Likvorėja: požymiai, kaip gydyti

Klinikinėje praktikoje liquorrhea diagnozuojama, kai smegenų skystis (liquor cerebrospinalis) dėl vienos ar kitos priežasties peržengia smegenų skysčio sistemos ribas, kur šis biologinis skystis nuolat cirkuliuoja, teikdamas apsaugą smegenims ir nugaros smegenims, maitindamas jų audinius ir pašalindamas medžiagų apykaitos produktus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologija

Suaugusiems pacientams, patyrusiems trauminę smegenų traumą, nosies smegenų skysčio nutekėjimo dažnis yra 1,7–6,5 % ir yra tris kartus dažnesnis nei smegenų skysčio nutekėjimas iš ausies.

Klinikinė statistika rodo didesnį – iki 10 % – potrauminio smegenų skysčio nutekėjimo dažnį lūžus kaukolės pamato kaulams. Tuo pačiu metu smegenų skysčio nutekėjimas iš nosies lydi mažiausiai 40 iš 100 veido kaukolės kaulų lūžių atvejų.

Vidutiniškai savaiminė nosies smegenų skysčio rinorėja sudaro 3,5% visų rinorėjos atvejų su rinorėja.

Neurochirurginėje ir LOR-endoschirurginėje praktikoje smegenų skysčio fistulių ir pooperacinio smegenų skysčio nutekėjimo dažnis viršija 50 % ir yra rimta problema.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Priežastys alkoholinė sloga

Ekspertai pagrindines smegenų skysčio nutekėjimo priežastis, taip pat smegenų skysčio dalinio išsiliejimo rizikos veiksnius sieja su stuburo lūžiais ir traumomis, kurių metu pažeidžiamas nugaros smegenų kietasis smegenų dangalas ir nustatomas potrauminis smegenų skysčio nutekėjimas.

Taip pat yra potrauminė bazinė likvorėja, susijusi su trauminės smegenų traumos komplikacijomis ir pasekmėmis, ypač kaukolės skliauto (priekinės) arba jos pagrindo (etmoidinio, smilkininio, sfenoidinio, pakaušio kaulų) lūžiais.

Priklausomai nuo smegenų skysčio nutekėjimo lokalizacijos TBI atveju, yra tokių tipų kaip nosies skysčio išsiskyrimas, tai yra, skysčio išsiskyrimas iš nosies (rinoliquorrhea arba nosies skysčio išsiskyrimas), ir otoliquorrhea – skysčio išsiskyrimas iš ausies arba klausos skysčio išsiskyrimas.

Gana dažnai smegenų skysčio nutekėjimas į išorę turi jatrogeninę etiologiją, kai pooperacinis smegenų skysčio nutekėjimas atsiranda dėl smegenų skysčio fistulių (fistulių) susidarymo chirurginių intervencijų metu smegenyse, bet kuriame iš paranasinių sinusų (pašalinant cistas, polipus, navikus), rinoplastikos metu ir kt.

Tarp pooperacinės ausies skysčio išsiskyrimo priežasčių yra kochlearinių implantų įdėjimas žmonėms, turintiems klausos sutrikimų. O stuburo skysčio išsiskyrimo išsivystymas gali apsunkinti diagnostinės ir terapinės juosmens punkcijos (smegenų skysčio nutekėjimo stuburo punkcijos metu kodas yra G97.0) arba epidurinės anestezijos atlikimą, jei nesilaikoma šių manipuliacijų atlikimo technikos.

Simptominė likvorėja stebima dėl smegenų skilvelių arba povoratinklinių cisternų (cisternae subarachnoidales) vientisumo pažeidimo, kai jos patenka į smegenų skysčio sistemą smegenų (encefalito) ir jų membranų (meningito) uždegimo metu. Šio tipo smegenų skysčio nutekėjimas taip pat būdingas įgimtoms anomalijoms, tokioms kaip smegenų išvaržos – meningocelė, ir įgimtiems ausies labirinto defektams, nugaros smegenų ir smegenų navikams (ypač hipofizėje).

