Dažni tulžies latakų akmenys (choledokolitiazė): priežastys, simptomai, diagnostika, gydymas

Daugeliu atvejų bendrojo tulžies latako akmenys migruoja iš tulžies pūslės ir kartu su skaičiuojamu cholecistitu. Migracijos procesas priklauso nuo akmens dydžio ir tulžies pūslės klirenso bei bendrų tulžies latakų santykio. Akmens dydžio padidėjimas į bendrą tulžies lataką sukelia pastarojo obstrukciją ir skatina naujų akmenų migraciją iš tulžies pūslės.

Antrinės akmenys (nesudaroma tulžies pūslės) paprastai siejamas su daline okliuzija tulžies latakų ne unremoved akmens, trauminis susiaurėjimo, sklerozinį cholangitu ir tulžies įgimtų anomalijų. Akmens formavimo pradžia gali būti infekcija. Akmenys yra rudi, gali būti vienviečiai ar daugybiniai, ovalo formos ir orientuoti išilgai kanalo ašies. Dažniausiai jie yra pažeisti kepenų ir kasos (fater) ampulėje.

Choletocholitiazo pokyčiai

Dėl vožtuvo poveikio, akmens obstrukcija su paskutine bendro tulžies latako dalimi paprastai yra dalinė ir trumpalaikė. Jei nėra gelta, histologinis kepenų vaizdas nepasikeičia; gelta yra kartu su cholestazės požymiais. Lėtinėje choletocholitiazėje nustatomas koncentrinis žarnų kanalų randas, dėl to išsivysto antrinis sklerozinis cholangitas ir tulžies kepenų cirozė . Žarnyno sąstingis skatina jo užkrėtimą, ypač žarnyno mikroflorą, o tulžis tampa drumstas, tamsiai rudas (tulžies glaistas), retais atvejais - gleivinė. Bendroji tulžies latakų pratęstas jos sienos Sutirštės pastebėta pleiskanojimas ir išopėjimo gleivinę, ypač kepenų-kasos ampulėje. Cholangitu gali pratęsti tulžies latakų ir sunkių infekcijų ilgalaikis kepenų veda prie pūlinių susidarymo, kuris skerspjūvio atrodyti zholchnymi takais bendrauti su ertmę, pripildytą pūlių ir tulžimi. Dažniausiai yra cholangitas, sėjama Escherichia coli , o rečiau - Klebsiella spp . , Streptococcus spp . . Bacteroides spp . , Clostridia spp .

Konkretų pažeidimas arba pratekėjimas per spenelių smailes gali sukelti ūminį ar lėtinį pankreatitą.

Klinikiniai sindromai

Choledocholitiazė gali būti besimptomė ir ją galima aptikti tik taikant cholecistektomijos vizualizavimo metodus, kurių imamasi dėl lėtinio kalcio cholecistito. Kitais atvejais choletocholitiazę komplikuoja ūminis cholangitas su gelta, skausmu ir karščiu. Vyresniems žmonėms liga gali pasireikšti tik protiškai ir fiziškai išsekusi. Nesėkmingi bendro tulžies latako akmenys lemia klinikinius požymius ankstyvuoju ar vėlyvuoju laikotarpiu po operacijos arba lieka "silpni".

Cholangitas su gelta

Klasikinis klinikinis vaizdas būdingas gelta, pilvo skausmas, šaltkrėtis ir karščiavimas vyresnio amžiaus moterims, kurių nutukimas ir skausmas epigastriumo regione istorijoje, vidurių pūtimas, dispepsija, netoleravimas riebaus maisto. Cholestazinė gelta nevyksta visiems pacientams, ji gali būti lengva ar intensyvi. Retas obstrukcija į bendrą tulžies lataką yra retas, o tai susiję su tulžies pigmentų kiekio svyravimu išmatose.

