Gimdos kūno vėžys

Piktybiniai gimdos kūno navikai yra šie: vėžys, sarkoma, mezoderminiai navikai ir choriokarinoma. Gimdos kūno vėžys reiškia endometriumo (gimdos gleivinės) vėžį. Endometriumo vėžys yra nuo hormonų priklausomas navikas, t. y. jį sukelia endokrininiai-medžiagų apykaitos sutrikimai, dažnai derinamas su gimdos mioma, endometrioidinėmis ligomis ir kiaušidžių audinių hiperplazija.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologija

Endometriumo vėžys yra plačiai paplitęs piktybinis navikas. Jis užima antrąją vietą moterų onkologinių ligų struktūroje. Tai ketvirtas pagal dažnumą vėžio tipas po krūties, plaučių ir gaubtinės žarnos vėžio. Gimdos kūno vėžys daugiausia nustatomas pomenopauzinio amžiaus pacientėms, kurioms pasireiškia kraujavimas; šiuo gyvenimo laikotarpiu jis nustatomas 10 % atvejų. Diagnostinės klaidos šio amžiaus moterims atsiranda dėl neteisingo kraujingų išskyrų įvertinimo, kuris dažnai aiškinamas klimakteriniais sutrikimais.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Priežastys gimdos vėžys

Ypatingą vietą endometriumo vėžio vystymesi užima endometriumo foninės (liaukų hiperplazija, endometriumo polipai) ir ikivėžinės (atipinė hiperplazija ir adenomatozė) būklės.

[ 9 ]

Rizikos veiksniai

Rizikos grupei priklauso moterys, kurioms esant tam tikroms ligoms ir būklėms (rizikos veiksniams) yra didelė tikimybė susirgti piktybiniu naviku. Gimdos vėžio išsivystymo rizikos grupei gali priklausyti:

1. Moterys, kurioms diagnozuota menopauzė, su kraujingomis išskyromis iš lytinių takų.
2. Moterys, kurioms menstruacinė funkcija tęsiasi po 50 metų, ypač sergant gimdos fibroma.
3. Bet kokio amžiaus moterys, kenčiančios nuo endometriumo hiperplazinių procesų (pasikartojančios polipozės, adenomatozės, endometriumo liaukinės-cistinės hiperplazijos).
4. Moterys, kurių sutrikusi riebalų ir angliavandenių apykaita (nutukimas, diabetas) ir hipertenzija.
5. Moterys, sergančios įvairiais hormoniniais sutrikimais, sukeliančiais anovuliaciją ir hiperestrogenizmą (Stein-Leventhal sindromas, pogimdyminės neuroendokrininės ligos, mioma, adenomiozė, endokrininis nevaisingumas).

Kiti veiksniai, prisidedantys prie endometriumo vėžio vystymosi:

• Estrogenų pakaitinė terapija.
• Policistinių kiaušidžių sindromas.
• Gimdymo istorijos nėra.
• Ankstyva menstruacijų pradžia, vėlyva menopauzė.
• Piktnaudžiavimas alkoholiu.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Simptomai gimdos vėžys

1. Leukorėja. Tai ankstyviausias gimdos vėžio požymis. Leukorėja yra skystos, vandeningos išskyros. Prie jų dažnai pridedama kraujo, ypač po fizinio krūvio.
2. Išorinių lytinių organų niežėjimas. Gali pasireikšti pacientams, sergantiems endometriumo vėžiu, dėl makšties išskyrų dirginimo.
3. Kraujavimas yra vėlyvas simptomas, atsirandantis dėl naviko irimo ir galintis pasireikšti išskyromis mėsos pavidalo „šlakelių“, tepinėlių ar gryno kraujo pavidalu.
4. Skausmas – spazminio pobūdžio, plintantis į apatines galūnes, atsiranda, kai vėluoja išskyros iš gimdos. Bukas, skaudantis skausmas, ypač naktį, rodo proceso išplitimą už gimdos ribų ir yra paaiškinamas mažojo dubens nervinių rezginių suspaudimu dėl naviko infiltrato.
5. Gretimų organų funkcijos sutrikimas dėl naviko augimo šlapimo pūslėje ar tiesiojoje žarnoje.
6. Šiems pacientams būdingas nutukimas (retai svorio kritimas), diabetas ir hipertenzija.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Etapai

Šiuo metu klinikinėje praktikoje naudojamos kelios gimdos vėžio klasifikacijos: 1985 m. klasifikacija, tarptautinė FIGO klasifikacija ir TNM.

