Žarnyno nepraeinamumas

Žarnyno nepraeinamumas yra sunki patologija, pasireiškianti visišku turinio pasišalinimo žarnyne sutrikimu. Žarnyno nepraeinamumo simptomai yra spazminis skausmas, vėmimas, pilvo pūtimas ir uždelstas dujų pasišalinimas. Diagnozė yra klinikinė, patvirtinta pilvo organų rentgenograma. Žarnyno nepraeinamumo gydymas apima intensyvią infuzinę terapiją, nazogastrinę aspiraciją ir, daugeliu atvejų, visiško nepraeinamumo atveju, chirurginę intervenciją.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Priežastys žarnų nepraeinamumas

Lokalizavimas	Priežastys
Storinė žarna	Navikai (dažniausiai blužnies linkyje arba riestinėje gaubtinėje žarnoje), divertikuliozė (dažniausiai riestinėje gaubtinėje žarnoje), riestinės arba aklosios žarnos volvulus, koprostazė, Hiršprungo liga
Dvylikapirštė žarna
Suaugusieji	Dvylikapirštės žarnos arba kasos galvos vėžys
Naujagimiai	Atrezija, volvulus, žiedai, žiedinė kasa
Tuščioji ir klubinė žarnos
Suaugusieji	Išvaržos, sąaugos (dažnos), navikai, svetimkūnis, Mekkelio divertikulas, Krono liga (retos), apvaliųjų kirmėlių užkrėtimas, žarnyno volvulus, naviko sukelta invaginacija (retos)
Naujagimiai	Mekonijaus žarnų nepraeinamumas, žarnų volvulus arba malrotacija, atrezija, invaginacija

[ 5 ], [ 6 ]

Pathogenesis

Paprastai pagrindinės mechaninio nepraeinamumo priežastys yra pilvo ertmės sąaugos, išvaržos ir navikai. Kitos priežastys yra divertikulitas, svetimkūniai (įskaitant tulžies akmenis), volvulus (žarnos apsisukimas aplink žarnas), invaginacija (vienos žarnos įterpimas į kitą) ir koprostazė. Tam tikros žarnyno sritys pažeidžiamos skirtingai.

Pagal atsiradimo mechanizmą žarnyno obstrukcija skirstoma į du tipus: dinaminę (spazminę ir paralyžinę) ir mechaninę (obstrukcinę - kai žarnyno spindį užkemša navikas, išmatos ar tulžies akmenys, ir smaugimas, kraujagyslių, žarnyno mezenterijos nervų suspaudimas dėl smaugimo, volvulus, mazgelio). Sergant lipnia liga ir invaginacija, atsiranda mišraus tipo žarnyno obstrukcija, nes atsiranda ir obstrukcija, ir smaugimas. Pagal laipsnį - visiška ir dalinė.

Paprastos mechaninės obstrukcijos atveju obstrukcija atsiranda be kraujagyslinio komponento. Virš obstrukcijos kaupiasi į žarnyną patekę skysčiai ir maistas, virškinimo sekretas ir dujos. Proksimalinis žarnyno segmentas išsiplečia, o distalinis subliūkšta. Sumažėja gleivinės sekrecinės ir absorbcinės funkcijos, žarnyno sienelė tampa edema ir užgulta. Nuolat progresuoja reikšmingas žarnyno išsipūtimas, didėja peristaltikos ir sekrecijos sutrikimai, didėja dehidratacijos ir stranguliacinės obstrukcijos išsivystymo rizika.

Stranguliacinis žarnų nepraeinamumas yra obstrukcija, dėl kurios sutrinka kraujotaka; ji pasireiškia iki 25 % pacientų, sergančių plonosios žarnos obstrukcija. Paprastai ji susijusi su išvarža, volvulumi ir invaginacija. Stranguliacinis žarnų nepraeinamumas gali progresuoti iki infarkto ir gangrenos per mažiau nei 6 valandas. Iš pradžių sutrinka veninė kraujotaka, o vėliau – arterinė, dėl to greitai išemizuojama žarnyno sienelė. Išeminė žarna tampa tinstanti ir prisigėrusi kraujo, dėl to atsiranda gangrena ir perforacija. Stranguliacija esant storosios žarnos obstrukcijai pasitaiko retai (išskyrus volvulumą).

