Mantoux testas

Mantoux testui atlikti naudojami specialūs vienkartiniai tuberkulino švirkštai su plonomis, trumpomis adatomis ir trumpu, įstrižu pjūviu.

[ 1 ], [ 2 ]

Mantoux testo indikacijos

Masinės tuberkulino diagnostikos atveju Mantoux testas su 2 TE atliekamas visiems BCG vakcinuotiems vaikams ir paaugliams, neatsižvelgiant į ankstesnį rezultatą, kartą per metus. Pirmasis Mantoux testas vaikui atliekamas sulaukus 12 mėnesių amžiaus. Vaikams, neskiepytiems BCG, Mantoux testas atliekamas nuo 6 mėnesių amžiaus kartą per šešis mėnesius, kol vaikas gauna BCG vakciną, o vėliau pagal visuotinai priimtą metodą kartą per metus.

Mantoux testas taip pat gali būti naudojamas individualiai tuberkulino diagnostikai. Jis atliekamas vaikų poliklinikos, somatinių ir infekcinių ligoninių sąlygomis tuberkuliozės ir kitų ligų diferencinei diagnostikai, esant lėtinėms ligoms, kurių eiga yra lėta, banguota, tradicinių gydymo metodų neefektyvumo atveju ir esant papildomiems infekcijos ar tuberkuliozės rizikos veiksniams (kontaktas su tuberkulioze sergančiu pacientu, neskiepijimas nuo tuberkuliozės, socialinės rizikos veiksniai ir kt.).

Be to, bendrojo sveikatos priežiūros tinkle Mantoux testas atliekamas du kartus per metus tam tikroms vaikų ir paauglių grupėms:

• Pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opa, kraujo ligomis, sisteminėmis ligomis; ŽIV infekuotiems pacientams, kuriems taikoma ilgalaikė hormonų terapija (ilgiau nei 1 mėn.);
• sergant lėtinėmis nespecifinėmis ligomis (pneumonija, bronchitu, tonzilitu), nežinomos etiologijos subfebriline temperatūra;
• neskiepytas nuo tuberkuliozės, nepriklausomai nuo vaiko amžiaus;
• socialinės rizikos grupių vaikai ir paaugliai, esantys įstaigose (prieglaudose, centruose, priėmimo centruose) ir neturintys medicininių dokumentų (priėmus į įstaigą, vėliau du kartus per metus 2 metus).

Atliekant individualią tuberkulino diagnostiką, nustatoma jautrumo tuberkulinui riba – mažiausia tuberkulino koncentracija, į kurią organizmas reaguoja teigiamai. Norint nustatyti jautrumo tuberkulinui ribą, naudojamas intraderminis Mantoux testas su įvairiais sauso išgryninto tuberkulino skiediniais.

Vaikams, kuriems įtariamas specifinis akių pažeidimas, siekiant išvengti židinio reakcijos, tuberkulino diagnostiką patartina pradėti odos arba intraderminiais tyrimais su 0,01 ir 0,1 TE.

Tuberkulino odos testai (pleistras, tepalas) šiuo metu turi daugiau istorinės reikšmės, jie naudojami retai, dažniau odos tuberkuliozei diagnozuoti arba tais atvejais, kai dėl kokių nors priežasčių neįmanoma naudoti įprastesnių odos ir intraderminių tuberkulino testų. Pirquet testas taip pat naudojamas retai.

Grinčaro ir Karpilovskio laipsniškas odos testas (GST) atliekamas, kai būtina atlikti diferencinę diagnostiką, siekiant išsiaiškinti tuberkulino alergijos pobūdį ir įvertinti taikomą gydymą.

Po oda leidžiamas tuberkulino testas atliekamas, kai reikia nustatyti kvėpavimo organų tuberkuliozės aktyvumą, taip pat etiologinei diagnozei ir tuberkuliozės aktyvumo nustatymui ekstrapulmoninėse vietose.

