Vaikų ilgųjų vamzdinių kaulų osteomielitas

Ūminio hematogeninio ilgųjų vamzdinių kaulų osteomielito ortopedinės pasekmės yra sąnarių anatominių ryšių sutrikimai (decentracija, subluksacija, išnirimas), galūnių segmentų deformacija ir sutrumpėjimas, kaulinio audinio vientisumo pažeidimas (pseudoartrozė ir defektas) bei sąnarių funkcijos sutrikimas kontraktūrų ar ankilozės pavidalu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Simptomai ilgųjų vamzdinių kaulų osteomielitas

Pagal lokalizaciją skiriami epifizės, metafizės ir diafizės pažeidimai. Vaikų vamzdinio kaulo epifizės ir metafizės riba yra metaepifizės augimo zona (fizė), kurios reakcija į uždegimą skirtingo amžiaus vaikams turi savų ypatumų. Taigi. Pirmųjų gyvenimo metų vaikams dėl metaepifizės augimo zonų nesubrendimo ir transfizinių kraujagyslių buvimo uždegiminis procesas iš metafizės plinta į epifizę, dažnai sukeldamas didelį pažeidimą. Šiuo atveju pažeidžiama pati augimo zona.

Pagal pažeidimų dažnumą pirmoje vietoje yra klubo sąnarys, o antroje ir trečioje – kelio ir peties sąnariai.

Klubo sąnario pažeidimas

Pažeidimo variantai: patologinė klubo subluksacija ir patologinė išnirimas, šlaunikaulio kaklo pseudoartrozė, klubo sąnario kontraktūra arba ankilozė.

Kelio sąnario pažeidimas

Pažeidimo variantai: įvairios deformacijos, galūnės segmento sutrumpėjimas, kontraktūra, ankilozė iškrypusioje padėtyje.

Diagnostinė programa: anamnezė, apžiūra, papildomi tyrimo metodai (rentgenografija, o vaikams iki 5 metų – radiokontrastinė artropneumografija, ultragarsas yra privalomi).

Chirurginis gydymas taikomas galūnių deformacijoms, viršijančioms 10–15° individualios normos atžvilgiu. Kampinėms deformacijoms koreguoti naudojami įvairūs osteotomijos tipai; sąnario ankilozės atveju nurodoma artroplastika demineralizuotais kaulo ir kremzlės alograftais arba kietuoju smegenų dangalu. Esant galūnės segmento deformacijos ir sutrumpėjimo deriniui, pageidautina taikyti transkaulinę suspaudimo-distrakcijos osteosintezės metodiką.

Čiurnos sąnario pažeidimas

Pažeidimas gana retas – ne daugiau kaip 3,5 %. Pažeidimo variantai: įvairios deformacijos kartu su čiurnos sąnario subluksacijomis, sąnario kontraktūra ar ankiloze iškrypusioje padėtyje. Galūnės sutrumpėjimas paprastai nebūna ryškus.

Chirurginis gydymas skirtas deformacijoms koreguoti. Sutrumpėjimo kompensacija atliekama ortopediniais vidpadžiais arba batais. Apatinės galūnės pailginimas nurodomas, kai kojų ilgio skirtumas yra didesnis nei 4 cm.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Peties sąnario pažeidimas sergant osteomielitu

Pažeidimo variantai: patologinė peties subluksacija ir išnirimas, žastikaulio deformacija ir sutrumpėjimas.

Diagnostinė programa yra panaši. Chirurginis gydymas skirtas peties išnirimui, peties sąnario judesių apribojimui iki 45–50°, peties sutrumpėjimui daugiau nei 5–6 cm. Taikomi transosezinės diversijos osteosintezės metodai.

Reabilitacijos gydymas – mankštos terapija, masažas ir kineziterapija.

Alkūnės sąnario pažeidimas

Žalos variantai: ankilozė užburtoje padėtyje, radialinio kaulo galvos išnirimas, įvairios deformacijos.

Chirurginis gydymas indikuotinas deformacijoms, viršijančioms 10–15°, sąnario ankilozei ir stipinkaulio galvos išnirimui. Taikomos korekcinės osteotomijos su kaulų fragmentų fiksacija kaiščiais, alkūnės sąnario artroplastika su kietuoju smegenų dangalu, transosseozinės dirakcinės osteosintezės metodai.

Po sąnario protezavimo operacijos nurodomas ankstyvas atkuriamasis gydymas: mechanoterapija, masažas, kineziterapijos procedūros.

