Žarnyno obstrukcija

Žarnyno obstrukcija yra rimta patologija, susidedanti iš visiškai pažeidžiant turinį per žarnyne. Žarnyno obstrukcijos simptomai yra spazminiai skausmai, vėmimas, pilvo pūtimas ir dujų susilaikymas. Diagnozė yra klinikinė, patvirtinta pilvo organų rentgenograma. Žarnyno obstrukcijos gydymas susideda iš intensyvaus infuzijos terapijos, nazogastrinės aspiracijos ir daugeliu atvejų visiškai obturiacijos, chirurginės intervencijos.

[1], [2], [3], [4]

Priežastys žarnyno obstrukcija

Lokalizacija	Priežastys
Stora žarna	Navikai (paprastai į blužnies arba riestinės gaubtinės žarnos kampe), divertikuliozė (paprastai riestinės gaubtinės žarnos) riestinės Volvulus arba aklosios, coprostasia, Hirschsprungo liga
Dvylikapirštės žarnos
Suaugusiesiems	Dvylikapirštės žarnos ar kasos galvos vėžys
Naujagimiai	Atresija, kreivumas, virvelės, žiedinės kasos
Jejunum ir ileum
Suaugusiesiems	Išvarža, sąaugų (dažnai), navikai, svetimkūnis, Meckel divertikulas, Krono liga (retas), invazija Ascaris, žarnyno Volvulus, Invaginacija ne naviko (retai)
Naujagimiai	Mekonio obstrukcija, kreivumas arba žarnyno mastymas, atrezija, invazija

[5], [6]

Pathogenesis

Apskritai, pagrindinės mechaninio obstrukcijos priežastys yra pilvo ertmės, išvaržos ir naviko lipni procesas. Kitos priežastys yra divertikulitas, svetimkūniai (įskaitant tulžies akmenligė), vėmimas (apytakos žarnos apvertimas), invazija (vienos žarnos įterpimas į kitą) ir koprostozė. Tam tikros žarnos sritys veikia skirtingai.

Dėl žarnyno obstrukcija mechanizmas yra padalintas į du tipus: dinaminis (ir spazminis paralyžius) ir mechaninis (obstrukcinių - su obstrukcija dėl storosios žarnos navikai, išmatų ar tulžies akmenų ir pasismaugti, suspaudimo kraujagyslių, nervų, žarnyno žarnų pasaitai dėl pažeidimo, posūkio-up, formavimas mazgelių liumenų). Kai klijai liga ir Žarnų nepraeinamumas žarnų nepraeinamumas įvyksta mišraus tipo, nes jie atsiranda kaip Zasłonięcie ir pasismaugti. Pagal laipsnį - visiškai ir dalinai.

Su paprasta mechanine obstrukcija obstrukcija vyksta be kraujagyslių komponento. Įkvėpus žarnyno skysčių ir maisto, virškinimo paslaptys ir dujos kaupiasi virš obstrukcijos. Proksimalinis žarnos segmentas plečiasi, o distalinė dalis žlunga. Sumažėja sekretorinės ir absorbcinės gleivinės funkcijos, o žarnyno siena tampa edemos ir sustingusi. Reikšmingas žarnyno išsiplėtimas nuolat tobulėja, didėja peristaltikos sutrikimai ir sekrecija, padidėja dehidratacijos rizika ir apsunkinamas užkimšimas.

Stranguliuojantis žarnyno obstrukcija yra obstrukcija su kraujotakos nepakankamumu; tai pastebima beveik 25% pacientų, sergančių mažu žarnyno obstrukcija. Tai paprastai yra susijęs su išvaržomis, įtrūkimais ir inaginacijomis. Stranguliuojantis žarnyno obstrukcija gali praeiti iki širdies priepuolio ir gangrenos vystymosi mažiau nei per 6 valandas. Iš pradžių yra veninio kraujo tėkmės pažeidimas, po kurio sutrinka kraujo arterinis kraujotakas, dėl kurio atsiranda greita žarnyno sienelės išemija. Išeminė pūslelinė tampa ištinta ir danteninga, sukelia gangreną ir perforaciją. Jei storosios žarnos obstrukcija yra uždegimas, retenybė pasireiškia retai (išskyrus kreivumą).

