Uždari šlapimo pūslės sužalojimai ir traumos

Taikos metu uždari sužalojimai ir šlapimo pūslės traumos sudaro 0,4 % visų sužalojimų ir 15 % tarp žmonių, patyrusių šlapimo ir lytinių organų sužalojimus. Esant dubens sužalojimams, jie nustatomi 7,5 % nukentėjusiųjų, uždarų pilvo traumų atveju – 13,4 %. Izoliuoti ekstraperitoniniai sužalojimai nustatomi vidutiniškai 26 % atvejų, intraperitoniniai – 12 %.

Dažniausiai šlapimo pūslės pažeidimas derinamas su dubens kaulų lūžiu (40–42 %), žarnyno plyšimu (4–10 %), kitais vidaus organais (8–10 %) ir tuo pačiu metu pažeidžiami dubens kaulai (12–36 %).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kas sukelia uždaros šlapimo pūslės sužalojimus ir traumas?

Aprašomi savaiminiai šlapimo pūslės plyšimai, jos pažeidimai instrumentinių tyrimų metu: cistolitotripsija, TUR ir hidraulinė išplėtimas talpai padidinti.

Plyšimo mechanizmas priklauso nuo trauminio smūgio pobūdžio ir stiprumo bei šlapimo pūslės prisipildymo šlapimu laipsnio. Staigus intravesikalinio slėgio padidėjimas vienoda jėga perduodamas visoms šlapimo pūslės sienelėms. Šiuo atveju jos šoninės sienelės, apsuptos kaulų, ir šlapimo pūslės pagrindas, esantis greta dubens diafragmos, neutralizuoja padidėjusį intravesikalinį slėgį, o mažiausiai apsaugota ir labiausiai suplonėjusi šlapimo pūslės dalis, nukreipta į pilvo ertmę, plyšta. Šiuo mechanizmu atsirandantys intraperitoniniai šlapimo pūslės sienelės plyšimai plinta iš vidaus į išorę: pirmiausia gleivinė, tada poodinis ir raumeninis sluoksniai, o galiausiai pilvaplėvė.

Daugelio stebėjimų metu pilvaplėvė liko nepažeista, todėl šlapimo pūslės turinys išplito po pilvaplėvės ertme. Panašus hidrodinaminis plyšimas gali atsirasti dėl perpildytos šlapimo pūslės suspaudimo persidengiančiais dubens žiedo fragmentais lūžių metu, tiesiogiai nepažeidžiant šlapimo pūslės sienelės kaulų fragmentais.

Papildomas įtakos veiksnys yra gaktos ir šlapimo pūslės raiščių įtempimas, kai gaktos kaulų ir gaktos simfizės fragmentai išsiskiria. Šiuo atveju dažniausiai plyšta ekstraperitoninė šlapimo pūslės dalis. Galiausiai, šlapimo pūslės pažeidimą prie jos kaklelio sukelia pasislinkę gaktos ir sėdynkaulio kaulų fragmentai, nors operacijos metu jie retai aptinkami šlapimo pūslės žaizdoje.

Šis faktas paaiškina dubens žiedo elastingumą, dėl kurio kaulų fragmentai, pažeidę šlapimo pūslę traumos metu, vėliau gali išeiti iš žaizdos kanalo. Ne visi dubens kaulų lūžiai, net ir pažeidus dubens žiedo tęstinumą, lydimi šlapimo pūslės plyšimų. Matyt, jos sužalojimui reikalingas pakankamas šlapimo kiekis, kuris prisideda prie glaudaus sienelių išsidėstymo dubens kaulams ir mažesnio šlapimo pūslės poslinkio traumos metu.

Skiriami sumušimai, nepilni šlapimo pūslės sienelės plyšimai (šlapimas neišteka už savo ribų) ir pilni plyšimai, kai šlapimas nuteka į aplinkinius audinius arba pilvo ertmę. Nepilnas plyšimas tampa visišku dėl uždegiminių ir nekrozinių žaizdos pokyčių, šlapimo pūslės perpildymo šlapimu ir padidėjusio intravezikinio slėgio šlapinantis. Šis mechanizmas sukelia dviejų pakopų plyšimą.

Uždarų sužalojimų ir šlapimo pūslės traumos simptomai

Uždaroms šlapimo pūslės traumoms būdingas pačios šlapimo pūslės pažeidimo simptomų, kitų organų ir dubens kaulų pažeidimo požymių, ankstyvų ir vėlyvų traumos komplikacijų pasireiškimas. Hematurija, šlapinimosi sutrikimai, skausmas apatinėje pilvo dalyje arba suprapubinėje srityje pirminio paciento, patyrusio traumą, tyrimo metu leidžia įtarti šlapimo pūslės pažeidimą.

Pavieniai sužalojimai sukelia skausmą suprapubinėje srityje, šlapinimosi sutrikimus ir hematuriją. Su šlapimo pūslės pažeidimu susiję šlapinimosi sutrikimai yra įvairūs. Sutrikimo pobūdis susijęs su šlapimo pūslės ištuštinimo per žaizdos angą į aplinkinius audinius arba į pilvo ertmę laipsniu. Sumušimai ir nepilni šlapimo pūslės plyšimai sukelia dažną, skausmingą šlapinimąsi, galimas ūminis šlapimo susilaikymas.