Priežastys, dėl kurių gali atsirasti ir retkarčiais sustoti netrauminė - savaiminė skysčio išskyra iš nosies, gali būti susijusios tiek su idiopatiniu intrakranijinio slėgio padidėjimu, tiek su sfenoidinio sinuso ar etmoidinio labirinto kaulų defektais, ypač etmoidiniu kaulu, kai viršutinio žandikaulio sinusas yra gana aukštai.

[ 9 ], [ 10 ]

Rizikos veiksniai

Remiantis tyrimų duomenimis, be neurochirurginės ar otolaringologinės chirurginės intervencijos ir išvardytų manipuliacijų, rizikos veiksniai gali būti intrakranijiškai augantys (giliai į subarachnoidinę erdvę) smegenų augliai ir įgimtos cistos, užpildytos smegenų skysčiu.

Taip pat svarbų vaidmenį savaiminės nosies skysčio slogos vystymuisi atlieka hidrocefalija ir akromegalija, susijusi su hipofizės adenomos išsivystymu; genetiškai nustatyti kaukolės ar smegenų dangalų kaulų struktūrų anatominiai sutrikimai; tuščios sienelės sindromas, taip pat paveldima kolagenozė, vadinama Marfano sindromu.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Pathogenesis

Kaulų lūžių ar operacijų smegenyse ir nugaros smegenyse metu skysčio sistemos patogenezė atsiranda dėl to, kad pažeidus jų kietąjį apvalkalą, lūžio zonoje gali susidaryti fistulė arba išvaržos maišelis (arba tas, kuriame yra chirurginio siūlės uždarymo defektas). Abiem atvejais skysčio sistema nustoja būti hermetiška.

Per fistulę smegenų skystis laisvai teka iš stuburo povoratinklinio tarpo, ir tai yra stuburo smegenų skysčio nutekėjimas.

Veikiant intrakranijiniam slėgiui, išvarža praduria, o tada smegenų skystis suteka į stuburo kanalo epidurinę erdvę arba išeina iš smegenų povoratinklinio tarpo, pripildyto smegenų skysčio (esančio po voratinklinę membraną). Iš ten, per smegenų nosies užuomazgą, smegenų skystis patenka į sinusus ir išteka per nosies takus, o ausies skysčio atveju – iš išorinio klausos kanalo.

Be to, dėl įvairių priežasčių gali būti sutrikdytas smegenų pia mater smegenų skysčio kanalų vientisumas, todėl padidėja savaiminio nosies smegenų skysčio nutekėjimo rizika.

Didesnis smegenų skysčio nutekėjimo dažnis kaukolės pagrindo kaulų lūžiuose paaiškinamas smegenų skysčiu užpildytų cisternų lokalizacija šio regiono subarachnoidinėje erdvėje.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Simptomai alkoholinė sloga

Pirmieji nosies likvorėjos požymiai yra beveik bespalvio skaidraus skysčio išsiskyrimas pro vieną iš nosies takų. Nutekėjimas paprastai sustiprėja, jei galva pakreipiama į priekį. Sergant otoliquoreja, smegenų skystis intensyviau teka iš ausies kanalų, kai galva pakreipiama į šoną, todėl klausa toje ausyje gali susilpnėti.

Rožinis atspalvis išskirtame smegenų skystyje rodo kraujo buvimą jame.

Smegenų skysčio nutekėjimo iš nosies simptomai taip pat gali pasireikšti kaip naktinis kosulys, kuris paaiškinamas smegenų skysčio patekimu į kvėpavimo takus gulint.

Kadangi intrakranijinis slėgis gali sumažėti, galvos skausmai neatmetami. Intensyvią stuburo skysčio sekreciją lydi bendra organizmo dehidratacija ir padidėjęs odos sausumas.