Perforacija gali įvykti išeminėje žarnyno srityje (būdinga plonajai žarnai) arba esant reikšmingam išsiplėtimui. Perforacijos rizika yra labai didelė, jei akloji žarna išsiplėtusi >13 cm skersmeniu. Obstrukcijos vietoje gali pradurti navikas arba divertikulis.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Simptomai žarnų nepraeinamumas

Simptomai yra polimorfiniai, jie priklauso nuo žarnyno pažeidimo tipo ir aukščio (kuo aukštesnis, tuo ryškesnis vaizdas ir greitesnė stadijų kaita), ligos stadijos.

Pagrindinis simptomas yra skausmas: susitraukimai, gana aštrūs, nuolat stiprėjantys, iš pradžių žarnyno nepraeinamumo srityje, bet gali neturėti pastovios lokalizacijos, vėliau plinta per visą pilvą, tampa nuolatiniai ir nuobodūs, o terminalinėje fazėje praktiškai išnyksta.

Pilvo pūtimas (meteorizmas) yra ryškesnis obstrukcinės formos atveju, nors pasireiškia visais tipais, jis lemia pilvo asimetriją apžiūros metu: dinaminės storosios žarnos formos atveju – pilvo pūtimas yra tolygus visame pilve, plonosios žarnos – dažniau vienoje pilvo srityje (aukštoje – viršutiniame aukšte, volvulus atveju – vidurinėje dalyje, invaginacijos atveju – dešinėje pusėje). Išmatų ir dujų susilaikymas ligos pradžioje gali nepasireikšti, ypač esant aukštai žarnyno nepraeinamumui, nes išmatos ir dujos palieka distalines žarnyno dalis, kartais net pačios arba atliekant klizmas. Priešingai, vėmimas labiau būdingas aukštai žarnyno nepraeinamumui, jis pasireiškia greičiau ir yra intensyvesnis. Iš pradžių vėmime yra skrandžio turinio, sumaišyto su tulžimi, vėliau pasirodo turinio, o galiausiai vėmalai įgauna išmatų kvapą. Nuolatinio vėmimo, kuris nesuteikia palengvėjimo, atsiradimas labiau būdingas obstrukcinėms ir lipnioms formoms.

Peristaltika priklauso nuo formos ir stadijos. Obstrukcinės ir mišrios formos atveju iš pradžių stebima hiperperistaltika, kartais girdima iš tolo ir matoma akimi, lydima padidėjusio skausmo. Kai procesas lokalizuotas plonojoje žarnoje, jis pasireiškia anksti, kartu su skausmu, dažnas, trumpas, storojoje žarnoje – peristaltika vėliau sustiprėja, kartais antrą dieną, priepuoliai būna reti, ilgi arba banguojantys. Peristaltika ypač aiškiai nustatoma auskultuojant pilvą. Palaipsniui peristaltika silpnėja, o prasidėjus intoksikacijai ji išnyksta ir nenustatoma net auskultuojant. Perėjimo iš neuroreflekso stadijos į intoksikaciją požymis yra sausos liežuvio atsiradimas, kartais su „lakuotu“ ryškiai raudonu atspalviu dėl dehidratacijos ir chloropenijos.

Žarnyno nepraeinamumo simptomai pasireiškia netrukus po ligos pradžios: spazminis skausmas bambos arba epigastrinėje srityje, vėmimas, o esant visiškam nepraeinamumui – pilvo pūtimas. Pacientams, sergantiems daline nepraeinamumu, gali pasireikšti viduriavimas. Stiprus, nuolatinis skausmas rodo smaugimo sindromo atsiradimą. Nesant smaugimo, skausmo sindromas palpuojant nebūna ryškus. Būdinga hiperaktyvi, aukšto dažnio peristaltika, kurios periodai sutampa su spazminiais priepuoliais. Kartais palpuojamos išsiplėtusios žarnyno kilpos. Išsivysčius infarktui, pilvas tampa skausmingas, o auskultacijos metu negirdimi peristaltiniai garsai arba jie smarkiai susilpnėja. Šoko ir oligurijos atsiradimas yra nepalankus simptomas, rodantis pažengusią obstrukcinę obstrukciją arba smaugimą.

