Čiurnos lūžis su išnirimu

Poslinkęs čiurnos lūžis apibrėžiamas, kai lūžę kaulo fragmentai pasislenka. [ 1 ]

Epidemiologija

Čiurnos lūžiai yra dažni ir sudaro iki 10 % visų kaulų traumų, o jų dažnis pastaraisiais dešimtmečiais didėja. Užsienio ekspertų duomenimis, metinis čiurnos lūžių dažnis yra maždaug 190 lūžių 100 000 žmonių. Dauguma nukentėjusiųjų yra vyresnio amžiaus moterys ir jauni vyrai (fiziškai aktyvūs ir sportininkai). [ 2 ] Remiantis visoje Švedijoje atliktu populiacijos tyrimu, uždarų dviejų arba trijų čiurnų lūžių metinis dažnis buvo 33 atvejai 100 000 asmenų per metus, o Danijoje – 20–40 atvejų 100 000 asmenų per metus. [ 3 ] Įdomu tai, kad didžiausias trimaleolinių lūžių dažnis yra nuo 60 iki 69 metų amžiaus, todėl tai yra antras pagal dažnumą čiurnos lūžio tipas šioje amžiaus grupėje.

Pirmiausia pasitaiko supinacijos-rotacijos (iki 60 %) ir supinacijos-addukcijos (daugiau nei 15 %) traumos, po to – traumos, kai pėda pernelyg pasisuka į vidų ir tuo pačiu metu atitraukiama arba sukama į išorę.

Šiuo atveju beveik 25 % atvejų lūžiai yra abiejų kulkšnių (išorinio ir vidinio), o 5–10 % – trigubi lūžiai. [ 4 ]

Priežastys pasislinkęs kulkšnies lūžis

Blauzdikaulio ir šeivikaulio distalinių epifizių (apatinių sustorėjusių dalių) sąnariniai paviršiai (taip pat kremzle padengti išgaubti šlaunikaulio kūno paviršiai) sudaro čiurnos sąnarį. Blauzdikaulio distalinė epifizė sudaro medialinę (vidinę) čiurną, o šeivikaulio apatinė dalis – šoninę (išorinę) čiurną. Taip pat blauzdikaulio distalinio galo užpakalinė dalis laikoma užpakaline čiurna.

Pagrindinės išnirusių čiurnos lūžių priežastys yra įvairios kilmės traumos (bėgant, šokinėjant, krentant, stipraus smūgio metu). Yra tokių tipų kaip supinaciniai lūžiai – kai pėda per daug nukrypsta į išorę; pronaciniai lūžiai – kai pėda pasisuka į vidų, viršijant natūralią judesio amplitudę; rotaciniai (sukamieji), taip pat lenkiamieji lūžiai – kai pėda per daug priartinama ir/ar atitraukiama priverstinio lenkimo metu.

Dažniausiai vidurinės čiurnos dalies lūžiai, lydimi jos fragmento poslinkio, yra išvertimo arba išorinės rotacijos rezultatas. O šoninės čiurnos dalies lūžis su poslinkiu gali būti šeivikaulio lūžis tiesiai virš čiurnos sąnario. Tai yra labiausiai paplitęs čiurnos lūžio tipas, kuris gali atsirasti, jei pėda yra įstumta arba susukta.

Gali būti bimalleolarinis arba dvigubas dislokuotas čiurnos lūžis – lūžta ir šoninė, ir vidurinė čiurnos dalys. Abiejų čiurnų dislokuotas lūžis ortopedų laikomas sunkiausiu atveju. Trimalleolarinis arba trigubas čiurnos lūžis su išnirimu apima ne tik vidinę ir išorinę čiurnos dalis, bet ir blauzdikaulio užpakalinės čiurnos apatinę dalį. [ 5 ]

Rizikos veiksniai

Kulkšnies lūžių rizikos veiksniai yra šie:

• Sumažėjęs kaulų mineralų tankis sergant osteopenija, osteoporoze ar hipertireoze;
• Padidėjęs fizinis krūvis čiurnos sąnariams;
• Per didelis kūno svoris;
• Menopauzė (moterims);
• Čiurnos sąnario ligos, ypač osteoartritas, deformuojantis osteoartritas arba čiurnos sąnario tenovaginitas;
• Apatinį blauzdikaulį ir šeivikaulį jungiančių raiščių susilpnėjimas (distalinė tarpblauzdikaulio sindesmozė), susijęs su dažnu pėdos linkčiojimu ir čiurnos traumomis;
• Lėtinis čiurnos nestabilumas, išsivystantis esant užpakalinės blauzdikaulio sausgyslės disfunkcijai (ir sukeliantis įgytas plokščiapėdystes suaugusiesiems), esant diabetinei periferinei neuropatijai – su čiurnos sąnario raumenų silpnumu ir pėdos deformacija (dėl kurios dažnai prarandama pusiausvyra);
• Pėdos netaisyklinga padėtis ir pėdos deformacijos sergant sisteminėmis ligomis.

