Adenotomija

Hipertrofuoto nosiaryklės limfoidinio audinio pašalinimas – adenotomija arba adenoidektomija – priklauso įprastoms ENT chirurgijos operacijoms ir yra viena iš dažniausiai atliekamų chirurginių intervencijų vaikams.

Anatomija

Adenoidas yra limfoidinio audinio, išklojančio užpakalinę nosiaryklės sienelę, augimas, sudarantis viršutinę Waldeyer limfinio žiedo dalį. [1]Nustatyta nuo 6-osios nėštumo savaitės, kraujas aprūpinamas iš veido ir žandikaulių arterijų šakų, taip pat skydliaukės-kaklo kamieno. Adenoidai greitai didėja ankstyvoje vaikystėje ir pasiekia didžiausią dydį iki septynerių metų, o vėliau regresuoja. [2]Santykinis padidėjusio adenoidinio padėklo ir mažos nosiaryklės neatitikimas vaikų populiacijoje gali sukelti choanalinę obstrukciją, dėl kurios gali atsirasti lėtinis burnos kvėpavimas, miego sutrikimas ir obstrukcinė miego apnėja. Manoma, kad negydomas lėtinis burnos kvėpavimas turi įtakos vidurio veido augimui ir dantų okliuzijai, dėl ko susidaro adenoidiniai veidai. Tai pasireiškia chroniškai atvira burna, išsikišusiais dantimis, aukštai išlenktu gomuriu, į viršų pakelta viršutine lūpa ir nosies-labybinės raukšlės praradimu. [3]Manoma, kad eustachijaus vamzdelio angos užsikimšimas kartu su padidėjusiu bakterijų kiekiu adenoiduose sukelia bioplėvelės susidarymą, dalyvaujantį vidurinės ausies uždegimo su efuzija patogeneze. [4],[5]

Procedūros nuorodos

Nosiaryklės (nosiaryklės) adenoidų hipertrofija – adenoidai – būdinga mažiems vaikams (paplitimas iki 3 proc. Visos populiacijos), kai adenoidinė augmenija vaidina svarbų vaidmenį kovojant su infekcijomis. Tačiau vaikams augant nosiaryklės limfinis audinys tampa mažiau svarbus: organizmas formuoja kitas imunines sistemas.

Tačiau ryklės (adenoidinės) tonzilės audinių peraugimas ar hipertrofija turi neigiamų pasekmių vaikams: nuo lėtinio paranalinių sinusų uždegimo ir nosies užgulimo iki klausos praradimo ir veido žandikaulių deformacijos – su netaisyklingo sąkandžio susidarymu. Be to, šios liaukos hipertrofiją ne visada galima gydyti konservatyviai.

Adenoidų pašalinimo operacijos indikacijos yra šios:

• 2 laipsnio adenoidai vaikams ;
• 3 laipsnio adenoidai vaikui ;
• pasikartojantis adenoiditas vaikams .

Adenotomija vaikams, esant 1 laipsnio adenoidams, indikuotina tais atvejais, kai gydymas vaistais ir kineziterapija neduoda efekto – esant dažnoms kvėpavimo takų ligoms su progresuojančia nosies kvėpavimo takų obstrukcija, vidurinės ausies ir/ar paranalinių sinusų uždegimu (tai rodo, kad adenoidai tapo patogeninių bakterijų, sukeliančių ausų infekcijas, rezervuaru).

Dėl involiucijos adenoidinės augmenijos dažniausiai neaptinkamos sulaukus 30 metų, tačiau suaugusiems adenoidų šalinimas gali būti atliekamas esant nuolatiniam (nesusijusiam su ūminėmis kvėpavimo takų virusinėmis infekcijomis) nosies užgulimu, lėtiniu sinusitu ar vidurinės ausies uždegimu bei norint atsikratyti. Knarkimas ir naktinė apnėja , kurią sukelia viršutinių kvėpavimo takų susiaurėjimas dėl adenoidų hipertrofijos.[6]

Retesnės indikacijos adenoidektomijai yra kompleksinis rinosinusito, hipozmijos ar anosmijos gydymas ir įtariamas piktybinis navikas.