Mantoux testo procedūra

Tuberkulino ampulė kruopščiai nuvaloma marle, suvilgyta 70 % etilo alkoholiu, tada ampulės kaklelis užbadamas peiliu ampulėms atidaryti ir nulaužiamas. Tuberkulinas iš ampulės surenkamas švirkštu ir adata, kurie vėliau naudojami Mantoux testui atlikti. Į švirkštą įtraukiama 0,2 ml vaisto (t. y. 2 dozės), tada tirpalas suleidžiamas į sterilų vatos tamponėlį iki 0,1 ml žymės. Draudžiama tirpalą leisti į apsauginį adatos dangtelį arba į orą, nes tai gali sukelti alerginę medicinos personalo reakciją. Atidarius tuberkulino ampulę, laikant aseptinėmis sąlygomis, galima vartoti ne ilgiau kaip 2 valandas.

Intraderminis mėginys atliekamas tik procedūrinėje patalpoje. Pacientas sėdimoje padėtyje. Dilbio vidurinio trečdalio vidinio paviršiaus oda apdorojama 70% etilo alkoholio tirpalu, nusausinama sterilia vata, griežtai intradermiškai suleidžiamas tuberkulinas, adata nukreipiama įpjova į viršų į viršutinius ištemptos odos sluoksnius, lygiagrečius jos paviršiui. Įdūrus adatos skylutę į odą, iš švirkšto suleidžiama 0,1 ml tuberkulino tirpalo (t. y. viena dozė). Injekcijos vieta pakartotinai neapdorojama alkoholiu, nes injekcijos vietos infekcijos rizika yra maža (PPD-L sudėtyje yra chinizolio). Taikant tinkamą techniką, odoje susidaro ne mažiau kaip 7-9 mm skersmens balkšvos spalvos „citrinos žievelės“ formos papulė, kuri greitai išnyksta.

Mantoux testą atlieka specialiai apmokyta slaugytoja, kaip nurodė gydytojas. Reakciją įvertina gydytojas arba apmokyta slaugytoja po 72 valandų. Rezultatai įrašomi į šias įrašų formas: Nr. 063/u (skiepijimo kortelė). Nr. 026/u (vaiko medicininė kortelė). Nr. 112/u (vaiko raidos istorija). Nurodomas gamintojas, partijos numeris, tuberkulino galiojimo data, tyrimo data, vaisto suleidimas į dešinįjį arba kairįjį dilbį ir tyrimo rezultatas (infiltrato ar papulės dydis milimetrais, nesant infiltrato – hiperemijos dydis).

Tinkamai organizuojant, 90–95 % administracinės teritorijos vaikų ir paauglių populiacijos kasmet turėtų būti aprėpta tuberkulino diagnostika. Organizuotose grupėse masinė tuberkulino diagnostika įstaigose atliekama specialiai apmokyto medicinos personalo arba komandiniu metodu, kuris yra pageidautinas. Taikant komandinį metodą, vaikų klinikos sudaro komandas – dvi slaugytojos ir gydytojas. Neorganizuotiems vaikams Mantoux testas atliekamas vaikų klinikos sąlygomis. Kaimo vietovėse tuberkulino diagnostiką atlieka rajonų kaimo ligoninės ir feldšerių-akušerių stotys. Tuberkulino diagnostikos metodinį vadovavimą atlieka prieštuberkuliozinio dispanserio (kabineto) pediatras. Nesant prieštuberkuliozinio dispanserio (kabineto), darbą atlieka vaikų ambulatorinio skyriaus vedėjas (rajono pediatras) kartu su rajono ftiziaziru.

Reaguojant į tuberkulino įvedimą, anksčiau sensibilizuoto žmogaus organizme išsivysto vietinė, bendroji ir (arba) židininė reakcija.

• Tuberkulino vartojimo vietoje susidaro vietinė reakcija, kuri gali pasireikšti hiperemija, papulėmis, infiltratais, pūslelėmis, gumbeliais, limfangitu ir nekroze. Vietinė reakcija turi diagnostinę reikšmę, kai tuberkulinas suleidžiamas ant odos ir į odą.
• Bendra reakcija pasižymi bendrais žmogaus kūno pokyčiais ir gali pasireikšti sveikatos pablogėjimu, padidėjusia kūno temperatūra, galvos skausmais, artralgija, kraujo tyrimų pokyčiais (monocitopenija, disproteinemija, nedidelis ESR pagreitėjimas ir kt.). Bendra reakcija dažniausiai išsivysto po oda leidžiant tuberkuliną.
• Židininė reakcija išsivysto pacientams, esantiems specifinio pažeidimo židinyje – įvairios lokalizacijos tuberkuliozės židiniuose. Sergant plaučių tuberkulioze, židininė reakcija gali pasireikšti hemoptize, sustiprėjusiu kosuliu ir katariniais simptomais, padidėjusiu skreplių kiekiu, skausmu krūtinėje; sergant ekstrapulmonine tuberkulioze – sustiprėjusiais uždegiminiais pokyčiais tuberkuliozės pažeidimo zonoje. Kartu su klinikiniais požymiais rentgeno tyrimas gali parodyti padidėjusį perifokalinį uždegimą aplink tuberkuliozės židinius. Židininė reakcija ryškesnė suleidus tuberkulino po oda.

