Gleivinės limfonodulinis sindromas (Kawasaki sindromas): priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Mukokutaninis limfonodulinis sindromas (ūminis infantilus febrilinis odos-gleivinės-liaukų sindromas, Kawasaki liga, Kawasaki sindromas) yra ūminė sisteminė liga, kuriai būdingi morfologiškai vyraujantys vidutinių ir mažų arterijų pažeidimai, išsivystant destruktyviam-proliferaciniam vaskulitui, identiškam mazgeliniam poliarteritui, o kliniškai – karščiavimas, gleivinių, odos, limfmazgių pokyčiai ir galimi vainikinių bei kitų visceralinių arterijų pažeidimai.

TLK 10 kodas

M30.3 Mukokutaninis limfonodulinis sindromas (Kawasaki liga).

Kawasaki sindromo epidemiologija

Kawasaki sindromas yra dažnesnis nei kitos sisteminio vaskulito formos. Japonijoje Kawasaki sindromas yra dažnesnis nei kitose šalyse – kasmet užregistruojama maždaug 112 šios ligos atvejų 100 000 vaikų iki 5 metų amžiaus, JAV – 10–22, Vokietijoje, Suomijoje, Švedijoje – 6,2–9, Italijoje – 14,7. Taip pat pastebimas ligos sezoniškumas (pikas yra lapkričio–vasario ir birželio–rugpjūčio mėnesiais), su tam tikrais skirtumais tarp šalių. Dažniausiai serga vaikai nuo kelių savaičių iki 5 metų amžiaus; berniukų ir mergaičių santykis yra 1,5:1. Pastaraisiais metais buvo pranešta apie pavienius Kawasaki sindromo atvejus 20–30 metų suaugusiesiems.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Kawasaki sindromo priežastys

Sezoninis kintamumas ir ligos cikliškumas rodo jos infekcinį pobūdį, tačiau iki šiol ši prielaida nebuvo patvirtinta. Daugelis organizmų ir toksinų buvo laikomi galimais sukėlėjais: virusai (Epšteino-Baro virusas, retrovirusas, parvovirusas B19), streptokokai, stafilokokai, kandidozė, riketsijos, spirochetos, bakterijų toksinai (streptokokai, stafilokokai) ir superantigeno susidarymas veikiant toksinui. Taip pat aptariami rasinio polinkio klausimai, susiję su žymiai didesniu sergamumu Rytų šalyse.

Nors etiologinis veiksnys dar nenustatytas, pripažįstama, kad imuninė aktyvacija gali atlikti svarbų vaidmenį patogenezėje, ką patvirtina, visų pirma, imuninių kompleksų sankaupų aptikimas pažeistuose audiniuose ir destruktyvaus-proliferacinio vaskulito išsivystymas. Manoma, kad reaguodamos į toksino ar infekcinio agento poveikį, aktyvuotos T ląstelės, monocitai ir makrofagai išskiria įvairius citokinus, kurie sukelia klinikines ligos apraiškas.

Kawasaki sindromo simptomai

Kawasaki sindromui būdingos ciklinės apraiškos, karščiavimo sunkumas, kurio fone atsiranda gleivinių, odos, limfmazgių ir įvairių sistemų, pirmiausia širdies ir kraujagyslių sistemos, pažeidimo simptomai.

Bendros apraiškos

Kawasaki sindromas prasideda ūmiai, pakyla kūno temperatūra, dažniausiai iki 39 °C ir daugiau. Pacientas paprastai būna susijaudinęs, ryškesnis nei kitomis karščiavimo būsenomis vaikams. Pacientus kamuoja aukšta temperatūra, dažnai juos kankina skausmai mažuose sąnariuose ir pilve. Negydoma karščiavimas trunka 7–14 dienų (kartais iki 36).

Gleivinės pažeidimas. Esant aukštai temperatūrai, per kelias dienas atsiranda konjunktyvinė hiperemija be ryškių eksudacinių apraiškų. Dvipusis konjunktyvitas išlieka 1-2 savaites ir išnyksta. Nuo pirmųjų ligos dienų stebimas lūpų sausumas, hiperemija ir įtrūkimai, burnos gleivinės hiperemija, liežuvio spenelių patinimas, kuris antrą savaitę tampa „avietės“ spalvos.