Storosios žarnos nepraeinamumo požymiai, palyginti su plonosios žarnos nepraeinamumu, yra mažiau ryškūs ir vystosi palaipsniui. Būdingas laipsniškas išmatų vėlavimas, dėl kurio jos visiškai vėluoja ir pilvas išsipučia. Gali pasireikšti vėmimas, tačiau jis nėra tipiškas (dažniausiai praėjus kelioms valandoms po kitų simptomų atsiradimo). Spazminis skausmas apatinėje pilvo dalyje yra refleksinis ir atsiranda dėl išmatų kaupimosi. Apžiūros metu matomas būdingas išsipūtęs pilvas su garsiu gurgimu. Palpuojant skausmo nejaučiama, tiesioji žarna paprastai tuščia. Pilve galima apčiuopti tūrinį darinį, atitinkantį naviko užblokavimo zoną. Bendri simptomai yra vidutinio sunkumo, skysčių ir elektrolitų trūkumas nereikšmingas.

Volvulus dažnai prasideda staiga. Skausmas yra nuolatinis, kartais primena dieglius ir bangas.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Etapai

Dinamikoje išskiriami trys etapai: neurorefleksinis, pasireiškiantis „ūminio pilvo“ sindromu; intoksikacija, lydima vandens-elektrolitų, rūgščių-šarmų būsenų pažeidimo, chloropenija, mikrocirkuliacijos sutrikimo dėl didesnio kraujo tirštėjimo portalinėje kraujotakos sistemoje; peritonitas.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Formos

Obstrukcinė žarnyno nepraeinamumas skirstomas į plonosios žarnos (įskaitant dvylikapirštę žarną) ir storosios žarnos nepraeinamumą. Neobstrukcija gali būti dalinė arba visiška. Maždaug 85 % dalinės plonosios žarnos nepraeinamumo atvejų išsprendžiama konservatyviomis priemonėmis, o maždaug 85 % visiškos plonosios žarnos nepraeinamumo atvejų reikia operacijos.

Pagal klinikinę eigą išskiriamos ūminės, subakutinės ir lėtinės formos.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Diagnostika žarnų nepraeinamumas

Privaloma rentgenografija pacientui gulint ant nugaros ir vertikaliai paprastai leidžia diagnozuoti obstrukciją. Tačiau tik laparotomija gali galutinai diagnozuoti smaugimą; išsamūs klinikiniai ir laboratoriniai tyrimai (pvz., bendras kraujo tyrimas ir biochemija, įskaitant laktato kiekį) užtikrina savalaikę diagnozę.

Specifiniai simptomai vaidina svarbų vaidmenį diagnozuojant.

• Matieu-Sklyarovo simptomas – palpuojant, šiek tiek supurčius pilvo sienelę, aptinkamas triukšmas, ištemptoje žarnyno kilpoje susikaupęs skysčio purslas – būdingas obstrukcinei žarnyno nepraeinamumui.
• Šimano-Danso simptomas būdingas ileocekalinei invaginacijai: palpuojant dešinioji klubakaulio duobė tampa tuščia.
• Čugajevo simptomas – gulint ant nugaros, kojas pritraukus prie skrandžio, ant skrandžio atsiranda gili skersinė juostelė – būdinga smaugimo formai.
• Šlango simptomas – palpuojant pilvą, pradinėje obstrukcinės ir mišrios formos stadijoje pastebimas staigus peristaltikos padidėjimas.
• Auskultuojant pilvą vienu metu perkusija, galima nustatyti šiuos simptomus: Kivulo (metalinis garsas), Spasokukotskio (krentančio lašo garsas), Wilso (sprogstančio burbulo garsas).

