Apsinuodijimas šarmais

Kai natrio, kalio arba kalcio hidroksidai patenka į virškinamąjį traktą, įvyksta apsinuodijimas šarmais. Tokio apsinuodijimo ypatumas yra tas, kad šarmai, neturėdami sisteminio toksiškumo, sunaikina virškinamojo trakto audinius.

Epidemiologija

Pasak PSO, apsinuodijimas šarmais išsivysčiusiose šalyse yra gana retas, o 68 % atvejų visame pasaulyje yra susiję su vaikų apsinuodijimu šarmais dėl netyčinio kaustinių medžiagų prarijimo virškinamajame trakte. Kadangi vaikai praryja nedidelį kiekį chemiškai ėsdinančios medžiagos, žala gali būti santykinai nedidelė.

Kaip ir suaugusiesiems, dėl didesnio suvartoto šarmo kiekio apsinuodijimas yra sunkesnis, o pažeidimas paveikia ne tik stemplės sienelės gleivinę ir submukozinį sluoksnį, bet ir jos raumeninę bei adventicinę membranas [ 1 ].

Priežastys apsinuodijimas šarmais

Pagrindinė apsinuodijimo šarmais, įskaitant kaustinės sodos (kaustinės sodos arba šarmo) ir kalio šarmo (kalio šarmo) tirpalus, hidratuotas ir negesintas kalkes (kalcio hidroksidą ir oksidą), priežastis yra nurijimas. Nors vaikams toks apsinuodijimas dažniausiai įvyksta gana atsitiktinai, suaugusiesiems jis gali būti tyčinis: esant psichinei ligai ar bandymams nusižudyti.

Apsinuodijimas buitinėmis rūgštimis ir šarmais, t. y. jų patekimas į virškinamąjį traktą, yra dažniausias stemplės ir skrandžio cheminių nudegimų etiologinis veiksnys. Visi kaustiniai šarmai, įskaitant stiprias bazes, kurių vandenilio indeksas (pH) yra didesnis nei 10–12, net ir minimaliais kiekiais gali sukelti didelę burnos ryklės, gerklų ir viso virškinamojo trakto žalą. [ 2 ]

Šarmai prasiskverbia giliau į audinius nei rūgštys ir labiausiai pažeidžia stemplę. [ 3 ]

Rizikos veiksniai

Specialistai atkreipia dėmesį į tokius rizikos veiksnius, dėl kurių šarmų apsinuodijus GI traktui gali būti padaryta didelė žala:

• Šarminio tirpalo koncentracija (pvz., net 1 % vandeninio kaustinės sodos tirpalo pH yra 13);
• Praryto šarmo kiekis. Nors nedidelio kiekio šarmo nurijimas gali nudeginti burnos ryklę ir stemplę, sąmoningai nurijus didelius kiekius, pažeidžiamas ir skrandis, ir plonoji žarna;
• Sąlyčio su virškinimo trakto audiniais trukmė (kuo ji ilgesnė, tuo didesnis bet kurio audinio pakitimas);
• Maisto buvimas / nebuvimas skrandyje apsinuodijimo metu.

Pathogenesis

Šarmų apsinuodijimo audinių pažeidimo mechanizmas atsiranda dėl šarminių hidroksido jonų (hidroksilo grupės OH-) elektrostatinio poveikio ląstelių citoplazmos ir kraujo plazmos globulinių baltymų (albumino) monomerams.

Iš tiesų, patogenezė slypi negrįžtamuose šarminės baltymų hidrolizės procesuose – su tarpląstelinio skysčio absorbcija, taip pat jų denatūracijoje (suskaidyme) – dėl vandenilinių jungčių nutrūkimo baltymų polipeptidinėse grandinėse, dėl ko jos išsiskleidžia ir pasikeičia erdvinė konfigūracija. Dėl to albuminas praranda savo pirminę struktūrą ir funkcijas, virsdamas puriais hidrofiliniais albuminatais. [ 4 ]

Be to, gali atsirasti papildomų audinių pažeidimų, nes šarmų sąlytis su skrandžio sulčių druskos rūgštimi ir rūgštiniais stemplės gleivinės mucinais yra egzoterminė reakcija, kurios metu iš karto išsiskiria didelis šilumos energijos kiekis. [ 5 ]

Šarminio pH sukelto audinių baltymų irimo rezultatas yra vadinamoji kolizinė (suskystėjimo arba tirpimo) audinių nekrozė, kuri yra progresuojanti. [ 6 ]

Simptomai apsinuodijimas šarmais

Kiek valandų praeina iki apsinuodijimo šarmu pasireiškimo? Kaip pastebi ekspertai, tiek klinikinis apsinuodijimo vaizdas, tiek jo simptomų pasireiškimo laikas gali labai skirtis. Viskas priklauso nuo cheminio agento koncentracijos ir jo poveikio audiniams trukmės. Taigi, po sąlyčio su 3-4% šarminiu tirpalu, audinių baltymų irimas gali prasidėti per ilgą laiką, o esant 25% ir didesnei šarminio tirpalo koncentracijai, reakcija įvyksta iš karto, sukeldama gilų stemplės pažeidimą ir audinių irimą vos per kelias sekundes.