Kartais, esant nedideliems sužalojimams, šlapinimasis išlieka normalus. Visiškam plyšimui būdingas savaiminio šlapinimosi nebuvimas su dažnu ir skausmingu noru šlapintis, tačiau, skirtingai nei šlapimo susilaikymas, timpanitas nustatomas virš gaktos. Esant ekstraperitoniniam pažeidimui, jis greitai užleidžia vietą didėjančiam pilkumui, neturinčiam aiškių ribų; esant intraperitoniniam plyšimui, timpanitas derinamas su laisvo skysčio buvimu pilvo ertmėje. Esant šlapimo pūslės plyšimui bevaisio noro šlapintis fone, kartais galimas kelių lašų kraujo išsiskyrimas, ilgas šlapinimosi nebuvimas ir noras šlapintis.

Svarbus šlapimo pūslės traumos simptomas yra hematurija, kurios intensyvumas priklauso nuo traumos tipo ir vietos. Esant sumušimams, išoriniams ir vidiniams nepilniems, intraperitoniniams plyšimams, makrohematurija būna trumpalaikė arba iš viso nebūna, o esant dideliems kaklo ir šlapimo pūslės trikampio plyšimams, ji yra ryški. Tačiau pavieniai šlapimo pūslės plyšimai itin retai lydimi didelio kraujo netekimo ir šoko.

Esant šlapimo pūslės intraperitoniniam plyšimui, pilvaplėvės simptomai vystosi lėtai, palaipsniui stiprėja (per 2–3 dienas), yra silpnai išreikšti ir nepastovūs, todėl dažnai vėlai diagnozuojamas šlapimo peritonitas.

Iš pradžių lokalizuotas suprapubinėje srityje, skausmas tampa difuzinis, lydimas žarnyno parezės, pilvo išsipūtimo, išmatų ir dujų susilaikymo, pykinimo ir vėmimo. Po valomosios klizmos išmatos išskiriamos ir dujos. Pilvas dalyvauja kvėpavime, pilvo sienos raumenų įtampa ir skausmas pilvo palpacijos metu yra nereikšmingi arba vidutinio stiprumo, pilvaplėvės simptomai silpnai išreikšti, ilgai girdima žarnyno peristaltika.

Po 24 valandų paciento būklė pablogėja, prisijungia intoksikacijos požymiai, išsivysto leukocitozė ir azotemija. Užkrėstas šlapimas, patekęs į pilvo ertmę, anksčiau sukelia difuzinio peritonito vaizdą, tačiau šiuo atveju išryškėja dinaminio žarnyno nepraeinamumo klinikinis vaizdas, lydimas staigaus žarnyno išsipūtimo. Nesant anamnezinės informacijos apie traumą, toks klinikinis vaizdas laikomas apsinuodijimu maistu.

Esant ekstraperitoniniam sužalojimui, praėjus kelioms valandoms po sužalojimo, hematurijos intensyvumas sumažėja, tačiau padidėja noras šlapintis dažnis ir skausmas. Viršgaktinėje ir kirkšnies srityse atsiranda odos ir poodinio audinio patinimas tešlos pavidalo patinimo pavidalu. Nukentėjusiojo būklė palaipsniui blogėja dėl didėjančios šlapimo intoksikacijos ir dubens flegmonos ar abscesų išsivystymo, ką rodo aukšta kūno temperatūra, neutrofilinė leukocitozė su poslinkiu į kairę, hipochrominė anemija, padidėjęs likutinio azoto, karbamido ir kreatinino kiekis kraujo serume laboratoriniais tyrimais.

50–80 % atvejų pacientai, patyrę kombinuotus šlapimo pūslės sužalojimus, ištiko kolapso ir šoko būsena, o tai reikšmingai pakeitė klinikinių apraiškų pobūdį ir apsunkino diagnozę. Izoliuoti dubens kaulų lūžiai su perivezikine hematoma taip pat gali pasireikšti skausmu, dizurija, tempimu ir jautrumu palpuojant priekinę pilvo sienelę, dujų kaupimusi, išmatų ir šlapimo susilaikymu. Šie simptomai greičiausiai susiję su parietalinės pilvaplėvės dirginimu dėl hematomos, šlapimo pūslės kaklelio suspaudimu.

Įtariamas šlapimo pūslės pažeidimas yra indikacija specialiems tyrimams, kurie leidžia patvirtinti šlapimo pūslės pažeidimo faktą, nustatyti jo tipą ir suplanuoti gydymo taktiką.

Uždarų sužalojimų ir šlapimo pūslės traumų komplikacijos

Šlapimo pūslės traumų komplikacijos dažniausiai kyla dėl vėlyvos pažeidimo diagnozės ar laiku nepaskirto gydymo.

Šlapimo pūslės traumų komplikacijos:

• didėjanti urohematoma:
• dubens flegmona;
• lokalizuoti abscesai;
• šlapimo peritonitas;
• lipnus žarnyno nepraeinamumas;
• sepsis.

