Ašinė stemplės išvarža

Pagal gastroenterologijoje priimtus apibrėžimus, ašinė reiškia esančią išilgai ašies, o ašinė stemplės išvarža reiškia, kad trumpoji distalinė stemplės dalis su tam tikra skrandžio dalimi, esančia pilvo ertmėje, juda aukštyn, slysta per diafragmos stemplės angą ir atsiduria krūtinėje – su eventracija, tai yra, išsikišimu į tarpuplaučio užpakalinę dalį.

Pilnas medicininis šios patologijos apibrėžimas yra ašinė diafragmos stemplės angos išvarža. Visos diafragmos išvaržos pagal TLK-10 turi kodą K44.

Epidemiologija

Tiksli ašinės diafragminės išvaržos statistika nežinoma, nes daugumoje tyrimų nagrinėjami tik pacientai, kuriems pasireiškia simptomai. Nors iš dešimties diagnozuotų diafragminės išvaržos atvejų devynios yra ašinės diafragminės išvaržos.

Beveik 60 % pacientų yra 50–55 metų ir vyresni: daugiau nei pusė jų serga refliuksiniu ezofagitu arba GERL, o 80 % yra nutukę.

9% diagnozuotų atvejų išvarža atsiranda dėl apatinio stemplės sfinkterio disfunkcijos, iš kurių 95% pacientų pilvo stemplė išsikiša virš diafragmos kartu su viršutine skrandžio dalimi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Priežastys ašinė stemplės išvarža

Ši patologija turi ir kitų pavadinimų: slankiojanti diafragmos stemplės angos ašinė išvarža arba tiesiog slankiojanti stemplė, ašinė diafragmos angos išvarža (hiatus oesophageus - stemplės anga), taip pat ašinė širdies išvarža, nes išsikišus keičiasi širdies anatominė padėtis.

Tai anga viršutinėje skrandžio vamzdinėje dalyje, turinti ploną raumeninį žiedą, vadinamą gastroezofaginiu, apatiniu stemplės arba širdies sfinkteriu (ostium cardiacum), kuris užtikrina vienpusį nuryto maisto judėjimą (į skrandį) ir neleidžia jam „atvirkšti“. O šio sfinkterio disfunkcija – kardialinis nepakankamumas – pripažįstama lemiama stemplės slankiosios ašinės išvaržos etiologijoje.

Išvardydami galimas stemplės ašinės slankiosios išvaržos priežastis, ekspertai nurodo šias pagrindines priežastis: su amžiumi atsirandantį diafragmos stemplės angos išsiplėtimą (vietoj 1–1,5 cm iki 3–4 cm), pačios stemplės sutrumpėjimą ir slėgio padidėjimą pilvo ertmėje.

Be to, kad kai kuriais atvejais yra įgimta anomalija – idiopatinis stemplės ilgio sumažėjimas, jos sutrumpėjimą gali sukelti sisteminės jungiamojo audinio autoimuninės ligos, ypač stemplės sklerodermija, taip pat lėtinė gastroezofaginio refliukso ligos (GERL) forma. Pastaruoju atveju, anot ekspertų, stemplės vamzdelis šiek tiek sutrumpėja dėl refleksinio išilginių lygiųjų raumenų skaidulų susitraukimo, nuolat veikiant skrandžio rūgščiai.

Priežastis taip pat gali būti susijusi su bendro raumenų tonuso sumažėjimu, paveikiančiu visceralinių organų membranas, virškinamojo trakto sfinkterius ir diafragmą.

[ 4 ]

Rizikos veiksniai

Taip pat reikėtų atsižvelgti į šiuos ašinės stemplės išvaržos išsivystymo rizikos veiksnius:

• pilvo nutukimas, skysčių kaupimasis pilvo ertmėje, stiprus lėtinis įvairių etiologijų kosulys, dažnas vėmimas, ezofagitas, per didelis krūvis vidurių užkietėjimo metu ir svarmenų kilnojimas, nėštumas ir sunkus gimdymas (išprovokuojantis padidėjusį slėgį pilvo ertmėje);
• senatvė;
• genetinis polinkis;
• ligos, dėl kurių sumažėja stemplės ilgis;
• tam tikrų maisto produktų vartojimas (įskaitant riebalus ir aštrius prieskonius, šokoladą ir kavą, visus alkoholinius gėrimus);
• ilgalaikis daugelio vaistų vartojimas (pavyzdžiui, anticholinerginiai vaistai, kurių sudėtyje yra teofilino arba progesterono).

[ 5 ], [ 6 ]

Pathogenesis

Nepaisant visų etiologinių niuansų, daugeliu atvejų diafragminės ašinės išvaržos susidarymo patogenezė paaiškinama šių virškinamojo trakto struktūrų anatominėmis ir fiziologinėmis savybėmis bei jose atsirandančiais sutrikimais.

Stemplės dalis, esanti žemiau diafragmos (pilvo pjūvis), yra 20–40 mm ilgio (vidutinis ilgis – 25 mm). Tačiau jei dėl anatominių ypatybių ji trumpesnė, tai pavalgius ir padidėjus slėgiui skrandyje, tikimybė „išstumti“ pilvo stemplės dalį per plyšį į sritį virš diafragmos padidėja daug kartų. Krūtinės ląstoje slėgis yra mažesnis nei skrandyje ir visoje pilvo ertmėje, todėl susidaro sąlygos skrandžio turiniui grįžti į stemplę (refliuksas).

