Artrozė

Sąnario atidengimas ir jo ertmės atidarymas atliekamas chirurginiu būdu, o ši manipuliacija ortopedinėje ir trauminėje chirurgijoje apibrėžiama kaip artrotomija, kurią galima atlikti įvairiais chirurginiais metodais. [1]

Procedūros nuorodos

Artrotomijos indikacijos yra būtinybė atlikti bet kokias sąnarių operacijas, kurioms reikia prieigos prie jų struktūrų - chirurginiu būdu pašalinti paciento problemas, visų pirma:

• sąnario lūžis, dėl kurio reikia atvirai sumažinti kaulų fragmentus ir jų vidinę fiksaciją teisingoje padėtyje;
• raiščių plyšimas - jų atstatymui;
• pūlingo eksudato kaupimasis sąnario kapsulėje sergant uždegiminėmis sąnarių ligomis. Pavyzdžiui, atliekama pūlingo artrito ar  bet kurio sąnario  sinovito artrotomija, pūlingas  kelio sąnario, peties ar alkūnės sąnario bursitas, siekiant pašalinti pūlį iš sąnario ertmės - drenažas, kai po artrocentezės (intraartikulinės punkcijos) nepagerėja.

Plati chirurginė prieiga prie sąnario yra būtina:

• pašalinant osteofitus, kaulų ir kremzlių fragmentus, sąnarių cistas ar navikus;
• kai reikia iškirpti sinovinę membraną -  sąnario sinovektomija , kurią galima naudoti reumatoidinio ir reaktyvaus artrito, osteartrozės, osteochondromatozės atvejais;
• intraartikulinės artrodezės atvejais - dirbtinis sąnario stabilizavimas su jo deformacija ar patologiniu judrumu;
• su artroplastika - sąnarių judrumo atkūrimas pacientams, sergantiems ankiloze ar įgimtais sąnarių defektais;
• jei planuojama įdiegti sąnarių implantus -  endoprotezavimas .

Paruošimas

Paprastai sąnarių operacijos atliekamos planingai, todėl visi būtini tyrimai atliekami nustatant ir nustatant problemas, su kuriomis susiduria pacientai - klinikinė  sąnarių diagnostika  - ir pasirenkant gydymo strategiją. Dažnai ortopedinė chirurgija tampa neišvengiama, nesant vaistų ir fizinės terapijos poveikio. [2]

Prieš operaciją su artrotomija, atliekama ligoninėje, pasiruošimas būtinai apima tam tikro sąnario būklės išaiškinimą, kuriam atliekama priešoperacinė vizualizacija: rentgeno, ultragarso, CT ar MRT.

Be to, pacientai atlieka bendrą kraujo tyrimą; hepatito, RW ir ŽIV tyrimai; koagulograma  ir  bendra klinikinė sinovinio skysčio analizė .

Likus savaitei iki operacijos, turite nutraukti antikoaguliantų, įskaitant tuos, kurių sudėtyje yra acetilsalicilo rūgšties, vartojimą, o paskutinis valgis turi būti likus mažiausiai 10–12 valandų iki operacijos.

Technika artrotomija

Šios chirurginės manipuliacijos atlikimo technika priklauso nuo konkrečios diagnozės, intervencijos tikslo ir metodo, kurį chirurgas naudoja norėdamas pasiekti įvairius sąnarius, kurie turi savo kaulų ir raiščių anatomijos ypatybes. [3]

Operacijai anestezuoti (atsižvelgiant į jos apimtį ir lokalizaciją) naudojama tiek bendra anestezija, tiek regioninė ar vietinė nejautra.

Klubo artrotomija

Chirurginiam drenažui esant septiniam klubo sąnario artritui arba sinovektomijai klubo sąnario sinovito atvejais   naudojami tokie standartiniai metodai: Smith -Petersen artrotomija - priekinis (iliofemoralinis) metodas; anterolaterinis Watson-Jones metodas; posterolaterinis Langenbeko metodas - su minkštųjų audinių pjūviu nuo užpakalinės viršutinės klubinės stuburo dalies iki didžiojo trochanterio (tuberkuliozė šlaunikaulio viršuje - Trochanter major) ir sąnarinės kapsulės atidarymas T formos skilimo būdu.

Viso klubo sąnario endoprotezavimo metu dažniausiai naudojami užpakaliniai, tiesioginiai priekiniai ir tiesioginiai šoniniai metodai. Pavyzdžiui, tiesioginė šoninė klubo sąnario artrotomija yra pjūvis, kurį chirurgas pradeda daryti 3 cm arčiau didžiojo trochanterio vidurio trečdalio, tęsiasi išilgai šlaunikaulio linijos iki jo gumburo (iki jo keli centimetrai); pjūvis odoje ir poodiniame audinyje padaromas iki Fascia lata (šlaunies fascia lata), kuris taip pat įpjaunamas išilgai priešais Trochanter major šoninę iškyšą. Be to, norint patekti į sąnario kapsulę, sėdmenų raumenys (m. Gluteus medius ir m. Gluteus maximus) yra atskleidžiami, juos atskiriant, bukas skrodimas didžiojo trochanterio lygyje.