Minimalus kaustiko kiekis, patekęs į virškinamąjį traktą, gali būti besimptomis, o stemplės pažeidimas galimas ir be cheminių burnos ertmės nudegimų.

Tipiški pirmieji apsinuodijimo požymiai pasireiškia skausmu burnoje ir ryklėje, nudegimų opų susidarymu gleivinėje, dusuliu ir triukšmingu kvėpavimu (stridoru), padidėjusiu seilėtekiu ir hematogeniniu-toksiniu vėmimu (be pykinimo!).

Klinikiniai apsinuodijimo šarmais simptomai atitinka šarmų pažeidimo stadiją ir pradinėje (ūminėje) fazėje yra šie: skausmas ryklėje ir jos patinimas; rijimo sutrikimas (disfagija); skausmas epigastriniame ir epigastriniame regionuose, taip pat nudegimo toksemija, atsiradusi dėl audinių nekrozės (esant aukštai temperatūrai, padažnėjusiam kvėpavimui ir širdies plakimui, esant sumažėjusiam kraujospūdžiui); šokas.

Praėjus kelioms dienoms po šarmo prasiskverbimo į virškinamąjį traktą, tęsiasi negyvų audinių irimas ir atmetimas (galbūt bakterinė infekcija). Tuomet stemplės pažeidimo vietoje atsiranda granuliacinis audinys, opos pasidengia fibrinu. Nesudėtingais atvejais stemplė pradeda atsigauti po dviejų trijų savaičių, tačiau nudegimų opos su randų susidarymu gyja daug vėliau.

Apsinuodijimas šarmų garais, t. y. Jų įkvėpimas gali sukelti nosies gleivinės dirginimą ir čiaudulį; skausmą nosiaryklėje, gerklėje ir krūtinėje; užkimimą; pasunkėjusį kvėpavimą; kosulį. Apsinuodijimas kaustinės sodos (natrio hidroksido) garais sukelia ryškius cheminius kvėpavimo takų nudegimus, pasireiškiančius stipriu gerklų patinimu ir spazmu, viršutinių kvėpavimo takų obstrukcija, asfiksija ir skysčių kaupimusi plaučiuose.

Komplikacijos ir pasekmės

Apsinuodijimas šarmais gali sukelti komplikacijų ir pasekmių, tokių kaip:

• Ūminio ezofagito išsivystymas;
• Gerklų stenozė;
• Stemplės sienelės vientisumo (perforacijos) sutrikimas, išsivystant mediastinitui (mediastino uždegimui);
• Su fistulėmis;
• Stemplės susiaurėjimas (striktūra) dėl randinio audinio susidarymo;
• Pylorinio praeinamumo sutrikimas;
• Druskos rūgšties trūkumas skrandžio sultyse (hipochlorhidrija) ir difuzinis skrandžio tūrio sumažėjimas (esant sunkiam skrandžio pažeidimui);
• Žarnyno perforacija su kraujavimu iš virškinimo trakto;
• Peritonitas.

Tolimos pasekmės yra skrandžio gleivinės metaplazija ir (0,8–4 % atvejų) karcinomos išsivystymas (praėjus 10–20 metų po išgyvenimo po stemplės šarmų nudegimo).

Įkvėpus šarminių garų, poveikis gali pasireikšti lėtiniu balso užkimimu; trachėjos ar bronchų spindžio susiaurėjimu, dėl kurio išsivysto reaktyvusis kvėpavimo takų disfunkcijos sindromas, o bronchų spazmų atveju – dirginantis bronchoobstrukcinis sindromas. [ 7 ]

Diagnostika apsinuodijimas šarmais

Pirmiausia nustatoma tiksli apsinuodijimo sukėlėjo cheminė priklausomybė nuo šarmo: paciento vėmalai turi šarminį pH. Kitas svarbus žingsnis – įvertinti žalos mastą, kad būtų galima skirti tinkamą gydymą.

Tik instrumentinė diagnostika gali objektyviai įvertinti žalos mastą:

• Viršutinės virškinamojo trakto dalies endoskopija - ezofagoskopija;
• Stemplės rentgeno nuotrauka;
• Virškinimo trakto ultragarsinis ir kompiuterinis tomografinis tyrimas.