[ 18 ]

FIGO gimdos vėžio klasifikacija pagal stadijas

Pažeidimo mastas

• 0 – Preendometriumo karcinoma (atipinė endometriumo liaukų hiperplazija)
• 1 – Navikas apsiriboja gimdos kūnu, regioninių metastazių neaptikta
  • 1a – navikas apsiriboja endometriumu
  • 1b - Įaugimas į miometriją iki 1 cm
• 2 – Navikas pažeidžia gimdos kūną ir gimdos kaklelį, regioninės metastazės nenustatytos
• 3 – navikas išplitęs už gimdos ribų, bet ne už dubens ribų
  • 3a – navikas infiltruoja gimdos serozinę dangą ir (arba) yra metastazių gimdos galūnėse ir (arba) dubens regioniniuose limfmazgiuose.
  • 3b – navikas infiltruojasi į dubens audinius ir (arba) yra metastazių makštyje
• 4 – Navikas išplitęs už dubens ribų ir (arba) yra invazija į šlapimo pūslę ir (arba) tiesiąją žarną
  • 4a – Navikas įsiskverbia į šlapimo pūslę ir (arba) tiesiąją žarną
  • 4b – Bet kokio laipsnio vietinis ir regioninis navikas su aptinkamomis tolimomis metastazėmis

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Tarptautinė gimdos vėžio klasifikacija pagal TNM sistemą

• T0 – Pirminis navikas neaptiktas
• Tis – priešinvazinė karcinoma
• T1 - navikas apsiriboja gimdos kūnu
  • T1a - gimdos ertmės ilgis neviršija 8 cm.
  • T1b - gimdos ertmė, kurios ilgis didesnis nei 8 cm
• T2 - navikas išplitęs į gimdos kaklelį, bet ne už gimdos ribų
• T3 - navikas išplito už gimdos ribų, bet išlieka dubens srityje.
• T4 – navikas išplitęs į šlapimo pūslės, tiesiosios žarnos gleivinę ir (arba) išplitęs už dubens ribų.

N - regioniniai limfmazgiai

• Nx – Nepakanka duomenų regioninių limfmazgių būklei įvertinti
• N0 – nėra metastazių regioniniuose limfmazgiuose požymių
• N1 - Metastazės regioniniuose limfmazgiuose

M - tolimos metastazės

• Mx – Nepakanka duomenų tolimoms metastazėms nustatyti
• M0 - nėra metastazių požymių
• M1 - Yra tolimųjų metastazių

G - histologinė diferenciacija

• G1 - Didelis diferenciacijos laipsnis
• G2 - Vidutinis diferenciacijos laipsnis
• G3-4 - Žemas diferenciacijos laipsnis

Formos

Yra ribotos ir difuzinės gimdos vėžio formos. Ribotos formos atveju navikas auga kaip polipas, aiškiai atskirtas nuo nepažeistos gimdos gleivinės; difuzinės formos atveju vėžio infiltracija išplinta į visą endometriumą. Dažniausiai navikas pasireiškia gimdos dugno ir kiaušintakių kampų srityje. Maždaug 80 % pacienčių serga įvairaus diferenciacijos laipsnio adenokarcinoma, 8–12 % – adenoakantoma (gerybinės plokščialąstelinės diferenciacijos adenokarcinoma), kurios prognozė palanki.

