Čiurnos lūžis su išnirimu

Poslinkio čiurnos lūžis apibrėžiamas, kai pasislenka lūžę kaulo fragmentai.[1]

Epidemiologija

Čiurnos lūžiai yra dažni ir sudaro iki 10% visų kaulų traumų, o pastaraisiais dešimtmečiais jų dažnis didėja. Užsienio ekspertų teigimu, metinis čiurnos lūžių dažnis yra maždaug 190 lūžių 100 tūkst. žmonių, o dauguma nukentėjusiųjų yra pagyvenusios moterys ir jauni vyrai (fiziškai aktyvūs ir sportuojantys). [2]Remiantis visoje šalyje atlikto Švedijos gyventojų tyrimo duomenimis, uždarų dviejų ar trikulnių lūžių metinis dažnis buvo 33 atvejai 100 000 asm. Metų ir 20–40 atvejų 100 000 asmeninių metų Danijoje. [3]Įdomu tai, kad didžiausias trimaleolių lūžių dažnis yra 60–69 metų amžiaus ir tampa antruoju dažniausiai pasitaikančiu kulkšnies lūžių tipu šioje amžiaus grupėje.

Pirmoje vietoje atsiranda supinacijos-sukimo (iki 60 proc.) ir supinacijos-prijungimo (daugiau nei 15 proc.) sužalojimai, po to – traumos su pernelyg dideliu pėdos pasukimu į vidų ir tuo pačiu pėdos atitraukimu arba išoriniu sukimu.

Šiuo atveju beveik 25% atvejų yra abiejų kulkšnių lūžiai (išoriniai ir vidiniai), o 5-10% - trigubi lūžiai.[4]

Priežastys Pasislinkęs kulkšnies lūžis

Blauzdikaulio ir šeivikaulio distalinių epifizių (apatinių sustorėjusių dalių) sąnariniai paviršiai (taip pat kremzle padengti išgaubti blauzdikaulio kūno paviršiai) sudaro čiurnos sąnarį . Blauzdikaulio distalinė epifizė sudaro medialinę (vidinę) kulkšnį, o apatinė šeivikaulio dalis – šoninę (išorinę) kulkšnį. Be to, užpakalinė blauzdikaulio distalinio galo dalis laikoma užpakaline kulkšnies dalimi.

Pagrindinės pasislinkusių čiurnos lūžių priežastys – įvairios kilmės traumos (bėgimo, šokinėjimo, griuvimo, stipraus smūgio metu). Yra tokių tipų kaip supinacijos lūžiai - su pernelyg dideliu pėdos nukrypimu į išorę; pronacijos lūžiai - su pėdos pasukimu į vidų, viršijant natūralią judesio amplitudę; rotaciniai (rotaciniai), taip pat fleksiniai lūžiai - su pernelyg dideliu pėdos priaugimu ir (arba) pagrobimu jos priverstinio lenkimo metu.

Dažniausiai medialinės kulkšnies lūžiai, kartu su jos dalies fragmento poslinkiu, yra sukimosi arba išorinio sukimosi pasekmė. O šoninės čiurnos lūžis su poslinkiu gali būti šeivikaulio lūžis tiesiai virš čiurnos sąnario. Tai yra labiausiai paplitęs kulkšnies lūžių tipas, kuris gali atsirasti, jei pėda yra įtempta arba susukta.

Gali būti bimalleolinis arba dvigubai pasislinkęs čiurnos lūžis – tiek šoninės, tiek medialinės čiurnos lūžis. O pasislinkusį abiejų čiurnų lūžį ortopedai vertina kaip sunkiausią atvejį. O trigubas čiurnos (trimalleolar) arba trigubas čiurnos lūžis su išnirimu apima ne tik vidinę ir išorinę kulkšnies, bet ir blauzdikaulio užpakalinės kulkšnies apatinę dalį.[5]

Rizikos veiksniai

Kulkšnies lūžių rizikos veiksniai yra šie:

