Stemplės traumos: diagnozė ir gydymas

Stemplės pažeidimai yra retos, bet itin pavojingos būklės, kai pažeidžiamas stemplės sienelės vientisumas, užteršiant aplinkines ertmes (kaklą, tarpuplautį, pleurą ir pilvo ertmes) seilėmis, maistu ir mikrobiota. Traumos apima savaiminį plyšimą ir perforaciją (Boerhaave sindromas), jatrogeninius sužalojimus (dažniausiai endoskopijos metu) ir trauminius sužalojimus dėl bukos ar prasiskverbiančios kaklo, krūtinės ar pilvo traumos. Ankstyva diagnozė ir savalaikis gydymas lemia baigtį: net 24 valandų delsimas žymiai padidina mediastinito, sepsio ir mirties riziką. [1]

Pastaraisiais metais taktika tapo švelnesnė ir daugiadisciplininė: kai kuriais atvejais taikomas nechirurginis gydymas ir endoskopiniai metodai (klipsavimas, stentavimas, vakuuminė terapija). Tačiau jei kriterijai netenkinami, nedelsiant atliekama chirurginė intervencija, įskaitant reviziją, defekto susiuvimą ir platų drenažą. Pasirinkimas priklauso nuo plyšimo vietos, trukmės, dydžio, užterštumo laipsnio ir paciento būklės. Tarptautinėse gairėse pabrėžiama: jei nėra saugaus konservatyvaus gydymo sąlygų, indikuotina ankstyva operacija. [2]

Dažniausia priežastis yra jatrogeninė perforacija diagnostinės arba intervencinės endoskopijos metu; antra pagal dažnumą yra savaiminiai plyšimai dėl vėmimo / padidėjusio vidinio slėgio, po to seka žymiai retesni trauminiai sužalojimai. Esant endoskopiškai susijusiems defektams, įrodyta, kad pirminis endoskopinis uždarymas yra labai veiksmingas mažiems defektams, sumažinantis „didelių“ operacijų poreikį. [3]

Boerhaave sindromas yra atskira, kritinė būklė, kurią sukelia žaibiškas mediastinitas: kuo anksčiau nustatoma diagnozė ir atliekamas sandarinimas/drenažas, tuo didesnis išgyvenamumas. Dabartinėse apžvalgose pabrėžiamas ankstyvas plataus spektro antibiotikų vartojimas (apimantis anaerobus ir meticilinui atsparius stafilokokus, jei nurodyta), šaltinio kontrolė ir mitybos palaikymas. [4]

Kodas pagal TLK-10 ir TLK-11

TLK-10 stemplės sužalojimai koduojami stemplės ligų ir sužalojimų skyriuose: K22.3 „Stemplės plyšimas“, T28.1 „Stemplės ėsdinantis nudegimas“ (esant ėsdinantiems sužalojimams), taip pat sužalojimų kodai pagal vietą ir mechanizmą (S11.2 – atvira kaklo žaizda su organų pažeidimu, S27.8 – kiti krūtinės sužalojimai, T81.2 – jatrogeninė perforacinė komplikacija – priklausomai nuo situacijos). Kraujavimo ir mediastinito atveju pridedamos atitinkamos komplikacijos. Praktiškai pasirenkamas kodų derinys, atspindintis ir priežastį, ir pasekmes. [5]

TLK-11 pagrindinės pozicijos yra DB31.0 „Stemplės plyšimas“, DB31.1 „Stemplės perforacija“, o terminiams/cheminiams sužalojimams yra atskiros kategorijos sužalojimams ir toksiniam poveikiui. Postkoordinacinė sistema leidžia papildyti turinį: etiologija (jatrogeninė, trauminė, savaiminė), lokalizacija (gimdos kaklelio, krūtinės ląstos, pilvo), laikas nuo pradžios, komplikacijos (mediastinitas, pleuritas, sepsis). Tai pagerina klinikinį ir statistinį tikslumą. [6]

1 lentelė. Dažnai naudojami kodai

Klasifikacija	Kodas	Vardas	Kada naudoti
TLK-10	K22.3	Stemplės plyšimas / perforacija	Boerhaave sindromas, trauma, jatrogeninė perforacija
TLK-10	T81.2	Jatrogeninė organo perforacija	Procedūrų komplikacijų atveju
TLK-11	DB31.0/DB31.1	Stemplės plyšimas / perforacija	Su postkoordinacija dėl lokalizacijos ir komplikacijų
TLK-10/11	Papildomi komplikacijų kodai	Mediastinitas, empiema, sepsis	Norint gauti išsamų klinikinį vaizdą

Epidemiologija

Stemplės perforacija yra reta, jos dažnis yra maždaug 3 atvejai 1 000 000 gyventojų per metus. Tačiau mirtingumas išlieka didelis ir priklauso nuo diagnozės savalaikiškumo. Dauguma perforacijų šiandien yra jatrogeninės, susijusios su endoskopinėmis intervencijomis, o savaiminės ir tikrai trauminės perforacijos sudaro mažumą [7].