Pathogenesis

Nepriklausomai nuo lūžio lokalizacijos, kaulų vientisumo pažeidimo patogenezė atsiranda dėl deformuojančio smūgio (ar kito mechaninio poveikio) paviršiaus energijos poveikio jiems, kurio stiprumas yra didesnis nei kaulinio audinio biomechaninis stiprumas. Daugiau informacijos apie lūžių atsiradimo mechanizmą rasite leidinyje „ Lūžiai: bendra informacija“.

Simptomai pasislinkęs kulkšnies lūžis

Klinikiniai čiurnos lūžio simptomai yra tokie patys kaip ir čiurnos lūžio simptomai. Pirmieji požymiai yra panašūs – ūminis skausmas, išsiliejusi hematoma, čiurnos sąnario deformacija ir pėdos padėties pasikeitimas, staigus pėdos judesių apribojimas ir visiškas negalėjimas atsiremti į sužeistą koją.

Masinė edema taip pat labai greitai išsivysto po dislokuoto čiurnos lūžio, apimančio visos pėdos ir dalies blauzdos minkštuosius audinius. [ 6 ]

Jei kaulų struktūrų vientisumo pažeidimas nėra lydimas minkštųjų audinių plyšimo, diagnozuojamas uždaras čiurnos lūžis su fragmentų poslinkiu.

Kai išslinkę fragmentai prasiveržia pro minkštuosius audinius ir odą ir išeina į susidariusios žaizdos ertmę, apibrėžiamas atviras čiurnos lūžis su fragmentų išslinkimu. Tokio lūžio metu stebimas įvairaus intensyvumo vidinis kraujavimas ir kraujavimas.

Kaulo vientisumo pažeidimas su daugiau nei trimis fragmentais be minkštųjų audinių plyšimo yra uždaras čiurnos sąnario lūžis su poslinkiu, o su minkštųjų audinių plyšimu – atviras čiurnos sąnario lūžis.

Formos

Trimaleolinis čiurnos lūžis paprastai pažeidžia distalinę šeivikaulio dalį (šoninę čiurną), vidurinę čiurnos dalis ir užpakalinę čiurnos dalis. Pirmoji čiurnos lūžių klasifikavimo sistema, kurią sukūrė Percival Pott, išskyrė vieno, dviejų ir trijų čiurnos lūžius. Nors lūžiai buvo atkuriami, klasifikavimo sistema neatskyrė stabilių ir nestabilių. [ 7 ], [ 8 ] Lauhe-Hansen sukūrė čiurnos lūžių klasifikavimo sistemą, pagrįstą sužalojimo mechanizmu. [ 9 ] Ji apibūdina pėdos padėtį sužalojimo metu ir deformuojančios jėgos kryptį. [ 10 ] Priklausomai nuo čiurnos sužalojimo sunkumo, išskiriami skirtingi etapai (I–IV). Pateikdama papildomos informacijos apie sužalojimo stabilumą, Lauhe-Hansen klasifikacija tapo plačiai naudojama čiurnos sužalojimų klasifikavimo sistema. Pagal Lauhe-Hansen klasifikaciją, trimaleolinis čiurnos lūžis gali būti klasifikuojamas kaip SE IV arba PE IV. Tačiau Laughe-Hansen klasifikavimo sistema buvo kvestionuojama dėl prasto pakartojamumo ir mažo tarpeksperimentinio ir vieno eksperimento viduje patikimumo [ 11 ].