Riešo sąnario trauma

Pažeidimo variantai: alkūnkaulio arba stipinkaulio sutrumpėjimas susiformuojant alkūnkauliui arba stipinkauliui, dilbio sutrumpėjimas. Chirurginis gydymas nurodomas jau esant pirminiams stipinkaulio galvos deformacijos ir išnirimo požymiams, siekiant išvengti stipinkaulio galvos deformacijos ir išnirimo progresavimo. Taikomi transosezinės dirakcinės osteosintezės metodai.

Ilgųjų vamzdinių kaulų pseudoartrozės ir defektai

Ilgųjų vamzdinių kaulų netikriems sąnariams ir defektams po ūminio hematogeninio osteomielito būdingas reikšmingas kaulų masės praradimas, kaulų formavimosi slopinimas kaulų fragmentų galuose ir sutrikusi kraujotaka pažeisto galūnės segmento kauluose ir minkštuosiuose audiniuose.

Diagnostinė programa: apžiūra, tyrimas, rentgenografija, reovazografija, scintigrafija.

Pagrindiniai pacientų gydymo tikslai yra atkurti kaulinio audinio vientisumą, skatinti reparacinį kaulo formavimąsi ir pagerinti kraujotaką pažeistoje galūnėje. Pirmojo etapo gydymas apima kaulo vientisumo atkūrimą, o antrojo etapo – galūnės ilgio atkūrimą. Kaulo vientisumui atkurti naudojami įvairūs kaulo transplantacijos būdai.

Ambulatorinis vaikų, sergančių ūminio hematogeninio osteomielito pasekmėmis, stebėjimas – metinis tyrimas ir tyrimai iki 18 metų, o aktyvaus augimo laikotarpiais, pažeidus apatines galūnes – 2 kartus per metus. Nurodytas metinis SPA gydymas, du kartus per metus – kompleksinis gydymas: masažas, mankštos terapija, kineziterapijos procedūros.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Komplikacijos ir pasekmės

Ūminio hematogeninio vamzdinių kaulų metaepifizinių sričių osteomielito pasekmės yra įvairios: epifizių augimo ir kaulėjimo sutrikimas, dalinis ar visiškas sunaikinimas, metafizių sumažėjimas dėl visiškos ar segmentinės hipofunkcijos arba metaepifizių augimo zonų sunaikinimo. Metaepifizės lokalizacijos vamzdinių kaulų pažeidimas gali sukelti sąnario subluksaciją ar išnirimą, įvairias deformacijas ir galūnės sutrumpėjimą.

Jaunų ir vidutinio amžiaus vaikų metaepifizės augimo zona įgyja barjerinę funkciją dėl kraujagyslių nebuvimo joje. Uždegiminio proceso plitimo zona apsiriboja metafize ir diafize, todėl susidaro sekvestriniai dariniai ir dėl to patologiniai lūžiai, pseudoartrozė ir kaulų defektai.

Paaugliams vėl pastebimas metaepifizės kraujotakos panašumas su uždegiminio proceso plitimu į epifizę. Tuo pačiu metu reikšmingas metaepifizės sunaikinimas neįvyksta, procesas apsiriboja artritu ir pažeisto sąnario kontraktūros ar ankilozės susidarymu užburtoje padėtyje.

Siekiant išvengti ortopedinių komplikacijų ūminiu ligos laikotarpiu, būtina ortopedinė profilaktika naudojant abdukcinius įtvarus ir imobilizuojančius gipso tvarsčius. Vaiką, persirgusį ūminiu hematogeniniu osteomielitu, turėtų apžiūrėti ortopedas arba vaikų chirurgas, kad įvertintų raumenų ir kaulų sistemos būklę ir parengtų individualų reabilitacijos planą.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diagnostika ilgųjų vamzdinių kaulų osteomielitas

Diagnostinė programa – anamnezė, apžiūra ir papildomi tyrimo metodai. Būdingi ankstesnio uždegiminio proceso požymiai: randų buvimas ant šlaunies ir sėdmenų odos, šlaunies minkštųjų audinių hipotrofija, šlubavimas, apatinės galūnės sutrumpėjimas, klubo sąnario abdukcijos apribojimas, klubo sąnario kaukolės poslinkis esant apkrovai išilgai ašies („stūmoklio“ simptomas), sėdmenų raukšlių asimetrija kūdikiams. Vaikui augant ir galūnės trumpėjimui progresuojant, pridedamos antrinės statinės deformacijos: dubens pakrypimas, stuburo statinis išlinkimas ir pėdos lygiagreti padėtis.

