Depresija

Didžioji depresija yra vienas iš labiausiai paplitusių nuotaikos sutrikimų ir gali sukelti savižudybę, kuri yra devinta pagal dažnumą mirties priežastis Jungtinėse Valstijose.

Nustatyta, kad savižudybę padaro apie 15 % pacientų, sergančių sunkia depresija, įskaitant pacientus, sergančius didžiąja depresija ir depresija, esanti bipolinio sutrikimo rėmuose. Depresija taip pat yra nepriklausomas negalios rizikos veiksnys pacientams, patyrusiems miokardo infarktą ir insultą. Pacientų, sergančių didžiąja depresija arba depresijos simptomais, kurie neatitinka didžiosios depresijos kriterijų (subsindrominė depresija), gyvenimo kokybė yra žymiai žemesnė nei sveikų asmenų ir pacientų, sergančių kitomis lėtinėmis patologijomis.

Afektiniai sutrikimai yra vienas pagrindinių žmonių kančios ir negalios šaltinių ir kelia rimtą medicininę bei socialinę problemą. Vien didžioji depresija kasmet padaro daugiau nei 43 milijardų dolerių ekonominės žalos, iš kurios 12 milijardų dolerių išleidžiama gydymui, 23 milijardai dolerių – nuostoliai, susiję su pravaikštomis ir prarasta gamyba, o 8 milijardai dolerių – nuostoliai, susiję su ankstyva mirtimi dėl savižudybės. Neturėtume pamiršti ir nuostolių, susijusių su šių pacientų gyvenimo kokybės pablogėjimu, kurių neįmanoma įvertinti. Afektiniai sutrikimai apima didžiąją depresiją, distimiją, bipolinį sutrikimą (manijos-depresinę psichozę), ciklotimiją ir afektinius sutrikimus, kuriuos sukelia somatinės ir neurologinės ligos. Dėl gana didelio afektinių sutrikimų paplitimo jie yra opi problema visiems praktikuojantiems gydytojams.

[ 1 ], [ 2 ]

Depresijos simptomai

Pagrindiniai didžiosios depresijos simptomai yra prislėgta nuotaika, anhedonija, apetito pokyčiai, miego sutrikimai, psichomotorinis sujaudinimas ar slopinimas, nuovargis, sunkumai susikaupti, neryžtingumas ir pasikartojančios mintys apie mirtį ir savižudybę. Depresijos diagnozė gali būti nustatyta, jei bent penki iš šių simptomų pasireiškia dvi ar ilgiau. Be to, reikia atmesti kitas galimas šių simptomų priežastis, tokias kaip artimojo netektis, vaistų vartojimas ar kita medicininė būklė, galinti sukelti depresiją. Priešingai populiariam įsitikinimui, savižudiškas elgesys nėra privalomas depresijos požymis.

Per pastaruosius kelerius metus kaupiamasis depresijos paplitimas (t. y. žmonių, kuriems ji diagnozuojama per savo gyvenimą, dalis) stabilizavosi, tačiau vidutinis pradžios amžius gerokai sumažėjo. Maždaug 50–55 % žmonių depresija yra lėtinė, ir ligos pradžioje neįmanoma nustatyti, ar tai bus vienintelis depresijos epizodas. Jei išsivystė antras epizodas, trečiojo tikimybė yra 65–75 %, o po trečiojo epizodo – ketvirtojo – 85–95 %. Paprastai po trečiojo epizodo, o kartais ir po antrojo epizodo, jei jis buvo ypač sunkus, dauguma gydytojų mano, kad būtina skirti ilgalaikę palaikomąją terapiją.

Didžiosios depresijos epizodo diagnostiniai kriterijai

• Penki (ar daugiau) iš šių simptomų, kuriems būdingas nukrypimas nuo įprastos būsenos, vienu metu pasireiškia mažiausiai 2 savaites; vienas iš šių simptomų turi būti arba

1. prislėgta nuotaika arba
2. susidomėjimo ar malonumo jausmo praradimas

Pastaba: Neturėtų būti įtraukti simptomai, kuriuos aiškiai sukelia somatinės ar neurologinės ligos arba kliedesiai ir haliucinacijos, nesusiję su afektiniu sutrikimu.