Jei pažeistas šlapimo pūslės kaklelis, makštis ir tiesioji žarna, laiku nepašalinus šlapimo, išsivysto šlapimo nelaikymas, šlapimo fistulės ir susiaurėjimai. Vėliau gali prireikti plastinės chirurgijos.

Dėl didelės kryžkaulio, kryžkaulio šaknų ar dubens nervų traumos denervuojama šlapimo pūslė ir sutrinka šlapinimasis. Jei šlapimo pūslės disfunkcijos priežastis yra inervacijos sutrikimas, kurį laiką gali prireikti kateterizacijos. Esant kai kuriems sunkiems kryžkaulio rezginio sužalojimams, šlapinimosi sutrikimas gali būti nuolatinis dėl sumažėjusio šlapimo pūslės raumenų tonuso ir jos neurogeninės disfunkcijos.

Sumušimų ir nepilnų šlapimo pūslės plyšimų komplikacijos yra retos: hematurija, šlapimo takų infekcija, sumažėjęs šlapimo pūslės tūris, rečiau – šlapimo pūslės pseudodivertikulių susidarymas.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Uždarų sužalojimų ir šlapimo pūslės traumų diagnozė

Uždarų šlapimo pūslės sužalojimų diagnozė grindžiama sužalojimo aplinkybių ir mechanizmo analize, fizinės apžiūros duomenimis, laboratoriniais ir radiologiniais diagnostikos metodais.

Ikiligoninėje stadijoje šlapimo pūslės traumų diagnostika yra sudėtinga: tik 20–25 % nukentėjusiųjų siunčiami į ligonines su teisingai nustatyta diagnoze, kur ekstraperitoninių plyšimų atpažinimas nesukelia jokių ypatingų sunkumų. Didelis šlapimo pūslės traumos ir dubens kaulų lūžių derinių dažnis įspėja gydytojus, o esant atitinkamiems nusiskundimams, šlapinimosi sutrikimams, kraujui šlapime, reikia atlikti papildomus ultragarsinius ir radiologinius tyrimus, kurie leidžia anksti teisingai diagnozuoti ir chirurginiu būdu gydyti per pirmąsias valandas po hospitalizacijos.

Visiškai kitokia situacija diagnozuojant intraperitoninius plyšimus. Tipiškas intraperitoninio pažeidimo vaizdas pasireiškia maždaug 50% nukentėjusiųjų, todėl pacientų stebėjimas atidėliojamas. Klinikinių sužalojimo požymių (sunki bendra būklė; dažnas pulsas, pilvo pūtimas, laisvo skysčio buvimas pilvo ertmėje, pilvaplėvės dirginimo simptomai, šlapinimosi sutrikimai ir kiti požymiai) nėra arba jie silpnai išreikšti šoko ir kraujo netekimo fone.

Įtarti sužalojimą padeda pilvo ir dubens srities įbrėžimai, sumušimai ir kiti traumos požymiai, sužalojimo mechanizmo išaiškinimas, paciento būklės ir šlapimo pūslės prisipildymo laipsnio įvertinimas. Palpacija per tiesiąją žarną nustato sužalojimo buvimą, hematomą ir šlapimo nutekėjimą, kaulų lūžius, pūslės ir tiesiosios žarnos raukšlės išsikišimą.

Apžiūrint pacientą, būtina atkreipti dėmesį į priekinės pilvo sienos įbrėžimus ir poodines hematomas, hematomas tarpvietėje ir vidinėse šlaunų pusėse. Būtina vizualiai įvertinti šlapimo spalvą.

Tipiškiausi šlapimo pūslės pažeidimų simptomai yra makrohematurija (82 %) ir pilvo jautrumas palpuojant (62 %). Kiti šlapimo pūslės pažeidimo simptomai yra mikrohematurija, negalėjimas šlapintis, hematoma suprapubinėje srityje, priekinės pilvo sienos raumenų įtampa, arterinė hipotenzija ir sumažėjusi diurezė.

Jei pacientas yra apsvaigęs, minėti simptomai nepasireiškia iš karto. Jei urogenitalinė diafragma nepažeista, šlapimo nutekėjimas apsiriboja dubens sritimi. Jei plyšta viršutinė urogenitalinės diafragmos fascija, šlapimas infiltruojasi į kapšelį, tarpvietę ir pilvo sienelę. Jei plyšta apatinė dubens diafragmos fascija, šlapimas infiltruojasi į varpą ir (arba) šlaunį.

Paprasčiausias, prieinamiausias šlapimo pūslės pažeidimo diagnozavimo metodas, nereikalaujantis aukštos kvalifikacijos ar specialios įrangos, yra diagnostinė kateterizacija, atliekama atsargiai, minkštu kateteriu, nesant šlaplės pažeidimo požymių.

Požymiai, rodantys šlapimo pūslės pažeidimą:

• šlapimo nebuvimas arba nedidelis jo kiekis šlapimo pūslėje pacientui, kuris ilgą laiką nešlapinosi:
• didelis šlapimo kiekis, gerokai viršijantis šlapimo pūslės fiziologinį pajėgumą;
• kraujo priemaiša šlapime (būtina atmesti hematurijos inkstų kilmę);
• neatitikimas tarp į kateterį įvesto ir pašalinto skysčio tūrių (teigiamas Zeldovičiaus simptomas);
• Išsiskyrusiame skystyje (šlapimo ir eksudato mišinyje) yra iki 70–80 g/l baltymų.