Laboratoriniai tyrimai apima išsamų kepenų ir inkstų funkcijos įvertinimą, kraujo tyrimus (bendruosius, dėl acidozės, anemijos, elektrolitų ir kt.). [ 8 ]

Diferencialinė diagnostika

Diferencinė diagnozė atliekama apsinuodijus rūgštimis ir kitomis agresyviomis cheminėmis medžiagomis. Daugiau skaitykite leidinyje - cheminiai stemplės nudegimai - Diagnozė

Gydymas apsinuodijimas šarmais

Konservatyvus šarminės šarminės apsinuodijimo pasekmių gydymas prasideda imantis skubių priemonių.

Koks yra pirmasis skubus gydymas? Visų pirma, reikia kviesti greitąją pagalbą. Antra, iš karto po atsitiktinio šarmo nurijimo reikia išgerti stiklinę pieno (nors jo, kaip šarmų neutralizatoriaus, veiksmingumas nėra įrodytas), suvartoti dviejų ar trijų žalių kiaušinių baltymus arba gleivėtą avižinių dribsnių nuovirą.

Dėl šarmų neutralizavimo stemplėje ir skrandyje vandeniu, parūgštintu actu arba citrinos rūgštimi, ekspertų nuomonės nėra dėl egzoterminės reakcijos (aptariama skyriuje „Patogenezė“). Taip pat netinka aktyvuota anglis: geriau naudoti Atoxyl suspensiją arba Enterosgel.

Reikėtų nepamiršti, kad skrandžio plovimas apsinuodijus šarmais, užgeriant dideliu kiekiu vandens ir vėliau pradedant vėmimą, yra kontraindikuotinas, nes yra pakartotinio sąlyčio su vėmaluose esančia agresyvia medžiaga ir papildomo stemplės pakitimo (kuris susijęs su ta pačia egzotermine reakcija) rizika. Medicinos įstaigose – per pirmąsias dvi valandas po šarmų suvartojimo, atliekama nazogastrinė intubacija ir skrandžio turinio aspiracija (nes skrandžio plovimas zondu apima jo įvedimą į stemplę, kuri yra kupina mechaninio perforavimo).

Ką daryti įkvėpus šarmo garų? Išeikite į gryną orą ir lėtai kvėpuokite. Jei kvėpavimą lydi švokštimas, skausmas už krūtinkaulio, prasideda stiprus kosulys ir dusulys – nedvejodami iškvieskite greitąją pagalbą. O kol ji eina, naudokite aerozolį su adrenalinu. Kraujospūdžio kritimas, širdies ritmo sutrikimai, traukuliai, sąmonės netekimas rodo, kad reikia skubiai gabenti pacientę į intensyviosios terapijos skyrių, kur bus užtikrinta hemodinamika ir kvėpavimo funkcija.

Taip pat skaitykite - cheminis nudegimas negesintomis kalkėmis: ką daryti?

Kokie vaistai vartojami gydant apsinuodijimą šarmais? Skausmui malšinti naudojami analgetikai; antibakteriniai vaistai reikalingi, jei stemplė yra perforuota ir prasidėjo infekcija. Siekiant sumažinti stemplės pažeidimą, skiriami vaistai, lėtinantys druskos rūgšties sintezę skrandyje – protonų siurblio inhibitoriai (omeprazolas ir kt.); kortikosteroidai skiriami stemplės susiaurėjimui išvengti, taip pat apsinuodijus šarmų garais (nors jų veiksmingumas kliniškai nepatvirtintas). [ 9 ]

Kaip gydytojai kovoja su bendra intoksikacija ir šoku – kad palaikytų gyvybę palaikančių organų funkcijas, kaip ir kuriame stemplės pažeidimo etape atliekamas jos šalinimas, kokiais atvejais chirurginiu būdu gydoma stemplės stenozė po nudegimo, išsamiai aprašyta straipsnyje „ Cheminiai stemplės nudegimai – gydymas“. [ 10 ]

Prevencija

Apsinuodijimo natrio, kalio ar kalcio hidroksidais galima išvengti atsargiai elgiantis su kaustinėmis medžiagomis ir laikant jas ten, kur jos bus nepasiekiamos ne tik vaikams, bet ir suaugusiesiems su psichikos negalia.

Prognozė

Apsinuodijus stemplės gleivinei ir poodiniam sluoksniui, nudegus, jos funkcija laikui bėgant atsistato. Gilesnių sužalojimų atveju, randinio audinio ir susiaurėjimų susidarymas reikalauja ilgesnio gydymo, dažnai chirurginės intervencijos.

Kuo giliau traumuojama stemplė, tuo blogesnė prognozė dėl padidėjusios sisteminių komplikacijų tikimybės. [ 11 ]

Sunkaus apsinuodijimo ir didelių nudegimų su stemplės perforacija atvejais mirtingumas siekia iki 20%.