• Prislėgta nuotaika, kurią didžiąją dienos dalį, beveik kiekvieną dieną, pastebi pats pacientas (pavyzdžiui, kaip liūdesio ar tuštumos jausmas) arba aplinkiniai (pavyzdžiui, liūdna paciento išvaizda).

Pastaba: Vaikams ir paaugliams gali pasireikšti dirglumas.

• Ryškus susidomėjimo ir malonumo praradimas visa arba beveik visa veikla didžiąją dienos dalį beveik kiekvieną dieną (kaip pranešė arba pastebėjo kiti)
• Ryškus svorio kritimas (nesukeltas dietos) arba svorio padidėjimas (pavyzdžiui, svorio pokytis daugiau nei 596 per mėnesį), arba apetito sumažėjimas arba padidėjimas beveik kasdien.

Pastaba:

Vaikams būtina atsižvelgti į svorio padidėjimo sumažėjimą, palyginti su laukiamu.

• Nemiga arba lizsomnija beveik kasdien. Psichomotorinis sujaudinimas arba sulėtėjimas beveik kasdien (kaip pastebi kiti, ne tik subjektyvūs neramumo ar lėtumo jausmai).
• Nuovargis ar energijos praradimas beveik kasdien
• Sumažėjęs gebėjimas mąstyti ar susikaupti, arba beveik kasdienis neryžtingumas (suvokiamas subjektyviais jausmais ar kitų pastebėjimais)
• Pasikartojančios mintys apie mirtį (neapsiribojant mirties baime), pasikartojančios mintys apie savižudybę be konkretaus savižudybės plano arba bandymas nusižudyti ar konkretus planas jam įvykdyti
• Simptomai neatitinka mišraus epizodo kriterijų
• Simptomai sukelia kliniškai reikšmingą diskomfortą arba sutrikdo paciento gyvenimą socialinėje, profesinėje ar kitose svarbiose srityse.
• Simptomai nėra sukelti tiesioginio fiziologinio egzogeninių medžiagų (pvz., priklausomybę sukeliančių medžiagų ar narkotikų) poveikio ar bendros ligos (pvz., hipotirozės).
• Simptomų negalima paaiškinti reakcija į sunkią netektį; pavyzdžiui, po artimo žmogaus netekties simptomai išlieka ilgiau nei 2 mėnesius arba jiems būdingas ryškus funkcinis sutrikimas, liguistas įsitikinimas savo menkavertiškumu, mintys apie savižudybę, psichoziniai simptomai arba psichomotorinis atsilikimas.

Daugelis pacientų, ypač bendrosios medicinos praktikoje, nesiskundžia depresija kaip tokia ar prislėgta nuotaika, o veikiau vienokiais ar kitokiais simptomais, dažnai susijusiais su fizine negalavimu. Šiuo atžvilgiu, tiriant pacientą, besikreipiantį dėl somatinių nusiskundimų, visada reikėtų turėti omenyje depresiją. Depresijos simptomai vystosi palaipsniui, per daugelį dienų ar savaičių, todėl tikslaus jų atsiradimo laiko nustatyti neįmanoma. Dažnai draugai, giminaičiai ir šeimos nariai pastebi negalavimą anksčiau nei pats pacientas.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Melancholijos diagnostiniai kriterijai

Melancholijos diagnostiniai kriterijai didžiosios depresijos epizodo metu, sergant didžiąja depresija, arba neseniai įvykusio depresijos epizodo metu, sergant I arba II tipo bipoliniu sutrikimu