Pastaraisiais metais ultragarsas, laparoskopija ir laparocentezė (priekinės pilvo sienos diagnostinė punkcija) plačiai taikomi laisvo kraujo ir šlapimo aptikimui pilvo ertmėje. Į pilvo ertmę įkištas kateteris pakaitomis nukreipiamas po hipochondrija, į klubakaulius ir dubens ertmę, švirkštu pašalinant pilvo ertmės turinį. Gavus kraujo, skysčio su tulžies, žarnyno turinio ar šlapimo priemaiša, diagnozuojamas vidaus organų pažeidimas ir atliekama skubi laparotomija. Jei skystis per kateterį nepatenka į pilvo ertmę, įleidžiama 400–500 ml fiziologinio natrio chlorido tirpalo, po to išsiurbiama ir tiriama, ar nėra kraujo, diastazės ir šlapimo priemaišų. Neigiamas laparocentezės rezultatas leidžia susilaikyti nuo laparotomijos.

Norint aptikti nedidelį kiekį šlapimo žaizdų išskyrose ir intraperitoniniame skystyje, gautame laparocentezės ar operacijos metu, nustatoma, ar nėra medžiagų, kurios selektyviai koncentruojasi šlapime ir yra jo indikatoriai. Tinkamiausia endogeninė medžiaga yra amoniakas, kurio koncentracija šlapime yra tūkstančius kartų didesnė nei kraujyje ir kituose biologiniuose skysčiuose.

Šlapimo nustatymo tiriamajame skystyje metodas Į 5 ml tiriamojo skysčio įpilkite 5 ml 10 % trichloracto rūgšties tirpalo (baltymams nusodinti), sumaišykite ir filtruokite per popierinį filtrą. Į skaidrų ir bespalvį filtratą įpilkite 3–5 ml 10 % kalio hidroksido (KOH) tirpalo ir 0,5 ml Neslerio reagento šarminimui. Jei tiriamajame skystyje yra daugiau nei 0,5–1 % šlapimo, jis nusidažo oranžine spalva, tampa drumstas ir susidaro rudos nuosėdos, tai laikoma šlapimo organų pažeidimu. Jei tiriamajame skystyje nėra šlapimo, jis išlieka skaidrus ir šiek tiek gelsvas.

Ultragarsas, šlapimo pūslės kateterizacija ir pilvo punkcija yra priimtiniausi šlapimo pūslės pažeidimų diagnozavimo metodai skubiosios pagalbos praktikoje.

Tie patys metodai yra pagrindiniai diagnostikos metodai teikiant kvalifikuotą chirurginę priežiūrą, kuri neapima rentgeno įrangos.

Cistoskopijos diagnostinę vertę esant šlapimo pūslės plyšimui riboja sunkumai paguldant pacientą į urologinę kėdę (šokas, dubens kaulų lūžiai), negalėjimas užpildyti šlapimo pūslės plyšimo atveju, intensyvi hematurija, kuri trukdo apžiūrai dėl blogo matomumo. Šiuo atžvilgiu, įtarus šlapimo pūslės pažeidimą, nereikia bandyti atlikti cistoskopijos. Ji gali būti naudojama paskutiniame etape, jei klinikiniai ir radiologiniai duomenys nepatvirtina, bet pakankamai patikimai neatmeta pažeidimo buvimo, o paciento būklė leidžia atlikti cistoskopiją.

Laboratoriniai kraujo tyrimai yra privalomi, siekiant įvertinti kraujo netekimo sunkumą (hemoglobino, hematokrito ir eritrocitų kiekį) ir šlapimą. Didelis elektrolitų, kreatinino ir karbamido kiekis kraujo serume kelia įtarimą dėl šlapimo pūslės intraperitoninio plyšimo (šlapimas patenka į pilvo ertmę, šlapimo ascitą ir absorbuojamas pilvaplėvės).

[ 9 ], [ 10 ]

Makrohematurija

Makrohematurija yra nuolatinis ir svarbiausias, bet ne vienareikšmis simptomas, lydintis visų tipų šlapimo pūslės pažeidimus. Daugybė tyrimų rodo, kad makrohematurija lūžus klubo sąnariui griežtai koreliuoja su šlapimo pūslės plyšimo buvimu. Plyšus šlapimo pūslei, makrohematurija pasireiškia 97–100 %, o lūžus klubo sąnariui – 85–93 % atvejų. Šių dviejų būklių buvimas vienu metu yra griežta cistografijos indikacija.

Izoliuota hematurija be jokios informacijos apie apatinių šlapimo takų traumą nėra cistografijos indikacija. Papildomi veiksniai, leidžiantys įtarti šlapimo pūslės pažeidimą, yra arterinė hipotenzija, sumažėjęs hematokritas, sunki bendra paciento būklė ir skysčių kaupimasis dubens ertmėje. Jei dubens kaulų trauma nėra lydima makrohematurijos, rimto šlapimo pūslės pažeidimo tikimybė sumažėja.