Maždaug 75% pacientų skundžiasi skausmu dešinėje viršutiniame pilvo ar epigastrinės srities kvadrante, kurie stipriai krampsta ir apšviečia, todėl reikia naudoti skausmą malšinančius vaistus. Kai kuriais atvejais pastebimi pastovūs, stiprūs stiprūs skausmai. Skausmas pasklinda nugaros ir dešiniojo pečių ašmenimis, kartu su vėmimu. Epigastrinė sriuba su palpacija yra skausminga. Trečdalis pacientų patiria karščiavimą, kartais šaltkrėtis. Šlapimas yra tamsus, jo spalva priklauso nuo bendro tulžies latako obstrukcijos laipsnio.

Į kultūrų tulžies buvo padarytas mišrių žarnyno mikrofloros, geriau padidėjimas Escherichia coli .

Didėja šarminės fosfatazės, GGTP ir konjuguoto bilirubino kiekio serume aktyvumas, būdingas cholestazei. Esant ūmiai obturacijai, galima pastebėti trumpalaikį reikšmingą transaminazių aktyvumo padidėjimą.

Objekcija su pagrindinio kasos kanalo akmeniu sukelia greitą amilazės aktyvumo padidėjimą, kartais esant klinikiniams pankreatito požymiams.

Hematologiniai pokyčiai. Polimorfonuklearinių leukocitų skaičius padidėja priklausomai nuo cholangito sunkumo ir sunkumo.

Kraujo kultūros pakartojamos per karščio laikotarpį. Būtina nustatyti nustatytų mikroorganizmų jautrumą antibiotikams. Nepaisant to, kad augalus žarnyno mikrofloros paplitimo ( Escherichia coli , anaerobinis streptokokų), būtina ieškoti ir kryptingos kitus neįprastus kamienai ( Pseudomonas spp .). Vykdydami ERCPH, turite pasiimti tulžį.

Atliekant apžiūros pilvo ertmės rentgenogramas galite matyti tulžies akmenis arba tulžies akmenis iš bendro tulžies latako, kurie mediališkai ir užpakalinėje dalyje yra iš tulžies pūslės projekcijos.

Ultragarsas gali atskleisti intrahepatinių tulžies latakų padidėjimą, nors dažnai jie nėra išsiplėtę. Dažniausiai ultragarsu gali būti aptiktos bendros tulžies latako galinės dalies akmenys.

Akmenų buvimą patvirtina cholangiografija (pageidautina endoskopinė).

Diagnozė

Paprastai diagnozė yra lengva, jei prieš gelmę atsiranda kepenų kolika ir karščiavimas. Tačiau dažnai klinikiniai variantai su fuzzy sunkia dispepsija, bet be tulžies pūslės skausmas, karščiavimas, leukocitų pokyčiai ar gelta (kartais niežulys), bet jokio skausmo. Tokiais atvejais diferencinė diagnozė atliekama su kitomis cholestazės formomis (įskaitant naviko sukeliamą cholestazę) ir ūminiu virusiniu hepatitu. Su tulžies latako obstrukcija naviku, tulžies ir cholangito infekcija yra retas ir paprastai išsivysto po endoskopinės cholangiografijos ar stentavimo.

Nesėkmingi dažni tulžies latako akmenys

Maždaug 5-10% pacientų, sergančių cholecistektomija, peržiūri bendrą tulžies lataką, negali pašalinti visų akmenų. Dažniausiai operacijos metu intrahepatinių tulžies latakų akmenys lieka nepastebėti. Skausmas, atsirandantis, kai užsikimšęs T formos drenažas, leidžia įtarti, kad akmenims yra tulžies latakai, kurie atrodo kaip cholangiogramos kaip užpildymo defektai. Pooperaciniame laikotarpyje gali išsivystyti sepsis ir cholangitas, bet daugeliu atvejų neapsaugoti tulžies akmenų akmenys nerodomi daugelį metų.

Terapijos taktika priklauso nuo klinikinio paveikslėlio, amžiaus ir bendrosios paciento būklės, medicinos įstaigos įrangos ir kvalifikuotų darbuotojų galimybės. Antibiotikų paskirtis yra daugiau dėmesio skiriama septicemijos gydymui ir profilaktikai nei tulžies sterilizavimui, o su neišspręstu obstrukcija į bendrą tulžies lataką galima pasiekti tik laikiną poveikį. Būtina nusausinti bendrą tulžies lataką, teisingai atlikti elektrolitritinius pažeidimus, esant gelta, į raumenis įteikiamas vitaminas K.