• sumažėjęs kaulų mineralų tankis sergant osteopenija, osteoporoze ar hipertireoze;
• padidėjęs fizinis krūvis ant kulkšnies sąnarių;
• per didelis kūno svoris;
• Menopauzė (moterims);
• Kulkšnies sąnarių ligos, ypač osteoartritas, deformuojantis osteoartritas arba čiurnos sąnario tenovaginitas;
• Blauzdikaulio ir šeivikaulio apatinę dalį jungiančių raiščių susilpnėjimas (distalinė intertibialinė sindemozė), susijęs su dažnu pėdos pakrypimu ir čiurnos traumomis;
• lėtinis kulkšnies nestabilumas, kuris išsivysto sutrikus užpakalinės blauzdikaulio sausgyslės funkcijai (suaugusiesiems sukelia plokščiapėdystę), esant diabetinei periferinei neuropatijai - su čiurnos sąnario raumenų silpnumu ir pėdos deformacija (dėl to dažnai prarandama pusiausvyra);
• Netinkama pėdos padėtis ir pėdos deformacijos sergant sisteminėmis ligomis .

Pathogenesis

Nepriklausomai nuo lūžio lokalizacijos, kaulų vientisumo pažeidimo patogenezę lemia deformuojantis smūgio (ar kito mechaninio poveikio) paviršiaus energijos poveikis, kurio stiprumas yra didesnis už kaulinio audinio biomechaninį stiprumą.. Plačiau apie lūžių atsiradimo mechanizmą – leidinyje – Lūžiai: bendroji informacija

Simptomai Pasislinkęs kulkšnies lūžis

Klinikiniai kulkšnies lūžio simptomai yra tokie patys kaip kulkšnies lūžio simptomai . Pirmieji požymiai panašūs – ūmaus skausmo, išsiliejusios hematomos, čiurnos sąnario deformacijos ir pėdos padėties pasikeitimo forma, staigus pėdos judesio apribojimas visiškai nesugebėjus atsiremti į pažeistą koją.

Masyvi edema taip pat labai greitai išsivysto po pasislinkusio kulkšnies lūžio, kuris apima minkštuosius visos pėdos ir dalies blauzdos audinius.[6]

Jei kaulų struktūrų vientisumo pažeidimas nėra lydimas minkštųjų audinių plyšimo, diagnozuojamas uždaras kulkšnies lūžis su fragmentų poslinkiu.

Kai pasislinkę fragmentai prasiskverbia pro minkštuosius audinius ir odą ir išeina į susidariusios žaizdos ertmę, nustatomas atviras kulkšnies lūžis su fragmentų pasislinkimu. Esant tokiam lūžiui, pastebimas vidinis kraujavimas ir įvairaus intensyvumo kraujavimas.

O kaulo vientisumo pažeidimas su daugiau nei trimis fragmentais be minkštųjų audinių plyšimo yra uždaras čiurnos lūžis su poslinkiu, o su minkštųjų audinių plyšimu - atviras lūžis.

Formos

Trimaleolinis kulkšnies lūžis paprastai apima distalinę šeivikaulio dalį (šoninę kulkšnį), medialinę kulkšnį ir užpakalinę kulkšnies dalį. Pirmoji čiurnos lūžių klasifikavimo sistema, kurią sukūrė Percival Pott, išskyrė vienos, dvigubos ir trigubos kulkšnies lūžius. Nors ir atkuriama, klasifikavimo sistema neatskyrė stabilių ir nestabilių lūžių. [7], [8]Laughe-Hansen sukūrė kulkšnies lūžių klasifikavimo sistemą, pagrįstą sužalojimo mechanizmu. [9]Jis apibūdina pėdos padėtį traumos metu ir deformuojančios jėgos kryptį. [10]Priklausomai nuo čiurnos traumos sunkumo, išskiriamos skirtingos stadijos (I-IV). Pateikus papildomos informacijos apie traumos stabilumą, Laughe-Hansen klasifikacija tapo plačiai naudojama čiurnos traumų klasifikavimo sistema. Pagal Laughe-Hansen klasifikaciją trimaleolinis kulkšnies lūžis gali būti klasifikuojamas kaip SE IV arba PE IV. Tačiau Laughe-Hansen klasifikavimo sistema buvo suabejota dėl prasto atkuriamumo ir mažo tarpeksperimentinio ir tarpeksperimentinio patikimumo.[11]

Viena iš dažniausiai naudojamų kulkšnies lūžių klasifikacijų yra Weberio klasifikacija, kuri išskiria peronealinius lūžius, susijusius su blauzdikaulio-maleolar sindemoze. 40 Nors Weber klasifikavimo sistema pasižymi dideliu patikimumu tarp ir intrastebėtojų, ji yra netinkama daugybiniams kulkšnies lūžiams.[12]