Perforacija gali pasireikšti žarnyno išeminei sričiai (būdinga plonojoje žarnoje) arba labai padidėjusi. Perforacijos rizika yra labai didelė, jei dilgėlinė dilbio skersmuo yra> 13 cm. Obturacijos vietoje gali atsirasti naviko arba divertikulo perforacija.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Simptomai žarnyno obstrukcija

Simptomai yra polimorfiniai, jie priklauso nuo žarnyno tipo ir aukščio (kuo didesnis, tuo šviesesnis yra vaizdas ir greičiau pasikeičia etapai), ligos stadija.

Pagrindinis simptomas yra skausmas: kančios, o aštrūs, nuolat auga, iš pradžių žarnyno obstrukcija srityje, bet negali turėti nuolatinę vietą, o tada visą pilvą, ji tampa pastovi ir nuobodu, kad terminalas etapas beveik išnyksta.

Meteorizmas (dujų susikaupimas virškinimo trakte) yra ryškesnis obstrukcine forma, nors pasitaiko visų formų, jis apibrėžia pilvo asimetriją inspektavimo metu: dinamišką formą storosios žarnos - patinimas uniformą aplink skrandį, plonąją žarną - dažnai toje pačioje pilvo srityje (didelė - viršutiniame aukšte, su vidurine dalimi - su dešine pusė). Latentinis išmatų ir dujų ligos pradžioje gali būti pasireiškia, ypač aukštos žarnų nepraeinamumas, nes kėdė ir dujos nukrypti nuo distalinio žarnyne, kartais dėl jų pačių arba atlikti lewatywa. Priešingai, vėmimas labiau būdingas aukštam žarnos obstrukcijos rodikliui, jis pasirodo greitesnis ir intensyvesnis. Vemti skrandžio turinį prasidedančių su tulžimi, ten yra turinio, ir galiausiai vemti įsigyti išmatų kvapą. Nepertraukiamas vėmimas, kuris nesuteikia reljefo, yra labiau būdingas obstrukcijai ir lipniam formavimui.

Peristaltika priklauso nuo formos ir stadijos. Iš obturacijos ir mišrios formos pirmiausia pastebima hiperperistalizė, kartais girdima toli ir akims matoma kartu su padidėjusiu skausmu. Kai lokalizavimo procesas plonojoje žarnoje tai įvyksta anksti, kartu su skausmu, dažnai, trumpas, storas - peristaltika tampa tvirtesnis vėliau, kartais antrą dieną, išpuoliai yra reti, ilgas arba bangų pavidalo pobūdį. Labai aiškiai peristaltika nustatoma skrandžio skausmui. Palaipsniui peristaltika nyksta ir su apsinuodijimu pradeda nykti ir nėra nustatoma net auskultavimu. Kad, perėjimas neuroreflex žingsnio nuoroda yra apsinuodijimo išvaizda sausoje kalba, kartais su "lako" ryškiai raudonos atspalvis dėl dehidratacijos ir hloropenii.

Žarnyno obstrukcijos simptomai atsiranda netrukus po ligos atsiradimo: spazminiai skausmai atsiranda bamboje arba epigastrinėje srityje, vėmimas ir, esant visiškam obstrukcijos susilpnėjimui. Pacientams su daline obstrukcija gali pasireikšti viduriavimas. Stiprus, pastovus skausmas reiškia silpnumo sindromą. Jei nėra susižeidimo, skausmo sindromas nėra išreikštas palpacija. Būdinga hiperaktyvus, aukšto dažnio peristaltika su laikotarpiais, kurie sutampa su spazminiais išpuoliais. Kartais padidėjusi žarnyno kilpa yra apčiuopiama. Su širdies priepuoliu vystosi pilvas tampa skausminga, o kai išklausoma, peristaltiniai garsai negirdimi arba jie stipriai susilpnėja. Šoko ir oligurijos vystymasis yra nepalankus simptomas, rodantis, kad nepageidaujamas obstrukcinis obstrukcija ar žiaurumas.