• Bent vieno iš šių simptomų buvimas dabartinio epizodo įkarštyje:
• Malonumo trūkumas visose arba beveik visose veiklose
• Abejingumas viskam, kas paprastai malonu (pacientas nesijaučia žymiai geriau, net laikinai, jei jam nutinka kažkas gero)
• Bent trijų iš šių simptomų buvimas:
• Prislėgta nuotaika turi ypatingą charakterį (pavyzdžiui, prislėgta nuotaika išgyvenama kitaip nei jausmai, patiriami netekus artimo žmogaus).
• Depresijos simptomai reguliariai pablogėja ryte
• Ankstyvas rytinis pabudimas (bent 2 valandomis anksčiau nei įprastai)
• Sunkus psichomotorinis atsilikimas arba, atvirkščiai, sujaudinimas
• Sunkus anoreksija arba svorio kritimas
• Pernelyg didelis arba netinkamas kaltės jausmas

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Katatonijos diagnostiniai kriterijai

Katatonijos diagnostiniai kriterijai esant didžiosios depresijos epizodui, manijos epizodui arba mišriam didžiosios depresijos ir I arba II bipolinio sutrikimo epizodui

• Klinikiniame paveiksle vyrauja bent du iš šių simptomų:
• Motorinis nejudrumas, pasireiškiantis katalepsija (išsivystant vaškiniam lankstumui) arba stuporu
• Per didelis motorinis aktyvumas (t. y., matyt, betiksliai judesiai, kurie nesikeičia reaguojant į išorinius dirgiklius)
• Ekstremalus negatyvumas (akivaizdus nemotyvuotas pasipriešinimas bet kokiems nurodymams, griežtos laikysenos išlaikymas nepaisant bet kokių bandymų ją pakeisti) arba mutiem
• Valingų judesių ypatumas, pasireiškiantis laikysena (sąmoningas netinkamos ar keistos laikysenos užėmimas), stereotipiniais judesiais, ryškiomis manieromis ar grimasomis.
• Echolalija arba echopraksija

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Netipinės depresijos diagnostiniai kriterijai

• Nuotaikos reaktyvumas (t. y. nuotaikos pagerėjimas reaguojant į tikrus ar suvokiamus teigiamus įvykius)
• Du ar daugiau iš šių simptomų:
• Žymus kūno masės padidėjimas arba padidėjęs apetitas
• Hipersomnija
• Sunkumo ar nelankstumo jausmas rankose ir kojose
• Pažeidžiamumas kitų žmonių atstūmimui (neapsiribojant afektinių sutrikimų epizodais), dėl kurio sutrikdomas paciento gyvenimas socialinėje ar profesinėje srityse
• Būklė neatitinka melancholijos ar katatoninių simptomų kriterijų to paties epizodo metu.

Šie kriterijai taikomi, jei nurodyti simptomai buvo vyraujantys per pastarąsias 2 didžiosios depresijos epizodo savaites esant didžiajai depresijai arba naujausio didžiosios depresijos epizodo metu esant bipoliniam I arba II sutrikimui, arba jei nurodyti simptomai buvo vyraujantys per pastaruosius 2 metus esant distimijai.

[ 14 ], [ 15 ]

Kaip informuoti pacientą apie depresijos diagnozę?

Kai pacientui pirmą kartą diagnozuojama depresija, iškyla nemažai klausimų, kuriuos reikia su juo aptarti. Daugelis pacientų, kurie anksčiau nesikreipė į psichiatrą, net neįtaria, kad serga rimtu psichikos sutrikimu. Jie supranta, kad jų sveikata prasta, tačiau jos nesuvokia kaip ligos ir dažnai skundžiasi atskirais simptomais. Siekiant sudaryti optimalias sąlygas pacientui, svarbu suprasti, kokį poveikį afektiniai sutrikimai gali turėti paciento santykiams su šeima ir artimaisiais. Pacientą, o jei įmanoma, ir jo artimuosius bei artimuosius, reikėtų informuoti, kad depresija yra liga, o ne charakterio silpnumo pasireiškimas. Daugelis šeimų nesupranta, kas sukėlė tokius bauginančius jų artimojo pokyčius, ir tikisi, kad jis pasveiks, kai tik pasistengs. Todėl svarbu informuoti pacientą ir jo šeimą apie ligos ypatumus. Be to, negąsdinant paciento, būtina su juo aptarti galimą jam skiriamų vaistų šalutinį poveikį ir priemones, kurių reikėtų imtis, jei jis pasireikštų.