Mirtingumas labai įvairus: šiuolaikinės serijos ir apžvalgos rodo maždaug 10–25 % intervalą, o vėlyvo kreipimosi ir sunkaus sepsio atvejais – dar didesnį. Laiku atliktas defekto užsandarinimas ir drenažas smarkiai pagerina rezultatus; pagrindinis nepalankus veiksnys yra vėlyva diagnozė [8].

Trauminiai (nejatrogeniniai) sužalojimai aukoms, patyrusioms bukas/įsiskverbiančias traumas, yra reti – tik dalis visų sužeistųjų; bukos traumos atveju apskaičiuotas hospitalizacijų dažnis yra ≈0,06 %, o įskverbiančios traumos atveju – ≈0,6 %. Vaikams trauminis stemplės plyšimas yra retas atvejis (mažiau nei 1 % intratorakalinių sužalojimų). [9]

Nacionaliniai registrai ir tyrimai rodo, kad necirozinio, „savaiminio“ plyšimo (Boerhaave sindromo) dažnis yra mažas, tačiau mediastinitas vystosi greitai ir lemia ligos baigtį; intensyviosios terapijos skyriuje pabrėžiamas ankstyvo antibiotikų gydymo ir šaltinio kontrolės poreikis [10].

2 lentelė. Epidemiologiniai orientyrai

Indikatorius	Įvertinimas
Perforacijos dažnis	≈3 iš 1 000 000 per metus
Jatrogeninių priežasčių dalis	Dažniausia priežastis šiuolaikiniame amžiuje
Mirtingumas (šiuolaikiniai duomenys)	~10–25 % (didesnė, jei diagnozė nustatoma vėliau)
Stemplės pažeidimo dažnis esant bukai / prasiskverbiančiai traumai	~0,06 % / ~0,6 % hospitalizacijų

Priežastys

Jatrogeniniai sužalojimai atsiranda diagnostinės ir terapinės endoskopijos metu (susiaurėjimų išplėtimas, svetimkūnio šalinimas, endoskopinė disekcija) ir chirurginių intervencijų metu stemplėje/kardijoje. Rizika padidėja esant sunkiam uždegimui, susiaurėjimams ir sudėtingoms intervencijoms. Europos gairėse rekomenduojama atlikti pirminį endoskopinį uždarymą nedideliems defektams. [11]

Spontaninė plyšimo perforacija (Boerhaave sindromas) yra susijusi su staigiu vidinio slėgio padidėjimu vėmimo / tempimo metu, kai fone yra uždaras ryklės-stemplės segmentas. Klasikiniu atveju plyšimas lokalizuojasi distalinėje kairiojoje-lateralinėje krūtinės ląstos stemplės dalyje ir greitai komplikuojasi mediastinitu ir pleuritu [12].

Trauminiai stemplės sužalojimai pasireiškia prasiskverbiančiomis žaizdomis kakle ir krūtinėje, taip pat didelės energijos buka trauma, sukelianti sienelės plyšimą arba avulsiją jungties lygyje. Dėl retumo ir silpnų ankstyvųjų požymių jie lengvai nepastebimi; reikalingas didelis įtarimo rodiklis [13].

Retesnės priežastys yra cheminiai nudegimai, svetimkūniai, naviko erozijos, barotrauma ventiliacijos metu ir pooperacinis siūlių / anastomozės nesandarumas. Tokiems atvejams reikalingas individualus gydymas, atsižvelgiant į audinių gyvybingumą ir užterštumo laipsnį [14].

Rizikos veiksniai

Jatrogeninės perforacijos rizikos veiksniai yra striktūros, dideli divertikulai, sunkus ezofagitas, po spindulinės terapijos atsiradusi fibrozė ir techniškai sudėtingos endoskopinės procedūros. Taip pat svarbus paciento elgesys: nenoras bendradarbiauti šalinant svetimkūnį ir didelė aspiracijos rizika padidina komplikacijų tikimybę ir reikalauja kvėpavimo takų apsaugos [15].

