Gripas

Gripas (Grippus, Influenza) yra ūminė infekcinė liga, pasižyminti aerozoliniu patogeno perdavimo mechanizmu, kuriam būdingas masinis plitimas, trumpalaikis karščiavimas, intoksikacija ir kvėpavimo takų pažeidimas, taip pat didelis komplikacijų dažnis.

Gripas yra specifinė ūminė respiracinė virusinė kvėpavimo takų liga, pasireiškianti aukšta temperatūra, sloga, kosuliu, galvos skausmu ir negalavimu. Jis dažniausiai pasireiškia epidemijų forma žiemą. Mirtis epidemijų metu įmanoma, ypač didelės rizikos pacientams (pavyzdžiui, priklausantiems organizuotoms grupėms, vyresnio amžiaus žmonėms, sergantiems plaučių širdies nepakankamumu, vėlyvuoju nėštumo laikotarpiu). Sunkiais atvejais stebimas didelis silpnumas, hemoraginis bronchitas ir pneumonija. Gripas paprastai diagnozuojamas kliniškai. Gripo galima išvengti kasmetine vakcinacija. Ji skiriama pacientams, kuriems yra didelė ligos rizika, medicinos personalui, žmonėms, turintiems daug kontaktų su asmeniu, ir vaikams nuo 6 iki 24 mėnesių. A ir B tipo gripas gydomas zanamiviru (neuraminidazės inhibitoriumi) ir aceltamiviru; A tipo gripas gydomas amantadinu ir rimantadinu.

TLK-10 kodas

• J10. Gripas, kurį sukėlė nustatytas gripo virusas.
  • J10.0. Gripas su pneumonija, nustatytas gripo virusas.
  • J10.1. Gripas su kitais kvėpavimo takų simptomais, nustatytas gripo virusas.
  • J10.8. Gripas su kitomis apraiškomis, nustatytas gripo virusas.
• J11. Gripas, virusas nenustatytas.
  • J11.0 Gripas su pneumonija, virusas nenustatytas.
  • J11.1 Gripas su kitais kvėpavimo takų simptomais, virusas nenustatytas.
  • J11.8. Gripas su kitomis apraiškomis, virusas nenustatytas.

Gripas: epidemiologija

Kiekvienais metais vėlyvą rudenį – žiemos pradžioje gripo virusas sukelia sporadišką ligos paplitimo padidėjimą. Didelės epidemijos Jungtinėse Valstijose kyla maždaug kas 2–3 metus. Gripo A virusas sukelia ūminį gripą. Gripo B virusas sukelia lengvą gripą. Tačiau jis gali sukelti epidemijas, kurių ciklas trunka 3–5 metus. Paprastai epidemiją sukelia vienas serotipas, nors viename regione gali būti skirtingų virusų ir sukelti ligą vienu metu arba pakeisti vienas kitą; ir vienas gali dominuoti.

Sezoninis gripas dažnai būna dviejų bangų: pirmoji – tarp moksleivių ir su jais kontaktuojančių asmenų (dažniausiai jaunų žmonių), o antroji – tarp uždarų grupių žmonių ir nuolat namuose esančių žmonių (ypač pagyvenusių žmonių).

Gripas plinta nuo žmogaus žmogui oru (reikšmingiausias kelias); be to, viruso lašeliai gali nusėsti ant daiktų ir sukelti infekciją.

Gripas sunkiai pasireiškia žmonėms, sergantiems širdies ir kraujagyslių bei plaučių ligomis, medžiagų apykaitos ligomis (cukriniu diabetu), kurioms reikalinga nuolatinė gydytojo priežiūra, inkstų nepakankamumu, hemoglobinopatijomis ir imunodeficitu. Taip pat sunkus gripas, galintis baigtis mirtimi, pasireiškia nėščioms moterims antrąjį ir trečiąjį trimestrus, mažiems vaikams (iki 24 mėnesių), senyvo amžiaus žmonėms (vyresniems nei 65 metų) ir lovoje gulintiems pacientams.

Kas sukelia gripą?

Gripas yra liga, kurią sukelia gripo virusas, todėl šio termino vartojimas ligoms, kurias sukelia kiti kvėpavimo takų virusai, yra netinkamas. Gripo virusai klasifikuojami pagal jų nukleoproteinus ir baltymų matricą į A, B ir C tipus. Gripo C virusas nesukelia tipinio gripo ir čia neaptariamas.

