčiai stebimi esant eozinofilijos-mialgijos sindromui, kurį sukelia L-triptofano turinčių produktų vartojimas; vėlyvoje transplantato prieš šeimininką ligos stadijoje; ilgai kontaktuojant su silikonu, organiniais tirpikliais, epoksidinėmis dervomis, vinilchloridu; gydant bleomicinu arba L-5-hidroksitriptofanu.

Problemos istorija

Terminą „sklerodermija“ („kietaodė“) 1847 m. įvedė Gintracas, tačiau pirmasis išsamus ligos aprašymas priklauso Zacutus Lusitanus (1643 m.). Tik XX a. 5-ajame dešimtmetyje pradėti intensyvūs sklerodermijos visceralinės patologijos tyrimai, aprašytas jos sisteminis pobūdis ir sklerodermijos ligų grupė. 1985 m. garsus anglų reumatologas E. Bywatersas rašė: „ Sisteminė sklerodermija yra mūsų kartos paslaptis, dramatiška ir netikėta savo pasireiškimu, unikali ir mistiška savo klinikinėmis apraiškomis, progresuojanti ir atkakliai atspari gydymui, varanti į neviltį tiek pacientus, tiek gydytojus...“ [Bywaters E. „Pratarmė sklerodermijos istorijai“ knygoje „Sistema sklerozė (sklerodermija)“. Black Ed, C., Myers A., 1985]. Per pastaruosius dešimtmečius padaryta didelė pažanga tiriant SSD kaip daugiaorganinę ligą.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]