Kraujavimas iš gimdos brendimo laikotarpiu

Brendimo metu pasireiškiantis gimdos kraujavimas yra patologinis kraujavimas, kurį sukelia endometriumo atmetimo reakcijos sutrikimai paauglėms mergaitėms, kurioms sutrikusi ciklinė lytinių steroidinių hormonų gamyba nuo pirmųjų menstruacijų iki 18 metų amžiaus.

Epidemiologija

Gimdos kraujavimo dažnis brendimo metu vaikystės ir paauglystės ginekologinių ligų struktūroje svyruoja nuo 10 iki 37,3 %. Daugiau nei 50 % visų paauglių mergaičių apsilankymų pas ginekologą yra susiję su gimdos kraujavimu brendimo metu. Beveik 95 % visų makšties kraujavimų brendimo metu atsiranda dėl MCPP. Gimdos kraujavimas dažniausiai pasireiškia paauglėms mergaitėms per pirmuosius 3 metus po menarchės.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Priežastys brendimo laikotarpio gimdos kraujavimas

Pagrindinė gimdos kraujavimo priežastis brendimo metu yra reprodukcinės sistemos nesubrendimas amžiuje, artimame menarchei (iki 3 metų). Paauglėms mergaitėms, kurioms kraujuoja gimda, yra sutrikęs kiaušidžių ir centrinės nervų sistemos pagumburio-hipofizės srities neigiamas grįžtamasis ryšys. Brendimui būdingas estrogenų kiekio padidėjimas nesukelia FSH sekrecijos sumažėjimo, o tai savo ruožtu skatina daugelio folikulų augimą ir vystymąsi vienu metu. Didesnės nei įprastai FSH sekrecijos palaikymas yra veiksnys, slopinantis dominuojančio folikulo atranką ir vystymąsi iš daugelio vienu metu bręstančių cistinių folikulų.

Ovuliacijos nebuvimas ir vėlesnė geltonkūnio gaminama progesterono gamyba lemia nuolatinį estrogenų poveikį tiksliniams organams, įskaitant endometriumą. Kai proliferuojantis endometriumas perpildo gimdos ertmę, tam tikrose vietose atsiranda trofinių sutrikimų, dėl kurių atsiranda vietinis atmetimas ir kraujavimas. Kraujavimą palaiko padidėjęs prostaglandinų susidarymas ilgai proliferuojančiame endometriume. Užsitęsęs ovuliacijos nebuvimas ir progesterono įtaka žymiai padidina gimdos kraujavimo riziką brendimo metu, o net vienos atsitiktinės ovuliacijos pakanka laikinai endometriumui stabilizuoti ir visiškesniam jo atmetimui be kraujavimo.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Simptomai brendimo laikotarpio gimdos kraujavimas

Skiriami šie gimdos kraujavimo brendimo metu kriterijai.

• Makšties kraujavimo trukmė yra mažesnė nei 2 arba daugiau nei 7 dienos, atsižvelgiant į menstruacinio ciklo sutrumpėjimą (mažiau nei 21–24 dienos) arba pailgėjimą (daugiau nei 35 dienos).
• Kraujotaka yra didesnė nei 80 ml arba subjektyviai ryškesnė, palyginti su įprastomis menstruacijomis.
• Tarpmenstruacinio arba po lytinio akto kraujavimo buvimas.
• Endometriumo struktūrinės patologijos nebuvimas.
• Anovuliacinio menstruacinio ciklo patvirtinimas gimdos kraujavimo laikotarpiu (progesterono koncentracija veniniame kraujyje 21–25 menstruacinio ciklo dieną yra mažesnė nei 9,5 nmol/l, monofazinė bazinė temperatūra, echografijos duomenimis, nėra preovuliacinio folikulo).

Formos

Nėra oficialiai pripažintos tarptautinės gimdos kraujavimo klasifikacijos brendimo laikotarpiu. Nustatant gimdos kraujavimo tipą paauglėms mergaitėms, taip pat reprodukcinio amžiaus moterims, atsižvelgiama į gimdos kraujavimo klinikinius požymius (polimenorėją, metroragiją ir menometroragiją).