Paruošimas

Prieš planuojamą operaciją atliekama standartinė priekinė rinoskopija , nosiaryklės, nosies ertmės ir paranalinių sinusų rentgenograma. Jei planuojama operacija pagal bendrąją nejautrą, reikalinga EKG.

Adentomijos tyrimų sąraše yra: bendrieji ir biocheminiai kraujo tyrimai; koagulograma; kraujo tyrimai dėl RW, hepatito ir ŽIV; nosiaryklės tepinėlis.

Kadangi adenotomijai reikalinga anestezija, remdamasis visais duomenimis ir paciento amžiumi, anesteziologas nusprendžia dėl anestezijos metodo (vietinė anestezija, kaukė ar intubacinė bendroji anestezija). Daugiau informacijos medžiagoje - Adenoidų pašalinimas vaikams: kokia anestezija yra geresnė?

Maisto vartojimas prieš adenoidų pašalinimą nutraukiamas likus 10-12 valandų iki procedūros.

Technika Adenotomijos

Yra daugybė adenoidektomijos metodų, įskaitant lazerinę abliaciją, kobliaciją, endoskopinę eksciziją ir mechaninę (mikrodebridinę) eksciziją. Galiausiai sprendimą priima operuojantis chirurgas, nes panašūs sėkmingi rezultatai buvo gerai dokumentuoti naudojant visus šiuos metodus.[7]

LOR chirurgas kiekvienu konkrečiu atveju parenka geriausią šios chirurginės intervencijos metodą (rūšį). Skirtingi metodai turi skirtingus atlikimo būdus, o adenotomijos operacijos trukmė priklauso nuo jų pašalinimo būdo.

Taigi, atliekant klasikinę adenotomiją, atliekama vietinė anestezija ir naudojami tradiciniai adenotomijos instrumentai (rotacinis plečiamasis, Bekmano kilpos adenotomas, nosies ir nosiaryklės žnyplės, adenoidų kiuretė).

Adenoidų rezekcija, vizualiai kontroliuojama endoskopu – endoskopinė adenotomija (su transnazaliniu arba transfaringiniu endoskopo įterpimu) – atliekama taikant bendrąją nejautrą. Procedūra gali būti atliekama su žiediniu peiliu, elektrochirurginiu koaguliatoriumi (elektroniniu peiliu) arba specialiu instrumentu, pavyzdžiui, rinoskopiniu skustuvu ar mikrodebrideriu. Rinoskopinio skustuvo pjovimo antgalis (tuščiaviduriame vamzdelyje esantis antgalis) sukimosi metu susmulkina hipertrofinius audinius, kurie išsiurbiami iš nosiaryklės per vidinę antgalio išleidimo angą. Ir tai yra skustuvo adenotomija.

Adenoidai šalinami naudojant aukšto dažnio bangas (3,5-4,0 MHz) chirurginio aparato Surgitron (Surgitron) radijo bangų skalpeliu (adenotominiu elektrodu). Tai radijo dažnio krešėjimo metodas – radijo dažnio adenotomija.

Taikant bendrąją nejautrą per endoskopinę prieigą, taip pat atliekama adenoidų šaltosios plazmos kobliacija - šaltosios plazmos adenotomija arba kobliacinė adenotomija naudojant radijo dažnio plazmos generatorių. Jos generuojama elektros srovė radijo dažnių diapazone, eidama per fiziologinį tirpalą, aplink kobliatoriaus elektrodus sukuria plazmos lauką (kurio temperatūra ne aukštesnė kaip +45-60˚C). Šiuo atveju hipertrofinis audinys sunaikinamas dėl molekulinių ryšių nutrūkimo vandenilio katijonais (H+) ir hidroksido anijonais (OH-). Šio metodo privalumai yra kraujo netekimas ir neskausmingumas, o pagrindiniai trūkumai yra randai.