Rečiau pasitaikantys navikai, kurių prognozė blogesnė, yra liaukinė plokščialąstelinė karcinoma, kurios plokščialąstelinis komponentas yra panašus į plokščialąstelinės karcinomos, tačiau prognozė blogesnė dėl nediferencijuoto liaukinio komponento buvimo.

Plokščialąstelinė karcinoma, kaip ir skaidrialąstelinė karcinoma, turi daug bendro su panašiais gimdos kaklelio navikais, pasireiškia vyresnio amžiaus moterims ir pasižymi agresyvia eiga.

Nediferencijuotas vėžys dažniau pasireiškia vyresnėms nei 60 metų moterims ir pasireiškia endometriumo atrofijos fone. Jis taip pat turi nepalankią prognozę.

Vienas iš retų endometriumo vėžio morfologinių variantų yra serozinis-papiliarinis vėžys. Morfologiškai jis turi daug bendro su seroziniu kiaušidžių vėžiu, jam būdinga itin agresyvi eiga ir didelė metastazių tikimybė.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Diagnostika gimdos vėžys

Ginekologinė apžiūra. Apžiūros veidrodžių pagalba metu išsiaiškinama gimdos kaklelio būklė ir išskyrų iš gimdos kaklelio kanalo pobūdis – išskyros paimamos citologiniam tyrimui. Makšties (rektovaginalinio) tyrimo metu atkreipiamas dėmesys į gimdos dydį, priedų ir parauterininio audinio būklę.

Aspiracinė biopsija (gimdos ertmės aspirato citologija) ir gimdos ertmės bei gimdos kaklelio kanalo aspiracinių nuoplovų tyrimas. Pastaroji atliekama pomenopauzės amžiuje, jei nėra galimybės atlikti aspiracinės biopsijos ir diagnostinio kiuretažo.

Makšties tepinėlių, paimtų iš užpakalinės snapo dalies, citologinis tyrimas. Šis metodas teigiamą rezultatą duoda 42 % atvejų.

Nepaisant nedidelio teigiamų rezultatų procento, šis metodas gali būti plačiai naudojamas ambulatorinėse sąlygose, pašalina traumą ir neskatina naviko proceso.

Atskiras gimdos ertmės ir gimdos kaklelio kanalo diagnostinis kiuretažas, kontroliuojant histeroskopija. Patartina imti nuograndas iš vietų, kur dažniausiai pasireiškia ikivėžiniai procesai: išorinės ir vidinės angos srities, taip pat kiaušintakių kampų.

Histeroskopija. Šis metodas padeda nustatyti vėžio procesą sunkiai prieinamose vietose kiuretažui, leidžia nustatyti naviko proceso lokalizaciją ir paplitimą, o tai svarbu renkantis gydymo metodą ir vėlesniam spindulinės terapijos veiksmingumo stebėjimui.

Auglio žymekliai. Endometriumo karcinomos ląstelių proliferaciniam aktyvumui nustatyti galima nustatyti monokloninius antikūnus Ki-S2, Ki-S4, KJ-S5.

Norint nustatyti tolimas metastazes, rekomenduojama atlikti krūtinės ląstos rentgenogramą, ultragarsą ir pilvo organų bei retroperitoninių limfmazgių kompiuterinę tomografiją.

Ultragarsinis tyrimas. Ultragarsinės diagnostikos tikslumas yra apie 70%. Kai kuriais atvejais vėžinis mazgas pagal akustines charakteristikas praktiškai nesiskiria nuo gimdos raumens.

Kompiuterinė tomografija (KT). Ji atliekama siekiant atmesti metastazes gimdos prieduose ir pirminius daugybinius kiaušidžių navikus.

Magnetinio rezonanso tomografija (MRT). MRT endometriumo vėžio atveju leidžia nustatyti tikslią proceso lokalizaciją, atskirti I ir II stadijas nuo III ir IV, taip pat nustatyti invazijos į miometriją gylį ir atskirti I ligos stadiją nuo likusios. MRT yra informatyvesnis metodas nustatant proceso paplitimą už gimdos ribų.