• Menoragija (hipermenorėja) yra gimdos kraujavimas pacientams, kuriems yra sutrikęs menstruacijų ritmas, kai kraujavimo trukmė viršija 7 dienas, kraujo netekimas yra didesnis nei 80 ml, gausiame kraujo išsiskyrime yra nedidelis kiekis kraujo krešulių, menstruacijų dienomis pasireiškia hipovoleminiai sutrikimai ir yra vidutinio sunkumo bei sunkus geležies stokos anemijos atvejis.
• Polimenorėja yra gimdos kraujavimas, atsirandantis reguliaraus sutrumpinto menstruacinio ciklo (mažiau nei 21 dienos) fone.
• Metroragija ir menometroragija yra gimdos kraujavimas be ritmo, dažnai pasireiškiantis po oligomenorėjos periodų ir pasižymintis periodišku kraujavimo padidėjimu esant negausiam ar vidutinio kraujavimo fone.

[ 8 ]

Diagnostika brendimo laikotarpio gimdos kraujavimas

Gimdos kraujavimo diagnozė brendimo metu nustatoma atmetus toliau išvardytas ligas.

• Spontaniškas nėštumo nutraukimas (lytiškai aktyvioms merginoms).
• Gimdos ligos (mioma, endometriumo polipai, endometritas, arterioveninės anastomozės, endometriozė, intrauterininės kontracepcijos buvimas, labai retai gimdos adenokarcinoma ir sarkoma).
• Makšties ir gimdos kaklelio patologija (trauma, svetimkūnis, neoplastiniai procesai, egzofitinės kondilomos, polipai, vaginitas).
• Kiaušidžių ligos (policistinės kiaušidės, priešlaikinis nepakankamumas, navikai ir į navikus panašūs dariniai).
• Kraujo ligos [von Willebrando liga ir kitų plazmos hemostazės faktorių trūkumas, Werlhofo liga (idiopatinė trombocitopeninė purpura), Glanzmann-Nageli trombastenija, Bernard-Soulier, Gošė liga, leukemija, aplazinė anemija, geležies stokos anemija].
• Endokrininės ligos (hipotirozė, hipertirozė, Addisono arba Kušingo liga, hiperprolaktinemija, įgimta antinksčių hiperplazija po lytinio brendimo, antinksčių navikai, tuščiosios sienelės sindromas, Turnerio sindromo mozaikinis variantas).
• Sisteminės ligos (kepenų liga, lėtinis inkstų nepakankamumas, hipersplenizmas).
• Jatrogeninės priežastys – vartojimo klaidos: dozavimo ir vartojimo režimo nesilaikymas, nepagrįstas vaistų, kurių sudėtyje yra moteriškųjų lytinių steroidų, skyrimas ir ilgalaikis didelių nesteroidinių vaistų nuo uždegimo (NVNU), antitrombocitinių vaistų ir antikoaguliantų, psichotropinių vaistų, prieštraukulinių vaistų ir varfarino dozių vartojimas, chemoterapija.

[ 9 ], [ 10 ]

Anamnezė ir fizinė apžiūra

• Anamnezės rinkimas.
• Fizinė apžiūra.
  • Fizinio išsivystymo ir lytinio brendimo laipsnio palyginimas pagal Tannerį su amžiaus standartais.
  • Vaginoskopijos ir apžiūros duomenys leidžia atmesti svetimkūnio buvimą makštyje, kondilomų, plokščiosios kerpligė, makšties ir gimdos kaklelio navikų buvimą. Įvertinama makšties gleivinės būklė ir estrogenų prisotinimas.
    • Hiperestrogenizmo požymiai: ryškus makšties gleivinės sulankstymas, sultinga himen, cilindrinė gimdos kaklelio forma, teigiamas „vyzdžio“ simptomas, gausios gleivių juostelės kruvinose išskyrose.
    • Hipoestrogenemijai būdinga šviesiai rausva makšties gleivinė; jos raukšlės silpnai išreikštos, himenas plonas, gimdos kaklelis subkūginės arba kūginės formos, kruvinos išskyros nesumaišytos su gleivėmis.
• Menstruacinio kalendoriaus įvertinimas (menociklograma).
• Paciento psichologinių savybių išaiškinimas.