Esant uretroragijai, prieš atliekant cistografiją, būtina atlikti retrogradinę uretrografiją, kad būtų galima nustatyti galimą šlaplės pažeidimą.

Mikrohematurija

Dubens žiedo lūžio ir mikrohematurijos derinys rodo šlapimo takų pažeidimą, tačiau jei bendroje šlapimo analizėje matyti mažiau nei 25 eritrocitai viename didelio galingumo regėjimo lauke, šlapimo pūslės plyšimo tikimybė yra maža. Visiems pacientams, kuriems plyšo šlapimo pūslė, pasireiškia hematurija – daugiau nei 50 eritrocitų viename didelio galingumo regėjimo lauke.

Cistografija yra patartina, jei, remiantis šlapimo analize esant dideliam padidinimui, raudonųjų kraujo kūnelių skaičius regėjimo lauke viršija 35-50 ir net 200.

Vaikystėje patirtus sužalojimus reikia vertinti atsargiai, nes tyrimai parodė, kad jei didelio didinimo matymo lauke aptinkama 20 raudonųjų kraujo kūnelių, be cistografijos galima nepastebėti iki 25 % šlapimo pūslės plyšimų.

Paprasta rentgenografija gali aptikti kaulų lūžius, laisvą skystį ir dujas pilvo ertmėje.

Ekskrecinė urografija su nusileidžiančia cistografija daugumos šlapimo pūslės pažeidimų, ypač komplikacijų, kurias sukelia šokas, atveju yra neinformatyvi dėl to, kad kontrastinės medžiagos koncentracijos nepakanka šlapimo nutekėjimui nustatyti. Ekskrecinės urografijos taikymas esant šlapimo pūslės ir šlaplės pažeidimams duoda klaidingai neigiamą rezultatą 64–84 % atvejų, todėl jos naudojimas diagnostikai yra netinkamas. Įprasta cistografinė fazė standartinės ekskrecinės urografijos metu neleidžia atmesti šlapimo pūslės pažeidimo.

Cistografija

Retrogradinė cistografija yra „auksinis standartas“ diagnozuojant šlapimo pūslės pažeidimus, leidžiantis aptikti šlapimo pūslės vientisumo pažeidimą, atlikti diferencinę diagnostiką tarp intraperitoninių ir ekstraperitoninių plyšimų, nustatyti nesandarumo buvimą ir lokalizaciją. Be to, kad metodas yra labai informatyvus, jis yra saugus, nepablogina nukentėjusiojo būklės; nesukelia komplikacijų dėl kontrastinės medžiagos patekimo į pilvo ertmę ar perivesikalinį audinį – jei aptinkamas plyšimas, po cistografijos atliekama chirurginė intervencija su pilvo ertmės drenažu arba nesandarumo drenažu. Retrogradinė cistografija turėtų būti derinama su Ja. B. Zeldovičiaus testu.

Siekiant užtikrinti didelį tyrimo informacijos kiekį, per kateterį į šlapimo pūslę lėtai įleidžiama ne mažiau kaip 300 ml 10–15 % vandenyje tirpaus kontrastinės medžiagos tirpalo 1–2 % novokaino tirpale su plataus spektro antibiotiku. Atliekama šlapimo pūslės rentgeno nuotraukų serija priekinėje (anteroposteriorinėje) ir sagitalinėje (įstrižinėje) projekcijose. Ištuštinus šlapimo pūslę, būtinai daromas vaizdas, siekiant išsiaiškinti nutekėjimo lokalizaciją ir pobūdį perivezikiniame ir retroperitoniniame audinyje, o tai padidina tyrimo efektyvumą 13 %.

Pagrindinis radiologinis šlapimo pūslės pažeidimo požymis yra kontrastinės medžiagos buvimas (nutekėjimas) už jos ribų, o netiesioginis požymis – jos deformacija ir pasislinkimas aukštyn arba į šoną. Netiesioginiai požymiai dažniau stebimi esant ekstraperitoniniam plyšimui ir perivesikalinėms hematomoms.

Būdingi tiesioginiai radiologiniai intraperitoninio plyšimo požymiai yra aiškios šoninės ribos, įgaubtas ir nelygus viršutinis šlapimo pūslės kontūras dėl šlapimo pūslės šešėlio persidengimo su išsiliejusiu kontrastiniu preparatu. Esant intraperitoniniam plyšimui, kontrastuojamos žarnyno kilpos: rektovezikinė (tiesioginė-gimdos) įduba. Į pilvo ertmę išsiliejusios kontrastinės medžiagos šešėliai yra aiškiai apibrėžti dėl jų vietos tarp išsiplėtusios žarnos kilpų.

Ekstraperitoninio plyšimo požymiai: neaiškus šlapimo pūslės kontūras, neryškumas: rentgenokontrastinės medžiagos nutekėjimas į perivezikinį audinį atskirų juostelių (liepsnos liežuvių, besiskiriančių spindulių) pavidalu su mažu debesies pavidalo šešėliu – vidutinis; nuolatinis tamsėjimas be aiškių kontūrų – dideli plyšimai.

Visi nesandarumai paprastai yra žemiau viršutinio krašto / gūžduobės.