[ 26 ], [ 27 ]

Gydymas gimdos vėžys

Renkantis gimdos vėžio gydymo metodą, reikia atsižvelgti į tris pagrindinius veiksnius:

• amžius, bendra paciento būklė, medžiagų apykaitos ir endokrininių sutrikimų sunkumas;
• naviko histologinė struktūra, jo diferenciacijos laipsnis, dydis, lokalizacija gimdos ertmėje ir naviko proceso paplitimas;
• įstaiga, kurioje bus atliekamas gydymas (svarbus ne tik gydytojo onkologinis išsilavinimas ir chirurginiai įgūdžiai, bet ir įstaigos įranga).

Tik atsižvelgiant į aukščiau išvardytus veiksnius, galima tinkamai diagnozuoti ir gydyti ligą.

Apie 90 % pacienčių, sergančių gimdos vėžiu, gydomos chirurginiu būdu. Paprastai atliekama gimdos su ataugomis ekstirpacija. Atvėrus pilvo ertmę, atliekama dubens organų ir pilvo ertmės, retroperitoninių limfmazgių revizija. Be to, iš Duglaso ertmės imami tepinėliai citologiniam tyrimui.

Chirurginis gimdos vėžio gydymas

Chirurginio gydymo apimtis nustatoma pagal proceso etapą.

1a etapas: jei pažeistas tik endometriumas, neatsižvelgiant į naviko histologinę struktūrą ir jo diferenciacijos laipsnį, atliekama paprasta gimdos su priedais ekstirpacija be papildomo gydymo. Atsiradus endoskopinės chirurgijos metodams, šioje ligos stadijoje tapo įmanoma endometriumo abliacija (diatermokoaguliacija).

1b etapas: esant paviršinei invazijai, nedidelio naviko lokalizacijai, dideliam diferenciacijos laipsniui viršutinėje-užpakalinėje gimdos dalyje, atliekama paprasta gimdos su priedais ekstirpacija.

Esant invazijai iki 1/2 miometriumo, G2 ir G3 diferenciacijos laipsniams, dideliems naviko dydžiams ir lokalizacijai apatinėse gimdos dalyse, nurodoma gimdos su ataugomis pašalinimas ir limfadenektomija. Nesant metastazių mažojo dubens limfmazgiuose, po operacijos atliekama endovaginalinė intrakavitarinė apšvitinimo terapija. Jei po operacijos limfadenektomija neįmanoma, atliekama išorinė mažojo dubens apšvitinimo terapija, kurios bendra židinio dozė yra 45–50 Gy.

1b-2a G2-G3; 2b G1 stadijose atliekama gimdos su ataugomis ekstirpacija ir limfadenektomija. Nesant metastazių limfmazgiuose ir piktybinių ląstelių pilvaplėvės skystyje, esant negiliai invazijai, po operacijos atliekama endovaginalinė intrakavitarinė apšvitinimo terapija. Esant giliai invazijai ir mažam naviko diferenciacijos laipsniui, atliekama spindulinė terapija.

3 etapas: optimaliu operacijos kiekiu turėtų būti laikoma gimdos su ataugomis pašalinimas atliekant limfadenektomiją. Jei kiaušidėse aptinkamos metastazės, būtina rezektuoti didįjį taukinę. Tada atliekamas išorinis mažojo dubens apšvitinimas. Jei metastazės aptinkamos paraaortiniuose limfmazgiuose, patartina jas pašalinti. Tuo atveju, kai neįmanoma pašalinti metastazavusių limfmazgių, būtina atlikti išorinį šios srities apšvitinimą. IV etape gydymas atliekamas pagal individualų planą, jei įmanoma, taikant chirurginį gydymą, spindulinę terapiją ir chemohormoninę terapiją.

Chemoterapija

Šis gydymo būdas atliekamas daugiausia esant išplitusiam procesui, autonominiams navikams (hormoniškai nepriklausomiems), taip pat kai nustatomas ligos atkrytis ir metastazės.