Tiriant tiesiąją žarną, kuri yra privaloma visais pilvo patologijos atvejais, galima aptikti naviką, skysčio buvimą dubenyje, Obuchovo ligoninės simptomą (tiesiosios žarnos ampulė išsiplėtusi, išangė atvira – būdinga obstrukcinei arba stranguliacinei formai), Goldo simptomą (išsiplėtusios plonosios žarnos kilpos palpacija). Atliekant klizmas, galima aptikti Zege-Manteuffelio simptomą – esant riestinės gaubtinės žarnos nepraeinamumui, į tiesiąją žarną negalima įleisti daugiau kaip 500 ml vandens; Babuko simptomas būdingas invaginacijai – atliekant pirminę klizmą skalavimo vandenyje nėra kraujo, po penkių minučių pilvo palpacijos pakartotine sifono klizmu skalavimo vanduo atrodo kaip „mėsos nuosėdos“.

Įtarus žarnyno nepraeinamumą, būtinai patikrinama visų išvaržų angų būklė, siekiant atmesti smaugimo galimybę. Antras privalomas tyrimas, dar prieš klizmas, yra bendra pilvo ertmės rentgenografija. Žarnyno nepraeinamumo patognominiai požymiai yra: Kloiberio taurelės, arkos, skersinės plonosios žarnos ruoželiai, išsipūtę dujomis (geriau matomi gulint Casey simptomo pavidalu – savotiško apskrito briaunojimo, primenančio „silkės skeletą“). Neaiškiais atvejais atliekamas žarnyno kontrastinis rentgeno tyrimas (pacientui duodama 100 ml bario suspensijos), kartojant kontrasto praėjimo tyrimus kas 2 valandas. Požymiai: kontrasto uždelsimas skrandyje arba plonojoje žarnoje ilgiau nei 4 valandas. Esant nepilnai žarnyno nepraeinamumui, kontrasto praėjimas stebimas tol, kol jis pašalinamas į saugyklą virš obstrukcijos vietos – tai kartais trunka iki dviejų dienų. Esant storosios žarnos nepraeinamumui, patartina atlikti kolonoskopiją. Jei įvyko dinaminis žarnyno nepraeinamumas, būtina nustatyti spazmą ar parezę sukėlusią priežastį: apendicitą, pankreatitą, mezenteritą, mezenterinių kraujagyslių trombozę ar emboliją ir kitą ūminę pilvo patologiją.

Paprastoje rentgenogramoje išsiplėtusių plonosios žarnos kilpų, primenančių kopėčias, serija būdinga plonosios žarnos nepraeinamumui, tačiau šis vaizdas gali būti matomas ir esant dešiniosios gaubtinės žarnos nepraeinamumui. Horizontalus skysčių lygis žarnų kilpose gali būti matomas pacientui stovint. Panašūs, bet mažiau ryškūs radiologiniai radiniai gali būti ir paralyžinio žarnų nepraeinamumo ( žarnyno parezė be obstrukcijos) atveju; diferencinė žarnyno nepraeinamumo diagnozė gali būti sudėtinga. Išsiplėtusių žarnų kilpų ir skysčių lygio gali nebūti esant aukštai tuščiosios žarnos nepraeinamumui arba uždarai stranguliacinei obstrukcijai (kaip gali pasitaikyti esant volvuliacijai). Radiografijoje žarnyno infarktas gali sukelti ertmę užimantį pažeidimą. Dujos žarnos sienelėje (žarnos sienelės pneumatozė) rodo gangreną.

Esant gaubtinės žarnos nepraeinamumui, pilvo rentgenograma rodo gaubtinės žarnos išsiplėtimą proksimaliai nuo nepraeinamumo. Esant aklosios žarnos volvuliui, vidurinėje pilvo dalyje arba kairiajame viršutiniame kvadrante gali būti matomas didelis dujų burbulas. Esant aklosios ir riestinės žarnos volvuliui, radiokontrastinė klizma gali vizualizuoti iškreiptą obstrukciją kaip „paukščio snapo“ formos susisukimą; ši procedūra kartais gali padėti išspręsti riestinės žarnos volvulio problemą. Jei kontrastinė klizma neįmanoma, riestinės žarnos volvuliui dekompresuoti gali būti naudojama kolonoskopija, tačiau ši procedūra retai veiksminga esant aklosios žarnos volvuliui.

[ 28 ], [ 29 ]

Gydymas žarnų nepraeinamumas

Pacientai, kuriems įtariama žarnyno nepraeinamumas, turėtų būti hospitalizuoti. Žarnyno nepraeinamumo gydymas turėtų būti atliekamas kartu su diagnostika. Šiame procese visada turėtų dalyvauti chirurgas.