Mantoux testo rezultatas įvertinamas po 72 valandų. Papulės arba hiperemijos skersmuo milimetrais matuojamas permatoma liniuote. Liniuotė dedama statmenai dilbio ašiai. Norint teisingai interpretuoti rezultatus, būtina ne tik vizualiai įvertinti reakciją, bet ir palpuoti tuberkulino injekcijos vietą, nes esant silpnai išreikštai papulei, šiek tiek pakilusiai virš odos lygio, o nesant hiperemijos, reakcija gali būti įvertinta kaip neigiama. Jei hiperemija peržengia papulės ribas, lengvas spaudimas nykščiu ant reakcijos srities leidžia trumpam pašalinti hiperemiją ir išmatuoti tik papulę.

[ 3 ]

Pirquet testas

Testas – tai sauso išgryninto tuberkulino, praskiesto iki 100 tūkstančių TE 1 ml, užtepimas ant odos. Odos skarifikacija atliekama užlašinant ant odos šio tuberkulino tirpalo lašą. Rezultatas įvertinamas po 48–72 valandų.

Mantoux testo rezultatų įvertinimas

Testo rezultatus galima įvertinti taip:

• neigiama reakcija - visiškas infiltrato (papulės) ir hiperemijos nebuvimas, leidžiama 0–1 mm dūrio reakcija;
• abejotina reakcija - 2–4 mm dydžio infiltratas (papulė) arba bet kokio dydžio hiperemija be infiltrato;
• teigiama reakcija – 5 mm ar didesnis infiltratas (papulė), taip pat pūslelės, limfangitas ir pažeidimai (kelios bet kokio dydžio papulės aplink tuberkulino injekcijos vietą):
  • silpnai teigiamas - papulės dydis 5–9 mm:
  • vidutinio intensyvumo - papulės dydis 10–14 mm;
  • ryškus - papulės dydis 15-16 mm;
  • hipererginis - papulės dydis 17 mm ir didesnis vaikams ir paaugliams, 21 mm ir didesnis suaugusiesiems, taip pat vezikulinės-nekrozinės reakcijos, limfangitas ir pleiskanojimas, nepriklausomai nuo papulės dydžio.

Mūsų šalyje visa vaikų populiacija tam tikru laiku, pagal skiepijimo kalendorių, skiepijama nuo tuberkuliozės. Įvedus BCG vakciną, organizme taip pat išsivysto DTH, dėl kurio reakcijos su 2 TE išgryninto tuberkulino standartiniame skiedime tampa teigiamos – išsivysto vadinamoji povakcinacinė alergija (PVA). Teigiamos reakcijos atsiradimas dėl savaiminės organizmo infekcijos laikomas infekcine alergija (IA). Mantoux testų rezultatų tyrimas dinamikoje kartu su duomenimis apie BCG vakcinacijos laiką ir dažnumą paprastai leidžia daugeliu atvejų atlikti diferencinę PVA ir IA diagnostiką.

Teigiami Mantoux testo rezultatai laikomi PVA šiais atvejais:

• teigiamų ir abejotinų reakcijų į 2 TE atsiradimas per pirmuosius 2 metus po ankstesnės vakcinacijos ar revakcinacijos BCG;
• Papulės dydžio po tuberkulino suleidimo ir BCG po vakcinacijos atsiradusio rando dydžio koreliacija; iki 7 mm dydžio papulei atitinkami iki 9 mm randai, o iki 11 mm dydžio papulei – didesni nei 9 mm randai.