Ūmus gilus obturacijos cholangitas

Šio sindromo klinikinės apraiškos yra karščiavimas, gelta, skausmas, sumišimas ir arterinė hipotenzija (Reynoldo pentada). Vėliau atsiranda inkstų nepakankamumas ir DIC sindromo pasekmė - trombocitopenija. Sąlyga reikalauja skubios medicininės intervencijos.

Laboratoriniai tyrimai apima kraujo kultūrą, leukocitų ir trombocitų kiekio nustatymą, protrombino laiką ir inkstų funkciją. Kai ultragarsu atskleidžiamas tulžies takų išplėtimas, kuriame gali būti akmenų. Net ir esant neigiamiems ultragarso rezultatams, endoskopinė cholangiografija turėtų būti atliekama, jei simptomai rodo tulžies takų patologiją.

Gydymas susideda iš plataus spektro antibiotikų, avarinio tulžies dekompresijos ir masyvi infuzinės terapijos skyrimo. Skaičiavimo už gram-neigiamas žarnyno mikrofloros naudinga sujungti aminoglikozidai (gentamicino arba netilmicino) su ureidopenitsillinami (piperacilino arba azlocillin) ir metronidazolo (Anaerobams). Jei akmenų bendro tulžies latako, su kuria dauguma atvejų, gaminti ERCP su sfinkterotomija ir akmens pašalinimo buvimą, jei ji netrukdo struktūros ir būklės tulžies takų krešėjimo sistemą. Kai jūs negalite pašalinti akmens, palikite nasobiliaryary drenažą.

Chirurgas turi užtikrinti, kad suspaustų tulžies latakus būtų galima bet kokiu jam prieinamu metodu. Šiuo metu pasirinktas metodas yra endoskopinė dekompresija, nors ji yra susijusi su reikšmingu mirtingumu (5-10%). Jei endoskopinė dekompresija neįmanoma, kreipkitės į poodinį pernešimą iš tulžies pūslės. Su "atvira" drenažu mirtingumas yra žymiai didesnis nei minimaliai invazinis ir yra 16-40%. Paprastai po dekompresijos septicemija ir toksemija greitai išnyksta. Jei taip nėra, turite patikrinti drenažo pralaidumą, taip pat neįtraukti kitų sepsio priežasčių, pvz., Tulžies pūslės empjemos ir kepenų absceso.

Gydymas antibiotikais tęsiasi savaitę, o tai ypač svarbu tulžies akmenlige, nes tulžies pūslės empiomą gali apsunkinti cholangitą.

Tokie intervencijų cholangiography be drenažo ar endoprosthesis stenozuojantys svetainėje gali sukelti pūlingas cholangitu plėtros skambant navikas striktūros bendras tulžies latakų. Šiomis komplikacijomis gydomoji taktika taip pat yra antibiotikų parinkimas ir tulžies takų išsiskleidimas.

Ūminis cholangitas

Ūminio cholangito simptomai:

Negerumą ir karščiavimą pakeičia gilus prakaitavimas (kintanti tulžies karštligė Charcot). Kai kurie "Charcot" triados komponentai (karščiavimas, skausmas, gelta) gali nebūti. Laboratorinis tyrimas apima leukocitų skaičiaus, inkstų funkcijos rodiklių, kepenų ir kraujo kultūrų skaičiaus nustatymą. Su ultragarsu galite nustatyti tulžies pūslės pralaimėjimą.