Storosios žarnos obstrukcijos požymiai yra silpnesni ir vystosi palaipsniui, palyginus su žarnyno obstrukcija. Tipiška laipsnio šlaunikaulio sulaikymas, dėl kurio visiškas vėlavimas ir pilvo pūtimas. Gali būti vėmimas, bet tai nėra būdinga (paprastai praėjus kelioms valandoms po kitų simptomų atsiradimo). Spazzos skausmai pilvarele yra refleksai ir yra sukelti kaupimosi fecal masės. Klinikinio tyrimo metu nustatomas būdingas pilvo pilvas su garsiu bumu. Palpacija yra sergamumas, tiesiosios žarnos paprastai yra tuščios. Galite palpituoti tūrio švietimą pilve, kuris atitinka naviko obturiacijos zoną. Bendrieji simptomai yra vidutiniškai išreikšti, o skysčių ir elektrolitų trūkumas yra nereikšmingas.

Tvist dažnai yra aštrias pradžia. Skausmas yra nuolatinis, kartais būdingas banguota kolika.

[13], [14], [15], [16], [17]

Etapai

Dinamikoje išskiriami trys etapai: neuro-refleksas, pasireiškiantis "ūminio pilvo" sindromu; apsinuodijimas, kartu su vandens elektrolito, rūgštinių bazių būsenų pažeidimu, chloropenija, mikrocirkuliacijos pažeidimas dėl kraujo storio didesniu kiekiu portalo kraujo tėkmės sistemoje; peritonitas.

[18], [19], [20], [21], [22], [23]

Formos

Obturacija žarnyno obstrukcija suskirstoma į plonosios žarnos obstrukciją (įskaitant dvylikapirštę žarną) ir storosios žarnos obturaciją. Užblokavimas gali būti dalinis ar užbaigtas. Maždaug 85% dalinio žarnyno obstrukcijos atvejų išsprendžiami konservatyviomis priemonėmis, o maždaug 85% visiškos enterinės obstrukcijos atvejų reikalauja operacijos.

Remiantis klinikine eiga, skiriasi ūminės, pasibaigiančios ir lėtinės formos.

[24], [25], [26], [27],

Diagnostika žarnyno obstrukcija

Privaloma radiografija paciento padėtyje nugaroje ir vertikalioje padėtyje paprastai leidžia diagnozuoti obstrukciją. Tačiau tik su laparotomija galiausiai galima diagnozuoti apsisukimą; išsamus nuoseklus klinikinis ir laboratorinis tyrimas (pvz., bendras kraujo tyrimas ir biocheminė analizė, įskaitant laktozės kiekį), leidžia laiku atlikti diagnostiką.

Diagnozėje svarbų vaidmenį atlieka specifiniai simptomai.

• Simptomas-Mathieu Sklyarova - patikrinimas, viršutinio žandikaulio, su švelniu kratymo pilvo sienos, nustatėme, triukšmo, purslų skystis sukauptą įtemptos žarnų, kilpa - būdingą obstrukcinės žarnų nepraeinamumas.
• Simptomai Shimana-Dansa - būdinga ileocekaliniam intuzijos tyrimui - su palpacija, dešiniosios šlaunikaulio tuštuma tampa tuščia.
• Chugaevo simptomas - sėdėdamas prie nugaros su kojomis, pritvirtintomis prie pilvo, ant pilvo atsiranda gilus skersinis juostos pavidalas, būdingas stranguliavimo formai.
• Simptomai Schlange - palpuojant pilvą, staiga padidėjo peristaltika pradiniame obstrukcijos ir mišrios formos etape.
• Su skrandžio skausmu su vienu metu perkusija galite nustatyti simptomus: Kivul (metalinis garsas), Spasokukotsky (kritimo kritimo triukšmas), Vilasa (garso burbulas).

Kai tiesiosios žarnos tyrimas ir tai nebūtinai visi pilvo patologija atvejai, tai yra įmanoma identifikuoti naviko buvimą skysčio dubens, simptomas Obukhovskoy ligoninė (Ampulė iš tiesiosios žarnos išplėtė išangę Karto Žiovulys - būdinga obstrukcinių arba smaugimo formos), auksas simptomas (apčiuopa apibrėžimas ištinęs plonosios žarnos kilpos). Vykdydama lewatywa gali nustatyti simptomų Tsege-Manteifel - kai žarnų nepraeinamumas riestinės žarnos į tiesioginis nepavyksta įvesti daugiau nei 500 ml vandens; Močiutė simptomas - tipiškas Invaginacijos - su pirminės kraujo klizma į skalbimo vandenys, po penkių minučių pilvo palpacija po pakartotinių plovimų sifono klizma turėti "mėsos SLOPS" formą.