Jei nesilaikoma aukščiau pateiktų taisyklių, yra tikimybė gauti klaidingą rezultatą. Šlapimo pūslės pažeidimų klasifikacija pagal Europos urologų asociacijos protokolą (2006 m.) pagrįsta cistografijos duomenimis.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Ultragarsinis tyrimas

Ultragarso naudojimas šlapimo pūslės traumų diagnozei nerekomenduojamas kaip įprastinis tyrimo metodas, nes jo vaidmuo nustatant šlapimo pūslės traumas yra nedidelis.

Ultragarsu galima aptikti laisvą skystį pilvo ertmėje, skysčių sankaupas (urohematomą) dubens audiniuose, kraujo krešulius šlapimo pūslės ertmėje arba šlapimo pūslės vizualizacijos trūkumą, kai ji užpildoma per kateterį. Ultragarso naudojimas šiuo metu yra ribotas dėl to, kad pacientams, patyrusiems daugybinius sužalojimus, dažniau atliekama KT – informatyvesnis diagnostikos metodas.

Kompiuterinė tomografija

Nors KT yra pasirinkimo metodas bukiems ir penetruojantiems pilvo bei šlaunikaulio sužalojimams tirti, jos įprastas taikymas net ir esant pilnai šlapimo pūslei yra netinkamas, nes neįmanoma atskirti šlapimo nuo transudato. Dėl šios priežasties KT kartu su retrogradiniu šlapimo pūslės kontrastu – KT cistografija – naudojama šlapimo pūslės sužalojimams diagnozuoti.

KT cistografija leidžia diagnozuoti šlapimo pūslės pažeidimus iki 95 % tikslumu ir 100 % specifiškumu. 82 % atvejų KT duomenys visiškai sutampa su operacijos metu gautais duomenimis. Diagnozuojant intraperitoninį šlapimo pūslės pažeidimą, KT cistografija yra 78 % jautri ir 99 % specifiška. Atliekant KT cistografiją, papildomo skenavimo atlikimas po šlapimo pūslės ištuštinimo nepadidina metodo jautrumo.

Taigi, šlapimo pūslės KT su kontrastu ir retrogradinė cistografija turi tą patį informacijos turinį diagnozuojant šlapimo pūslės sužalojimus, tačiau KT naudojimas taip pat suteikia galimybę diagnozuoti kombinuotus pilvo organų sužalojimus, o tai neabejotinai padidina šio tyrimo metodo diagnostinę vertę.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Angiografija

Angiografijos metu nustatomas paslėptas kraujavimo šaltinis ir tuo pačiu metu, tyrimo metu, atliekama pažeisto indo embolizacija.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Magnetinio rezonanso tomografija

MRT diagnozuojant šlapimo pūslės traumas daugiausia naudojamas kombinuotiems šlaplės sužalojimams diagnozuoti.

Esant klinikiniams pilvo organų pažeidimo požymiams, galutinė šlapimo pūslės pažeidimo tipo diagnozė dažnai nustatoma jos peržiūros metu operacijos metu. Po visų pilvo organų peržiūros patikrinamas šlapimo pūslės vientisumas. Per šlapimo pūslės žaizdą, jei jos dydis pakankamas, peržiūrimos ir visos sienelės, siekiant atmesti ekstraperitoninius plyšimus.

Uždarų šlapimo pūslės sužalojimų ir traumų gydymas

Įtariama šlapimo pūslės trauma yra paciento skubios hospitalizacijos indikacija.

Gydymo taktika priklauso nuo šlapimo pūslės pažeidimo pobūdžio ir susijusių kitų organų pažeidimų. Šoko atveju prieš operaciją imamasi antišoko priemonių. Sumušus ir nepilnai plyšus šlapimo pūslei, gydymas konservatyvus: laikomasi lovos režimo, skiriami hemostatiniai, skausmą malšinantys, antibakteriniai ir priešuždegiminiai vaistai.

Dviejų etapų plyšimo prevencijai į šlapimo pūslę įkišamas nuolatinis šlapimo kateteris. Šlapimo pūslės drenažo trukmė yra individuali ir priklauso nuo traumos sunkumo, paciento būklės, traumos pobūdžio, hematurijos trukmės, dubens hematomos rezorbcijos trukmės (vidutiniškai 7–10 dienų). Prieš išimant šlaplės kateterį, būtina atlikti cistografiją ir įsitikinti, kad nėra kontrastinės medžiagos nutekėjimo.

Visiškai uždarų traumų gydymas visada yra chirurginis. Geriausi rezultatai stebimi ankstyvosiose chirurginės intervencijos stadijose. Prieš chirurginę intervenciją dėl šlapimo pūslės traumų, pagrindinė užduotis yra stabilizuoti bendrą paciento būklę.

Daugeliui pacientų, kuriems yra uždaras ekstraperitoninis šlapimo pūslės plyšimas, šlapimo pūslės kateterizacija yra veiksminga, net jei šlapimas ekstravazuojamas už pilvaplėvės ribų arba į išorinių lytinių organų sritį.