Boerhaave sindromo išsivystymo veiksniai yra stiprus vėmimas (įskaitant su alkoholiu susijusį vėmimą), persivalgymas ir staigus pilvo ertmės slėgio padidėjimas. Gretutinės ligos ir imunodeficitas apsunkina ligos eigą ir padidina sepsio riziką. [16]

Traumos atveju pagrindiniai veiksniai yra mechanizmas (peilio / šautinės žaizdos kakle / krūtinėje, eismo įvykiai su krūtinės ląstos suspaudimu) ir bet kokie gretutiniai kvėpavimo takų ir kraujagyslių sužalojimai. Pavėluotas atpažinimas sukelia mediastinitą ir empiemą. [17]

Galiausiai, vėlyvas kreipimasis ir didelis užterštumas yra nepriklausomi veiksniai, lemiantys konservatyvių / endoskopinių strategijų nesėkmę ir chirurginio gydymo poreikį. Tarptautinėse gairėse tai aiškiai nurodoma renkantis taktiką. [18]

3 lentelė. Rizikos veiksniai ir nepageidaujami reiškiniai

Situacija	Rizika / ženklas
Striktūra, spindulinė fibrozė, kompleksinė endoterapija	Jatrogeninė perforacija
Stiprus vėmimas, persivalgymas	Boerhaave sindromas
Dūrinė / šautinė žaizda kakle / krūtinėje	Trauminė trauma
Vėlavimas >24 val., sepsis, platus užteršimas	Konservatyvios taktikos nesėkmė

Patogenezė

Stemplės sienelės struktūra (serozinio sluoksnio nebuvimas, santykinai prastas kolateralinis kraujo tiekimas) daro ją pažeidžiamą: plyšus, turinys greitai užkrečia tarpstemplės ertmes ir tarpuplautį. Sisteminis uždegimas greitai progresuoja iki sepsės, ypač esant distaliniams plyšimams, susisiekiantiems su pleura. Todėl labai svarbu anksti uždaryti stemplę ir tinkamai drenuoti [19].

Boerhaave sindromo patogenezinis mechanizmas yra barotrauma: staigus slėgio padidėjimas „uždaroje“ viršutinėje zonoje sukelia visišką visų sluoksnių plyšimą, dažniausiai kairėje posterolateralinėje sienelėje. Skrandžio turinio, fermentų ir mikrobiotos derinys sukelia nekrozinį mediastinitą. Nedelsiant nepradėjus gydymo, mirtingumas yra labai didelis. [20]

Esant jatrogeniniams sužalojimams, spektras svyruoja nuo gleivinės mikrodefektų iki viso storio perforacijų. Maži defektai, esant „švarioms“ sąlygoms ir anksti aptinkami, sėkmingai uždaromi spaustukais / stentais; dideliems ir užterštiems defektams reikalinga chirurginė intervencija. Lemiami veiksniai yra dydis, kraštų gyvybingumas, proksimalinis slėgis ir galimybė patikimai atsitraukti. [21]

Trauminiai sužalojimai dažnai derinami su kvėpavimo takų / kraujagyslių sužalojimais, kurie pablogina audinių išemiją ir užterštumą. Tinkamas chirurginis požiūris ir drenažas sumažina flegmonos ir empiemos riziką. [22]

Simptomai

Klasikinė Maklerio triada (vėmimas, krūtinės skausmas, poodinė emfizema) ne visada pasireiškia sergant Boerhaave sindromu. Dažnesni simptomai yra ūminis krūtinės / nugaros skausmas, tachikardija, karščiavimas ir dusulys; esant kaklo plyšimams, taip pat stebimas kaklo skausmas, disfagija, užkimimas ir audinių krepitacija. Didelis įtarimo rodiklis yra svarbus pacientams po vėmimo epizodų. [23]

Jatrogeninės perforacijos atvejais procedūros metu arba iškart po jos dažnai pasireiškia simptomai: staigus skausmas, hipotenzija, poodinė emfizema, hemoptizė; kartais simptomai būna neaiškūs ir pasireiškia per kelias valandas ar dienas. Bet kokie įtartini simptomai po endoskopijos turėtų būti interpretuojami kaip perforacija, kol neįrodyta kitaip. [24]

Traumos atveju „raudonieji signalai“ yra žaizda galimo stemplės trakto srityje, hemoptizė, skausmingas rijimas, seilėtekis ir pneumomediastinumas/pneumotoraksas rentgenogramose. Iš pradžių pacientai gali atrodyti „stabilūs“, todėl diagnozė gali būti nustatyta vėliau [25].