Biomechaniniai ir klinikiniai tyrimai leido sukurti medialinės ir užpakalinės kulkšnies klasifikavimo sistemas. Medialiniai kulkšnies lūžiai gali būti klasifikuojami pagal Herscovici ir kt., kurie išskiria keturis lūžių tipus (AD), remiantis anteroposteriorinėmis rentgenogramomis. [13]Tai dabartinė standartinė medialinės kulkšnies sistema, tačiau ji yra netinkama daugybiniams kulkšnies lūžiams. [14]Chirurginio medialinių čiurnos lūžių gydymo indikacijos labiau priklauso nuo poslinkio laipsnio ir nuo to, ar tai yra nestabilaus kulkšnies lūžio dalis.

Užpakalinė kulkšnis gali būti klasifikuojama pagal Haraguchi, Bartonicek arba Mason. Pirmasis sukūrė kompiuterine tomografija (KT) pagrįstą užpakalinių kulkšnies lūžių klasifikavimo sistemą, pagrįstą KT skersiniais pjūviais. [15]Masonas ir kt. Pakeitė Haraguchi klasifikaciją, nurodydami lūžio sunkumą ir patomechanizmą. [16]Bartoníčekas ir kt. Pasiūlė konkretesnę KT pagrįstą klasifikavimo sistemą, kurioje taip pat atsižvelgiama į blauzdikaulio-blauzdikaulio sąnario stabilumą ir peronealinio įpjovos vientisumą. [17]Šios užpakalinės kulkšnies klasifikavimo sistemos gali nustatyti tolesnį operatyvinį ar konservatyvų gydymą, tačiau negali visiškai apibūdinti tricepso lūžio tipo.

AO/OTA klasifikacijoje išskiriami A tipo (infrasindesminiai), B (transsindesminiai) ir C (suprasindesmotiniai) peronealiniai lūžiai. [18]Be to, AO/OTA B2.3 arba B3.3 tipo lūžiai yra transsindesminiai šlaunikaulio lūžiai su užpakalinio šoninio krašto ir medialinės kulkšnies lūžiu. Tas pats pasakytina apie AO/OTA C1.3 ir C2.3 tipo lūžius, apimančius visas tris kulkšnis. Gali būti pridėta papildomų patikslinimų, kad būtų paaiškintas sindesmozės ar susijusių pažeidimų stabilumas (pvz., Le For-Wagstaffe gumbas). AO/OTA klasifikacijoje nėra medialinių ir užpakalinių kulkšnies lūžių konfigūracijos aprašymo. Tai verta dėmesio, nes užpakalinio fragmento dydis ir poslinkis yra veiksniai, į kuriuos reikia atsižvelgti renkantis gydymą.[19]

Idealiu atveju klasifikavimo sistema turėtų būti labai patikima tarp tyrėjų ir jų viduje, būti plačiai pripažinta, svarbi prognozavimui ir taikoma moksliniams tyrimams bei klinikoms. Išsamiausia klasifikavimo sistema yra AO/OTA klasifikacija. Jis yra plačiai pripažintas, lengvai naudojamas klinikinėje praktikoje ir suteikia informacijos apie tricepso lūžio tipą, pabrėžiant šeivikaulį. Tačiau svarbus veiksnys, užpakalinės kulkšnies fragmento konfigūracija, nėra įtrauktas į AO / OTA klasifikaciją.

Komplikacijos ir pasekmės

Galimos šio tipo lūžių komplikacijos ir pasekmės, tokios kaip:

• Žaizdų infekcija (atviro lūžio atveju);
• kulkšnies kontraktūra;
• čiurnos sąnario deformacija dėl netikslaus fragmentų padėties perkėlimo, išsivystant potrauminei artrozei;
• sutrikusi reparacinė kaulinio audinio regeneracija, dėl kurios susidaro vadinamasis netikras sąnarys ;
• Potrauminiai įprasti pėdos patempimai ;
• Netinkamas lūžio susiliejimas (pvz., blauzdikaulio pakrypimas į išorę), apsunkinantis vaikščiojimą;
• kulkšnies apkaltos sindromo išsivystymas, sutrikus jo normaliai mechanikai.

Diagnostika Pasislinkęs kulkšnies lūžis

Kulkšnies lūžio, lydimo išnirimo, diagnozė nustatoma atlikus klinikinį tyrimą.