[ 11 ]

Laboratoriniai tyrimai

• Visiems pacientams, kuriems brendimo metu kraujuoja iš gimdos, atliekamas bendras kraujo tyrimas hemoglobino koncentracijai ir trombocitų skaičiui nustatyti.
• Biocheminis kraujo tyrimas: gliukozės, kreatinino, bilirubino, karbamido, geležies serumo, transferino koncentracijos kraujyje tyrimas.
• Hemostazė (aktyvuoto dalinio tromboplastino laiko, protrombino indekso, aktyvuoto rekalcifikacijos laiko nustatymas) ir kraujavimo laiko įvertinimas leidžia atmesti bendrą kraujo krešėjimo sistemos patologiją.
• Žmogaus chorioninio gonadotropino β-subvieneto nustatymas lytiškai aktyvių mergaičių kraujyje.
• Kraujo hormonų koncentracijos tyrimas: TSH ir laisvas T skydliaukės funkcijai patikslinti; estradiolis, testosteronas, dehidroepiandrosterono sulfatas, LH, FSH, insulinas, C-peptidas PCOS atmesti; 17-hidroksiprogesteronas, testosteronas, dehidroepiandrosterono sulfatas, kortizolio sekrecijos cirkadinis ritmas įgimtai antinksčių hiperplazijai atmesti; prolaktinas (bent 3 kartus) hiperprolaktinemijai atmesti; progesterono kiekis serume 21 dieną (esant 28 dienų menstruaciniam ciklui) arba 25 dieną (esant 32 dienų menstruaciniam ciklui), siekiant patvirtinti anovuliacinį gimdos kraujavimo pobūdį.
• Angliavandenių toleravimo testas PCOS ir antsvorio (kūno masės indeksas lygus 25 kg/m2 ^ir didesnis) atveju.

Instrumentiniai tyrimai

• Chlamidijų, gonorėjos ir mikoplazmozės diagnozei atliekama makšties tepinėlio mikroskopija (Gram dažymas) ir medžiagos, gautos išgramdžius iš makšties sienelių, PGR.
• Ultragarsinis dubens organų tyrimas leidžia nustatyti gimdos dydį ir endometriumo būklę, atmesti nėštumą, gimdos defektus (dviragio formos, balno formos gimdą), gimdos ir endometriumo kūno patologijas (adenomiozę, gimdos miomą, polipus ar hiperplaziją, adenomatozę ir endometriumo vėžį, endometritą, endometriumo receptorių defektus ir intrauterininius sąaugius), įvertinti kiaušidžių dydį, struktūrą ir tūrį, atmesti funkcines cistas (folikulines, geltonkūnio cistas, kurios provokuoja menstruacinio ciklo sutrikimus, tokius kaip gimdos kraujavimas, tiek sutrumpėjusio menstruacinio ciklo fone, tiek preliminaraus menstruacijų vėlavimo iki 2–4 savaičių su geltonkūnio cistomis fone) ir tūrinius darinius gimdos prieduose.
• Diagnostinė histeroskopija ir gimdos ertmės kiretažas paaugliams naudojami retai ir naudojami endometriumo būklei išsiaiškinti, kai ultragarsu nustatomi endometriumo polipų ar gimdos kaklelio kanalo požymiai.

Indikacijos konsultacijai su kitais specialistais

• Įtarus skydliaukės patologiją (klinikiniai hipotirozės ar hipertirozės simptomai, difuzinis skydliaukės padidėjimas ar mazginiai dariniai palpuojant), nurodoma endokrinologo konsultacija.
• Hematologo konsultacija būtina, kai brendimo laikotarpiu prasideda gimdos kraujavimas su menarche, yra dažno kraujavimo iš nosies požymių, petechijų ir hematomų atsiradimas, padidėjęs kraujavimas iš įpjovimų, žaizdų ir chirurginių manipuliacijų, taip pat padidėjęs kraujavimo laikas.
• Konsultacija su ftiziatru nurodoma gimdos kraujavimo atvejais brendimo metu, esant užsitęsusiai nuolatinei subfebrilinei temperatūrai, acikliniam kraujavimui, dažnai lydinčiam skausmo sindromą, nesant patogeninio infekcinio agento urogenitalinio trakto išskyrose, santykinei arba absoliučiai limfocitozei bendrame kraujo tyrime, teigiamiems tuberkulino testams.
• Konsultacija su terapeutu turėtų būti atliekama gimdos kraujavimo atveju brendimo metu, atsižvelgiant į lėtines sistemines ligas, įskaitant inkstų, kepenų, plaučių, širdies ir kraujagyslių sistemos ligas ir kt.

Diferencialinė diagnostika

Pagrindinis gimdos kraujavimo diferencinės diagnostikos tikslas brendimo metu yra išsiaiškinti pagrindinius etiologinius veiksnius, kurie provokuoja ligos vystymąsi. Žemiau išvardytos ligos, nuo kurių reikėtų diferencijuoti gimdos kraujavimą brendimo metu.

