Apsinuodijimas šarmais

Kai natrio, kalio ar kalcio hidroksidai patenka į virškinimo traktą, atsiranda apsinuodijimas šarmais. Tokio apsinuodijimo ypatumas yra tas, kad šarmai, be sisteminio toksiškumo, sunaikina virškinamojo trakto audinius.

Epidemiologija

PSO duomenimis, apsinuodijimas šarmais yra gana retas išsivysčiusiose šalyse, o 68% atvejų visame pasaulyje atsiranda dėl vaikų apsinuodijimo šarmais dėl netyčinio šarminių medžiagų patekimo į virškinimo traktą. Kadangi vaikai praryja nedidelį kiekį chemiškai ėsdinančios medžiagos, žala gali būti palyginti nedidelė.

Kalbant apie suaugusiuosius, dėl didesnio suvartoto šarmo kiekio apsinuodijimas yra rimtesnis, pažeidžiama ne tik gleivinė ir stemplės sienelės poodinis sluoksnis, bet ir jos raumeninės bei adventinės membranos.[1]

Priežastys Apsinuodijimas šarmais

Pagrindinė apsinuodijimo šarminiais šarmais, įskaitant kaustinę soda (kalio šarmą) ir kausto (kalio šarmo) tirpalais, hidratuotomis ir negesintomis kalkėmis (kalcio hidroksidu ir oksidu), priežastis yra nurijus. Ir nors vaikams toks apsinuodijimas dažniausiai įvyksta visai atsitiktinai, suaugusiems jis gali būti tyčinis: esant psichikos ligai ar bandymams nusižudyti.

Apsinuodijimas buitinėmis rūgštimis ir šarmais, ty jų patekimas į virškinimo traktą, yra labiausiai paplitęs etiologinis cheminis stemplės ir skrandžio nudegimas. Visi šarminiai šarmai, kurių sudėtyje yra stiprių bazių, kurių vandenilio indeksas (pH) didesnis nei 10-12, net ir minimaliais kiekiais gali smarkiai pažeisti burnos ryklę, gerklas ir visą virškinamąjį traktą.[2]

Šarmai į audinius prasiskverbia giliau nei rūgštys ir labiausiai pažeidžia stemplę.[3]

Rizikos veiksniai

Specialistai atkreipia dėmesį į tokius rimto virškinimo trakto pažeidimo rizikos veiksnius apsinuodijus šarmais:

• šarmo tirpalo koncentracija (pvz., net 1 % vandeninio kaustinės sodos tirpalo pH yra ~13);
• suvartoto šarminio kiekio. Nors nurijus nedidelius šarmų kiekius, galima nudeginti burnos ertmę ir stemplę, tyčia nurijus didelį kiekį, pažeidžiamas skrandis ir plonoji žarna;
• kontakto su GI audiniais trukmė (kuo jis ilgesnis, tuo didesnis bet kurio audinio pakitimas);
• maisto buvimas / nebuvimas skrandyje apsinuodijimo metu.

Pathogenesis

Audinių pažeidimo mechanizmas apsinuodijus šarmais atsiranda dėl elektrostatinio šarminio hidroksido jonų (hidroksilo grupės OH-) poveikio ląstelių citoplazmos ir kraujo plazmos rutulinių baltymų (albumino) monomerams.

Tiesą sakant, patogenezė slypi negrįžtamuose baltymų šarminės hidrolizės procesuose - su tarpląstelinio skysčio absorbcija, taip pat jų denatūravimu (sunaikinimu) - dėl vandenilio jungčių sutrikimo baltymų polipeptidinėse grandinėse, dėl kurių jie atsiskleidžia ir keičiasi erdvinė konfigūracija.. Dėl to albuminas praranda savo pradinę struktūrą ir funkcijas, virsta biriais hidrofiliniais albuminatais.[4]

Be to, gali atsirasti papildomų audinių pažeidimų, nes šarmų kontaktas su skrandžio sulčių druskos rūgštimi ir rūgštiniais stemplės gleivinės gleiviniais yra egzoterminė reakcija, kurios metu vienu metu išsiskiria nemažas šilumos energijos kiekis.[5]

Dėl šarminio pH sukelto audinių baltymų sunaikinimo atsiranda vadinamoji kolizinė (skystėjanti arba tirpstanti) audinių nekrozė, kuri yra progresuojanti.[6]

Simptomai Apsinuodijimas šarmais

Kiek valandų iki apsinuodijimo šarmu pasireiškia? Kaip pažymi ekspertai, tiek klinikinis apsinuodijimo vaizdas, tiek jo simptomų pasireiškimo laikas gali labai skirtis. Viskas priklauso nuo cheminės medžiagos koncentracijos ir jo poveikio audiniams trukmės. Taigi, po sąlyčio su 3-4% šarminiu tirpalu, audinių baltymų sunaikinimas gali išsivystyti ilgą laiką, o esant 25% ir didesnei šarminio tirpalo koncentracijai, reakcija įvyksta iš karto, sukelianti gilų stemplės pažeidimą. Ir audinių suirimas vos per kelias sekundes.