Kaip atliekama adenotomija lazeriu (hipertrofinio limfoidinio audinio lazerio koaguliacija arba valorizacija), skaitykite leidinyje - Adenoidų šalinimo lazeriu chirurgija

Kontraindikacijos procedūrai

Nors absoliučių kontraindikacijų adenoidektomijai nėra, reikia atidžiai apsvarstyti gomurio nepakankamumą. Asmenims, kuriems yra žinomas gomurio skilimas arba paslėptas poodinis gomurio skilimas, po adenoidektomijos yra žymiai didesnė rizika susirgti gomurio nepakankamumu, dėl kurio gali atsirasti nuolatinė hipernazinė kalba ir nosies regurgitacija. Tokiems asmenims buvo pasiūlyta dalinė adenoidektomija, apribota apatiniu choanos trečdaliu. [8]Kitos santykinės kontraindikacijos adenoidektomijai yra reikšminga hemoraginė diatezė ir aktyvi infekcija.[9]

Šios operacijos kontraindikacijos yra šios:

• vaiko amžius iki dvejų metų (nesant skubių indikacijų dėl nosies kvėpavimo takų obstrukcijos);
• ūminės infekcinės ligos (įskaitant karščiavimą ir kosulį) ir bet kokių lėtinių ligų paūmėjimas;
• Įgimtos veido kaulų anomalijos, taip pat gomurio skilimas;
• hemoraginės ligos su nepakankamu kraujo krešėjimu;
• sunkios širdies patologijos;
• vėžio buvimas.

Pasekmės po procedūros

Po adenotomijos/adenoidektomijos visada skauda gerklę (pirmiausia ryjant) ir įvairaus intensyvumo skausmas nosiaryklės srityje. Daugeliui žmonių po adenotomijos skauda galvą, o vaikui gali pasireikšti otalgija (ausų skausmas), kuri sustiprėja naktį; tai yra susiję skausmai, kurie paprastai praeina savaime. Skausmas praeina savaime ir paprastai pakanka trumpo paprastų analgetikų, tokių kaip paracetamolis ir nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo, kurso.

Be to, gali atsirasti tokių pasekmių:

• išskyros iš nosies (skaidrios, geltonos arba žalios) – sloga po adenotomijos (keletą dienų). Šios išskyros gali nutekėti per gerklę ir sukelti kosulį;
• Balso pasikeitimas per dvi – šešias savaites – dėl jau buvusios hiponazinės kalbos išnykimo;
• blogas burnos kvapas po adenotomijos dėl šašų;
• nosies užgulimas, pasunkėja nosies kvėpavimas, po adenotomijos vaikas knarkia.

Otolaringologų teigimu, po adenotomijos varvanti nosis, užgulta nosis, nemalonus burnos kvapas ir knarkimas gali trukti apie dvi savaites. Iš esmės tai yra normalu, o šis poveikis yra laikinas ir praeis gijimo proceso metu.

Eksudacinis vidurinės ausies uždegimas po adenotomijos su subfebrile temperatūra gali būti lėtinio vidurinės ausies uždegimo paūmėjimo pasekmė, esant efuzijai arba antrinei infekcijai. O kai išsivysto uždegimas, po adenotomijos pastebima aukštesnė temperatūra.

Taip pat žiūrėkite - Pasekmės po adenoidų pašalinimo vaikams

Kaip ir atliekant bet kokią chirurginę intervenciją, po adenoidų pašalinimo galimos komplikacijos:

• kraujavimas po adenotomijos, taip pat kraujavimas, atsirandantis procedūros metu, dėl kurio gali prireikti tamponuoti po nosį ir net kraujagyslių embolizaciją naudojant diatermiją arba elektrokoaguliaciją, atliekant tiesioginę ar endoskopinę vizualizaciją; Pooperacinis kraujavimas yra retas, plačiai taikant diatermiją ir tiesioginės vizualizacijos metodus, jo dažnis sumažėjo iki 0,07 proc.[10]
• vėmimas krauju ir dehidratacija;
• nosiaryklės minkštųjų audinių patinimas (įskaitant alerginį);
• Pooperacinė randinė ryklės stenozė ;
• atlantoaksialinė subluksacija (kaklo slankstelių C1-C2);
• Eustachijaus (ausų) vamzdelio pažeidimas.