Viena iš dažniausiai naudojamų čiurnos lūžių klasifikacijų yra Weberio klasifikacija, kuri skiria šeivikaulių lūžius, susijusius su blauzdikaulio ir malleolinės sindesmoze.40 Nors Weberio klasifikacijos sistema pasižymi dideliu tarplaboratoriniu ir vidiniu stebėtojų patikimumu, ji nepakankama daugybiniams čiurnos lūžiams nustatyti. [ 12 ]

Biomechaniniai ir klinikiniai tyrimai paskatino sukurti vidurinės ir užpakalinės čiurnos dalių klasifikavimo sistemas. Vidinės čiurnos dalies lūžius galima klasifikuoti pagal Herscovici ir kt., kurie, remdamiesi anteroposteriorinėmis rentgenogramomis, išskiria keturis lūžių tipus (AD). [ 13 ] Tai yra dabartinė standartinė vidurinės čiurnos dalies lūžių sistema, tačiau ji netinka daugybiniams čiurnos lūžiams. [ 14 ] Vidinės čiurnos dalies lūžių chirurginio gydymo indikacijos labiau priklauso nuo poslinkio laipsnio ir nuo to, ar tai yra nestabilaus čiurnos lūžio dalis.

Užpakalinę čiurnos dalį galima klasifikuoti pagal Haraguchi, Bartonicek arba Mason. Pirmasis sukūrė kompiuterinės tomografijos (KT) pagrindu veikiančią užpakalinės čiurnos dalies lūžių klasifikavimo sistemą, pagrįstą KT skersiniais pjūviais. [ 15 ] Mason ir kt. modifikavo Haraguchi klasifikaciją, nurodydami lūžio sunkumą ir patomechanizmą. [ 16 ] Bartoníček ir kt. pasiūlė konkretesnę KT pagrindu veikiančią klasifikavimo sistemą, kuri taip pat atsižvelgia į blauzdikaulio ir blauzdikaulio sąnario stabilumą ir šeivikaulio įdubos vientisumą. [ 17 ] Šios užpakalinės čiurnos dalies klasifikavimo sistemos gali nulemti tolesnį operacinį arba konservatyvų gydymą, tačiau negali iki galo apibūdinti tricepso lūžio tipo.

AO/OTA klasifikacijoje skiriami A tipo (infrasyndesmotiniai), B tipo (transsyndesmotiniai) ir C tipo (suprasindesmotiniai) šeivikaulio lūžiai. [ 18 ] Be to, AO/OTA B2.3 arba B3.3 tipo lūžiai yra transsyndesmotiniai šeivikaulio lūžiai su užpakalinio šoninio krašto ir vidurinės čiurnos dalies lūžiu. Tas pats pasakytina ir apie AO/OTA C1.3 ir C2.3 tipo lūžius, apimančius visas tris čiurnas. Gali būti pridėti papildomi patikslinimai, siekiant patikslinti syndesmozės ar susijusių pažeidimų stabilumą (pvz., Le For-Wagstaffe gumburėlis). AO/OTA klasifikacijoje nėra vidurinės ir užpakalinės čiurnos dalių lūžių konfigūracijos aprašymo. Tai verta paminėti, nes užpakalinio fragmento dydis ir poslinkis yra veiksniai, į kuriuos reikia atsižvelgti renkantis gydymą. [ 19 ]

Idealiu atveju klasifikavimo sistema turėtų pasižymėti dideliu patikimumu tarp tyrėjų ir jų pačių tyrėjų tarpe, būti plačiai pripažinta, aktuali prognozavimui ir taikoma tyrimuose bei klinikoje. Išsamiausia klasifikavimo sistema yra AO/OTA klasifikacija. Ji yra plačiai pripažinta, lengvai naudojama klinikinėje praktikoje ir teikia informaciją apie tricepso lūžio tipą, daugiausia dėmesio skiriant šeivikauliui. Tačiau svarbus veiksnys – užpakalinio čiurnos fragmento konfigūracija – AO/OTA klasifikacijoje nėra pavaizduotas.

Komplikacijos ir pasekmės

Galimos šio tipo lūžio komplikacijos ir pasekmės, tokios kaip:

• Žaizdos infekcija (atviro lūžio atveju);
• Čiurnos sąnario kontraktūra;
• Čiurnos sąnario deformacija dėl netikslaus fragmentų perkėlimo, išsivysčius potrauminei artrozei;
• Sutrikusi reparacinė kaulinio audinio regeneracija, dėl kurios susidaro vadinamasis netikras sąnarys;
• Potrauminiai įprastiniai pėdos patempimai;
• Netaisyklingas lūžio suaugimas (pvz., šokikaulio pakreipimas į išorę), dėl kurio sunku vaikščioti;
• Čiurnos sąnario impeachmento sindromo išsivystymas su sutrikusia jo įprasta mechanika.