Vėlyvos apraiškos yra mediastinitas, pleuros empiema, sepsis ir šokas. Krūtinės skausmo ir karščiavimo atsiradimas pacientui po vėmimo ar endoskopijos yra neatidėliotino vaizdinio tyrimo priežastis. [26]

4 lentelė. Lokalizacijos patarimai

Lokalizavimas	Tipiniai požymiai
Kaklo stuburas	Kaklo skausmas / patinimas, disfagija, krepitas
Krūtinės ląstos sritis	Retrosterninis skausmas, tachikardija, dusulys
Supradiafragminis/pilvo	Skausmas epigastriume/kairėje hipochondrijoje, kairioji hidropneumotoraksas

Klasifikacija, formos ir etapai

Priežastys: jatrogeninės, savaiminės (Boerhaave), trauminės (bukas/įsiskverbiantis), pooperacinės, kaustinės. Ši klasifikacija padeda numatyti užterštumo laipsnį ir audinių gyvybingumą. [27]

Pagal lokalizaciją: kaklo, krūtinės ląstos ir pilvo traumos. Metodo pasirinkimas ir drenažo apimtis tiesiogiai priklauso nuo plyšimo lygio. Kaklo traumos dažnai leidžia atlikti ribotą intervenciją ir drenažą, o krūtinės ląstos traumos yra potencialiai pavojingesnės. [28]

Pagal laiką: ankstyvas (iki 24 valandų) ir vėlyvas (po 24 valandų) – labai svarbus taktikos pasirinkimui (didelė pirminio susiuvimo tikimybė ankstyvo kreipimosi metu). Vėlyvo kreipimosi atveju dažniau reikalinga ilgalaikė chirurgija ir (arba) stentavimas su aktyviu drenažu. [29]

Pagal užterštumo laipsnį / sunkumą: nėra / minimalus nuotėkis (konservatyvios / endoskopinės taktikos kandidatės), palyginti su sunkiu mediastinitu / empiema (indikacijos chirurginei intervencijai). [30]

5 lentelė. Praktinė taktikos pasirinkimo klasifikacija

Bazė	Kategorijos	Reikšmė
Priežastis	Jatrogeninis / spontaniškas / trauminis	Gydymo profilis
Lokalizavimas	Kaklas / krūtinė / pilvas	Chirurginis metodas
Laikas	≤24 val. / >24 val.	Pirminio siuvimo tikimybė
Tarša	Minimalus / ryškus	Konservatyvus / endoskopinis ir chirurginis gydymas

Komplikacijos ir pasekmės

Negydoma perforacija greitai sukelia mediastinitą, empiemą, sepsį ir daugelio organų nepakankamumą. Net ir taikant šiuolaikinį gydymą, užfiksuojamas didelis komplikacijų ir mirtingumo rodiklis, ypač vėlyvos diagnozės atveju [31].

Po endoskopinio/chirurginio uždarymo gali plyšti siūlės, pasislinkti stentas, atsirasti striktūrų ir disfagija. Reguliarus stebėjimas, vaizdiniai ir endoskopiniai tyrimai leidžia laiku nustatyti problemas ir tinkamai koreguoti gydymą (išplėtimas, stento keitimas, revizija). [32]

Kaklo traumų komplikacijos yra gimdos kaklelio celiulitas, grįžtamojo gerklų nervo pažeidimas (užkimimas) ir fistulės. Tinkamas drenažas ir antibiotikų terapija sumažina šią riziką. [33]

Mitybos nepakankamumas yra dažna pasekmė: ankstyva enterinė arba parenterinė parama pagerina rezultatus, ypač kai peroralinis maitinimas yra ilgą laiką neteikiamas.[34]

Kada kreiptis į gydytoją

Bet koks aštrus krūtinės / kaklo skausmas po stipraus vėmimo, endoskopijos, svetimkūnio ar krūtinės / kaklo traumos yra priežastis nedelsiant kreiptis į ligoninę. Dusulys, karščiavimas, poodinė emfizema ir hemoptizė padidina įtarimą dėl perforacijos. [35]