Jei yra įtariamas žarnyno obstrukcija, būtina patikrinti visų vargingų varvių būklę, siekiant užkirsti kelią pažeidimams. Antras privalomas tyrimas, net prieš klizmą, yra pilvo ertmės tyrimas. Patognominiu už žarnų nepraeinamumo apima: Klojber dubenėlį, arkos, skersines ruoželiai dujas iśsilydŀiusius plonosiose žarnose (geriausiai aptiktos gulint kaip simptomų Casey - forma apskrita sutvirtinimais primenančiu "silkės skeletas"). Į dviprasmiškus atvejais Radiografinė kontrastinė žarnyno tyrimas (pacientas suteikti 100 ml bario suspensija) su pakartotinių tyrimų kanalo Priešingai kas 2 h. Ženklai yra: kontrasto delsimas skrandyje ar plonojoje žarnoje daugiau nei 4 valandas. Su neišsami žarnų obstrukcija kontrastas ištrauka gali būti siejamas su jo pašalinimo į kardomojo kalinimo vietą per kliūtis - tai kartais užtrunka iki dviejų dienų. Kai gaubtinės žarnos obstrukcija, pageidautina atlikti kolonoskopiją. Jei yra dinamiškas žarnyno obstrukcija, būtina nustatyti spazmas ar parezė priežastį: apendicitas, pankreatitas, žarnų pasaito, pasaito trombozė ar embolija, kraujagyslių ir kitų ūminis pilvo patologiją.

Su įprastine rentgenografija smulkiųjų žarnų obstrukcija būdinga tam tikrų storosios žarnos, panašios į kopėčios, patinimas, tačiau tokia nuotrauka taip pat gali būti pastebėta tais atvejais, kai obstrukcija dešiniojo storio žarnyno šono. Horizontalieji skysčio lygiai žarnyno kilpose gali būti nustatomi paciento vertikalioje padėtyje. Panašūs, bet mažiau išreikšti, radiologiniai požymiai taip pat gali būti stebimi su paralyžiuotuoju žarnyno obstrukcija ( žarnyno paresis be obturacijos); gali būti sunku diferencinė žarnyno obstrukcijos diagnozė. Sumažėjusios žarnos kilpos ir skysčių lygiai gali nebūti, jei yra didelė jujunalinė obstrukcija arba užsikimšusi užpakalinė uždanga (kuri gali pasireikšti sukant). Inkstas, kurį pakeičia širdies priepuolis, gali sukelti tomografinį poveikį rentgenogramai. Dujos žarnyno sienoje (žarnyno sienos pneumatozė) rodo gangreną.

Žarnyno obstrukcijos storosios žarnos srityje pilvo ertmės rentgenograma atskleidžia apatinio žandikaulio proksimalinę prie obstrukcijos zonos plėtrą. Pasukdami užuomazgos, gali būti nustatytas didelis dujų burbulas, kuris užima vidurinę pilvo ertmę arba kairįjį pilvo viršutinį kvadrantą. Pasukdami aklą ir sigmoidinę dvitaškę, naudodami rentgeno kontrastinę klizmą, galite vizualizuoti deformuotą obstrukcijos zoną, suklijuojamą kaip "paukščio snapas"; ši procedūra kartais gali ištaisyti sigmoidę. Jei kontrastinė klizma nėra įmanoma, kolonoskopija gali būti naudojama sigmoidės dvitaškiui išsispaudžiant sukant, tačiau ši procedūra yra retai efektyvi pasukant į kaukolę.

[28], [29],

Gydymas žarnyno obstrukcija

Pacientai, kuriems įtariamas žarnyno obstrukcinis obstrukcija, turėtų būti hospitalizuoti. Žarnyno obstrukcijos gydymas turėtų būti atliekamas kartu su diagnoze. Chirurgas visada turi būti įtrauktas į šį procesą.