Diagnostika pasislinkęs kulkšnies lūžis

Čiurnos lūžio, lydimo išnirimo, diagnozė nustatoma atlikus klinikinį tyrimą.

Pagrindinė jo dalis yra instrumentinė diagnostika, įskaitant čiurnos sąnario rentgenogramą skirtingose projekcijose. Esant nepakankamam rentgenogramų aiškumui, naudojama kompiuterinė tomografija. Be to, atliekama Doplerografija, siekiant įvertinti kraujotaką pėdoje, ir magnetinio rezonanso vaizdinimas, siekiant įvertinti raiščių pažeidimus ir sąnarinių paviršių būklę.

Diferencialinė diagnostika

Diferencinė diagnozė atliekama su čiurnos patempimu, čiurnos raiščio plyšimu, Achilo sausgyslės plyšimu, čiurnos lūžiu be poslinkio ir šokikaulio lūžiu.

Gydymas pasislinkęs kulkšnies lūžis

Gydymo metodo pasirinkimas ir chirurginės fiksacijos laikas priklauso nuo lūžio sudėtingumo, minkštųjų audinių vientisumo ir edemos laipsnio.

Uždaro lūžio atveju, esant minimaliam kaulų dalių poslinkiui, uždaras kaulų fragmentų perkėlimas įmanomas uždedant įtvarą arba gipsinį tvarstį, taip pat čiurnos sąnario imobilizavimui naudojama pneumatinė ortozė (batas su pripučiamu įdėklu).

Tačiau daugeliu atvejų, norint užtikrinti tinkamą lūžio, kurio išnirimas didesnis nei 2 mm, suaugimą, reikalingas chirurginis gydymas, kuris susideda iš kaulų fragmentų perkėlimo ir fiksavimo metalinės osteosintezės būdu – intraosezinės arba perkutaninės osteosintezės, naudojant specialias konstrukcijas, pagamintas iš nerūdijančio plieno arba titano. [ 20 ] Net ir esant minimaliam poslinkiui, radiologiškai patvirtinus čiurnos nestabilumą, be chirurginės intervencijos neapsieinama. [ 21 ], [ 22 ]

Reabilitacija

Esant dislokuotam čiurnos lūžiui, kaulų suaugimo laikas yra pusantro–dviejų mėnesių, tačiau gali užtrukti ir ilgiau – iki trijų–keturių mėnesių.

Kadangi pacientams neleidžiama 4–6 savaites apkrauti sužeistos kojos ir negalima į ją atsiremti, po išnirusio čiurnos lūžio nedarbingumo atostogos suteikiamos visam jos gydymo laikotarpiui.

Reabilitacijos metu, kol čiurnos sąnarys yra su gipsu, rekomenduojama sužeistą koją laikyti sėdimoje padėtyje stačiu kampu. Gijimą po išnirusio čiurnos lūžio skatina pratimai, kurie, prieš nuimant gipsą ar fiksuojant struktūros fragmentus, apsiriboja statiniu raumenų įtempimu (blauzdos, šlaunies, sėdmens) ir pirštų suspaudimu-atpalaidavimu (tai pagerina kraujotaką ir mažina patinimą).

Jei kaulas gerai sugijo, pacientai po dislokuoto čiurnos lūžio turėtų atlikti šiuos pratimus:

• Sėdint ištieskite ir sulenkite koją ties kelio sąnariu, ištiesdami ją horizontaliai;
• Atsistoję ant grindų, atsiremdami į kėdės atlošą, perkelkite koją į šoną ir atgal.

Nuėmus gipsą, atsisėdus pakelkite priekinę pėdos dalį, kulnus laikydami ant grindų; kelkite ir nuleiskite kulnus, atsiremdami į pirštus; atlikite sukamuosius kulnų, visos pėdos judesius, taip pat ridenkite pėdą nuo pirštų iki kulnų ir atgal.

Prevencija

Ar įmanoma išvengti čiurnos lūžio? Vienas iš būdų – stiprinti kaulinį audinį gaunant pakankamai vitamino D, kalcio ir magnio, bei palaikyti gerą raiščių aparato būklę mankštinantis (ar bent jau daugiau vaikščiojant).

Prognozė

Iki šiol nėra atlikta ilgalaikių izoliuoto dislokuoto čiurnos lūžio gydymo rezultatų tyrimų, tačiau reikia nepamiršti, kad tai yra sudėtingas sąnario pažeidimas, kurio prognozę lemia lūžio tipas, jo gydymo kokybė ir komplikacijų buvimas/nebuvimas.