Svarbiausi klausimai, kuriuos reikia aptarti su pacientu diagnozuojant didžiąją depresiją

• Ligos simptomų ypatybės
• Depresija kaip dažna liga
• Depresija yra liga, o ne charakterio silpnumas
• Neurovegetaciniai sutrikimai yra didelio antidepresantų veiksmingumo pranašas
• Pagrindinių gydymo šalutinių poveikių charakteristikos

Depresijos diferencinė diagnostika

Didžiosios depresijos diferencinė diagnozė turėtų būti atliekama su kitais afektiniais sutrikimais, ypač distimija ir, svarbiausia, su bipoliniu afektiniu sutrikimu (BAS). Maždaug 10 % pacientų, sergančių didžiąja depresija, vėliau išsivysto BAS; atitinkamai BAS paplitimas sudaro apie 1/10 didžiosios depresijos paplitimo. Didžiosios depresijos ir BAS diferencinė diagnozė yra ypač aktuali jauniems pacientams. Be to, diferencinė diagnozė turėtų būti atliekama su šizoafektiniu sutrikimu, šizofrenija, demencija, priklausomybe nuo psichotropinių medžiagų (tiek receptinių, tiek nelegalių), taip pat su somatinių ar neurologinių ligų sukeltomis būklėmis.

Jei psichozės simptomai pasireiškia kartu su didžiosios depresijos simptomais, antidepresantų terapijai reikia pridėti neuroleptikų arba elektrokonvulsinės terapijos (EIT). Netipinės apraiškos, tokios kaip padidėjęs apetitas, dažnai su stipriu potraukiu daug angliavandenių turinčiam maistui ir saldumynams, mieguistumas, galūnių sunkumas, nerimas, paradoksalūs nuotaikų svyravimai dienos metu, netoleravimas atsisakymams, reikalauja skirti vaistų, stiprinančių serotonerginį aktyvumą, arba monoamino oksidazės inhibitorių. Melancholija pasireiškia tuo, kad žmogus nustoja mėgautis dauguma veiklų ir tampa abejingas tam, kas anksčiau teikė džiaugsmo. Pacientai, kuriems pasireiškia melancholijos simptomai, negali „pralinksmėti“ net trumpam laikui. Kitos melancholijos apraiškos sergant didžiąja depresija yra prislėgtumo jausmas, nuotaikų svyravimai dienos metu, ryte sustiprėjantys depresijos simptomai, ankstyvas rytinis pabudimas, psichomotorinis atsilikimas ar sujaudinimas, anoreksija ar svorio kritimas ir per didelis kaltės jausmas. Depresijos su psichoziniais simptomais atveju kliedesiai ir haliucinacijos gali sutapti su afektiniais simptomais arba, atvirkščiai, nesutapti (turiniu nesutapti su depresijos motyvais). Katatonijos simptomams būdingi psichomotoriniai sutrikimai, negatyvizmas, echolalija ir echopraksija.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Ryšys tarp nusikalstamumo ir depresijos

Depresijos ir nusikalstamumo ryšys yra mažiau suprantamas nei šizofrenijos ir nusikalstamumo ryšys. Remiantis Nacionalinės statistikos biuro atlikta psichikos sutrikimų kalėjimuose apžvalga, šizofrenija ir kliedesiniai sutrikimai yra dažnesni nei afektiniai sutrikimai.

Depresija ir manija gali tiesiogiai sukelti nusikalstamumą. Nors dėl afektinio sutrikimo gali būti įvykdytas bet kokio tipo nusikaltimas, yra keletas gerai žinomų sąsajų:

Depresija ir žmogžudystė

Sunki depresija gali priversti tiriamąjį galvoti apie egzistencijos beviltiškumą, gyvenimo tikslo stoką, todėl vienintelė išeitis yra mirtis. Kai kuriais atvejais po žmogžudystės gali sekti savižudybė. Skirtinguose tyrimuose savižudybių rodikliai po žmogžudystės skiriasi. Pasak Westo, didelė dalis savižudybių yra susijusios su nenormalia tiriamųjų psichine būsena, ir čia reikšmingą vaidmenį atlieka depresija.