Slenkanti ašinė diafragmos stemplės angos išvarža taip pat atsiranda dėl pačios stemplės angos raumeninio tunelio išplitimo ir (arba) dėl frenoezofaginio (diafragmos-stemplės) raiščio susilpnėjimo. Viršutinė šio raiščio dalis fiksuoja stemplę prie viršutinio diafragmos paviršiaus, o apatinė dalis laiko širdinę skrandžio dalį prie apatinio diafragmos paviršiaus ties širdine skrandžio įduba – užtikrindama nepriklausomą diafragmos ir stemplės judėjimą kvėpavimo ir ryjimo metu.

Visos fascijos ir raiščiai sudaryti iš jungiamojo audinio (fibroblastų, kolageno ir elastino skaidulų), tačiau senstant kolageno ir elastino skaidulų tūris mažėja, todėl diafragmos ir stemplės raiščio pasipriešinimas ir elastingumas mažėja. Palaipsniui didėjant išvaržai, išslydusiai pro stemplės angą virš diafragmos, raištis išsitempia, ten pat išstumdamas ir sritį, kur stemplė pereina į skrandį (gastroezofaginė jungtis).

Nediferencijuota jungiamojo audinio displazija susijusi su diafragmos stemplės angos išsiplėtimu. Šiandien šios patologijos klinikiniai požymiai yra išorinės ir vidinės išvaržos, refliuksas (gastroezofaginis ir dvylikapirštės žarnos), vidaus organų ptozė (prolapsas), tulžies diskinezija ir kt.

Be to, šio tipo išvaržos patogenezė siejama su vadinamosios diafragminės-stemplės membranos, kuri yra skrandžio gleivinės epitelio raukšlė, dengianti gastroezofaginės jungties vietą, padėties pažeidimu. Kai ši raukšlė-membrana yra per arti stemplės ir skrandžio ribos, širdies sfinkteris lieka atviras, ir tai diagnozuojamas kaip minėtas širdies nepakankamumas.

Kiekvienas mūsų kūno organas turi savo vietą. O organų išsidėstymo pažeidimas dažnai tampa jų funkcionalumo pablogėjimo priežastimi, kuri negali nepaveikti žmogaus savijautos. Tai taip pat nutinka ir esant stemplės diafragmos angos išvaržai.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Ašinis ar hiatalinis?

Stemplės išvarža yra patologija, kuriai būdingas virškinamojo trakto organų migravimas per diafragmos stemplės angą į krūtinkaulį. Organų poslinkis gali vykti dviem būdais:

• išilgai stemplės ašies, t. y. tiek apatinis stemplės vamzdelio galas, tiek viršutinė (širdies dalis skrandyje), prie kurios ji yra greta, vienu metu yra pasislinkę, o tada jie kalba apie ašinę išvaržą (gydytojai ją vadina diafragmine anga),
• įsiskverbimas į skrandžio kūno ir prievarčio angą (kartais kartu su žarnyno dalimi, vadinama dvylikapiršte žarna), o apatinis stemplės galas ir pradinė skrandžio dalis lieka vietoje, o tai atitinka paraezofaginę išvaržą.

Kai kuriais atvejais galima pastebėti netipinę situaciją, kai stemplė ir skrandis yra pasislinkę ašine kryptimi, tačiau pro angą prasiskverbia ir žarnyno kilpos. Tai mišraus tipo patologija, kuri yra gana reta.

Diafragmos anga, leidžianti stemplei iš krūtinės ląstos nusileisti į pilvo sritį, ko negali padaryti kiti viršutinės kūno dalies organai, turi ribotus matmenis. Jos skersmuo yra šiek tiek daugiau nei 2,5 cm. Angos dydis yra pakankamas, kad stemplė galėtų laisvai pro ją praeiti, o anksčiau burnos ertmėje susmulkintas maistas galėtų laisvai judėti organo spindyje. Jei diafragmos anga dėl kokių nors priežasčių padidėja, padidėjus intraabdominaliniam slėgiui, pro ją gali išslysti ne tik stemplės vamzdelis, bet ir skrandis ar atskira jo dalis.

Ašinė arba diafragminė stemplės išvarža yra stemplę normalioje padėtyje laikančio raiščio, esančio arti stemplės angos (Morozovo-Savvino raiščio), susilpnėjimo arba įgimto silpnumo bei diafragmos raumenų tonuso sumažėjimo tarpinės srityje pasekmė. Tai tarpusavyje susijusios situacijos, labiau būdingos su amžiumi susijusiems žmogaus organizmo pokyčiams, kai sulėtėja medžiagų apykaita, raumenų ir jungiamojo audinio jėga ir gebėjimas atlaikyti apkrovas.

Diafragmos raumenų ir raiščių aparato silpnėjimą taip pat skatina blogi įpročiai, įskaitant nuolatinį persivalgymo įprotį, per didelį svorį, krūtinės ir pilvo ertmės skiriančios raumenų plokštės traumas ir fizinį neveiklumą, dėl kurio atrofuojasi raiščių-raumenų aparatas. Raiščio susilpnėjimas padidina angos skersmenį, o tai leidžia stemplei ir skrandžiui pasislinkti į viršų jos atžvilgiu.