Šiuo metu gimdos vėžio chemoterapija išlieka paliatyvi, nes net ir esant pakankamam kai kurių vaistų veiksmingumui, veikimo trukmė paprastai yra trumpa - iki 8-9 mėnesių.

Naudojami vaistų deriniai, tokie kaip pirmos kartos (cisplatina) arba antros kartos (karboplatina) platinos dariniai, adriamicinas, ciklofosfamidas, metotreksatas, fluorouracilas, fosfamidas ir kt.

Tarp veiksmingiausių vaistų, kurie suteikia visišką ir dalinį poveikį daugiau nei 20% atvejų, yra doksorubicinas (adriamicinas, rastocinas ir kt.), farmakorubicinas, pirmosios ir antrosios kartos platinos vaistai (platidiamas, cisplatina, platimitas, platinolis, karboplatina).

Didžiausias poveikis – iki 60 % – pasiekiamas vartojant adriamiciną (50 mg/m2 ⁾ ir cisplatiną (50–60 mg/m2 ⁾.

Išplitusio gimdos vėžio, jo recidyvų ir metastazių atveju, tiek taikant monochemoterapiją, tiek derinant su kitais vaistais, galima vartoti taksolį. Monoterapijos metu taksolis vartojamas 175 mg/m2 doze, infuzuojama ^{per 3 valandas kas 3 savaites. Vartojant taksolio (175 mg/m2)}, cisplatinos (50 mg/m2 ⁾ ir epirubicino (70 mg/m2 ⁾ derinį, gydymo veiksmingumas žymiai padidėja.

[ 28 ], [ 29 ]

Hormonų terapija

Jei operacijos metu navikas išplito už gimdos ribų, vietinis regioninis chirurginis ar spindulinis gydymas neišsprendžia pagrindinės gydymo problemos. Būtina taikyti chemoterapiją ir hormonų terapiją.

Hormoniniam gydymui dažniausiai vartojami progestogenai: 17-OPC, depo-provera, provera, farlugal, depostat, megace kartu su tamoksifenu arba be jo.

Esant metastaziniam procesui, progestinų terapijai neefektyviai, patartina skirti Zoladec.

Bet koks organus išsaugantis gydymas gali būti atliekamas tik specializuotoje įstaigoje, kurioje yra sąlygos atlikti išsamią diagnostiką tiek prieš gydymą, tiek jo metu. Būtina turėti ne tik diagnostinę įrangą, bet ir aukštos kvalifikacijos personalą, įskaitant morfologus. Visa tai reikalinga norint laiku nustatyti gydymo neefektyvumą ir vėlesnę operaciją. Be to, būtina nuolatinė dinaminė stebėsena. Organus išsaugančio hormoninio minimalaus endometriumo vėžio gydymo galimybės jaunoms moterims, naudojant progestogenus: 17-OPK arba depo-provera kartu su tamoksifenu. Esant vidutiniam diferenciacijos laipsniui, taikomas hormonų terapijos ir chemoterapijos derinys (ciklofosfamidas, adriamicinas, fluorouracilas arba ciklofosfamidas, metotreksatas, fluorouracilas).

Hormonų terapiją patartina skirti pacientams, kuriems yra didelis arba vidutinis naviko diferenciacijos laipsnis. Esant dideliam naviko diferenciacijos laipsniui, paviršinei naviko invazijai į miometriją, naviko lokalizacijai gimdos dugne arba viršutinėje 2/3 gimdos dalyje. Pacientams iki 50 metų, neturintiems metastazių – hormonų terapija skiriama 2–3 mėnesius. Jei poveikio nėra, būtina pereiti prie chemoterapijos.

Prevencija

Gimdos vėžio prevencija susideda iš didelės rizikos grupių nustatymo. Šioms žmonių grupėms reikėtų reguliariai atlikti ginekologinius tyrimus su endometriumo citologine kontrole. Jei moteriai diagnozuojamos ikivėžinės ligos ir konservatyvus gydymas neefektyvus, jai turėtų būti atlikta chirurginė operacija.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]