Antibiotikų pasirinkimas priklauso nuo paciento būklės ir medicinos įstaigos patogumų. Paprastai pakanka paskirti ampiciliną, ciprofloksaciną ar cefalosporino serijos preparatą. Cholangiografijos laikas nustatomas atsižvelgiant į atsaką į antibiotikus ir paciento būklę. Akmenų pašalinimas atliekamas po endoskopinės sfinkterotomijos. Jei negalite pašalinti akmenų, užtikrinkite, kad tulžį nutekėtų per nasopharyngeal drenažą arba endoprotezą, nepriklausomai nuo to, ar tulžies pūslė buvo pašalinta ar ne. Klausimai, susiję su cholecistektomija, aptariami toliau.

Naudojant Dispersinės analizės mišrios grupės pacientų, kuriems buvo atlikta operacija ir minimaliai invazinė gydymo buvo nustatytas funkcijas, kartu su menkas rezultatas cholangitu: ūmus inkstų nepakankamumas, susijęs abscesas ar ciroze, cholangitu prieš didelės naviko stenozė tulžies takų ar po poodinės chrespechonochnoy cholangiography ( CHCHKH), cholangitas moterims ir vyresnis nei 50 metų.

Choledocholitiazė be cholangito

Su choledokolitaisze be cholangito, suplanuota endoskopinė cholangiografija, papilofinkterotomija, akmens pašalinimas ir profilaktiniai antibiotikai. Akmuo gali būti pašalintas nenaudojant papilfosfikterotomijos, dažniausiai su sfinkterio balionu. 4-10% atvejų išsivysto pankreatitas. Tikėtini atsitiktinių imčių tyrimai, kurie iki šiol rodo papilfosfikterotomijos nepageidaujamumą.

Žarnų liga ir ūminis pankreatitas

Įeinant į ampulės indą, bendrosios tulžies latako akmenys gali sukelti ūminį pankreatitą. Jie retai pasiekia didelius dydžius ir paprastai patenka į dvylikapirštę žarną, po kurio uždegimas sumažėja. Jei papilių akmenys pažeisti, pankreatijos simptomai didėja. Pankreatitas, susijęs su tulžies akmenimis, yra diagnozuotas dėl funkcinių kepenų mėginių pokyčių, ypač padidinant transaminazių aktyvumą ir ultragarsą. Buvo parodyta, kad ankstyvasis ERCP ir papilofinkterotomija su akmeniu pašalinimu sumažina cholangito ir kitų komplikacijų skaičių pacientams, sergantiems sunkiu pankreatitu. Reikėtų tolesnio tyrimo klausimų apie šio intervencijos laiką ir pacientų atranką.

Geltona tepinė taip pat gali sukelti ūminio pankreatito ataką.

Dideli akmenukai iš bendro tulžies latako

Po papilfosfikterotomijos, akmenimis, kurių skersmuo didesnis nei 15 mm, gali būti sunku arba neįmanoma pašalinti naudojant standartinį krepšį ar baliono kateterį. Ir nors atskiri akmenys atsitinka savarankiškai, chirurgas gali taikyti tą ar kitą alternatyvią techniką, priklausomai nuo jo įgūdžių ir pageidavimų.

Jūs galite mechaniškai sunaikinti akmenį, tačiau galimybė pašalinti fragmentus priklauso nuo jų dydžio ir formos, taip pat nuo krepšelio dizaino. Naudojant naujus krepšelių modelius, mechaninė litotripsija yra sėkminga 90% atvejų.

Paprasčiausias metodas, ypač pacientams, kuriems yra didelis pavojus, yra nuolatinis ar laikinas (siekiant dekompresijos prieš "atvirą" arba endoskopinę periferinių tulžies latakų peržiūrą) endoprotezė. Ankstyvosios komplikacijos stebimos 12% atvejų, mirštamumas yra 4%. Vėlyvose komplikacijose yra tulžies kolika, cholangitas ir cholecistitas.

Ekstrakorporinė šoko bangos litotripsija gali sunaikinti 70-90% didžiųjų akmenligių iš bendro tulžies latako, po to daugumoje pacientų betonai evakuojami per sphincterotomijos skylę. Mirtingumas per pirmąsias 30 dienų po procedūros neviršija 1%.