Odos pažeidimai. Netrukus po ligos pradžios arba kartu su karščiavimu ant liemens, galūnių ir kirkšnių atsiranda įvairių tipų bėrimas: netaisyklingos formos eriteminės plokštelės, į skarlatiną panašus bėrimas, daugiaformė eritema. Galima tarpvietės eritema, kuri per 48 valandas virsta pleiskanojimu. Praėjus kelioms dienoms nuo ligos pradžios, atsiranda delnų ir padų odos eritema ir (arba) sustorėjimas, lydimas stipraus skausmo ir riboto pirštų bei kojų pirštų judrumo. Tuo pačiu metu atsiranda delnų ir padų hiperemija, intensyvi eritema ir tanki rankų bei kojų edema. Bėrimas išnyksta antrą savaitę. Po 2–3 savaičių atsiranda periungualinis plokštelinis lupimasis, plintantis į pirštus, o kartais ir į visą ranką ar pėdą.

Limfmazgių pažeidimas. Būdingas reikšmingas vieno ar kelių kaklo limfmazgių padidėjimas (mažiausiai 1,5 cm skersmens).

Širdies ir kraujagyslių sistemos pažeidimas. Patologiniai širdies ir kraujagyslių sistemos pokyčiai pasireiškia beveik pusei pacientų. Širdies pokyčiai kliniškai pasireiškia tachikardija, aritmija, galopo ritmu, širdies ūžesių atsiradimu; gali išsivystyti stazinis širdies nepakankamumas. Patologijos pobūdis ir lokalizacija nustatomi instrumentiniais metodais. Dažniausiai tai perikardo išsiliejimas, miokardo pokyčiai ir mitralinis regurgitacija. Širdies membranų pokyčiai lydi ūminę ligos fazę ir paprastai turi teigiamą dinamiką, gerėjant ir sveikstant paciento būklei. Tuo pačiu metu išskirtinis šio vaskulito bruožas yra greito vainikinių arterijų aneurizmų vystymosi rizika. Vainikinių arterijų aneurizmos paprastai atsiranda per 1–4 savaites nuo karščiavimo pradžios, nauji pažeidimai retai registruojami po 6 savaičių. Vienpusis arba dvišalis vainikinių arterijų pažeidimas pasireiškia kraujagyslių išsiplėtimu, daugiausia pažeidžiamos proksimalinės kraujagyslių dalys.

Be vainikinių arterijų, gali būti pažeistos ir kitos kraujagyslės, įskaitant pilvo aortą, viršutinę mezenterinę, pažastų, poraktinę, peties, klubakaulių ir inkstų arterijas, dėl kurių aktyvus vaskulitas sukelia distalinę išemiją ir nekrozę.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Kitos apraiškos

Pusei pacientų pasireiškia sąnarių skausmas, 40–45 % – virškinimo trakto ir kepenų pažeidimai, rečiau – inkstų ir CNS pažeidimo požymiai. Pirmąją ligos savaitę pasireiškia smulkiųjų rankų ir kojų sąnarių artralgija arba poliartritas, vėliau – kelio ir čiurnos sąnarių pažeidimai. Virškinimo trakto sutrikimai pasireiškia hepatomegalija, tulžies pūslės vandenlige, viduriavimu ir pankreatitu. Retai pasitaiko tokių simptomų kaip aseptinis meningitas, plaučių infiltratai ir pleuritas. Šie sindromai ir simptomai išnyksta be pėdsakų po 2–3 savaičių.

Srautas

Kawasaki sindromui būdinga ciklinė eiga, kai kaitaliojasi trys etapai: ūminė febrilinė stadija, trunkanti 1–2 savaites, poūmė stadija, trunkanti 3–5 savaites, ir pasveikimas po 6–10 savaičių nuo ligos pradžios. Kai kuriais atvejais (3 %) galimi recidyvai, kurie paprastai išsivysto per 12 mėnesių, dažniau vaikams iki 3 metų ir tiems, kuriems Kawasaki sindromo pradžioje buvo širdies sutrikimų.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Kawasaki sindromo klasifikacija

Skiriamas pilnas ir nepilnas Kawasaki sindromas.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Kawasaki sindromo diagnozė

Norint diagnozuoti Kawasaki sindromą, turi būti 5 iš 6 pagrindinių kriterijų, įskaitant karščiavimą, arba 4 pagrindiniai simptomai kartu su vainikinių arterijų aneurizmomis. Esant mažiau kriterijų ir esant širdies pažeidimo požymiams, būklė klasifikuojama kaip nepilnas (atipinis) Kawasaki sindromas. Vertinant simptomus, atsižvelgiama į tai, kad šių požymių atsiradimo negalima paaiškinti kitos ligos buvimu. Pagrindiniai Kawasaki ligos kriterijai yra šie:

• padidėjusi kūno temperatūra mažiausiai 5 dienas;
• junginės hiperemija;
• uždegiminiai lūpų ir burnos ertmės gleivinės pokyčiai;
• delnų ir padų eritema su patinimu ir vėlesniu pirštų odos lupimu;
• polimorfinis bėrimas;
• nepūlingas kaklo limfmazgio padidėjimas (daugiau nei 1,5 cm skersmens).

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Kawasaki sindromo laboratorinė diagnostika

Pilnas kraujo tyrimas. Ankstyvosiose ligos stadijose nustatoma leukocitozė, reikšmingas ESR padidėjimas, dažnai normochrominė anemija ir trombocitozė. Poūmėje ligos stadijoje trombocitų skaičius padidėja ir dažnai 3-iąją ligos savaitę pasiekia 1000x10 ^{9 /l ar daugiau.}

Biocheminis kraujo tyrimas. Gali būti epizodinis transaminazių aktyvumo padidėjimas; esant tulžies pūslės hidropsui su funkcine tulžies takų obstrukcija, gali padidėti tiesioginio bilirubino ir urobilinogeno kiekis.

Imunologinis kraujo tyrimas. Būdingas padidėjęs C reaktyviojo baltymo kiekis.

Šlapimo analizė. Dažnai ūminėje fazėje nustatoma nedidelė proteinurija, mikrohematurija ir sterili piurija.

Juosmens punkcija (esant meninginiam sindromui). Smegenų skystyje matoma mononuklearinė pleocitozė su normaliu baltymų ir gliukozės kiekiu.

Kawasaki sindromo instrumentinė diagnostika

EKG Ūminėje ir poūmėje stadijose galima stebėti R bangos įtampos sumažėjimą, ST segmento depresiją, T bangos išlyginimą arba inversiją su laidumo sutrikimais - PR arba QT intervalų pailgėjimą.

Echokardiografiją reikia atlikti nuo pirmos iki antros Kawasaki sindromo savaitės, iki mėnesio pabaigos, o sergant vainikinių arterijų liga – kas 3 mėnesius iki metų, o vėliau – kas 6 mėnesius. Gali būti nustatytas perikardo išsiliejimas, miokardo pokyčiai ir mitralinis regurgitacija, dažniausiai lengva.

Koronarinė angiografija atskleidžia ne tik aneurizmas, bet ir bet kurių vainikinių arterijų sekcijų stenozę. Ji atliekama pacientui pasveikus tolesnio stebėjimo metu.

Kawasaki sindromo diferencinė diagnozė

Klinikinis Kawasaki sindromo vaizdas imituoja daugelį vaikų ligų. Diferencinė diagnostika atliekama esant virusinėms infekcijoms, toksikozei, skarlatinai, pseudotuberkuliozei, daugiaformei eritemai, stafilokokinei toksikodermijai, sepsiui, vaistų sukeltai ligai, jaunatvinio reumatoidinio artrito pradžiai, mazginiam poliarteritui. Difuzinė eritema, šašai, petechijos, purpura, pūslelių susidarymas nėra būdingi Kawasaki sindromui ir turėtų kelti įtarimą dėl kitos ligos. Atsižvelgiant į kraujagyslių pokyčių morfologinį tapatumą diferencinėje diagnostikoje, reikėtų atsižvelgti į tai, kad sergant Kawasaki sindromu, skirtingai nei mazginis poliarteritas, mazgeliai, distalinė gangrena, arterinė hipertenzija, apendikulinis arteritas, daugybinis asimetrinis mononeuritas nerandami.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Indikacijos konsultacijai su kitais specialistais

• Reumatologas – diagnozuoti Kawasaki sindromą, jei vaikas hospitalizuotas infekcinių ligų ligoninėje.
• Infekcinių ligų specialistas – infekcinei ligai atmesti, jei vaikas hospitalizuotas reumatologijos ar somatologijos skyriuje.
• Širdies chirurgas – išsivysčius vainikinių arterijų stenozei, taip pat pasikartojus vainikinių arterijų išemijos epizodams, sprendžia dėl chirurginio gydymo.