• Nėštumo komplikacijos lytiškai aktyvioms paauglėms. Pirmiausia patikslinami skundai ir anamnezės duomenys, leidžiantys atmesti nutrauktą nėštumą ar kraujavimą po aborto, įskaitant mergaites, kurios neigia lytinius santykius. Kraujavimas dažniau pasireiškia po trumpo menstruacijų vėlavimo (daugiau nei 35 dienos), rečiau – sutrumpėjus menstruaciniam ciklui iki mažiau nei 21 dienos arba kartais arti numatomų menstruacijų. Anamnezėje, kaip taisyklė, nurodomi lytiniai santykiai ankstesnio menstruacinio ciklo metu. Pacientės skundžiasi pieno liaukų patinimu, pykinimu. Kraujingos išskyros, dažniausiai gausios, su krešuliais, su audinių gabalėliais, dažnai skausmingos. Nėštumo testai teigiami (chorioninio gonadotropino β subvieneto nustatymas pacientės kraujyje).
• Kraujo krešėjimo sistemos defektai. Siekiant atmesti kraujo krešėjimo sistemos defektus, renkami šeimos anamnezės duomenys (tėvų polinkis kraujuoti) ir gyvenimo anamnezės duomenys (kraujavimas iš nosies, pailgėjęs kraujavimo laikas chirurginių procedūrų metu, dažnas ir nepaaiškinamas petechijų ir hematomų atsiradimas). Gimdos kraujavimas, kaip taisyklė, turi menoragijos pobūdį, prasideda nuo menarchės. Apžiūros duomenys (odos blyškumas, mėlynės, petechijos, delnų ir viršutinės gomurio dalies pageltimas, hirsutizmas, strijos, spuogai, vitiligas, daugybiniai apgamai ir kt.) ir laboratoriniai tyrimo metodai (koagulograma, bendras kraujo tyrimas, tromboelastograma, pagrindinių kraujo krešėjimo faktorių koncentracijos nustatymas) leidžia patvirtinti hemostazės sistemos patologiją.
• Gimdos kaklelio ir gimdos kūno polipai. Gimdos kraujavimas dažniausiai būna aciklinis, su trumpais, negausiais intervalais; išskyros vidutinio stiprumo, dažnai su gleivių siūleliais. Ultragarsu dažnai nustatoma endometriumo hiperplazija (endometriumo storis kraujavimo fone yra 10–15 mm) su įvairaus dydžio hiperechogeniniais dariniais. Diagnozę patvirtina histeroskopija ir vėlesnis pašalinto endometriumo darinio histologinis tyrimas.
• Adenomiozė. Gimdos kraujavimas brendimo metu adenomiozės fone pasižymi sunkia dismenorėja, ilgalaikiu kraujo tepimu su būdingu rudu atspalviu prieš ir po menstruacijų. Diagnozę patvirtina ultragarso rezultatai 1 ir 2 menstruacinio ciklo fazėse bei histeroskopija (pacientams, sergantiems stipriu skausmo sindromu ir nesant vaistų terapijos poveikio).
• Uždegiminės dubens organų ligos. Paprastai gimdos kraujavimas yra aciklinis, atsiranda po hipotermijos, neapsaugotų, ypač atsitiktinių ar palaidų (promiscuity) lytinių santykių lytiškai aktyvioms paauglėms, paūmėjus lėtiniam dubens skausmui. Nerimą kelia apatinės pilvo dalies skausmas, dizurija, hipertermija, gausi patologinė leukorėja ne menstruacijų metu, įgaunanti aštrų, nemalonų kvapą kraujavimo fone. Tiesio pilvo tyrimo metu matoma padidėjusi suminkštėjusi gimda, audinių pastingumas gimdos priedų srityje; atliktas tyrimas paprastai būna skausmingas. Diagnozę patikslinti padeda bakteriologinio tyrimo duomenys (tepinėlių mikroskopija Gramo dažymu, makšties išskyrų tyrimas dėl lytiškai plintančių infekcijų PGR metodu, bakteriologinis medžiagos iš užpakalinės makšties smakro tyrimas).
• Išorinių lytinių organų trauma arba svetimkūnis makštyje. Diagnozei nustatyti reikalingi anamnezės duomenys ir vulvovaginoskopijos rezultatai.
• Policistinių kiaušidžių sindromas. Pacientėms, kurioms išsivysto PCOS, pasireiškia gimdos kraujavimas brendimo metu, kartu su vėlyvomis menstruacijomis, per dideliu plaukų augimu, spuogais ant veido, krūtinės, pečių, nugaros, sėdmenų ir šlaunų, yra vėlyvų menstruacijų požymių su progresuojančiais menstruacinio ciklo sutrikimais, tokiais kaip oligomenorėja.
• Hormonus gaminantys kiaušidžių dariniai. Gimdos kraujavimas brendimo metu gali būti pirmasis estrogenus gaminančių navikų arba į navikus panašių kiaušidžių darinių simptomas. Tikslesnė diagnozė įmanoma atlikus lytinių organų ultragarsinį tyrimą, nustatant kiaušidžių tūrį ir struktūrą bei estrogenų koncentraciją veniniame kraujyje.
• Skydliaukės disfunkcija. Gimdos kraujavimas brendimo metu dažniausiai pasireiškia pacientams, sergantiems subklinikiniu arba klinikiniu hipotiroze. Pacientai skundžiasi šaltkrėčiu, patinimu, svorio padidėjimu, atminties praradimu, mieguistumu ir depresija. Sergant hipotiroze, palpacija ir ultragarsas, nustatant skydliaukės tūrį ir struktūros ypatybes, leidžia nustatyti jos padidėjimą, o pacientų apžiūra – sausą poodinę odą, audinių pastogę, veido patinimą, liežuvio padidėjimą, bradikardiją ir pailgėjusį giliųjų sausgyslių refleksų relaksacijos laiką. TSH ir laisvo T4 kiekio kraujyje nustatymas leidžia išsiaiškinti skydliaukės funkcinę būklę.
• Hiperprolaktinemija. Norint atmesti hiperprolaktinemiją kaip gimdos kraujavimo priežastį brendimo laikotarpiu, nurodomas pieno liaukų tyrimas ir palpacija, siekiant išsiaiškinti spenelių išskyrų pobūdį, nustatyti prolaktino kiekį kraujyje, kaukolės kaulų rentgenografija su tiksliniu turkio spalvos duobučių dydžio ir konfigūracijos tyrimu arba smegenų MRT. Bandomasis gydymas dopamino mimetiniais vaistais pacientams, kuriems brendimo laikotarpiu gimdos kraujavimas buvo sukeltas hiperprolaktinemijos, padeda atkurti menstruacijų ritmą ir pobūdį per 4 mėnesius.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Gydymas brendimo laikotarpio gimdos kraujavimas