Akmenys gali būti ištirpinti metilbutileno eteriu, nors vaisto įvedimas per nasobiliarinį zondą yra susijęs su tam tikrais techniniais sunkumais.

Elektrohidraulinė ir lazerinė litotripsija per endoskopą yra kuriama.

Akmenų pašalinimas per T formos drenažo kanalą

Per T formos drenažo vamzdelio kanalą akmenys gali būti pašalinti 77-96% pacientų. 2-4% atvejų manipuliavimą komplikuoja cholangitas, pankreatitas, kanalo plyšimas. T formos vamzdis po operacijos turėtų būti paliktas 4-5 savaites, kad aplink jį sudarytų pluoštinis kanalas. Šis akmenų šalinimo būdas papildo endoskopinę papilofinkterotomiją ir padidina jo efektyvumą iki 75%. Senyvo amžiaus pacientams, taip pat su netolerancija T formos drenažui, nepakankamu skersmeniu ar nepalankiomis jo kanalo kryptimis, pasirenkama endoskopinė technika.

Intrahepatiniai akmenys

Kai kuriems regionams, pavyzdžiui, Brazilijoje ir Tolimuosiuose Rytuose, kai jie yra dėl parazitinių užkrėtimų, intrahepatinių kanalų akmenys yra ypač įprasti. Taip pat akmenys susidaro lėtinio tulžies obstrukcija Dėl susiaurėjimo biliodigestive anastomozė, pradinis sklerozinis angiocholito arba Caroli liga, ir yra susiję su rudos pigmentinės akmenų tipo. Papildomos antrinės infekcijos metu susidaro daug kepenų abscesų.

Didelio skersmens kateterių pernešamas pernešimas į raumenis, prireikus kartu su "atvira" operacija, leidžia pašalinti akmenis 90% pacientų, o tai dažniausiai sukelia simptomų išnykimą. Perkutaninė transhepazinė cholangioplastika leidžia pašalinti intrahepatinių kanalų akmenis daugiau nei 80% pacientų. 50% pacientų, sergančių tulžies latakų striukėmis, akmenys atsinaujina.

Mirizio sindromas

Akmenų pažeidimas tulžies pūslės kanaluose arba kakleliuose gali sukelti dalinį kepenų kanalą, dėl kurio atsiranda pakartotinis cholangitas. Dėl lovos, pranešimas gali būti suformuotas su įprastiniu kepenų kanalu.

Būklė diagnozuojama endoskopine arba perkutanine cholangiografija. Kai ultragarsą nustato akmenys už kepenų kanalo. Gydymas yra pašalinti tulžies pūslės, šlapimo pūslės kanalą ir akmenis.

Hemobiologija

Kraujavimas į tulžies latakų gali išsivystyti po veiklos ir kepenų biopsija, kaip komplikacija aneurizmos kepenų arterijos ar jos šakų, kad extra- ir intrahepatitinių tulžies navikų, tulžies akmenligės, helmintų antplūdžių ir kepenų absceso, rečiau - veninių mazgų ir portalo hipertenzija kartais su pirminiu kepenų vėžiu. Šiuo metu, 40% jatrogeninį pobūdžio yra hemobilia (po kepenų biopsijos, poodinis, cholangiography chrespechonochnoy - CHCHHG ir tulžies drenažo).

Yra skausmai, kuriuos sukelia tulžies takų krešuliai, gelta, kruvinoji vemija ir melena. Nedidelis kraujavimas gali atskleisti latentinio kraujo išmatų analizę.

Virškinimo trakto kraujavimas su tulžies kolikais, gelta, skausmas ar apčiuopiamas formavimas viršutiniame dešiniajame pilvo kvadrante daro galvą apie hemobiologiją.

Su ERCPH arba CHCHHG gali būti nustatomi receptai žarnyne. Dažnai hemorrhoid sustoja savaime, kitais atvejais yra parodoma embolizacija, kontroliuojama angiografija. Jei kraujavimas ir tulžies kolių išpuoliai nesibaigia, gali prireikti "atviros" bendrosios tulžies latako peržiūros ir nutekėjimo.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]