Remiantis Corriere ir Sandler tyrimais, 39 pacientai, kuriems plyšo šlapimo pūslė, buvo išgydyti vien drenažu, ir visais atvejais buvo pastebėti geri rezultatai. Cass, išgydęs 18 pacientų, kuriems plyšo ekstraperitoninė šlapimo pūslė, vien drenažu, komplikacijų pastebėjo tik 4 atvejais.

Kai kurių autorių teigimu, transuretrinis šlapimo pūslės drenažas yra tinkamesnis, nes sumažina komplikacijų riziką. Šlaplės kateteris, paliktas 10 dienų–3 savaites, pašalinamas po cistografijos.

Esant nedideliems ekstraperitoniniams šlapimo pūslės pažeidimams, atsiradusiems endourologinių operacijų metu, konservatyvus gydymas, esant šlapimo pūslės drenažui, yra įmanomas 10 dienų. Iki to laiko 85% atvejų šlapimo pūslės pažeidimai užgis savaime.

Indikacijos ekstraperitoninės bukos traumos chirurginiam gydymui:

• šlapimo pūslės kaklelio pažeidimas;
• kaulų fragmentai šlapimo pūslės storyje ir šlapimo pūslės sienelės pažeidimas tarp kaulų fragmentų;
• nesugebėjimas tinkamai ištuštinti šlapimo pūslės šlaplės kateteriu (krešulio susidarymas, nuolatinis kraujavimas);
• susijęs makšties ar tiesiosios žarnos sužalojimas.

Patirtis rodo, kad kuo anksčiau atliekama chirurginė intervencija dėl tokių intraperitoninių ir ekstraperitoninių šlapimo pūslės pažeidimų, tuo geresni rezultatai.

Operacijos tikslas – peržiūrėti šlapimo pūslę, susiūti jos defektus vienaeiliu siūlu, naudojant absorbuojamą siūlų medžiagą, nukreipti šlapimą uždedant epicistostomiją ir drenuoti paravezikinius šlapimo nelaikymą bei dubens audinių urohematomas.

Esant intraperitoniniam pažeidimui, atliekama vidurinė laparotomija. Pilvo ertmė kruopščiai išdžiovinama. Šlapimo pūslės žaizda susiuvama vienos arba dviejų eilių siūlais iš katguto arba sintetinių absorbuojamų siūlų. Susiuvus šlapimo pūslės sienelės defektą, patikrinamas siūlės sandarumas. Pilvo ertmėje paliekamas plonas polivinilchlorido drenas.

Antibiotikams suleisti pilvo ertmė prisiuvama prie įrengto drenažo vietos. Jei operacijos metu sunku aptikti šlapimo pūslės sienelės defektą ir patikrinti siūlės sandarumą šlapimo pūslės operacijos pabaigoje, per kateterį į šlapimo pūslę suleidžiama 1 % metileno mėlynojo tirpalo arba 0,4 % indigokarmino tirpalo, stebint dažų patekimo į pilvo ertmę vietą. Jei šlapimo pūslės žaizdą susiūti sunku, atliekama jos ekstraperitonizacija.

Ekstraperitoniniai, lengvai prieinami šlapimo pūslės plyšimai susiuvami sugeriančia medžiaga, naudojant dviejų arba vienos eilės siūlę. Lokalizuojant pažeidimą šlapimo pūslės dugno ir kaklelio srityje, dėl jų nepasiekiamumo, iš jos ertmės pusės galima naudoti panardinamuosius siūlus. Į žaizdos angą iš išorės įvedami drenai, kurie, priklausomai nuo žaizdos vietos, išvedami supragaktiniu būdu: tačiau pageidautina per tarpvietę pagal Kuprijanovą arba per obturatoriaus angą pagal Bujalskio-Makvargerio metodą. Tada kateteris 24 valandoms įtempiant pritvirtinamas prie šlaunies ir išimamas ne anksčiau kaip po 7 dienų.

Kai šlapimo pūslės kaklelis atplyšta nuo šlaplės, susiūti atsiskyrusias dalis praktiškai neįmanoma dėl techninių siuvimo sunkumų šioje srityje ir iki operacijos susidariusios šlapimo infiltracijos. Siekiant atkurti šlaplės praeinamumą ir išvengti ilgų striktūrų susidarymo po urohematomos evakavimo, į šlapimo pūslę per šlaplę įkišamas kateteris.

Tada, atsitraukiant 0,5–1,5 cm nuo šlapimo pūslės kaklelio žaizdos krašto, dešinėje ir kairėje pusėje uždedamos 1–2 katguto ligatūros, o prie šlaplės angos susiuvamas šlapimo pūslės detruzorius ir prostatos kapsulė. Ligatūros perrišamos etapais, šlapimo pūslė sujungiama ir pašalinama diastazė tarp šlapimo pūslės kaklelio ir proksimalinio šlaplės galo. Šlapimo pūslė fiksuojama anatominėje vietoje. Šlapimo pūslė ir perivesikalinė ertmė drenuojama silikoniniais (vinilchlorido) vamzdeliais.