Medžiagų apykaitos terapija yra reikalinga, ir yra panaši kaip plonas arba obstrukcinės storosios žarnos obstrukcija: nazogastrinį išsiurbimo, į veną perpylimo skysčio (0,9% fiziologiniame tirpale arba Ringerio laktato tirpalu atkurti intravaskulinė kiekio) ir šlapimo pūslės kateterizuoti kontroliuoti šlapimo išsiskyrimą. Elektrolitų perpylimas turėtų būti stebimi laboratoriniais bandymais, nors ir pasikartojantis vėmimas atveju Na ir K serumas yra tikėtina, kad bus sumažintas. Jei yra žarnyno išemija ar infarkto įtarimas, reikia antibiotikų (pvz., Kefalosporinas 3. Kartos tipas tsefotetan 2 g / į).

Konkreti veikla

Kai dvylikapirštės žarnos obstrukcija suaugusiesiems atliekama rezekcija arba, jei pažeidimas negali būti pašalintas, paliatyvioji gastroeurostonomija.

Baigę obtiuracija iš plonosios žarnos, geriausia anksti vykdymas laparotomija, nors ir dehidratacijos ir oligurija operacijos atveju gali būti atidėtas 2 ar 3 valandas ištaisyti skysčių ir elektrolitų pusiausvyrą ir šlapimo išsiskyrimą. Specialaus žarnyno pažeidimo zonos turėtų būti pašalintos.

Jei obturiacijos priežastis buvo tulžies akmenys, cholecistektomiją galima atlikti vienu metu ar vėliau. Chirurginės nauda pasikartojimo obstrukcija prevencijos turi būti įvykdytos, įskaitant plastikinius išvaržų, pašalinus svetimkūnius bei sąaugų pašalinimas. Kai kurie pacientai su obstrukcijos simptomai arba ankstyvą pooperacinio periodinio obstrukcija, kurį sukelia sukibimo procesas, kurio pilvo simptomų nesant vietoj paprastos operacijos žarnyno Intubacja ilgai žarnyno vamzdelio (standartas daugelis manyti, gali būti atliekamas nosies-skrandžio intubacinį žarnyną, kaip efektyviausia).

Išplitusios pilvo ertmės vėžys, apimantis plonąją žarną, yra pagrindinė suaugusių pacientų, sergančių piktybine virškinamojo trakto ligomis, mirtingumas. Aplinkos anastomozės, chirurginis arba endoskopinis stentavimas gali trumpalaikiai pagerinti ligos eigą.

Vėžinių susirgimų, susijusių su stora žarnyne, dažniausiai yra atliekama vieno etapo rezekcija, įvedant pirminį anastomozę. Kitos galimybės apima ileostomijos ir distalinės anastomozės ištuštinimą. Kartais reikia iškrauti kolostomiją su uždelstine rezekcija.

Jei obturaciją sukelia divertikuliozė, dažnai ten atsiranda perforacija. Pažeidžiamos zonos pašalinimas gali būti gana sunkus, tačiau jis yra nurodytas perforacijos ir bendro peritonito atveju. Žarnyno rezekcija ir kolostomija be anastomozės.

Coprostasis paprastai išsivysto tiesia žarnyne ir gali būti išspręstas pirštų tyrimais ir klampos pagalba. Tačiau dėl vienkartinių arba daugiakomponentų išmatų akmenų (t.y. Su bariu arba antacidų), kurie sukelia visišką obstrukciją (paprastai sigmoidinėje gaubte), susidaro laparotomija.

Smegenų aklumo gydymas susideda iš susirgimo vietos rezekcijos ir anastomozės formavimo arba apatinio žandikaulio įtvirtinimo įprastoje padėtyje su caecostomija susilpnėjusiems pacientams. Kai išputimą riestinės gaubtinės žarnos per endoskopu arba ilgą tiesiosios žarnos vamzdžio dažnai gali sukelti dekompresijos kilpa, ir rezekcija ir anastomozės atliekamas uždelstu laikotarpį kelias dienas. Be rezekcijos, žarnyno obstrukcija beveik neišvengiamai atsinaujina.