Kawasaki sindromo gydymas

Hospitalizacijos indikacijos yra ligos pradžia, recidyvas, miokardo infarktas, koronarinės angiografijos poreikis vaikui, chirurginės intervencijos į vainikines arterijas poreikis ir tyrimas gydymo protokolui nustatyti remisijos laikotarpiu.

Kawasaki sindromo gydymas vaistais

Kadangi etiologija nežinoma, terapija yra nespecifinė. Jos tikslas – moduliuoti imuninį atsaką ir slopinti trombocitų aktyvaciją, siekiant išvengti vainikinių aneurizmų. Pagrindinis gydymo metodas yra acetilsalicilo rūgšties ir IVIG derinys; pastarojo vartojimas sumažina vainikinių arterijų pažeidimo riziką nuo 25 iki 5 % ar mažiau.

IVIG vartojamas 2 g/kg kurso doze (pageidautina per pirmąsias 10 ligos dienų). Metaanalizė parodė, kad vienkartinė IVIG 2 g/kg dozė yra veiksmingesnė siekiant išvengti vainikinių aneurizmų susidarymo nei kasdienis 0,4 g/kg vartojimas 5 dienas. Vaistą reikia leisti ne daugiau kaip 20 lašų per minutę greičiu, pacientą reikia stebėti infuzijos metu ir 1-2 valandas po jos pabaigos. IVIG vartojamas kartu su acetilsalicilo rūgštimi, kuri skiriama 50-80 mg/kg paros doze, kol sumažėja padidėjusi kūno temperatūra, ir 3-5 mg/kg per parą doze 6 savaites, jei nėra vainikinių arterijų pažeidimo. Esant vainikinių arterijų aneurizmoms, acetilsalicilo rūgštis skiriama tol, kol jos išnyksta (12 mėnesių ar ilgiau). Maždaug 10% pacientų, nepaisant gydymo IVIG, karščiavimas išlieka atsparus arba pasikartoja. Šiuo atveju gali padėti antras IVIG kursas, kurio dozė yra 1 g/kg per parą, tačiau nežinoma, ar jis apsaugo nuo aneurizmų. Kai kurie pacientai yra atsparūs IVIG. Jiems yra didžiausia aneurizmų išsivystymo ir užsitęsusios ligos rizika. Yra pranešimų, kad kai kuriems pacientams, atspariems IVIG, gali būti taikoma pulsinė PS terapija.

Ilgalaikis pacientų, sergančių aneurizmomis ir sirgusių Kawasaki sindromu, gydymas turėtų būti nukreiptas į koronarinės širdies ligos ir aterosklerozės prevenciją (ilgalaikis acetilsalicilo rūgšties vartojimas, hiperlipidemijos korekcija ir kt.).

Kawasaki sindromo chirurginis gydymas

Išsivysčius vainikinių arterijų stenozei, taip pat pasikartojantiems vainikinių arterijų išemijos epizodams (arba po miokardo infarkto), susijusiems su vainikinių arterijų aneurizma, asmenims, sirgusiems Kawasaki sindromu, atliekama aortokoronarinė šuntavimo operacija, angioplastika arba stentavimas.

Kawasaki sindromo prevencija

Pirminė prevencija nebuvo sukurta. Antrinė vainikinių arterijų trombozės prevencija atliekama vainikinių arterijų aneurizmos atveju.

Kawasaki sindromo prognozė

Prognozė paprastai palanki. Dauguma pacientų pasveiksta. Pakartotiniai Kawasaki sindromo atkryčiai yra reti, o jų rizika didesnė per pirmuosius 12 mėnesių po pirmojo ligos epizodo. Mirtingumas yra 0,1–0,5 %. Tiesioginė mirties priežastis ūminiu ligos laikotarpiu yra miokarditas arba aritmija, poūmiu laikotarpiu – vainikinės aneurizmos plyšimas arba ūminis širdies ir kraujagyslių nepakankamumas dėl vainikinių arterijų trombozės, sveikimo laikotarpiu – miokardo infarktas. Ilgalaikė Kawasaki sindromo prognozė vis dar neaiški. Vainikinių arterijų aneurizmų dinamika buvo stebima atliekant kelis tyrimus. Beveik pusei atvejų vainikinės aneurizmos regresuoja per 2 metus. Tačiau yra pranešimų apie jaunus suaugusiuosius, kurie patyrė miokardo infarktą praėjus dešimtmečiams po ligos.