Metabolizmo terapija yra privaloma ir panaši tiek plonosios, tiek storosios žarnos nepraeinamumo atveju: nazogastrinė aspiracija, intraveniniai skysčiai (0,9 % fiziologinio tirpalo arba laktato Ringerio tirpalo intravaskuliniam tūriui atkurti) ir šlapimo pūslės kateterizacija šlapimo išsiskyrimui stebėti. Elektrolitų gaivinimas turėtų būti atliekamas remiantis laboratoriniais tyrimais, nors pakartotinio vėmimo atveju Na ir K serumo kiekis greičiausiai bus mažas. Įtarus žarnyno išemiją ar infarktą, reikia skirti antibiotikų (pvz., trečios kartos cefalosporinų, tokių kaip cefotetanas 2 g į veną).

Konkretūs įvykiai

Suaugusiesiems esant dvylikapirštės žarnos obstrukcijai, atliekama rezekcija arba, jei pažeistos vietos pašalinti negalima, paliatyvi gastrojejunostomija.

Esant visiškam plonosios žarnos nepraeinamumui, pirmenybė teikiama ankstyvai laparotomijai, tačiau dehidratacijos ir oligurijos atvejais operacija gali būti atidėta 2 ar 3 valandoms, kad būtų koreguojama skysčių ir elektrolitų pusiausvyra bei diurezė. Reikėtų pašalinti specifinius žarnyno pažeidimo plotus.

Jei obstrukcijos priežastis buvo tulžies pūslės akmuo, cholecistektomija gali būti atliekama tuo pačiu metu arba vėliau. Reikėtų atlikti chirurgines priemones obstrukcijos pasikartojimui išvengti, įskaitant išvaržos atstatymą, svetimkūnių pašalinimą ir sąaugų šalinimą. Kai kuriems pacientams, kuriems pasireiškia ankstyvos pooperacinės obstrukcijos požymiai arba obstrukcija pasikartoja dėl sąaugų, nesant pilvo ertmės simptomų, vietoj operacijos gali būti atliekama paprasta žarnos intubacija ilgu žarnos vamzdeliu (daugelis laiko nazogastrinę intubaciją standartu ir veiksmingiausiu).

Išplitęs pilvo vėžys, užkemšantis plonąją žarną, yra pagrindinė mirties priežastis tarp suaugusių pacientų, sergančių virškinimo trakto piktybiniais navikais. Šuntavimo anastomozės, chirurginis ar endoskopinis stentavimas gali suteikti trumpalaikį pagerėjimą.

Obstrukciniai gaubtinės žarnos vėžiai dažniausiai gydomi neatidėliotina rezekcija ir pirminė anastomozė. Kiti variantai yra ileostomijos išstūmimas iš vietos ir distalinė anastomozė. Kartais būtina atlikti kolostomijos išstūmimą iš vietos ir atidėti rezekciją.

Jei obstrukciją sukelia divertikuliozė, dažnai įvyksta perforacija. Pažeistos srities pašalinimas gali būti gana sudėtingas, tačiau tai atliekama perforacijos ir generalizuoto peritonito atvejais. Atliekama žarnų rezekcija ir kolostomija be anastomozės.

Koprostazė dažniausiai atsiranda tiesiojoje žarnoje ir gali būti pašalinta atlikus piršto tyrimą ir klizmas. Tačiau vieno ar kelių komponentų išmatų akmenų susidarymas (pvz., vartojant barį ar antacidinius vaistus), sukeliantis visišką obstrukciją (dažniausiai riestinėje gaubtinėje žarnoje), reikalauja laparotomijos.

Aklosios žarnos volvuliaus gydymas apima pažeistos dalies rezekciją ir aklosios žarnos anastomozės atlikimą arba fiksavimą normalioje padėtyje atliekant cekostomiją nusilpusiems pacientams. Esant riestinei žarnai, endoskopas arba ilgas tiesiosios žarnos vamzdelis dažnai gali dekompresuoti kilpą, todėl rezekcija ir anastomozė gali būti atidėta kelioms dienoms. Be rezekcijos žarnyno obstrukcija beveik neišvengiamai pasikartoja.