Po endoskopijos apie skausmą, rijimo sutrikimus ir karščiavimą reikia nedelsiant pranešti gydytojui. Ankstyvas defekto nustatymas leidžia atlikti endoskopinį uždarymą ir išvengti didelės operacijos. [36]

Pacientą su įsiskverbiančia kaklo/krūtinės žaizda reikėtų laikyti potencialiai stemplės pažeidimu, kol jis nebus atmestas – būtina atlikti vaizdinį tyrimą ir konsultuotis su specialistų komanda.[37]

Išrašant pacientą po gydymo, jis atkreipia dėmesį į „raudonuosius signalus“: karščiavimą, padidėjusį skausmą, šaltkrėtį, pūlingas išskyras ir pasikartojančią disfagiją / vėmimą. Šiuos simptomus reikia iš naujo įvertinti [38].

Diagnostika

1 veiksmas. Klinikinis įvertinimas ir kvėpavimo takų apsauga. Įtarus perforaciją, atliekamas pradinis įvertinimas, taikant gaivinimo principus: kvėpavimo takų užtikrinimas, hemodinamikos stabilizavimas ir ankstyvas antibiotikų vartojimas. Pacientams, kuriems yra aspiracijos ar svetimkūnių rizika, intubacija svarstoma nedelsiant. [39]

2 veiksmas. Kontrastinės medžiagos sustiprinta KT nuskaitymas. Tai pirmojo pasirinkimo tyrimas įtariamos perforacijos atveju: jo metu nustatomas pneumomediastinumas, kontrastinės medžiagos nutekėjimas ir skystis/dujos pleuroje bei retroperitoneume, įvertinamas uždegimo mastas ir padedama planuoti prieigą bei drenažą. Kaklo ir krūtinės traumų atveju tai greičiausias ir informatyviausias tyrimas. [40]

3 veiksmas. Stemplės kontrastinė rentgenografija. Stabiliai paciento būklėi naudojama vandenyje tirpi kontrastinė medžiaga; jei tyrimas neigiamas ir yra didelė klinikinė tikimybė, po kelių valandų atliekamas pakartotinis tyrimas arba naudojamas baris (atsargiai). Šis metodas atskleidžia nuotėkio vietą ir dydį bei padeda planuoti klijavimą/stentavimą. [41]

4 veiksmas. Diagnostinė endoskopija. Patyrusių specialistų rankose tai leidžia patvirtinti defektą, įvertinti kraštų gyvybingumą ir, jei įmanoma, nedelsiant uždaryti žaizdą terapiniu būdu bei atlikti drenažą (pvz., įkišti endonazogastrinį vamzdelį už defekto linijos, įdėti stentą, spaustukus ar vakuuminę sistemą). Tai yra pasirinkimo instrumentas anksti nustatytiems jatrogeniniams defektams. [42]

5 veiksmas. Laboratoriniai ir susiję tyrimai. Uždegiminiai žymenys, organų funkcija, kraujo dujų analizė. Boerhaave sindromo atveju po pasėlio užtepti tikslinę antimikrobinę dangą. Traumos atveju lygiagrečiai ieškoti susijusių pažeidimų naudojant daugiaspiralinę kompiuterinę tomografiją. [43]

6 lentelė. Diagnostiniai metodai ir jų vaidmuo

Metodas	Ką tai duoda?	Kai tai ypač naudinga
KT su kontrastu	Nuotėkis, oras/skystis, paplitimas	Įtarimas dėl perforacijos, trauma
Kontrastinė rentgenografija	Nuotėkio vieta / dydis	Endoterapijos planavimas
Endoskopija	Patvirtinimas + gydymas	Jatrogeniniai defektai, ankstyvosios stadijos
Laboratorija / kultūros	Sepsis, antibiotikų pasirinkimas	Boerhaave sindromas, vėlyvieji atvejai

Diferencinė diagnozė

Ūminis krūtinės skausmo sindromas skiriasi nuo ūminio koronarinio sindromo, aortos disekcijos, plaučių embolijos, ūminio pankreatito ir opos perforacijos. Greitieji širdies žymekliai ir KT angiografija padeda atskirti gyvybei pavojingas būkles. [44]

Perforacija nuo Mallory-Weiss plyšimo (gleivinės plyšimo kardijoje) skiriasi pažeidimo gyliu ir mediastinito / pneumomediastinumo požymiais. Endoskopija išsprendžia problemą ir dažnai yra veiksminga Mallory-Weiss atveju. [45]

Svetimkūniai ir maisto įstrigimai gali sukelti skausmą ir disfagiją be perforacijos; tačiau ilgas delsimas padidina pragulų ir plyšimo riziką, todėl endoskopinis pašalinimas ir kvėpavimo takų apsauga atliekami nedelsiant [46].