Nukleokapsidę dengia membrana, kurioje yra du pagrindiniai glikoproteinai, vienas iš kurių pasižymi hemagliutinino (HA) aktyvumu, o kitas – neuraminidazės (NA) fermento aktyvumu. Hemagliutininas leidžia virusui prisijungti prie ląstelės. Virusas pasisavinamas ląstelės endocitozės būdu, jo membrana susilieja su endosomos membrana, o genetinė medžiaga išsiskiria į citoplazmą. Ląstelės viduje vyksta replikacija, o iš susidariusių virusinių komponentų ląstelės paviršiuje surenkami nauji virionai, kurie pumpuruojasi dalyvaujant virusinei neuraminidazei (pašalina sialo rūgštis iš šeimininkės ląstelės paviršiaus). Mažos šių agliutininų mutacijos lemia didelį naujų virusinių serotipų susidarymo dažnį (antigeninis dreifas). Dėl to sumažėja antikūnų, susidariusių kontaktuojant su ankstesniais serotipais, apsauginis poveikis. Priešingai nei antigeninis dreifas, didelės gripo A viruso glikoproteinų mutacijos (antigeninis poslinkis) išlieka ilgiau (10–40 metų per pastaruosius 100 metų); taigi populiacijoje nėra imuniteto naujajam virusui, kuris yra pandemijų priežastis.

Kokie yra gripo simptomai?

Gripo inkubacinis periodas trunka 1–4 dienas (vidutiniškai 48 valandas). Lengvais atvejais simptomai primena peršalimo simptomus (gerklės skausmas, sloga), lengvą konjunktyvitą. Gripas prasideda staiga, šaltkrėčiu ir temperatūros pakilimu iki 39–39,5 °C, atsiranda stiprus silpnumas ir generalizuotas skausmas (labiausiai ryškus nugaroje ir kojose). Tačiau pacientą ypač vargina galvos skausmai, dažnai derinami su fotofobija ir retrobulbariniu skausmu. Iš pradžių gripo simptomai iš kvėpavimo takų gali būti lengvi, apsiriboti gerklės skausmu, deginimu už krūtinkaulio, sausu kosuliu ir kartais sloga. Vėliau gripo simptomai, atspindintys apatinių kvėpavimo takų pažeidimą, tampa vyraujantys; kosulys sustiprėja ir tampa produktyvus. Vaikams gali pykinti ir vemti. Paprastai po 2–3 dienų ūminio gripo simptomai išnyksta, temperatūra nukrenta, tačiau tai gali trukti iki 5 dienų be komplikacijų. Paprastai sutrinka bronchociliarinis drenažas ir bronchų pasipriešinimas. Silpnumas, prakaitavimas ir nuovargis nepraeina kelias dienas, kartais savaites.

Pneumonijos požymiai yra dusulys, pūlingų ar kruvinų skreplių atsiradimas, cianozė, hemoptizė, švokštimas ir antrinis temperatūros padidėjimas arba atkrytis.

Kartais, dažniausiai sveikimo laikotarpiu, gripas gali komplikuotis tokiomis ligomis kaip encefalitas, miokarditas ir mioglobinurija. Priežastys neaiškios, tačiau tokios komplikacijos dažniau pasitaiko sergant A gripu. Rejaus sindromas, kuriam būdinga encefalopatija, riebalinė kepenų degeneracija, hipoglikemija ir lipidemija, yra susijęs su A gripo epidemijomis, ypač vaikams, vartojusiems aspiriną.

Kaip diagnozuojamas gripas?

Gripas diagnozuojamas remiantis klinikiniais ligos požymiais ir epidemiologine situacija bendruomenėje. Nors yra daug diagnostinių tyrimų, jų jautrumas ir specifiškumas skirtinguose tyrimuose labai skiriasi. Tokių tyrimų taikymas konkrečiai pacientų grupei davė prieštaringų rezultatų. Tikslesnė gripo diagnozė nustatoma ištyrus nosiaryklės išgrandų ląstelių kultūrą ir nustatant antikūnų titrus poriniuose serumuose. Šiems tyrimams reikia 2 dienų ar daugiau ir jie yra būtini epideminei situacijai įvertinti ir viruso serotipui nustatyti.