Tačiau aukščiau aprašyti momentai yra tik predisponuojantys veiksniai ligos vystymuisi, kuri primena save padidėjusiu intraabdominaliniu slėgiu, kuris tarsi stumia pilvo ertmės organus už diafragmos angos ribų. Situacijos ypač pavojingos, kai nuolat stebimas padidėjęs slėgis pilvaplėvėje arba situacija kartojasi reguliariai.

Tai įmanoma sergant skrandžio ir žarnyno ligomis, kurias lydi padidėjęs dujų susidarymas ir lėtinis vidurių užkietėjimas, sunkių daiktų kėlimas ir nešiojimas, didelis fizinis krūvis, užsitęsęs įtemptas kosulys, būdingas, pavyzdžiui, bronchų obstrukcijai. Nėščios moterys taip pat susiduria su padidėjusiu pilvo ertmės spaudimu dėl gimdos augimo, o stemplės išvarža, išsivystanti II–III trimestre, net gydytojų nestebina. Identiška situacija stebima ir įtempiant gimdymo metu, kai slėgis pilvaplėvėje gali padidėti kelis kartus.

Stemplės ir skrandžio poslinkį diafragmos angos atžvilgiu taip pat gali sukelti jų struktūros anomalijos arba patologiniai procesai, vykstantys jų viduje. Pavyzdžiui, žmogus gali turėti sutrumpintą stemplę nuo gimimo, tačiau jos dydžio sumažėjimą taip pat gali sukelti uždegiminis procesas organo audiniuose arba lėtinis stemplės sienelių spazmas.

Uždegimą gali sukelti refliukso liga, kai dėl apatinio stemplės sfinkterio silpnumo ar nepilno užsidarymo į stemplę reguliariai išmetamas maistas iš skrandžio, sumaišytas su kaustiniais virškinimo fermentais, kurie dirgina stemplės vamzdelio sieneles, kurios nėra pakankamai apsaugotos. Kartais uždegiminis procesas į stemplę plinta iš netoliese esančių virškinimo sistemos organų: skrandžio, žarnyno, kasos, kepenų, nes jie visi yra tarpusavyje susiję. Todėl bet kokios virškinimo trakto ligos, susijusios su uždegiminiu procesu ar jų motorikos sutrikimu, gali būti laikomos stemplės ašinės išvaržos išsivystymo rizikos veiksniu.

Ilgalaikis stemplės uždegimas yra kupinas paveiktų vietų pakeitimo neelastingu pluoštiniu audiniu, kuris tarsi sutvirtina organą ir taip sumažina jo ilgį, dėl to stemplės ir skrandžio jungtis palaipsniui pasislenka į viršų, kartu su savimi paimdama ir širdies dalį.

Kaip matome, visos šios situacijos yra gana dažnos, todėl nenuostabu, kad stemplės išvarža savo populiarumu pamažu artėja prie gastrito, skrandžio opos ir cholecistito – pripažintų lyderių tarp virškinamojo trakto ligų. Tuo pačiu metu tarp 2 stemplės išvaržų tipų pirmaujančią vietą užima ašinė. Tik apie 10 % pacientų, kuriems diagnozuota „stemplės išvarža“, turi paraezofaginę arba mišrią formą. Likę 90 % – diafragminės išvaržos.

[ 12 ]

Simptomai ašinė stemplės išvarža

Esant nedidelei stemplės ašinei išvaržai, simptomų gali nebūti. Pirmieji slankiojančios ašinės išvaržos požymiai pradinėje patologijos vystymosi stadijoje gali pasireikšti kaip pilnumo jausmas ir sunkumas pilvo hipochondrijoje, taip pat dažnas rėmuo.

Taip pat pastebimas rūgšties atpylimas, kosulys, į astmą panašūs dusulio priepuoliai, užkimimas ir rijimo sutrikimas (afagija, rečiau disfagija).

Rėmuo dažnai sukelia krūtinės skausmą (šiek tiek virš diafragmos), kuriam būdingas spinduliavimas į kairįjį mentę ir petį, todėl pacientai jį suvokia kaip širdies skausmą. Tačiau, skirtingai nei pastarojo atveju, skausmas su ašine išvarža sustiprėja pavalgius ir horizontalioje kūno padėtyje, ir tai rodo, kad vystosi stemplės gleivinės uždegimas – refliuksinis ezofagitas arba GERL (jei pacientas jo nesirgo prieš išvaržos susidarymą).

Ašinės slydimo išvaržos laipsniai skiriami pagal tai, kurios anatominės struktūros iš pilvo ertmės išnyra į krūtinės ląstą. Jei tai tik distalinė (pilvo) stemplės dalis (šiuo atveju skrandis priartėja prie diafragmos), diagnozuojama I laipsnio stemplės ašinė išvarža. Kai apatinis stemplės sfinkteris išslysta per angą ir joje lokalizuojasi gastroezofaginė jungtis, nustatoma II laipsnio stemplės ašinė išvarža, o kai skrandžio dugnas arba širdies dalys taip pat išnyra ir išnyra į tarpuplautį – III laipsnio stemplės ašinė išvarža.