Traumas patyrusiems pacientams svarbu ieškoti kombinuotų gerklų, trachėjos, skydliaukės ir stambiųjų kraujagyslių pažeidimų; multimodalinis vaizdinimas ir lanksti bronchoskopija, kai nurodyta, padeda nepastebėti pavojingų derinių. [47]

7 lentelė. Kas padeda atskirti panašius scenarijus

Valstija	Raktas į išskirtinumą
AKS / aortos disekcija / plaučių embolija	EKG, troponinai, KT angiografija
Mallory-Weiss	Paviršinis gleivinės plyšimas be mediastinito
Svetimkūnis	Endoskopija, jei atidėliojama – pragulų/plyšimo rizika
Kombinuoti kaklo sužalojimai	Kaklo/krūtinės ląstos kompiuterinė tomografija, bronchoskopija pagal indikacijas

Gydymas

Strategija pradedama nuo gaivinimo priemonių: kvėpavimo ir hemodinamikos stabilizavimo, analgezijos, plataus spektro antibiotikų, apimančių aerobinius/anaerobinius veiksnius (pvz., piperacilino/tazobaktamo arba karbapenemo ± rizikos grupės antimeticilinui atsparaus vaisto), protonų siurblio inhibitorių ir geriamųjų kontraceptikų. Ankstyva šaltinio kontrolė – chirurginė ar endoskopinė – yra labai svarbi siekiant sumažinti mirtingumą sergant mediastinitu (ypač sergant Boerhaave sindromu). [48]

Neoperacinio gydymo kriterijai apima ankstyvą aptikimą, nedidelį defektą, gyvybingus kraštus, laminarinį nutekėjimą be didelio užteršimo, patikimos retrakcijos galimybę (zondas distaliai nuo defekto) ir klinikinį stabilumą. Tokie pacientai gydomi prižiūrint KT/rentgenogramai, teikiant mitybą (enterinį distaliai nuo plyšimo arba parenterinį) ir pasirengimą eskaluoti gydymą. Pasireiškus menkiausiam nesėkmės požymiui, pereinama prie chirurginės intervencijos. [49]

Endoskopinis uždarymas yra standartas jatrogeniniams defektams: užspaudimas (per kanalą įstatomi spaustukai, kai skersmuo <10 mm, per kanalą įstatomi spaustukai, kai skersmuo >10 mm), padengti savaime išsiplegiantys metaliniai stentai dideliems/išplitusiems nesandarumams, endoskopinė vakuuminė terapija (eVAC) ertmėms ir nesandarumams. Technikos pasirinkimas priklauso nuo defekto dydžio ir užterštumo; priimtini ir metodų deriniai. [50]

Boerhaave sindromui gydyti reikalingas agresyvus požiūris: jei pacientas neatitinka griežtų konservatyvaus gydymo kriterijų, rekomenduojama ankstyva chirurginė intervencija (pageidautina per pirmąsias kelias valandas). Galimi variantai: defekto susiuvimas sutvirtinimu (pleuros / taukinės / raumenų transplantacija) ir plačiu drenažu, torakoskopiniai / laparoskopiniai metodai, jei yra patirties; audinių pažeidimo atvejais – rezekcija / divertacija ir rekonstrukcija. Kruopščiai atrinktais atvejais galimi endoskopiniai metodai. [51]

Trauminiai sužalojimai dažnai reikalauja chirurginės taktikos: kaklo srityje – revizija atliekant cervikotomiją, susiuvant defektą dviem sluoksniais su drenažu; krūtinės ląstos srityje – torakotomija/torakoskopija su pleuros/mediastino susiuvimu ir drenažu; jei neįmanoma – nukreipimas (ezofagostomija) ir maitinimas per jejunostomiją. Principai yra universalūs: atidengimas, nekrozės pašalinimas, sandarinimas, siūlių sutvirtinimas, tinkamas drenažas. [52]