Kelio artrotomija

Priklausomai nuo diagnozės ir operacijos tikslo, kelio sąnario artrotomiją galima atlikti įvairiais metodais: pagal Langenbeck, Tiling, Textor. [4]

Taigi, artrotomija pagal „Textor“ atliekama lanko formos skerspjūviu, kuris prasideda nuo vieno šlaunikaulio kondilio ir baigiasi priešingai - žemiau girnelės (girnelės), susikertant girnelės raiščiams (Retinaculum patellae mediale ir Ligamentum patellae).

Artrotomija pagal Voino-Yasenetsky arba artrotomija per šoninį parapatelinį metodą atliekama su dviem išilginiais pjūviais girnelės šonuose.

Plyšus meniskui, pašalinant girnelę, taip pat atliekant visišką endoprotezavimą  kelio sąnario osteoartrito (gonartrozės) atvejais  , norint pasiekti sąnarį, naudojama medialinė parapatellarinė artrotomija. Šiuo atveju daromi keturi pjūviai: du priekiniai išilginiai - abiejose girnelės pusėse, vienas per šoninį atraminį raištį, o kitas išilginis - virš viršutinės girnelės dalies krašto iki Tuberculum medialis krašto vidurio. (blauzdikaulio vidurinis gumbas). [5]

Kulkšnies artrotomija

Chirurginis lūžio fiksavimas su poslinkiu išorinės ar vidinės čiurnos srityje pripažįstamas kaip tinkamiausias chirurginis gydymas, užtikrinantis normalią čiurnos sąnario biomechaniką po tokių traumų.

Chirurginės kulkšnies artrotomijos metodai: priekinė (vidurinė) ir anterolaterinė, šoninė ir posterolaterinė.

Taikant priekinį požiūrį, oda ir poodinis audinys yra išpjauti virš sąnario išilgai blauzdos vidurinės linijos - išilgai blauzdikaulio (os blauzdikaulio) ir šeivikaulio (os fibula) kaulų, vertikaliai išpjaustant kojos aponeurozę tarp sausgyslių. Iš ilgų pirštų ir didžiojo piršto tiesiklių - izoliuodami ir apsaugant peronealinio nervo šakas (odinį ir gilųjį), taip pat pėdos nugaros kraujagysles. Pjūvį galima padaryti medialinį priekinio blauzdikaulio raumens sausgyslės atžvilgiu, jį pagrobus iš šono (kartu su neurovaskuliniu ryšuliu). Tada įpjaunama sąnario kapsulė ir atidengiamas sąnarys.

Šoninė čiurnos sąnario artrotomija atliekama pjūviu priekyje arba už šoninio šeivikaulio krašto su jo tęsiniu tarp blauzdos raumenų - m. Peroneus tertius (pluoštinis) ir m. Peroneus longus (ilgasis pluoštas).

Artrotomija su užpakaline prieiga - per pjūvį išilgai žandikaulio (Achilo) sausgyslės posterolaterinės ribos iki pritvirtinimo prie žandikaulio; taip pat galima padaryti du išilginius pjūvius - abiejose Achilo sausgyslės pusėse. Taikant šią techniką, chirurgas turi prieigą prie blauzdikaulio distalinio galo, užpakalinės kulkšnies, užpakalinio šlaunikaulio galo ir talokalkanalinio sąnario.

Pečių artrotomija

Remiantis klinikine patirtimi, sąnario ertmės atidarymas drenažui yra veiksmingesnis peties sąnario septinio artrito gydymo metodas, o artrotomija taip pat taikoma lėtinio ar  įprasto peties išnirimo atvejais .

Priekinė peties sąnario artrotomija (pagal Langenbeką) arba deltopectoral metodas atliekamas pjūviu, kuris prasideda nuo šoninio mentės šoninio galo priekinio paviršiaus (akromiono), tada nusileidžia apie 8 cm išilgai vidurinio vidurio krašto peties deltinio raumens pluoštas (m. Deltoideus) - su fascijos išpjaustymu (į sąnarinę sausgyslę) ir raumens padalijimas buku skilimu. Bursa atidengiama ištempus raumenų skaidulas ir perpjovus per peties sąnarį esančio bicepso brachii caput longum (ilgą galvą).