Indikacijos hospitalizacijai:

• Gausus (stiprus) gimdos kraujavimas, kurio nepalengvina gydymas vaistais.
• Gyvybei pavojingas hemoglobino koncentracijos sumažėjimas (žemiau 70–80 g/l) ir hematokrito sumažėjimas (žemiau 20 %).
• Chirurginio gydymo ir kraujo perpylimo poreikis.

Nemedikamentinis gimdos kraujavimo gydymas brendimo metu

Nėra duomenų, patvirtinančių nemedikamentinio gydymo taikymą pacientėms, kurioms brendimo metu kraujuoja iš gimdos, išskyrus atvejus, kai reikalinga chirurginė intervencija.

Vaistų terapija gimdos kraujavimui brendimo metu

Bendrieji gimdos kraujavimo gydymo vaistais tikslai brendimo metu yra šie:

• Kraujavimo sustabdymas siekiant išvengti ūminio hemoraginio sindromo.
• Menstruacinio ciklo ir endometriumo būklės stabilizavimas ir korekcija.
• Antianeminė terapija.

Naudojami šie vaistai:

Pirmajame gydymo etape patartina vartoti plazminogeno virtimo plazminu inhibitorius (traneksamo ir aminokaprono rūgštis). Kraujavimo intensyvumas mažėja dėl sumažėjusio kraujo plazmos fibrinolitinio aktyvumo. Traneksamo rūgštis skiriama per burną po 5 g 3–4 kartus per dieną esant gausiam kraujavimui, kol kraujavimas visiškai sustoja. Per pirmąją valandą galima į veną suleisti 4–5 g vaisto, vėliau 8 valandas lašinti 1 g/val. doze. Bendra paros dozė neturi viršyti 30 g. Vartojant dideles dozes, padidėja intravaskulinio krešėjimo sindromo rizika, o kartu vartojant estrogenus – didelė tromboembolinių komplikacijų tikimybė. Vaistą galima vartoti po 1 g 4 kartus per dieną nuo 1 iki 4 menstruacijų dienos, tai 50 % sumažina kraujo netekimo tūrį.

Vartojant NVNU, monofazinius SGK ir danazolą, pacientams, sergantiems menoragija, pastebimas reikšmingas kraujo netekimo sumažėjimas.