Atlantoaksialinė subluksacija (Grisell sindromas) yra reta, bet rimta komplikacija po adenoidektomijos. Priekinio stuburo raiščio silpnumas (susijęs su Dauno sindromu) ir per didelis diatermijos naudojimas yra pripažinti rizikos veiksniai. Gydymas apima analgeziją, imobilizaciją ir neurochirurginę intervenciją ugniai atspariais atvejais.[11]

Užsitęsęs palatofaringinis nepakankamumas yra retas, pasireiškiantis 1 iš 1500 – 1 iš 10000 atvejų. Tai sukelia hipernazinę kalbą ir nosies regurgitaciją. Rizikos veiksniai yra žinomas gomurio skilimas arba paslėptas poodinis gomurio skilimas. Tokiais atvejais, siekiant sumažinti riziką, reikia apsvarstyti dalinę adenoidektomiją su audinių išsaugojimu gomurio ir ryklės jungtyje. Retais atvejais, norint pagerinti sunkius kalbos ir rijimo sutrikimus, reikalinga rekonstrukcinė chirurgija.[12]

Kai kuriais atvejais pastebimas pakartotinis adenoidų augimas, kai reikia atlikti revizinę adenoidektomiją. [13]Galima ir kitų Waldeyer žiedo limfoidinių audinių (kurių dalis yra nosiaryklės tonzilė) hipertrofija.

Priežiūra po procedūros

Reabilitacijos po adenotomijos sėkmė ir greitis labai priklauso nuo tinkamos priežiūros.

Dauguma operuotų vaikų tėvų domisi, ar po adenotomijos būtina gerti antibiotikus? Atskirais atvejais – esant aukštai karščiavimui ir tirštesnėms išskyroms iš nosies – gydytojas gali skirti antibakterinių vaistų. Protargol lašai po adenotomijos vartojami lokaliai; juose yra sidabro proteinato, kuris pasižymi antiseptiniu, antibakteriniu, priešuždegiminiu ir sutraukiančiu poveikiu.

Tačiau ne visos antimikrobinio poveikio lašų ar purškalų pavidalo vietinio poveikio priemonės yra tinkamos. Visų pirma, Polydex nosies purškalas po adenotomijos (sudėtyje yra kortikosteroido deksametazono, kraujagysles sutraukiančio preparato fenilefrino ir antibiotikų neomicino ir polimiksino B) gali būti naudojamas tik vyresniems nei 15 metų vaikams, siekiant išvengti uždegimo ir sumažinti nosies užgulimą.

Taip pat gali sumažinti nosies užgulimą priešuždegiminis nosies purškalas Mometasone arba Nazonex po adenotomijos, taip pat leidžiama vartoti vyresniems nei trejų metų vaikams. Tačiau šis vaistas reiškia kortikosteroidus ir gali sulėtinti gijimą po ENT operacijos.

Pagrindinės rekomendacijos po adenotomijos yra apsisaugoti nuo kraujavimo iš nosies, naudojant edemą mažinančius lašus ir po adenotomijos 3–5 dienas lašus nuo dusulio: Naftisin arba Sanorin , taip pat lašus ir purškalus nuo nosies užgulimo su oksimetazolinu, pavyzdžiui, Nazivin , Nazol arba Rinazolin.

Atsakydami į klausimą, ar po adenotomijos galite vaikščioti, gydytojai nerekomenduoja pirmąsias 7-8 dienas po operacijos eiti pasivaikščioti su vaiku. Vaikas turi ilsėtis namuose (mamai ar tėčiui 10-12 dienų suteikiamos nedarbingumo atostogos po adenotomijos vaikui), o per savaitę reikėtų atsisakyti fizinio aktyvumo, maudymosi karštame vandenyje ir buvimo saulėje.

Be to, būtina stebėti kūno temperatūrą ir suteikti vaikui švelnią mitybą, tai yra būtina dieta po adenotomijos, daugiau informacijos - Ką valgyti pašalinus adenoidus vaikams?

Tėvai dažnai klausia gydytojų: „Ar po adenotomijos vaikas susirgs ūminiais kvėpavimo takų virusais? Reikia atsižvelgti į tai, kad adenoidų šalinimas nėra susijęs su užsikrėtimo kvėpavimo takų virusais tikimybės sumažėjimu, tačiau išsprendžia svarbesnes problemas, susijusias su patologine adenoidinių augmenijos hipertrofija.

Naudinga informacija straipsnyje - Adenoidai vaikui: gydyti ar pašalinti?