Stentai yra naudingi esant ilgalaikiams plyšimams ir nesandarumams, ypač jei audinys yra gyvybingas ir užterštumas kontroliuojamas. Svarbu pasirinkti tinkamą skersmenį / ilgį, užtikrinti fiksaciją ir stebėti migraciją; reguliariai atliekami tolesni tyrimai, o inkubacijos laikotarpis paprastai trunka kelias savaites, kol įvyksta epitelizacija. Derinimas su stentų pagalba drenažu padidina sėkmę. [53]

Endoskopinė vakuuminė terapija (eVAC) pasirodė esanti labai veiksminga gydant ėduonį ir lėtinį nesandarumą: prie vakuumo prijungta kempinė įdedama į defekto spindį ir reguliariai keičiama. Šis metodas stimuliuoja granuliaciją ir valymą, sumažindamas bakterijų kiekį; jis dažnai derinamas su drenažu ir antibiotikais. [54]

Antibiotikų ir priešgrybelinis gydymas. Mediastinito atveju pradėkite nuo plataus masto gydymo (aerobiniai/anaerobiniai; antimeticilinui atsparus komponentas pagal riziką), vėliau, remiantis pasėlių rezultatais, mažinkite dozę. Esant ilgalaikiam nesandarumui ir stentams, gali prireikti priešgrybelinės profilaktikos, atsižvelgiant į klinikines indikacijas. Trukmė nustatoma individualiai, remiantis klinikiniais duomenimis ir tolesniais tyrimais. [55]

Mityba ir pagalba. Pageidautina ankstyva enterinė mityba distaliai nuo pažeidimo vietos (jejunostomijos/nazojejuninio vamzdelio); jei tai neįmanoma, rekomenduojama parenterinė mityba. Tinkama mityba pagreitina gijimą ir sumažina infekcijos riziką. Plaučių kineziterapija ir skausmo malšinimas mažina komplikacijas. [56]

Pooperacinis stebėjimas. Atliekami serijiniai klinikiniai ir vaizdiniai tyrimai (KT / kontrastinės medžiagos tyrimas), siekiant patvirtinti nuotėkį, ir stebimi laboratoriniai uždegimo žymenys. Jei nustatomi nuolatinio nuotėkio požymiai, svarstoma gydymo intensyvumo didinimo galimybė: pakartotinė endoskopija, stento keitimas, eVAC arba pakartotinė operacija. Ankstyvas perėjimas prie geriamojo vartojimo galimas tik patvirtinus nuotėkį. [57]

8 lentelė. Klinikinių situacijų taktikos pasirinkimas

Scenarijus	Pageidaujamas metodas	Alternatyva / papildymas
Nedidelis jatrogeninis defektas, ankstyvas terminas, minimali tarša	Endoskopinis spaustuko uždarymas / OTS	Stentas >20 mm skersmens ertmei, eVAC ertmei
Boerhaave sindromas be konservatyvaus gydymo kriterijų	Skubi chirurgija + drenažas	Endoskopinis gydymas kruopščiai atrinktiems pacientams
Trauminis plyšimas (krūtinės ląstos)	Torakoskopija/torakotomija, siuvimas, drenažas	Atitraukimas/rezekcija, jei negyvybinga
Lėtinis nuotėkis / ertmė	eVAC ± stentas	Pakartotinė operacija nesėkmės atveju

Prevencija

Endoskopijos metu prevencija apima kruopštų priešoperacinį rizikos vertinimą (susiaurėjimai, spindulinė fibrozė), tinkamų instrumentų ir energijos šaltinių parinkimą, kvėpavimo takų apsaugą pacientams, kuriems yra didelė aspiracijos rizika, ir planą nedelsiant uždaryti defektus (spaustukus, stentus, endovakcines kameras). Komandos mokymai ir kontroliniai sąrašai sumažina komplikacijų dažnį. [58]

Norint sumažinti Boerhaave sindromo riziką, reikia koreguoti su vėmimu susijusias būkles (su alkoholiu susijusį vėmimą, gastroenteritą), būti atsargiems persivalgant ir nedelsiant kreiptis į gydytoją dėl skausmo po vėmimo. Pacientams, sergantiems disfagija ir maisto susikaupimu, svarbu anksti pradėti endoskopinį gydymą, kad būtų išvengta barotraumos [59].