Į virškinamąjį traktą patekęs minimalus šarmo kiekis gali būti besimptomis, o stemplės pažeidimas galimas be cheminių burnos ertmės nudegimų.

Būdingi pirmieji apsinuodijimo požymiai pasireiškia burnos ir ryklės skausmu, gleivinės nudegimo opomis, dusuliu ir triukšmingu kvėpavimu (stridoru), padidėjusiu seilėtekiu ir hematogeniniu-toksiniu vėmimu (be pykinimo!).

Klinikiniai apsinuodijimo šarmais simptomai atitinka šarmo pažeidimo stadiją ir pradinėje (ūminėje) fazėje yra: ryklės skausmas ir jos patinimas; pasunkėjęs rijimas (disfagija); skausmas epigastriniame ir epigastriniame regione, taip pat nudegimo toksemija, atsirandanti dėl audinių nekrozės (su aukšta temperatūra, greitu kvėpavimu ir širdies plakimu, esant sumažėjusiam BP); šokas.

Praėjus kelioms dienoms po šarmo prasiskverbimo į virškinimo traktą, negyvų audinių skilimas ir atmetimas (galima bakterinė infekcija) tęsiasi. Tada stemplės pažeidimo vietoje atsiranda granuliacinis audinys, opos pasidengia fibrinu. Nesudėtingais atvejais stemplė pradeda atsigauti po dviejų ar trijų savaičių, tačiau nudegimo opos su randų susidarymu užgyja daug vėliau.

Apsinuodijimas šarminiais garais, ty jų poveikis įkvėpus, gali sudirginti nosies gleivinę ir čiaudėti; skausmas nosiaryklėje, gerklėje ir krūtinėje; užkimimas; sunku kvėpuoti; kosėjimas. O apsinuodijimas kaustinės sodos garais (natrio hidroksidu) sukelia ryškius cheminius kvėpavimo takų nudegimus su stipriu gerklų patinimu ir spazmu, viršutinių kvėpavimo takų obstrukcija, asfiksija ir skysčių kaupimu plaučiuose.

Komplikacijos ir pasekmės

Apsinuodijimas šarmais gali turėti komplikacijų ir pasekmių, tokių kaip:

• ūminio ezofagito išsivystymas ;
• gerklų stenozė;
• Stemplės sienelės vientisumo pažeidimas (perforacija) išsivystant mediastinitui ( tarpuplaučio uždegimui);
• su fistulėmis;
• stemplės susiaurėjimas (susiaurėjimas) dėl rando audinio susidarymo;
• pylorinio praeinamumo sutrikimas;
• druskos rūgšties trūkumas skrandžio sultyse (hipochlorhidrija) ir difuzinis skrandžio tūrio sumažėjimas (esant sunkiam skrandžio pažeidimui);
• Žarnyno perforacija su kraujavimu iš virškinimo trakto;
• peritonitas.

Tolimos pasekmės yra skrandžio gleivinės metaplazija ir (0,8–4% atvejų) karcinomos išsivystymas (10–20 metų po stemplės šarmo nudegimo).

Įkvėpus šarminių garų, poveikis gali pasireikšti kaip lėtinis užkimimas; trachėjos ar bronchų spindžio susiaurėjimas, išsivystant reaktyviam kvėpavimo takų disfunkcijos sindromui, o esant bronchų spazmams – dirginantis bronchoobstrukcinis sindromas.[7]

Diagnostika Apsinuodijimas šarmais

Visų pirma, nustatomas tikslus cheminis apsinuodijimo agento priklausomybė nuo šarmų: paciento vėmalų pH yra šarminis. Kitas svarbus žingsnis – įvertinti žalos mastą, kad būtų galima paskirti tinkamą gydymą.

Tik instrumentinė diagnostika gali objektyviai įvertinti žalos mastą:

• Viršutinės virškinimo trakto endoskopija - ezofagoskopija ;
• Stemplės rentgenas ;
• Virškinimo trakto ultragarsas ir kompiuterinė tomografija.