• Danazolas labai retai vartojamas pacientėms, kurioms brendimo metu kraujuoja iš gimdos, dėl sunkių šalutinių poveikių (pykinimo, balso šiurkštėjimo, plaukų slinkimo ir padidėjusio riebumo, spuogų ir hirsutizmo).
• NVNU (ibuprofenas, diklofenakas, indometacinas, nimesulidas ir kt.) veikia arachidono rūgšties metabolizmą, mažina prostaglandinų ir tromboksanų gamybą endometriume, 30–38 % sumažindami menstruacijų metu netekto kraujo kiekį. Ibuprofenas skiriamas po 400 mg kas 4–6 valandas (paros dozė – 1200–3200 mg) menoragijos dienomis. Tačiau padidinus paros dozę, gali nepageidaujamai pailgėti protrombino laikas ir padidėti ličio jonų koncentracija kraujyje. NVNU veiksmingumas yra panašus į aminokaprono rūgšties ir SKT veiksmingumą. Siekiant padidinti hemostatinio gydymo veiksmingumą, pateisinamas NVNU ir hormonų terapijos derinys. Tačiau tokio tipo kombinuotas gydymas draudžiamas pacientams, sergantiems hiperprolaktinemija, lytinių organų struktūros anomalijomis ir skydliaukės patologija.
• Geriamieji mažų dozių kontraceptikai su moderniais progestogenais (dezogestreliu 150 mcg doze, gestodenu 75 mcg doze, dienogestu 2 mg doze) dažniau vartojami pacientams, kuriems yra gausus ir aciklinis gimdos kraujavimas. SGK sudėtyje esantis etinilestradiolis suteikia hemostazinį poveikį, o progestogenai – stabilizuoja endometriumo stromą ir bazinį sluoksnį. Kraujavimui stabdyti skiriami tik monofaziniai SGK.
  • Yra daug schemų, kaip vartoti SGK hemostatiniams tikslams pacientams, kraujuojantiems iš gimdos. Dažnai rekomenduojama tokia schema: 1 tabletė 4 kartus per dieną 4 dienas, po to 1 tabletė 3 kartus per dieną 3 dienas, po to 1 tabletė 2 kartus per dieną, tada 1 tabletė per dieną, kol baigsis antroji vaisto pakuotė. Ne kraujavimo metu SGK skiriami 3-6 ciklams menstruaciniam ciklui reguliuoti, po 1 tabletę per dieną (21 vartojimo diena, 7 poilsio dienos). Hormonų terapijos trukmė priklauso nuo pradinės geležies stokos anemijos sunkumo ir hemoglobino kiekio atsistatymo greičio. SGK vartojimas pagal šį režimą yra susijęs su daugybe rimtų šalutinių poveikių: padidėjusiu kraujospūdžiu, tromboflebitu, pykinimu ir vėmimu, alergijomis. Be to, sunku pasirinkti tinkamą antianeminę terapiją.
  • Alternatyva yra vartoti mažos dozės monofazinius SGK, geriant po pusę tabletės kas 4 valandas iki visiškos hemostazės, nes maksimali vaisto koncentracija kraujyje pasiekiama praėjus 3–4 valandoms po vaisto išgėrimo ir per kitas 2–3 valandas reikšmingai sumažėja. Bendra EE dozė šiuo atveju svyruoja nuo 60 iki 90 mcg, tai yra daugiau nei 3 kartus mažiau nei taikant tradicinį gydymo režimą. Kitomis dienomis SGK paros dozė sumažinama – po pusę tabletės per parą. Sumažinus paros dozę iki 1 tabletės, patartina toliau vartoti vaistą, atsižvelgiant į hemoglobino koncentraciją. Paprastai pirmojo SGK vartojimo ciklo trukmė neturėtų būti trumpesnė kaip 21 diena, skaičiuojant nuo 1 dienos nuo hormoninės hemostazės pradžios. Per pirmąsias 5–7 vaisto vartojimo dienas galimas laikinas endometriumo storio padidėjimas, kuris tęsiant gydymą išnyksta be kraujavimo.