Akivaizdu, kad kuo didesnis išvaržos laipsnis, tuo daugiau nusiskundimų pacientai turi – nuo diskomforto viršutinėje pilvo ertmėje, rėmens ir dusulio iki stipraus epigastrinio skausmo ir padažnėjusio širdies ritmo – dėl klajoklio nervo (nervus vagus), einančio per diafragmos stemplės angą, dirginimo.

Etapai

Normaliomis sąlygomis stemplės ir skrandžio jungtis (apatinio stemplės galo ir skrandžio kardijos jungtis) yra 2–3 cm žemiau diafragmos angos, o skrandžio kūnas yra kairėje nuo įsivaizduojamos ašies ir remiasi į kairįjį diafragmos kupolą. Esant stemplės ašinei išvaržai, į išsiplėtusią angą gali pasislinkti tiek apatinis stemplės kraštas, tiek iš eilės skirtingos skrandžio dalys, pradedant nuo kardialinės dalies.

Kuo didesnė skrandžio dalis išstumta į krūtinės ertmę, tuo didesnis susidariusios išvaržos dydis, kurį ji vaizduoja. Didėjant išvaržos dydžiui, ligos simptomai taip pat sustiprėja.

Ašinė stemplės išvarža yra progresuojanti liga, kuriai būdingas laipsniškas stemplės ir diafragmos raiščio silpnėjimas, jo plonėjimas ir tempimas, kartu palaipsniui didėjant stemplės plyšio diafragmoje skersmeniui. Kuo didesnė anga, tuo didesnė skrandžio dalis gali į ją įslysti. Angos srityje organas šiek tiek suspaudžiamas, virš diafragmos susidaro didesnis ar mažesnis maišelis. Būtent šis maišelis krūtinės ląstos srityje vadinamas išvarža.

Progresuojanti patologija paprastai turi kelis vystymosi laipsnius arba etapus. Ašinė išvarža turi tris. Pabandykime išsiaiškinti, kuo jie skiriasi, kokie simptomai jiems būdingi ir kokį pavojų jie kelia.

I laipsnio stemplės ašinė išvarža iš tiesų yra pradinė patologijos stadija, kai į krūtinkaulio sritį gali pasislinkti tik apatinė stemplės dalis, o gastroezofaginė anastomozė yra lygiagreti diafragmos anga. Širdies skrandžio dalis, kuri paprastai yra pora centimetrų žemiau angos, dabar remiasi į diafragmą.

Pirmajame patologijos etape nėra jokių su jo suspaudimu susijusių skrandžio sutrikimų. Giliai įkvėpdamas pacientas gali jausti tik nedidelį diskomfortą, todėl vargu ar jis skubės pas gydytoją apžiūrai. Liga gali būti aptikta atsitiktinai instrumentinės diagnostikos (dažniausiai ultragarso arba FGDS) metu, susijusioje su kitomis virškinimo sistemos ligomis. Ir jau minėjome, kad išvarža labai dažnai atsiranda esamų uždegiminių virškinamojo trakto patologijų fone arba sutrikus skrandžio ir žarnyno motorikai, dėl kurios atsiranda refliukso liga.

Šioje patologijos stadijoje refliuksas su jam būdingais simptomais neišsivysto (nebent jis iš pradžių buvo dėl nepakankamo skrandžio sienelių susitraukimo ir apatinio stemplės sfinkterio silpnumo).

Ašinė stemplės išvarža II laipsnio vis dar laikoma lengva ligos forma, nors dėl diafragmos stemplės angos išsiplėtimo į ją jau gali prasiskverbti distalinė stemplės dalis ir širdies dalis skrandyje (kardija ir viršutinė organo dalis). Nepaisant to, skrandžio suspaudimas diafragmos angoje jau pradeda veikti jo veikimą, todėl problema neapsiriboja vien diskomfortu epigastriniame regione.

Pacientui atsiranda skaudantys skausmai už krūtinkaulio, šiek tiek primenantys širdies skausmus ir plintantys į nugarą tarp menčių, pradeda kamuoti rėmuo (atsiranda deginimo pojūtis palei stemplę), atsirūgimas (dažniausiai oras, bet įtempus pilvo raumenis ar pasilenkus, galimas ir maisto atpylimas). Burnoje gali atsirasti rūgštus arba kartus skonis, kuris sunkiai išnyksta išgėrus vandens ar suvalgius ko nors saldaus.

Pykinimas sergant ašine išvarža pasireiškia retai, kitaip nei refliuksas, kurį išprovokuoja skrandžio suspaudimas ir jo motorikos sutrikimas. Iš dalies suvirškinto maisto su skrandžio fermentais patekimas į stemplę išprovokuoja sienelių uždegimą. Ir jei iš pradžių skausmai atsirasdavo tik įsitempus, keliant svorius ir persivalgant, tai dabar jie gali atsirasti pasilenkus ir horizontalioje kūno padėtyje, o vėliau ir be jokios ypatingos priežasties.