Traumų atveju prevencija yra antrinė: standartizuoti diagnostikos algoritmai skubios pagalbos skyriuje ir didelis įtarimų dėl žaizdų stemplėje rodiklis. Sisteminės priemonės apima greitą perkėlimą į centrą, kuriame yra prieinama endoskopija, krūtinės ląstos chirurgija ir intervencinė radiologija. [60]

Po gydymo atkryčių ir komplikacijų prevencija apima rūkymo ir alkoholio vartojimo nutraukimą, refliukso kontrolę, švelnios dietos laikymąsi gijimo laikotarpiu, išmokimą atpažinti „raudonąsias vėliavėles“ ir tolesnių tyrimų grafiko laikymąsi [61].

Prognozė

Prognozė priklauso nuo diagnozės nustatymo laiko ir šaltinio kontrolės tinkamumo. Anksti aptikus ir užsandarinus defektą drenažu, mirtingumas yra žymiai mažesnis; uždelsus gydymą ir esant sunkiam mediastinitui, mirtingumas gali siekti 20 % ar daugiau. Daugiadisciplininis požiūris pagerina rezultatus. [62]

Nedideli jatrogeniniai defektai, uždaryti endoskopiškai, paprastai užgyja be rimtų pasekmių. Tačiau Boerhaave sindromas ir trauminiai plyšimai išlieka didelės rizikos scenarijais, kuriems reikalingas agresyvus gydymas ir atidus stebėjimas [63].

Galimos ilgalaikės striktūros, reikalaujančios išplėtimo ir rijimo sunkumų; tinkamai reabilitavus, šias problemas galima išspręsti. Gyvenimo kokybę daugiausia lemia tai, kaip greitai grįžtama prie geriamojo maitinimo ir kaip nėra pasikartojančių nuotėkių. [64]

Endoskopinių technologijų (vakuuminės terapijos, patobulintų stentų, kombinuotų metodų) ir minimaliai invazinės chirurgijos plėtra plečia pacientų, kuriuos galima gydyti be didelių traumuojančių operacijų ir neaukojant saugumo, ratą. [65]

9 lentelė. Kas labiausiai įtakoja rezultatą?

faktorius	Įtaka
Vėlyva diagnozė	Padidina mirtingumą ir komplikacijų riziką
Šaltinio kontrolė (sandarinimas + drenažas)	Sumažina sepsį ir mirtingumą
Išsiskyrimo priežastis	Jatrogeninis – pagerėjimas; Boerhaave/trauma – sunkesnis
Mediastinito / empiemos buvimas	Pablogina prognozę ir reikalauja agresyvios taktikos

DUK – Dažnai užduodami klausimai

Ar įmanoma perforaciją gydyti „be operacijos“?
Taip, jei defektas mažas, anksti aptiktas, audinys gyvybingas ir nėra didelės taršos. Tokiais atvejais veiksmingi yra endoskopiniai metodai (spaustukai, stentai, vakuuminė terapija), atidžiai stebint pacientą. Jei yra nesėkmės požymių, svarstoma chirurginė operacija. [66]

Ar Boerhaave sindromui visada būtina didelė chirurginė operacija?
Ne, bet dažniausiai taip: jei neatitinkama griežtų konservatyvaus gydymo kriterijų, rekomenduojama anksti atlikti chirurginį susiuvimą / drenažą. Endoskopinio gydymo pasirinkimas yra itin atsargus ir priklauso nuo centro patirties. [67]

Kokie antibiotikai skiriami stemplės plyšimui gydyti?
Iš pradžių rekomenduojama plačiai taikyti aerobinius ir anaerobinius antibiotikus (pvz., piperaciliną/tazobaktamą arba karbapenemą), prireikus pridedant ir meticilinui atsparų vaistą; vėliau terapija mažinama remiantis pasėlių rezultatais. Trukmė nustatoma individualiai ir priklauso nuo klinikinio vaizdo bei šaltinio kontrolės. [68]

Kada po gydymo galima atnaujinti valgymą?
Peroralinis maitinimas leidžiamas tik po dokumentuoto uždarymo (kontrastinio tyrimo / KT, kartais endoskopijos). Prieš tai rekomenduojamas enterinis maitinimas distaliai nuo defekto arba parenterinis maitinimas. [69]

Kokie pavojai tyko pavėlavus apsilankyti pas gydytoją?
Kiekviena vėlavimo valanda padidina mediastinito, empiemos ir sepsio riziką, o tai pablogina prognozę. Jei skausmas atsiranda po vėmimo, endoskopijos ar traumos, geriausia nedelsiant atlikti vaizdinį tyrimą. [70]