  • Vėliau, siekiant reguliuoti menstruacijų ritmą ir išvengti gimdos kraujavimo pasikartojimo, SGK skiriami pagal standartinę schemą (21 dienos kursai su 7 dienų pertraukomis tarp jų). Visos pacientės, vartojusios vaistus pagal aprašytą schemą, pastebėjo kraujavimo nutraukimą per 12–18 valandų nuo vartojimo pradžios ir gerą toleravimą, nes nebuvo šalutinio poveikio. SGK vartojimas trumpais kursais (10 dienų moduliuoto ciklo antroje fazėje arba 21 dienos režimu iki 3 mėnesių) nėra patogenetiškai pagrįstas.
• Jei reikia greitai sustabdyti gyvybei pavojingą kraujavimą, pirmos eilės vaistai yra konjuguoti estrogenai, leidžiami į veną po 25 mg kas 4–6 valandas, kol kraujavimas visiškai sustoja, o tai įvyksta per pirmąsias 24 valandas. Galima vartoti konjuguotų estrogenų tablečių formą po 0,625–3,75 mcg kas 4–6 valandas, kol kraujavimas visiškai sustoja, palaipsniui mažinant dozę per kitas 3 dienas iki 0,675 mg per parą dozės arba estradiolio pagal panašią schemą, kai pradinė dozė yra 4 mg per parą. Sustojus kraujavimui, skiriami progestogenai.
• Ne kraujavimo metu, menstruaciniam ciklui reguliuoti, konjuguoti estrogenai skiriami per burną 0,675 mg per parą doze arba estradiolis 2 mg per parą doze 21 dieną, privalomai pridedant progesterono 12–14 dienų antroje moduliuoto ciklo fazėje.
• Kai kuriais atvejais, ypač pacientams, kuriems pasireiškia sunkus šalutinis poveikis, netoleruojama estrogenų arba jiems kontraindikuotina vartoti juos, gali būti skiriamas vien progesteronas. Pastebėtas mažas mažų progesterono dozių veiksmingumas esant gausiam gimdos kraujavimui, ypač antroje menstruacinio ciklo fazėje su menoragija. Pacientams, kuriems gausiai kraujuoja, skiriamos didelės progesterono dozės (medroksiprogesterono acetatas 5–10 mg dozėje, mikronizuotas progesteronas 100 mg dozėje arba didrogesteronas 10 mg dozėje) kas 2 valandas, jei kraujavimas pavojingas gyvybei, arba 3–4 kartus per dieną, jei kraujavimas gausus, bet ne gyvybei pavojingas, kol kraujavimas sustoja. Sustojus kraujavimui, vaistai skiriami 2 kartus per dieną, po 2 tabletes, ne ilgiau kaip 10 dienų, nes ilgalaikis vartojimas gali sukelti pakartotinį kraujavimą. Progestogeno vartojimo nutraukimo reakcija paprastai pasireiškia gausiu kraujavimu, kuriam dažnai reikia simptominės hemostazės. Menstruaciniam ciklui reguliuoti esant menoragijai, antrojoje fazėje (esant liuteininės fazės trūkumui) galima skirti medroksiprogesterono 5–10–20 mg per parą dozę, didrogesterono – 10–20 mg per parą dozę arba mikronizuoto progesterono 300 mg per parą dozę, o nuo 5 iki 25 menstruacinio ciklo dienos – atitinkamai 20, 20 ir 300 mg per parą dozę (esant ovuliacinei menoragijai). Pacientėms, kurioms kraujavimas iš gimdos be ovuliacijos, progestogenai turėtų būti skiriami antrojoje menstruacinio ciklo fazėje, nuolat vartojant estrogenus. Taikant nuolatinę estrogenų terapiją, 12 dienų per mėnesį galima vartoti mikronizuotą progesteroną po 200 mg per parą.