Antroje ligos stadijoje sutrikusi skrandžio motorika pasižymi virškinimo sutrikimais, kai kaitaliojasi viduriavimas ir vidurių užkietėjimas. Probleminis tuštinimasis sukelia reguliarų pilvo raumenų įsitempimą ir įtampą, padidėjus slėgiui pilvo ertmėje. Visa tai pablogina situaciją ir prisideda prie išvaržos augimo. Padėtis blogėja, kai dėl refliukso stemplėje išsivysto uždegimas, nors apie rimtesnes komplikacijas kol kas nekalbama.

3 laipsnio stemplės ašinė išvarža yra pavojingiausia ligos stadija, kai įvairių komplikacijų rizika yra didžiausia. Dabar diafragmos angoje gali būti bet kuri skrandžio dalis, o kai kuriais atvejais net ir jos prievartis bei dvylikapirštė žarna.

Kadangi prieš šią ligos stadiją buvo dvi kitos, kurios nepageidaujamai prisidėjo prie skrandžio ir stemplės būklės bei funkcionavimo, ligos simptomai ne tik neslūgsta, bet netgi sustiprėja. 3-iajai patologijos stadijai būdingas visas stemplės išvaržos simptomų kompleksas: refliukso sukeltas rėmuo (ir šiame etape juo skundžiasi beveik visi pacientai), raugėjimas, skausmas už krūtinkaulio ir pilvo ertmėje, žagsėjimas, disfagija.

Skrandžio turinio refliuksas sukelia deginimo pojūtį palei stemplės vamzdelį, susijusį su jos sienelių dirginimu virškinimo fermentais. Kuo ilgiau ir reguliariau maistas grįžta į stemplę, tuo didesnė tikimybė, kad organe atsiras uždegiminių-degeneracinių pokyčių, dėl kurių gleivinė pakeičiama neelastingu skaiduliniu audiniu, kuris, veikiant apkrovai, gali plyšti ir susidaryti opos bei kraujavimas. Ši patologinė būklė vadinama refliuksiniu ezofagitu, kuris laikomas dažna stemplės išvaržos komplikacija.

Randų susidarymas ant stemplės sienelių sumažina jos spindį, sukeldamas organo stenozę, kuri laikoma lėtine liga, skirtingai nei stemplės raumenų spazmas, ir yra maisto praėjimo per stemplės vamzdelį problema. Pacientas priverstas valgyti maistą mažais gurkšneliais, mažinti jo vienkartinį tūrį, teikti pirmenybę skystiems patiekalams, dėl ko smarkiai sumažėja svoris, trūksta vitaminų ir mineralų. Kartu su kraujavimu tai išprovokuoja geležies stokos anemijos, vitaminų trūkumo, išsekimo vystymąsi.

Kai skrandžio turinys išmetamas į burnos ertmę, ne tik stemplės, bet ir ryklės sienelės tampa uždegimos, dėl to paciento balsas pasikeičia, tampa mažiau aiškus, užkimęs ir prislopintas.

Žagsėjimas, kuris esant stemplės diafragminės išvaržos diafragminiam nervui pasižymi pavydėtina trukme ir intensyvumu, atsiranda dėl augančios išvaržos suspausto diafragminio nervo. Nervų galūnėlių dirginimas sukelia nekontroliuojamus diafragmos susitraukimus, išstumiant orą ir girdimi specifiniai garsai. Be nemalonių pojūčių, šis simptomas nekelia jokio pavojaus, tačiau kai kuriais atvejais gali sukelti psichologinį diskomfortą.

Stemplės, skrandžio ir žarnyno diafragmos angos poslinkis lydimas skausmo, kuris palaipsniui iš skausmo virsta deginimu. Ašinė stemplės išvarža turi kitą pavadinimą – slankiojanti, nes keičiant kūno padėtį, didinant arba mažinant intraabdominalinį slėgį, ji gali pasislinkti aukštyn arba žemyn. Jos judėjimą lydi skausmo padidėjimas, o kartais, jei tai įvyko po sotaus valgio, ir maisto atpylimas. Kai kurie pacientai pastebi spazminio skausmo atsiradimą ne tik skrandyje, bet ir žarnyne.

Skausmas gali gerokai pabloginti pacientų gyvenimo kokybę. Jis sustiprėja horizontalioje padėtyje, todėl pacientai negali normaliai išsimiegoti nakties metu, dažnai pabunda ir kyla problemų užmigti. Naktinio miego trūkumas ir lėtinis skausmas neigiamai veikia pacientų psichoemocinę būseną, bendravimo įgūdžius ir darbingumą.

Padidėjęs intragastrinis slėgis esant stemplės išvaržai dėl jos suspaudimo diafragmos anga ir krūtinės ląstos organais skatina staigų oro, nuryto valgio metu, išsiskyrimą. Šis procesas vadinamas raugėjimu. Sveiko žmogaus organizme oras išeina lėtai ir palaipsniui, o padidėjus slėgiui skrandyje – staiga, su pastangomis ir lydimas garsaus, nemalonaus garso.

Jei pacientas turi padidėjusį skrandžio sulčių rūgštingumą, jis skųsis rūgštaus atsirūgimo atsiradimu, kuris yra papildomas stemplės sienelių dirginimo veiksnys. Sergant kasos ir kepenų ligomis, taip pat kai žarnyno kilpos patenka į pilvo ertmę, atsirūgimas gali tapti kartus, o tai rodo tulžies ir kasos fermentų buvimą skrandyje.