Mantoux testo rezultatas laikomas IA (GRT) šiais atvejais:

• neigiamos reakcijos perėjimas prie teigiamos, nesusijusios su BCG vakcinacija ar revakcinacija. - tuberkulino testų „konversija“;
• tuberkulino infekuotiems vaikams ir paaugliams per vienerius metus papulės dydžio padidėjimas 6 mm ar daugiau;
• laipsniškas, per kelerius metus, jautrumo tuberkulinui padidėjimas, susidarant vidutinio intensyvumo arba sunkioms reakcijoms;
• 5–7 metus po vakcinacijos arba revakcinacijos BCG vakcina, nuolatinis (3 metus ar ilgiau) jautrumas tuberkulinui tame pačiame lygyje, be polinkio išnykti – monotoniškas jautrumas tuberkulinui;
• jautrumo tuberkulinui sumažėjimas po ankstesnio IA (dažniausiai vaikams ir paaugliams, kuriuos anksčiau stebėjo ftiziatras ir kuriems buvo atliktas visas profilaktinio gydymo kursas).

Remiantis masinės tuberkulino diagnostikos rezultatais vaikų ir paauglių dinamikoje, išskiriami šie kontingentai:

• neužkrėsti – tai vaikai ir paaugliai, kurių metiniai Mantoux testo rezultatai yra neigiami, taip pat paaugliai, sergantys PVA;
• Vaikai ir paaugliai, užsikrėtę tuberkuliozės mikobakterijomis.

Norint anksti nustatyti tuberkuliozę ir laiku ją užkirsti, svarbu užregistruoti pirminės organizmo infekcijos momentą. Tai nesukelia sunkumų, kai neigiamos reakcijos virsta teigiamomis, nesusijusiomis su vakcinacija ar revakcinacija BCG vakcina. Tokius vaikus ir paauglius reikia laiku nukreipti pas ftiziatrą apžiūrai ir profilaktiniam gydymui. Profilaktinis specifinis gydymas 3 mėnesius ankstyvuoju pirminės infekcijos laikotarpiu neleidžia išsivystyti vietinėms tuberkuliozės formoms. Šiandien tuberkuliozės atvejų, nustatytų „lūžio taško“ laikotarpiu, dalis vaikams ir paaugliams yra nuo 15 iki 43,2 %.

Įrodyta, kad vaikams ir paaugliams, kurių jautrumas tuberkulinui padidėja 6 mm ar daugiau per metus, išsivysto tuberkuliozė. Buvo pasiūlyta tokius vaikus ir paauglius taip pat profilaktiškai gydyti 3 mėnesius.

Padidėjęs jautrumas tuberkulinui užsikrėtusiam vaikui iki hiperergijos rodo didelę vietinės tuberkuliozės išsivystymo riziką. Šiems pacientams taip pat konsultuojamasi su ftizialogu, atliekant išsamų tuberkuliozės tyrimą ir priimant sprendimą dėl profilaktinio gydymo paskyrimo.

Vaikai ir paaugliai, kuriems pasireiškia monotoniškos reakcijos į tuberkuliną kartu su dviem ar daugiau tuberkuliozės išsivystymo rizikos veiksnių, taip pat konsultuojami su ftiziatru, atliekant išsamų tuberkuliozės tyrimą.

Jei sunku interpretuoti jautrumo tuberkulinui pobūdį, vaikai preliminariai stebimi 0 grupėje ambulatorinėje registracijoje, privalomai įgyvendinant gydymo ir prevencines priemones vaikų srityje (hiposensibilizacija, infekcijos židinių sanitarija, dehelmintizacija, remisijos laikotarpio pasiekimas lėtinėmis ligomis), prižiūrint vaikų ftiziatrui. Pakartotinis tyrimas ambulatorijoje atliekamas po 1-3 mėnesių.

Tuberkulino jautrumo tyrimas vaikams ir paaugliams, sergantiems aktyviomis tuberkuliozės formomis, taip pat užsikrėtusiems (remiantis masine ir individualia tuberkulino diagnostika kartu su klinikiniais ir radiologiniais duomenimis) leido pasiūlyti pacientų stebėjimo algoritmą, atsižvelgiant į tuberkulino jautrumo pobūdį ir tuberkuliozės rizikos veiksnių buvimą.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]