Nuolatinis kraujavimas hormoninės hemostazės fone yra histeroskopijos indikacija, siekiant išsiaiškinti endometriumo būklę.

Visoms pacientėms, kurioms brendimo metu kraujuoja iš gimdos, skiriami geležies preparatai, siekiant išvengti geležies stokos anemijos išsivystymo. Įrodytas didelis geležies sulfato vartojimo kartu su askorbo rūgštimi, kai dozė yra 100 mg dvivalentės geležies per parą, efektyvumas. Geležies sulfato paros dozė parenkama atsižvelgiant į hemoglobino koncentraciją kraujyje. Tinkamo geležies preparatų parinkimo nuo geležies stokos anemijos kriterijus yra retikulocitų krizės išsivystymas (retikulocitų skaičiaus padidėjimas 3 ar daugiau kartų per 7–10 dienų nuo vartojimo pradžios). Antianeminė terapija atliekama mažiausiai 1–3 mėnesius. Geležies druskas reikia vartoti atsargiai pacientams, sergantiems gretutinėmis virškinimo trakto ligomis.

Rekomenduojamomis dozėmis natrio etamsilatas mažai veiksmingai stabdo gausų gimdos kraujavimą.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Chirurginis gydymas

Mergaitėms labai retai atliekamas kūno ir gimdos kaklelio (atskiras) grandymas kontroliuojant histeroskopą. Chirurginio gydymo indikacijos:

• ūminis gausus gimdos kraujavimas, kuris nesibaigia nepaisant vaistų terapijos;
• klinikinių ir ultragarsinių endometriumo polipų ir (arba) gimdos kaklelio kanalo požymių buvimas.

Jei reikia pašalinti kiaušidžių cistą (endometrioidinę, dermoidinę folikulinę ar geltonkūnio cistą, kuri išlieka ilgiau nei 3 mėnesius) arba patikslinti diagnozę pacientėms, kurioms yra tūrinis darinys gimdos priedų srityje, nurodoma terapinė ir diagnostinė laparoskopija.

Pacientų švietimas

• Pacientui turi būti suteiktas poilsis, o esant stipriam kraujavimui – lovos režimas. Paauglei mergaitei būtina paaiškinti privalomo akušerio-ginekologo apžiūros poreikį, o esant stipriam kraujavimui – hospitalizaciją ligoninės ginekologijos skyriuje pirmosiomis kraujavimo dienomis.
• Rekomenduojama informuoti pacientę ir jos artimiausius šeimos narius apie galimas neatsargaus požiūrio į ligą komplikacijas ir pasekmes.
• Patartina vesti pokalbius, kurių metu paaiškinamos kraujavimo priežastys, stengiamasi sumažinti baimės ir netikrumo jausmą dėl ligos baigties. Mergaitei, atsižvelgiant į jos amžių, reikia paaiškinti ligos esmę ir išmokyti teisingai laikytis medicininių nurodymų.

Tolesnis paciento gydymas

Pacientėms, kurioms brendimo metu kraujuoja iš gimdos, reikia nuolatinės dinaminės stebėsenos kartą per mėnesį, kol normalizuojasi menstruacinis ciklas, po to tyrimų dažnumą galima sumažinti iki vieno karto per 3–6 mėnesius. Dubens organų ultragarsinis tyrimas turėtų būti atliekamas bent kartą per 6–12 mėnesių. Visos pacientės turėtų būti apmokytos menstruacijų kalendoriaus tvarkymo ir kraujavimo intensyvumo vertinimo taisyklių, kurios leidžia įvertinti gydymo veiksmingumą.

Pacientus reikia informuoti apie optimalaus kūno svorio (tiek trūkumo, tiek pertekliaus atveju) koregavimo ir palaikymo bei darbo ir poilsio režimo normalizavimo tikslingumą.

Prognozė

Dauguma paauglių mergaičių reaguoja į gydymą vaistais ir per pirmuosius metus išsivysto pilnas ovuliacijos menstruacinis ciklas bei normalios menstruacijos.

Pacientėms, kurioms brendimo metu kraujuoja gimda, taikant gydymą, kuriuo siekiama slopinti PCOS susidarymą per pirmuosius 3–5 metus po menarchės, gimdos kraujavimo recidyvai yra labai reti. Gimdos kraujavimo brendimo metu, susijusio su hemostazės sistemos patologija ar sisteminėmis lėtinėmis ligomis, prognozė priklauso nuo esamų sutrikimų kompensavimo laipsnio. Mergaitės, kurios išlieka antsvorio turinčios ir kurioms gimdos kraujavimas recidyvuoja gimdos laikotarpiu 15–19 metų amžiaus, turėtų būti įtrauktos į endometriumo vėžio išsivystymo rizikos grupę.

Sunkiausios gimdos kraujavimo komplikacijos brendimo metu yra ūminis kraujo netekimo sindromas, kuris somatiškai sveikoms mergaitėms retai baigiasi mirtimi, ir aneminis sindromas, kurio sunkumas priklauso nuo jo trukmės ir gimdos kraujavimo intensyvumo brendimo metu. Paauglių mergaičių, sergančių gimdos kraujavimu brendimo metu, mirtingumas dažniau atsiranda dėl ūminio daugelio organų disfunkcijos, atsirandančios dėl sunkios anemijos ir hipovolemijos, viso kraujo ir jo komponentų perpylimo komplikacijų bei negrįžtamų sisteminių sutrikimų atsiradimo lėtinės geležies stokos anemijos fone mergaitėms, sergančioms užsitęsusiu ir pasikartojančiu gimdos kraujavimu.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]