[ 19 ], [ 20 ]

Depresija ir kūdikių žudymas

Tokiais atvejais vaiko nužudymas gali būti tiesiogiai susijęs su kliedesiais ar haliucinacijomis. Kita vertus, smurto aktas gali būti irzlumo, kurį sukelia afektinis sutrikimas, pasekmė.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Depresija ir vagystės

Sunkios depresijos atveju yra keletas galimų sąsajų su vagyste:

• vagystė gali būti regresyvus veiksmas, veiksmas, teikiantis paguodą;
• vagystė gali būti bandymas atkreipti dėmesį į subjekto nelaimę;
• Šis poelgis gali būti ne tikra vagystė, o veikiau išsiblaškymo pasireiškimas neorganizuotoje proto būsenoje.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Depresija ir padegimas

Šiuo atveju padegimas gali būti bandymas ką nors sunaikinti dėl beviltiškumo ir nevilties jausmo, arba padegimas, dėl savo destruktyvaus poveikio, gali sumažinti subjekto įtampos ir disforijos būseną.

[ 28 ]

Depresija, alkoholizmas ir nusikalstamumas

Ilgalaikis piktnaudžiavimas alkoholiu gali sukelti depresiją arba depresija gali sukelti piktnaudžiavimą alkoholiu. Deslopinantis alkoholio ir depresijos derinys gali sukelti nusikaltimus, įskaitant seksualinius nusikaltimus.

[ 29 ], [ 30 ]

Depresija ir sprogstamoji asmenybė

Žmonės su asmenybės sutrikimais dažnai sunkiau susidoroja su depresijos būsenomis. Įtampa, kylanti dėl depresijos diskomforto, gali vėlesniais tapti smurto protrūkiais ar destruktyviu elgesiu.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Depresija ir paauglių nusikaltėliai

Šioje asociacijoje depresija gali būti užmaskuota. Išoriškai gali būti teatrališkų elgesio bruožų, taip pat elgesio sutrikimo apraiškų, išreikštų, pavyzdžiui, nuolatinėmis vagystėmis. Anksčiau paprastai būna normalaus elgesio istorija ir asmenybės nukrypimų nebuvimas.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Depresiją palengvina nusikalstamumas

Kai kurie autoriai atkreipia dėmesį į depresijos ir įtampos reiškinį, kurie palengvinami padarius smurto aktą. Depresijos istorija atsekama iki padarytos nusikalstamos veikos, o tada tiriamojo depresija išnyksta. Klinikiniu požiūriu tai dažniausiai pastebima asmenims, turintiems asmenybės sutrikimų.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Manijos būsenos ir nusikaltimai

Manijos metu pacientas gali patirti ekstazės būsenas su haliucinacijomis ar didybės kliedesiais, kurie gali paskatinti nusikaltimo padarymą. Silpna savo būklės kritika ir piktnaudžiavimas psichoaktyviosiomis medžiagomis gali lemti elgesį, pažeidžiantį socialines normas manijos metu.

Medicininiai ir teisiniai depresijos aspektai

Dideli nuotaikos sutrikimai yra pagrindas gyntis kaip psichiatrinės ligos ir teikti psichiatrines rekomendacijas. Sunkiais atvejais, ypač manijos atveju, sutrikimas gali būti toks sunkus, kad tiriamasis negali dalyvauti teisme. Žmogžudystės atvejais tinka argumentas dėl sumažėjusios kaltės, o jei yra kliedesių ir haliucinacijų, tiriamajam gali būti taikomos McNaughten taisyklės. Kuri ligoninė priims pacientą, priklauso nuo smurto laipsnio, noro bendradarbiauti su terapeutais ir ryžto pakartoti ankstesnį nusikaltimą.