Aptikus apatinių kvėpavimo takų pažeidimo simptomus, tokius kaip dusulys, hipoksija, švokštimas plaučiuose, atliekami rentgeno tyrimai, siekiant atmesti pneumoniją, kuri dažnai lydi gripą. Tipinė pirminė gripo pneumonija nustatoma kaip difuziniai intersticiniai infiltratai arba pasireiškia kaip ūminis kvėpavimo distreso sindromas. Antrinė bakterinė pneumonija dažniau būna židininė arba lobarinė.

Kaip gydomas gripas?

Nesudėtingas gripas paprastai išnyksta, nors tai gali užtrukti 1–2 savaites. Kai kuriems pacientams, ypač priklausantiems minėtoms didelės rizikos grupėms, virusinė pneumonija ir kitos komplikacijos gali sukelti mirtį. Antivirusinis gripo gydymas šiais atvejais nežinomas. Specifinė antimikrobinė chemoterapija sumažina mirtingumą nuo sunkios antrinės pneumonijos.

Daugeliu atvejų gripas gydomas simptomiškai, rekomenduojamas lovos režimas ir poilsis, daug skysčių, karščiavimą mažinantys vaistai, tačiau vaikams reikėtų vengti aspirino.

Antivirusiniai vaistai, skiriami per 1–2 dienas nuo simptomų atsiradimo, gali sutrumpinti jų trukmę. Gripas taip pat gydomas antivirusiniais vaistais, kurie rekomenduojami didelės rizikos pacientams, kuriems pasireiškia į gripą panašūs simptomai, tačiau nėra įrodymų, kad šis gydymas yra veiksmingas.

Gydant gripą, dažnai išsivysto atsparumas amantadinui ir rimantadinui, o atsparumas abiem šiems vaistams sumažina jų veiksmingumą. Gydymo metu išsivystęs atsparumas neturi įtakos gydymo veiksmingumui kitiems pacientams, tačiau gali sukelti atsparių virusų perdavimą. Atsparumas aceltamivirui ir zanamivirui nėra kliniškai reikšmingas. Įrodyta, kad acetamiviras sumažina vidurinės ausies uždegimo dažnį vaikams, tačiau nėra jokių kitų įrodymų, kad gripo gydymas apsaugo nuo komplikacijų.

Gripas A gydomas amantadinu ir rimantadinu; jie slopina viruso prasiskverbimą į ląstelę. Gripo gydymas nutraukiamas po 3-5 dienų arba 1-2 dienų po simptomų išnykimo. Abiem vaistams – po 100 mg du kartus per parą. Siekiant pašalinti šalutinį poveikį dėl vaisto kaupimosi, vaikams dozė sumažinama (2,5 mg/kg du kartus per parą, bet ne daugiau kaip 150 mg per parą vaikams iki 10 metų arba 200 mg per parą vaikams nuo 10 metų). Pacientams, kurių inkstų funkcija sutrikusi, dozė apskaičiuojama pagal kreatinino klirensą. Esant kepenų funkcijos sutrikimui, rimantadino dozė neturi viršyti 100 mg per parą. Nuo dozės priklausomas poveikis centrinei nervų sistemai pasireiškia 10 % amantadiną vartojančių asmenų (sukelia padidėjusį jaudrumą, nemigą) ir 2 % rimantadiną vartojančių asmenų. Šis poveikis gali pasireikšti per 48 valandas nuo gydymo pradžios, yra ryškiausias vyresnio amžiaus žmonėms ir asmenims, sergantiems CNS patologija ar sutrikusia inkstų funkcija, ir dažnai išnyksta tęsiant vartojimą. Taip pat gali būti stebima anoreksija, pykinimas ir vidurių užkietėjimas.

Gripas A ir B taip pat gydomas neuraminidazės inhibitoriais oseltamiviru ir zanamiviru. Pacientams, vyresniems nei 12 metų, zanaviro dozė yra 10 mg (2 įkvėpimai) 2 kartus per parą, oseltamiviro – 75 mg 2 kartus per parą. Jaunesniems pacientams dozė sumažinama. Šie vaistai turi santykinai nedidelį šalutinį poveikį. Zanamiviro negalima skirti pacientams, kuriems yra bronchų hiperreaktyvumas, nes įkvėpus jis sukelia bronchų spazmą. Oseltamiviras gali sukelti pykinimą ir vėmimą.