Komplikacijos ir pasekmės

Koks yra liquorėjos pavojus? Kai liquorėjos tūris išsenka ir nėra kompensuojamas, sumažėja jo rezorbcija, intrakranijinis slėgis ir smegenų kraujagyslių užpildymas krauju, o tai sukelia audinių atrofiją ir smegenų struktūrų pažeidimus, dėl kurių atsiranda centrinės ir autonominės nervų sistemos funkciniai sutrikimai – iki pat terminalinės būklės išsivystymo.

Be to, įvairiems likvorėjos tipams būdingos pasekmės ir komplikacijos, susijusios su infekcijos prisijungimu. Taigi, netinkamai gydant, nosies likvorėja gali sukelti meningitą, encefalitą, smegenų skilvelių uždegimą (ependimitą), intrakranijinį oro kaupimąsi (pneumocefaliją), taip pat bronchų ir skrandžio uždegimą (jei pacientas praryja ištekėjusį smegenų skystį).

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnostika alkoholinė sloga

Išsami liquorėjos diagnostika apima nutekančio smegenų skysčio analizę, taip pat aliejaus dėmės, kuri lieka, kai išdžiūsta audinys su iš nosies ar ausies išskiriamo skysčio mėginiu, tyrimą.

Instrumentinė diagnostika atliekama naudojant rinoskopiją, otoskopiją, rentgenografiją, smegenų (nugaros smegenų) KT ir MRT.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Diferencialinė diagnostika

Norint nustatyti galimą rinitą ( alerginį ar serozinį), vidinės ausies labirinto uždegimą, taip pat navikus smegenyse ar paranasalinėse sinusuose, atliekama diferencinė diagnostika.

Gydymas alkoholinė sloga

Konservatyvus smegenų skysčio rinorėjos gydymas – ligoninėje, laikantis lovos režimo (rino- arba otolikorėjos atveju pakeltas lovos galvūgalis) – apima vaistų, kurie padeda sumažinti intrakranijinį spaudimą, vartojimą, ir šiuo tikslu skiriami diuretikai (osmosiniai arba kilpiniai), taip pat acetazolamido dariniai, kurie lėtina smegenų skysčio gamybą – Diakarbas arba Diumeridas (0,25 g per parą).

Be to, vartojami kortikosteroidų grupės vaistai nuo edemos ir uždegimo (parenteraliai), cefalosporinų grupės antibiotikai (priklausomai nuo paciento būklės – parenteraliai arba per burną), taip pat NVNU grupės analgetikai ir uždegimą malšinantys vaistai (tabletėmis arba į raumenis).

Jei diuretikai ir diakarbas yra nepakankamai veiksmingi ir padidėja smegenų skysčio slėgis, naudojama stuburo punkcija su juosmens drenažo įrengimu.

Dėl smegenų skysčio nutekėjimo – potrauminio, pooperacinio ar savaiminio – gali prireikti chirurginės intervencijos. O pagrindiniai chirurginės intervencijos (endoskopinės transnazalinės ar transkranijinės) uždaviniai yra pašalinti cistą, ištaisyti defektą arba uždaryti smegenų skysčio fistulę, kad būtų sustabdytas smegenų skysčio nutekėjimas ir atkurta hermetiška kaukolės būsena.

Prevencija

Nėra specifinių priemonių, kaip išvengti smegenų skysčio nutekėjimo pacientams, o medicininės rekomendacijos susijusios su neurochirurginiu galvos smegenų traumų gydymu ir stuburo, smegenų, prienosinių ančių operacijų atlikimo bei tokių procedūrų kaip stuburo punkcija metodais.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Prognozė

Atsižvelgiant į visas neigiamas smegenų skysčio nutekėjimo pasekmes ir galimas šios patologijos komplikacijas, sunku numatyti jos baigtį. Tačiau vidutinio sunkumo TBI sukelto smegenų skysčio nutekėjimo gydymas dviem trečdaliais atvejų yra sėkmingas ir apsiriboja vaistų terapija.