Pagrindinis jo komponentas yra instrumentinė diagnostika, įskaitant čiurnos sąnario rentgenogramą įvairiose projekcijose. Esant nepakankamam rentgenogramų aiškumui, naudojama kompiuterinė tomografija. Be to, atliekamas doplerinis tyrimas, siekiant įvertinti kraujotaką pėdoje, o čiurnos sąnario magnetinio rezonanso tomografija – raiščių pažeidimams ir sąnarinių paviršių būklei įvertinti.

Diferencialinė diagnostika

Diferencinė diagnozė atliekama esant čiurnos patempimui, čiurnos raiščių plyšimui, Achilo sausgyslės plyšimui, kulkšnies lūžiui be poslinkio ir blauzdikaulio lūžiui.

Gydymas Pasislinkęs kulkšnies lūžis

Gydymo metodo pasirinkimas ir chirurginės fiksacijos laikas priklauso nuo lūžio sudėtingumo, minkštųjų audinių vientisumo ir edemos laipsnio.

Esant minimaliam kaulo dalių poslinkiui uždaro lūžio atveju galimas uždaras kaulo fragmentų pozicionavimas uždedant įtvarą ar gipsinį tvarstį, taip pat čiurnos sąnario imobilizavimui naudojama pneumatinė ortozė (batas su pripučiamu įdėklu).

Tačiau daugeliu atvejų reikalingas chirurginis gydymas, kad būtų užtikrintas tinkamas lūžio, kurio išnirimas didesnis nei 2 mm, sujungimas, kurį sudaro kaulo fragmentų perkėlimas ir fiksavimas metalo osteosintezės būdu – intrakauline arba perkutanine osteosinteze naudojant specialias struktūras iš nerūdijančio plieno. Plieno arba titano. [20]Ir net tada, kai poslinkis yra minimalus, neapsieisite be chirurginės intervencijos esant radiologiškai patvirtintam čiurnos nestabilumui. [21],[22]

Reabilitacija

Poslinkio čiurnos lūžio atveju kaulo suliejimo laikas yra nuo pusantro iki dviejų mėnesių, tačiau tai gali užtrukti ilgiau – iki trijų keturių mėnesių.

Kadangi pacientai negali 4-6 savaites apkrauti sužalotą koją ir negali į ją atsiremti, po čiurnos poslinkio lūžio suteikiama nedarbingumo atostogas visam jos gydymo laikotarpiui.

Reabilitacijos metu, kol čiurnos sąnarys gipsas, rekomenduojama pažeistą koją laikyti sėdimoje padėtyje stačiu kampu. Gijimą skatina pratimai po pasislinkusio čiurnos lūžio, kurie, prieš nuimant gipsą ar fiksuojant darinio fragmentus, apsiriboja statiniu raumenų (blauzdos, šlaunies, sėdmenų) įtempimu ir pirštų suspaudimu-atspaudimu (dėl to gerėja kraujotaka). Kraujotaką ir mažina patinimą).

Jei kaulas gerai sugijo, pacientai po pasislinkusio kulkšnies lūžio turėtų atlikti šiuos pratimus:

• sėdėdami ištieskite ir sulenkite koją ties kelio sąnariu, ištieskite ją horizontaliai;
• Stovėdami ant grindų, atsiremdami į kėdės atlošą, perkelkite koją į šoną ir atgal.

Nuėmus gipsą, atsisėskite, kad pakeltumėte priekinę pėdos dalį, kulnus laikykite ant grindų; pakelkite ir nuleiskite kulnus, atsiremdami į pirštus; atlikti sukamuosius kulnų, visos pėdos judesius, taip pat pėdos ridenimą nuo pirštų iki kulnų ir atgal.

Prevencija

Ar įmanoma išvengti kulkšnies lūžio? Vienas iš būdų – stiprinti kaulinį audinį gaunant pakankamai vitamino D, kalcio ir magnio, o raiščių aparatą palaikyti tvarkingą sportuojant (ar bent jau daugiau vaikštant).

Prognozė

Iki šiol nėra atlikta ilgalaikių izoliuoto poslinkio kulkšnies lūžių baigties tyrimų, tačiau reikia nepamiršti, kad tai sudėtingas sąnario pažeidimas, kurio prognozę lemia lūžio tipas, gydymo kokybė ir buvimas. /komplikacijų nebuvimas.