Gripas: antivirusinis gydymas

Gripo galima veiksmingai išvengti skiepijant, tačiau veiksmingi yra ir kai kurie antivirusiniai vaistai. Antivirusinis gripo gydymas skirtas asmenims, kurie buvo paskiepyti mažiau nei prieš 2 savaites, pacientams, kuriems vakcinacija kontraindikuotina, ir imunodeficito turintiems pacientams, kurių imuninis atsakas į vakciną gali būti nepakankamas. Vaistų vartojimas neturi įtakos specifinio imuniteto vystymuisi. Antivirusinių vaistų vartojimą galima nutraukti praėjus 2 savaitėms po vakcinacijos; nesiskiepijus, juos reikia vartoti visą epidemijos laikotarpį.

Amantadinas ir rimantadinas vartojami kaip profilaktinės priemonės nuo A gripo viruso. Neuraminidazės inhibitoriai oseltamiviras ir zanamiviras yra veiksmingi nuo A ir B gripo. Šių vaistų dozė yra tokia pati kaip ir gydant, išskyrus oseltamivirą – 75 mg vieną kartą per parą.

Gripo vakcinos

Gripo vakcinos kasmet modifikuojamos, įtraukiant dažniausiai pasitaikančius serotipus (dažniausiai 2-ąjį gripo A ir 1-ąjį gripo B serotipus). Jei gripo vakcinoje yra populiacijoje cirkuliuojančio viruso serotipas, ligos dažnis suaugusiesiems gali sumažėti 70–90 %. Senyvo amžiaus žmonėms slaugos namuose vakcinacijos veiksmingumas yra šiek tiek mažesnis, tačiau ji gali sumažinti mirtingumą nuo plaučių uždegimo 60–80 %. Jei viruso antigeninė sudėtis labai pasikeičia (antigeninis dreifas), vakcina suteikia tik silpną imunitetą.

Vakcinacija ypač svarbi vyresnio amžiaus žmonėms; sergantiems širdies, plaučių ir kitomis lėtinėmis ligomis; slaugytojams namuose ar sveikatos priežiūros įstaigose; nėščioms moterims, kurių antras ir trečias nėštumo trimestrai patenka į žiemą. Vakcinaciją į raumenis geriausia atlikti rudenį, kad antikūnų titrai būtų aukšti iki gripo paplitimo piko (nuo lapkričio iki kovo Jungtinėse Valstijose). Rekomenduojama skiepyti visus 6–24 mėnesių amžiaus vaikus ir su jais kontaktavusius asmenis. Nepriklausomai nuo vakcinos padermės pokyčių, imunizacija turėtų būti atliekama kasmet, siekiant palaikyti aukštus antikūnų titrus.

Inaktyvuota gripo vakcina leidžiama į raumenis. Suaugusiesiems skiriama 0,5 ml. Nedaug vaikų jau yra sirgę gripu, o jei anksčiau nebuvo skiepyta, reikalinga tiek pirminė, tiek revakcinacija (nuo 6 mėnesių iki 3 metų amžiaus – 0,25 ml, nuo 3 iki 10 metų – 0,5 ml) su 1 mėnesio pertrauka. Šalutinis poveikis retas ir nedidelis – gali būti skausmas injekcijos vietoje, kartais – karščiavimas, mialgija. Vakcinacija draudžiama žmonėms, kuriems anksčiau buvo anafilaksinių reakcijų į vištienos mėsą ar kiaušinių baltymus.

Jungtinėse Valstijose šiuo metu yra prieinama gyva susilpninta gripo vakcina, skirta sveikiems 5–50 metų asmenims. Gripo vakcina draudžiama didelės rizikos asmenims, nėščioms moterims, sveikatos priežiūros personalui, rūpinančiams imunodeficito turinčiais asmenimis, ir vaikams, vartojantiems aspiriną. Gripo vakcina leidžiama į nosį, po 0,25 ml į kiekvieną šnervę. 5–8 metų vaikams, kurie anksčiau nebuvo skiepyti susilpninta vakcina, antrą vakcinos dozę reikia suleisti ne vėliau kaip po 6 savaičių nuo pirmosios dozės. Šalutinis poveikis yra lengvas, dažnai pasireiškia lengva rinorėja.

Kaip apsisaugoti nuo gripo?

Gripo galima išvengti kasmet skiepijantis. Antivirusinė chemoprofilaktika yra naudinga tam tikrose situacijose. Profilaktika skirta visiems pacientams, tačiau ji ypač svarbi didelės rizikos asmenims ir sveikatos priežiūros personalui.