Pacientams, sergantiems 3 laipsnio stemplės išvarža, dažnai pasireiškia regurgitacija, t. y. maisto atpylimas be išankstinio noro vemti. Keičiant kūno padėtį arba fizinio krūvio metu po valgio, maistas gali grįžti į stemplę ir net burnos ertmę. Dėl didelio šio simptomo sunkumo žmogus yra priverstas nešiotis specialius maišelius „atbuliniam srautui“ išspjauti. Iš išorės tai atrodo slegiančiai ir gali sukelti didelį psichologinį diskomfortą, izoliaciją, sumažėjusią savivertę ir socialinės veiklos apribojimą.

Kita tipiška ašinės stemplės išvaržos problema yra stemplės disfagija arba rijimo sutrikimas apatiniame stemplės sfinkteryje. Šį simptomą gali sukelti ilgalaikė refliukso liga, stemplės dirginimas ir susiaurėjimai arba organų raumenų spazmas dėl to paties dirginimo, bet nervų galūnių, atsakingų už stemplės vamzdelio susitraukimo judesius, spazmai.

Kuo sunkesnė stenozė, tuo sunkiau pacientui valgyti. Iš pradžių problemų kyla valgant kietą maistą, vėliau sunkumai prasideda vartojant pusiau skystą ir skystą maistą. Visa tai gali baigtis tuo, kad dėl sunkios stenozės negalima gerti vandens ar nuryti seilių, todėl reikia chirurginės intervencijos ir atkurti stemplės bei skrandžio susisiekimą.

Sergant disfagija, paciento skundai apsiriboja gumulo jausmu gerklėje ir diskomfortu tarpuplautyje. Geriamasis skystis problemos neišsprendžia. Siaurėjant stemplės spindžiui, tenka keisti paciento mitybą, valgymo režimą ir porcijų dydį, o tai laikoma pagalbinėmis priemonėmis. Jei nieko nebus daroma, stemplės spindis sumažės dėl lėtinio uždegimo, kuris netiesiogiai sukels paciento išsekimą ir net mirtį.

Ašinė arba slankiojanti stemplės išvarža, nepaisant visų nemalonių simptomų, laikoma mažiau pavojinga patologija nei jos paraezofaginė atmaina. Dėl organų judrumo diafragmos angos viduje simptomai gali susilpnėti, o vėliau vėl atsirasti fizinio krūvio metu ir keičiant kūno padėtį. Tačiau negalima tikėtis, kad organai patys grįš į įprastą padėtį ir joje pasiliks amžinai, todėl, atsiradus pirmiesiems virškinamojo trakto patologijos požymiams, reikia kreiptis į gastroenterologą konsultacijai, diagnostikai ir gydymui, atitinkančiam dabartinę ligos stadiją.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Formos

Nesant vieningos klasifikacijos, yra tokios stemplės ašinės išvaržos formos ar tipai kaip įgimtos (atsirandančios dėl iš pradžių padidėjusio stemplės angos dydžio arba trumpos stemplės) ir įgytos; nefiksuotos (savaime koreguojamos, kai kūnas yra vertikalioje padėtyje) ir fiksuotos (retais atvejais).

Remiantis skrandžio dalimi, išsikišusia virš diafragmos, taip pat nustatomos: diafragmos stemplės angos ašinė širdies išvarža, kardiofundalinė, subtotalinė ir visa skrandžio išvarža.

[ 18 ], [ 19 ]

Komplikacijos ir pasekmės

Daugelis gastroenterologų teigia, kad tokia komplikacija kaip smaugimas nepasireiškia esant slankiojančiai ašinei stemplės išvaržai, nes jos išvaržos anga yra patologiškai išsiplėtusi natūrali diafragmos anatominė anga.

Tačiau retais atvejais tai įmanoma: esant laikysenos defektams arba stuburo išlinkimui. Taip yra dėl padidėjusio natūralaus krūtinės ląstos stemplės priekinio įgaubtumo sagitalinėje plokštumoje.

Labiau tikėtinos pasekmės ir komplikacijos: stemplės erozija ir opinis ezofagitas (su skausmu ir deginimu už krūtinkaulio bei stemplės perforacijos grėsme); dalies skrandžio gleivinės prolapsas į stemplę; paslėptas kraujavimas (sukeliantis anemiją); refleksinė (vagalinė) kardialgija.

Pavojingiausia komplikacija yra Bareto stemplė – su metaplaziniais procesais stemplės gleivinės epitelyje ir onkologijos išsivystymo rizika.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diagnostika ašinė stemplės išvarža

Be anamnezės ir pilvo srities palpacijos, diagnozė apima bendrą klinikinį kraujo tyrimą ir, jei reikia, skrandžio sulčių pH nustatymą.

Instrumentinė diagnostika atliekama šiais metodais: stemplės ir skrandžio rentgeno (su bariu) ir ultragarsu, jų endoskopiniu tyrimu ir stemplės (stemplės) manometrija, KT. Kardialgijos atveju EKG yra privaloma.