Prieiga prie peties sąnario gali būti anterolaterinė, kai pjūvis taip pat prasideda nuo akromiono, bet tada eina žemyn vidiniu bicepso brachii kraštu - išilgai jo vidurinio griovelio (sulcus bicipitalis medialis).

Alkūnės artrotomija

Atliekant alkūnės sąnario artrotomiją pagal Langenbeko techniką, minkštieji audiniai, esantys ant sąnario nugaros, yra iškirpti išilgai - nuo apatinio žastikaulio (žastikaulio) trečdalio iki viršutinio dilbio trečdalio; perpjaunamas alkūnkaulio (olekranono) procesas ir nutraukiamas žastikaulio vidurinis epikondilis.

Artrotomiją galima atlikti skrodžiant tarp užpakalinio dilbio raumens - ekstensoriaus karpio ulnaris (m. Extensor carpi ulnaris) - ir alkūninio raumens (m. Anconeus). Pjūvis daromas išilgai linijos, jungiančios šoninį žastikaulio epikondilą ir ribą tarp proksimalinio ir vidurinio alkūnkaulio trečdalio (alkūnkaulio). Pjūvis ištemptas ir nupjauta bendra riešo tiesiklio fascija; atsiskleidžia viršutinės alkūninio raumens dalies sausgyslė, atjungiama riešo alkūnkaulio ištiesiklio kilmė nuo šoninio epikondilio ir raumenys traukiami atgal, kad būtų parodytas sąnarinės kapsulės anterolaterinis paviršius. Jis įpjautas išilgai priekinio alkūnės užstato raiščio (collaterale radiale) priekinio krašto - nuo šoninio epicondyle iki žiedinio radialinio kaulo raiščio.

Kontraindikacijos procedūrai

Yra tokių kontraindikacijų artrotomijai atlikti, pavyzdžiui:

• infekcinės ir ūminės uždegiminės ligos su karščiavimu;
• lėtinių ligų paūmėjimas;
• sąnarį supančių audinių infekcijos;
• trombocitopenija ir sumažėjęs kraujo krešėjimas;
• sunkus širdies ir plaučių nepakankamumas;
• giliųjų venų tromboflebitas - su intervencijomis į apatinių galūnių sąnarius.

Pasekmės po procedūros

Šios operacijos pasekmės yra šios:

• sąnario maišelio vidinio apvalkalo uždegimo vystymasis - sinovitas;
• kraujo krešulių susidarymas apatinių galūnių venose;
• laipsniškas kaulų susidarymas minkštuosiuose audiniuose, esančiuose greta operuoto sąnario;
• odos nekrozė dėl kraujo tiekimo pablogėjimo operacijos srityje;
• raumenų audinių atrofija;
• sąnarių kontraktūros ir jų judrumo apribojimas dėl pluoštinių sukibimų ir randų.

Atliekant kelio sąnario artrotomiją, kyla pavojus pažeisti bendro peronealinio nervo šakas ir pūslinio nervo poplitealines šakas, išsivysčius pooperaciniam navikui - neuromai. Be to, šios operacijos metu - dėl pernelyg stipraus sąnario kapsulės ir aplinkinių audinių tempimo - yra įmanoma, kad girnelės sausgyslė nusileis nuo blauzdikaulio. [6]

Komplikacijos po procedūros

Kaip ir bet kuri chirurginė procedūra, po artrotomijos gali atsirasti komplikacijų, įskaitant:

• chirurginės žaizdos infekcija su uždegiminiu procesu;
• alerginė reakcija į anesteziją;
• ilgalaikis ar nuolatinis skausmas aplink sąnarį.

Komplikacijos po artrotomijos gali būti periartikulinių audinių hematomos forma, jos taip pat gali būti susijusios su kraujagyslių pažeidimu (su kraujavimu) ar nervų šakomis. Pavyzdžiui, dėl peties sąnario ekspozicijos kyla pavojus, kad pasikeis užpakalinė cirkumfleksinė brachialinė arterija arba nervai - suprascapular arba axillary. [7]

Priežiūra po procedūros

Po artrotomijos priežiūra susideda iš operuoto sąnario įtrūkimo (atliekant operaciją ant peties ar alkūnės sąnario, galima naudoti imobilizuojančią ortozę), antiseptiniu pooperacinių siūlių gydymu, skiriant antibakterinius, priešuždegiminius, analgetinius, trombolizinius ir dekongestantinius vaistus.

Imobilizacijos trukmė priklauso ir nuo pradinės diagnozės, ir nuo operacijos apimties. [8]

Reabilitacija po artrotomijos yra gana ilgas procesas su privalomais kineziterapijos pratimais ir įvairiomis fizioterapinėmis procedūromis. Sąnario normalios judesių amplitudės laipsnis skiriasi priklausomai nuo kiekvieno paciento būklės.