Šlaplės kateteris laikomas 4–6 dienas. Jei neįmanoma pritaikyti konverguojančių, fiksuojančių ligatūrų, naudojamas Foley kateteris, kurio balionas pripildomas skysčio, o šlapimo pūslės kaklelis priartinamas prie prostatos įtempiant kateterį, tarp jų lengvai prieinamose vietose susiuvami siūlai ir įtempiant kateteris pritvirtinamas prie šlaunies. Esant sunkiai paciento būklei ir užsitęsus intervencijai, šlapimo pūslės kaklelio sujungimas su šlaple atidedamas vėlesniam laikui, o operacija užbaigiama cistostomija ir perivesikinės erdvės drenavimu.

Šlapimo pūslė plyšus, ji drenuojama daugiausia naudojant epicistostomiją, o drenažo vamzdelį geriau įrengti kuo arčiau šlapimo pūslės viršaus.

Vamzdelis prie šlapimo pūslės sienelės tvirtinamas ketgutu, susiuvus šlapimo pūslės žaizdą žemiau vamzdelio, stromos sritis susiuvama prie tiesiųjų raumenų aponeurozės. Aukšta drenažo vamzdelio padėtis apsaugo nuo gaktikaulų osteomielito išsivystymo. Tik pavieniais atvejais, esant pavieniams nedideliems šlapimo pūslės pažeidimams moterims, nesant peritonito ir šlapimo nelaikymo bei esant šlapimo pūslės žaizdos siūlės sandarumui, leidžiamas drenažas nuolatiniu kateteriu 7–10 dienų.

Pooperaciniu laikotarpiu patartina aktyviai šalinti šlapimą naudojant sifono drenažą, UDR-500 drenažo įrenginį, vibroaspiratorių. Stacionarūs vakuuminiai siurbimo prietaisai. Prireikus atliekamas šlapimo pūslės plovimas antibakteriniais tirpalais, tiekiamas per dvigubo liumeno drenažo intradrenažinį irigatorių arba papildomą kapiliarinį vamzdelį, įrengtą per suprapubinį priėjimą. Uždarų šlapimo pūslės traumų rezultatų pagerėjimą lemia ankstyva diagnostika ir savalaikė chirurginė intervencija. Mirtingumas daugelyje įstaigų sumažėjo iki 3–14 %. Aukų mirties priežastis –
daugybiniai sunkūs sužalojimai, šokas, kraujo netekimas, difuzinis peritonitas ir urosepsis.

Ypač sunkiais atvejais atliekama cistostomija ir drenuojamas perivezikinis audinys. Rekonstrukcinė chirurgija atliekama paciento būklei stabilizuojantis.

Pacientams, patyrusiems dubens lūžį, prieš fragmentų intramedulinę fiksaciją reikia atlikti šlapimo pūslės rekonstrukcijos operaciją.

Pooperaciniu laikotarpiu skiriami plataus spektro antibiotikai, hemostatiniai vaistai ir analgetikai.Didžiąja dauguma atvejų, taikant šį žalos gydymo metodą, visiškas gijimas įvyksta ne vėliau kaip per 3 savaites.

Šlapimo pūslės intraperitoninis plyšimas yra absoliuti indikacija skubiai operacijai; vienintelė kontraindikacija yra paciento agoninė būsena. Įtarus kombinuotą pilvo organų pažeidimą, patartina į operacinę komandą įtraukti pilvo chirurgą.

Chirurginė prieiga – apatinės vidurinės linijos laparotomija. Atvėrus pilvo ertmę, atliekama išsami organų revizija, siekiant atmesti jų jungtinius sužalojimus. Jei tokių sužalojimų yra, pirmiausia atliekama pilvo operacijos stadija.

Šlapimo pūslės plyšimas dažniausiai stebimas pereinamosios pilvaplėvės raukšlės srityje. Jei sunku nustatyti šlapimo pūslės plyšimo vietą, patartina į veną švirkšti 0,4 % indigokarmino arba 1 % metileno mėlynojo, kurie šlapimą nudažo mėlynai ir taip palengvina šlapimo pūslės pažeidimo nustatymą.

Aptikus šlapimo pūslės sienelės pažeidimą, atliekama epicistostomija, o plyšimas susiuvamas dviejų eilių siūlu, naudojant absorbuojančią medžiagą. Kartais šlapimo pūslė papildomai drenuojama šlaplės kateteriu, o 1-2 dienas nustatomas nuolatinis šlapimo pūslės plovimas antiseptiniais tirpalais.

Nesant kombinuoto pilvo organų pažeidimo, operacija atliekama sanitarija ir drenažu. Drenažo vamzdeliai įrengiami per priešpriešinius pjūvius dubens ertmėje ir išilgai dešiniojo bei kairiojo šoninių pilvo ertmės kanalų. Difuzinio peritonito atveju atliekama žarnyno nazogastrointestininė intubacija.

Pooperaciniu laikotarpiu atliekama antibakterinė, hemostatinė, priešuždegiminė, infuzinė terapija, žarnyno stimuliacija ir homeostazės sutrikimų korekcija.

Pilvo ertmės ir šlapimo pūslės drenažo trukmė nustatoma individualiai, priklausomai nuo pooperacinio laikotarpio ypatybių. Šiuo atveju jie vadovaujasi intoksikacijos rodikliais, hematurijos trukme ir infekcinių bei uždegiminių komplikacijų buvimu.