[ 23 ]

Diferencialinė diagnostika

Diferencinė diagnostika, atsižvelgiant į simptomų panašumą, skirta neklysti dėl slankiojančios ašinės išvaržos: paviršinis gastritas, dvylikapirštės žarnos gleivinės uždegimas - duodenitas, stemplės divertikulas ir jo venų išsiplėtimas, stemplės ampulės supradiafragminis išsiplėtimas, išeminė širdies liga, krūtinės angina ir kt.

[ 24 ], [ 25 ]

Gydymas ašinė stemplės išvarža

Neverta gaišti laiko ties tuo, kad bet kokiai ligai reikalingas tinkamas gydymas, ir kuo anksčiau jis pradedamas, tuo lengviau įveikti ligą. Apie tai mums jau ne kartą sakė, ir stemplės išvarža yra puikus to patvirtinimas. Gydytojo paskirti vaistai nuo šios ligos griežtai priklauso nuo patologijos išsivystymo stadijos. Jų apimtis didėja nuo mitybos pakeitimo pradinėje ligos stadijoje iki chirurginės intervencijos pabaigoje, kai komplikacijų, keliančių grėsmę paciento sveikatai ir gyvybei, rizika yra didelė.

I laipsnio stemplės ašinei išvaržai gydyti, kai nėra negalavimo simptomų arba jie yra nereikšmingi, paprastai pakanka pakoreguoti paciento gyvenimo būdą. Pacientui rekomenduojama vengti staigių kūno lenkimų, svorių kėlimo, daugiau ilsėtis, atlikti dozuotą fizinį aktyvumą, kuris padės normalizuoti virškinamojo trakto darbą, išvengti vidurių užkietėjimo, pagerinti medžiagų apykaitą.

Hipodinamija su šia patologija tik apsunkins ligos eigą, todėl kiekvieną dieną reikia vaikščioti, važiuoti dviračiu ir bėgioti. Sporto treniruočių galimybes reikėtų aptarti su gydytoju, tačiau esant stemplės išvaržai, sunkus sportas tikrai draudžiamas.

Ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas paciento mitybai. Ašinės stemplės išvaržos dieta apima sunkaus ir aštraus maisto, kuris dirgina virškinamojo trakto gleivinę, įskaitant alkoholį ir gazuotus gėrimus, vartojimo ribojimą. Pastarasis, kartu su sunkiai virškinamu riebiu maistu, sukelia pilvo pūtimą ir padidina intraabdominalinį spaudimą, o tai labai nepageidautina sergant šia liga.

Mityba turėtų būti visavertė, turtinga vitaminų ir mikroelementų, tačiau tuo pat metu lengva, kuri padėtų sumažinti virškinimo organų apkrovą ir laiku, be problemų, be įtampos, atlikti tuštinimąsi. Rekomenduojama dalinė mityba, kurios dažnumas yra iki 6 kartų per dieną. Porcijos turėtų būti pakankamos sotumui, tačiau nesukeliančios persivalgymo. Jei turite antsvorio, su tuo teks kovoti saikingai mankštindamiesi ir mažindami porcijų kalorijų kiekį.

Vaistų terapija neatliekama nesant refliukso ligos simptomų ir stipraus skausmo. Tačiau jei pacientas kenčia nuo vidurių užkietėjimo arba turi virškinimo problemų, kurias sukelia gretutinės ligos, reikės reguliariai vartoti vidurius laisvinančius vaistus, fermentų preparatus ir kitus būtinus vaistus, kurie palengvins virškinimą.

Jei atsiranda refliuksas, reikės vartoti rėmens vaistus, t. y. tuos, kurie mažina skrandžio sulčių rūgštingumą ir atitinkamai dirginantį poveikį stemplės sienelėms, turi apgaubiamąjį ir analgezinį poveikį:

• antacidiniai vaistai (Fosfalugelis, Almagelis, Rennie, Maalox, Gastal),
• protonų siurblio blokatoriai (Omez, Omeprazolas, Pantoprazolas, Nexicum),
• histamino receptorių inhibitoriai, naudojami gastroenterologijoje (Ranitidinas, Famotidinas, Rinitas, Kvatemalas, Famatelis).

Norint normalizuoti skrandžio ir žarnyno motoriką, o tai padeda sumažinti refliukso epizodų dažnį, skiriami prokinetinės kategorijos vaistai: „Domperidonas“, „meoklopramidas“, „Cerukal“, „Motilium“, „Primer“ ir kt. Šie vaistai skatina efektyvų maisto boliuso judėjimą virškinimo grandinėje ir savalaikį tuštinimąsi, todėl galima atsisakyti vartoti vidurius laisvinančius vaistus.

Sergant refliukso liga, visi aukščiau aprašyti gyvenimo būdo reikalavimai yra ypač aktualūs. O iš mankštos terapijos komplekso tokiems pacientams ypatingą dėmesį reikėtų skirti kvėpavimo pratimams, kurie saugiai ir efektyviai treniruoja diafragmos raumenis bei krūtinės ir pilvo srityse esančius organus.

Gydant 2 laipsnio stemplės ašinę išvaržą, kai refliukso ligos simptomai pasireiškia vienu ar kitu laipsniu, dar aktualesnis tampa vaistų, kurie gerina virškinimo sistemos veiklą, mažina skrandžio sulčių rūgštingumą ir mažina jų sekreciją, vartojimas.