Laboratoriniai tyrimai apima išsamų kepenų ir inkstų funkcijos įvertinimą, kraujo tyrimus (bendruosius, dėl acidozės, anemijos, elektrolitų ir kt.).[8]

Diferencialinė diagnostika

Diferencinė diagnozė atliekama apsinuodijus rūgštimis ir kitomis agresyviomis cheminėmis medžiagomis. Plačiau skaitykite leidinyje – Cheminiai stemplės nudegimai – Diagnozė

Gydymas Apsinuodijimas šarmais

Konservatyvus apsinuodijimo šarminiais šarmais pasekmių gydymas prasideda nuo skubių priemonių.

Kas yra pirmoji skubi pagalba? Visų pirma, reikia iškviesti greitąją pagalbą. Antra, iš karto po atsitiktinio bet kokio šarmo nurijus reikia išgerti stiklinę pieno (nors jo, kaip šarmų neutralizatoriaus, veiksmingumas neįrodytas), paimti dviejų ar trijų žalių kiaušinių baltymus arba gleivėtą avižinių dribsnių nuovirą.

Dėl šarmų neutralizavimo stemplėje ir skrandyje actu arba citrinos rūgštimi parūgštintu vandeniu ekspertai nesutaria dėl egzoterminės reakcijos (apie tai patogenezės skyriuje). Taip pat nepriimama aktyvintos anglies: geriau naudoti Atoksilo suspensiją arba Enterosgel.

Reikėtų nepamiršti, kad skrandžio plovimas apsinuodijus šarmais, nurijus didelį kiekį vandens ir vėliau pradėjus vėmimą, yra kontraindikuotinas, nes kyla pakartotinio vėmimo masėse esančios agresyvios medžiagos poveikio ir papildomų stemplės pakitimų (kuris sukelia yra susijęs su ta pačia egzotermine reakcija). Medicinos įstaigose - per pirmąsias dvi valandas po šarminės nosies intubacijos ir skrandžio turinio aspiracijos nurijus (kadangi skrandžio plovimas zondu apima jo įkišimą į stemplę, kuri yra kupina mechaninės perforacijos).

Ką daryti įkvėpus šarmo garų? Išeikite į gryną orą ir lėtai kvėpuokite. Jei kvėpavimą lydi švokštimas, jaučiamas skausmas už krūtinkaulio ir prasideda stiprus kosulys bei dusulys – nedvejodami kvieskite greitąją pagalbą. O kol ji eina naudoti aerozolio su adrenalinu. AKS kritimas, širdies ritmo sutrikimai, traukuliai, sąmonės netekimas yra rodikliai, rodantys, kad reikia skubiai pristatyti į intensyviosios terapijos skyrių, kur bus užtikrinta hemodinamikos stabilizacija ir kvėpavimo funkcija.

Taip pat skaitykite – Cheminis nudegimas negesintomis kalkėmis: ką daryti?

Kokie vaistai naudojami apsinuodijus šarmais? Skausmui malšinti naudojami analgetikai; antibakteriniai vaistai reikalingi, jei stemplė perforuota ir užsikrėtė infekcija. Siekiant sumažinti stemplės pažeidimus, skiriami vaistai, lėtinantys druskos rūgšties sintezę skrandyje - protonų siurblio inhibitoriai (Omeprazolas ir kt.); kortikosteroidai skiriami siekiant išvengti stemplės susiaurėjimo, taip pat apsinuodijus šarmų garais (nors jų veiksmingumas kliniškai nepatvirtintas).[9]

Kaip gydytojai kovoja su bendra intoksikacija ir šoku – gyvybę palaikančių organų funkcijoms palaikyti, kaip ir kokioje stemplės pažeidimo stadijoje atliekamas jos pūtimas, kokiais atvejais chirurginis stemplės stenozės gydymas po nudegimo. Išsami informacija straipsnyje – Cheminiai stemplės nudegimai – gydymas .[10]

Prevencija

Apsinuodijimo natrio, kalio ar kalcio hidroksidais galima išvengti atsargiai elgiantis su šarminėmis medžiagomis ir laikant jas ten, kur jos bus nepasiekiamos ne tik vaikams, bet ir psichikos negalią turintiems suaugusiems.

Prognozė

Apsinuodijus, sukeliančiu stemplės gleivinės ir poodinio sluoksnio nudegimus, laikui bėgant jos funkcija atsistato. Randų audinio ir striktūrų susidarymas gilesnių sužalojimų metu reikalauja ilgesnio gydymo, dažnai su chirurgine intervencija.

Kuo giliau traumuojama stemplė, tuo prastesnė prognozė dėl padidėjusios sisteminių komplikacijų tikimybės.[11]

Sunkaus apsinuodijimo ir didelių nudegimų su stemplės perforacija atvejais mirtingumas siekia iki 20%.