Papildomi tyrimo metodai apima ultragarsą (ultragarsą), radiografiją ir, vaikams iki 5 metų, radiokontrastinę artropneumografiją, kuri leidžia vizualizuoti šlaunikaulio galvą sutrikus osifikacijai.

[ 18 ], [ 19 ]

Gydymas ilgųjų vamzdinių kaulų osteomielitas

Esant osifikacijos sutrikimams, nurodomas konservatyvus gydymas:

• pagerinti mikrocirkuliaciją ir stimuliuoti kankorėžinės liaukos osifikaciją - pentoksifiliną (Trental) ir jo analogus;
• masažas;
• fizioterapija:
  • elektroforezė su kalciu klubo sąnario srityje;
  • Elektroforezė su aminofilinu (eufilinu) juosmens-kryžkaulio stubure.

Konservatyvus patologinės klubo sąnario subluksacijos ar išnirimo gydymas mažiems vaikams atliekamas nuo pat jų aptikimo momento. 1-2 savaites naudojamas platus vystyklas, po to perkeliama į apatinių galūnių abdukcinę padėtį (Freikos pagalvė, Pavliko kilpelės, Košlio įtvaras). Po 1-2 mėnesių atliekama rentgeno kontrolė, rodanti anatominių santykių normalizavimą pažeistame sąnaryje, leidžia perkelti vaiką į abdukcinę ir vidinę klubų rotacijos padėtį (II Mirzoevos įtvaras). Tuo pačiu metu vaikui taikomas masažas, mankštos terapija, bendras stiprinamasis gydymas, kineziterapija ir vandens procedūros. Įtvaro fiksavimo laikas nustatomas individualiai, atsižvelgiant į proksimalinio šlaunikaulio galo ir gūžduobės gijimo procesų pobūdį ir greitį, ir svyruoja nuo 3 mėnesių iki 1 metų. Konservatyvaus gydymo sėkmė priklauso nuo patologinės klubo sąnario išnirimo diagnozės savalaikiškumo ir gydymo pradžios.

Indikacijos chirurginiam gydymui

• Anatominių sąnario ryšių pažeidimas (nepataisoma patologinė išnirimas, subluksacija) vaikams, vyresniems nei 1 metų.
• Šlaunikaulio proksimalinės metaepifizės erdvinės orientacijos pažeidimas (varus, valgus ir torsinės deformacijos).
• Klubo sąnario kontraktūra, kurios negalima koreguoti konservatyviai.
• Klubo sąnario ankilozė užburtoje padėtyje.
• Šlaunikaulio netikras sąnarys (defektas).

Operacijos atlikimo sąlyga – nuo uždegiminio proceso turi praeiti ne mažiau kaip 1 metai. Atliekama atvira klubo sąnario redukcija, o pažeidus šlaunikaulio galvos arba gūžduobės hialininę kremzlę, atliekama klubo sąnario endoprotezavimas demineralizuotais kaulo-kremzlės alograftais. Operacija, jei yra indikacijų, papildoma trumpinamąja osteotomija apatiniame šlaunikaulio trečdalyje.

Jei nustatoma šlaunikaulio kaklo pseudoartrozė (atlikus rentgeno funkcinį tyrimą ir ultragarsą), indikuotina kaklo plastinė chirurgija su migruojančiu raumenų ir skeleto kompleksu iš didžiojo gūbrio (priekinės sėdmens raumens dalies) arba klubakaulio keteros (raumens sartorius).

Šlaunikaulio korekcinė osteotomija atliekama kaip antrasis chirurginio gydymo etapas, normalizavus šlaunikaulio kaklo kaulinio audinio struktūrą.

Po operacijos atliekamas ankstyvas reabilitacinis gydymas: mankštos terapija, mechanoterapija, masažas, kineziterapija. Dozuotas krūvis operuotai galūnei leidžiamas po 8 mėnesių, o pilnas – po 10–12 mėnesių po operacijos.

Prognozė

Ortopedinės pasekmės pasireiškia 22–71,2 % vaikų, sergančių ūminiu hematogeniniu osteomielitu; jos sukelia ankstyvą negalią 16,2–53,7 % pacientų. Ortopedinės patologijos formavimosi sunkumą vaikams lemia ne tik amžius, kada vaikas sirgo uždegiminiu procesu, bet ir diagnostiniai sunkumai, dėl kurių ikiligoninėje stadijoje atsiranda klaidų.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]