Taip pat griežtėja mitybos reikalavimai, iš kurių turi būti neįtraukti visi produktai ir patiekalai, kurie stimuliuoja virškinimo fermentų sintezę, didina skrandžio sulčių gamybą ir jų rūgštingumą. Apskritai, 1 ir 2 patologijos stadijų dieta praktiškai nesiskiria.

Vaistų terapija yra tokia pati kaip ir refliukso ligos atveju. Tai apima vaistų, kurie koreguoja skrandžio rūgštingumą ir kaustinių virškinimo fermentų gamybą, prokinetikos ir fermentų preparatų, optimizuojančių virškinimą, vartojimą, o prireikus – spazmolitikų (skirtų esant stemplės spazmui arba polinkiui į jį).

Tiek pirmojo, tiek antrojo laipsnio ašinės stemplės išvaržos atveju leidžiama naudoti liaudies receptus su atitinkamu veikimo mechanizmu, tačiau jų vartojimo galimybės ir saugumas turi būti aptarti su gydytoju.

Paciento fizinis aktyvumas išlieka tame pačiame lygyje. Svorio kilnojimas tampa itin nepageidaujamas, kaip ir bet kokia per didelė pilvo raumenų įtampa, kuri išprovokuoja padidėjusį intraabdominalinį slėgį. Kineziterapijos pratimai turėtų būti atliekami reguliariai ir pageidautina prižiūrint specialistui (bent jau iš pradžių).

Trečiojo laipsnio stemplės ašinė išvarža gydoma analogiškai kaip ir antrojo laipsnio, kol neatsiranda komplikacijų. Tačiau jei gydymas neduoda gerų rezultatų ir išvaržą apsunkina stiprus stemplės sutrumpėjimas, jos praeinamumo pažeidimas dėl stenozės, refliuksinis ezofagitas, skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opos išsivystymas ar progresavimas, virškinimo trakto kraujavimas, širdies problemos, frenopilorinis sindromas ir kt., skiriamas chirurginis gydymas, derinant laparoskopinę chirurgiją su diafragmos angos audinių plastine chirurgija.

Nepriklausomai nuo atliktos operacijos tipo, pacientui skiriama dieta, vaistai, gyvenimo būdo korekcija ir mankštos terapija. Nuo to priklauso ligos atsinaujinimo tikimybė, nes sunki stemplės ašinė išvarža reiškia daugybę rimtų virškinimo sistemos ir raiščių aparato veikimo sutrikimų, kuriems ištaisyti vien chirurginės intervencijos nepakanka.

Besimptomių (atsitiktinai aptiktų) ašinių diafragminių išvaržų gydyti nereikia.

Daugeliu atvejų, kai ašinė stemplės išvarža sukelia pacientų skundus, gydymas yra simptominis.

Patologijos simptomus gali palengvinti vaistai, tokie kaip antacidiniai vaistai - Almagel, Fosfalugel, Gastal ir kt.; H2-histamino receptorių blokatoriai (Gastrosidinas, Famotidinas, Ranitidinas).

Dozavimas, kontraindikacijos ir šalutinis poveikis žr. - Rėmens tabletės

Tokie vaistai kaip pantoprazolas, omeprazolas, rabifinas ir kt. laikomi veiksmingesniais mažinant rūgšties sekreciją skrandyje, tačiau juos reikia vartoti ilgą laiką, todėl padidėja šalutinio poveikio (padidėjusio kaulų trapumo ir inkstų funkcijos sutrikimo) rizika.

Jei po vaistų terapijos būklė nepagerėja, atliekamas chirurginis gydymas tokiomis operacijomis kaip gastrokardiopeksija (pagal Hill metodą) ir laparoskopinė fundoplikacija (pagal Nissen metodą). Išsamesnė informacija publikacijoje – Diafragmos išvarža.

Tačiau chirurginė intervencija negarantuoja recidyvų atsiradimo, kurių dažnis didėja esant didelėms išvaržoms ir nutukimui pacientams.

Gydantis gydytojas rekomenduoja iš dietos neįtraukti maisto produktų, kurie didina rūgštingumą, ir skiria dietą nuo ašinės išvaržos. Kiek įmanoma atsižvelgiama į būtinus mitybos pokyčius. Dieta nuo rėmens, taip pat dieta nuo ezofagito.

Prevencija

Siekiant išvengti šios patologijos, reikėtų vengti bet kokių veiksnių, galinčių padidinti pilvo ertmės spaudimą, visų pirma, normalizuoti kūno svorį ir nustatyti reguliarų tuštinimąsi.

Taip pat rekomenduojama pakoreguoti mitybos įpročius (įskaitant nevalgymą tris valandas prieš miegą) ir atsisakyti alkoholio bei rūkymo.

[ 26 ], [ 27 ]

Prognozė

Ar įmanoma visiškai pasveikti po ašinės diafragminės išvaržos? Deja, tai lėtinė, pasikartojanti liga. Bendra gyvenimo prognozė yra teigiama; simptominis gydymas ir operacija daugumai pacientų palengvina būklę, nors kai kuriems ir toliau jaučiami simptomai.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]