Perikardiotomija

Chirurginis išpjaustymas, tai yra, širdį supančios skaidulinės membranos – perikardo – atvėrimas, apibrėžiamas kaip perikardiotomija, kuri suteikia prieigą prie širdies chirurginių intervencijų metu.

Procedūros nuorodos

Širdies chirurgijoje būtina prieiga prie širdies atidarant perikardą ir hermetišką perikardo ertmę (plyšį tarp epikardo ir perikardo):

• bet kokios etiologijos miokardo ir širdies laidumo sistemos pažeidimo atvejais;
• jei reikia ištaisyti širdies anatominius sutrikimus, pavyzdžiui, tarpskilvelinės pertvaros defektą (jos hipertrofiją arba neužsidarymą), aortos defektus, prieširdžių skilvelių vožtuvų anomalijas ir kt.;
• gaivinimo torakotomijos metu (krūtinės ląstos atvėrimas) – kai suspaudžiamas plautis už širdies;
• esant miokardo išsipūtimui - širdies aneurizmai;
• vainikinių arterijų šuntavimo operacijai atlikti;
• jei būtina pašalinti gerybinius širdies navikus;
• esant sunkiam mitralinio arba triburio vožtuvo prolapsui ir sunkiai stenozei, reikalaujančiai jų rekonstrukcijos arba pakeitimo;
• dėl perikardo uždegimo – perikardito, pirmiausia pūlingo, susitraukiančio ir lipnaus (susidaro sąaugos tarp perikardo ir epikardo).

Ūminių širdies traumų, ypač kombinuotų krūtinės ląstos ir pilvo srities traumų, atvejais diagnostiniais tikslais gali būti atliekama skubi perikardiotomija: per perikardo langą – transdiafragminį arba subksiphoidinį – po krūtinkaulio xiphoidine atauga (processus xiphoideus). [ 1 ]

Be to, šios chirurginės manipuliacijos indikacija gali būti per didelis skysčio kiekis širdies širdiplėvėje (hidroperikardas) arba kraujo sankaupa jame – širdies hemoperikardas. Tačiau norint atpalaiduoti širdiplėvį ir pašalinti perikardo išsiliejimą aspiracijos būdu, daugeliu atvejų atliekama punkcija, tai yra, širdiplėvės punkcija, perikardiocentezė.

Paruošimas

Iš esmės ruošiamasi ne perikardiotomijai, o konkrečiai operacijai (priklausomai nuo diagnozės), kuriai reikalinga prieiga prie širdies, ir pacientai tam ruošiami iš anksto (išskyrus ūmius ir skubius atvejus).

Hospitalizuotiems pacientams atliekami kraujo (klinikiniai, biocheminiai, krešėjimo) ir šlapimo (bendrieji) tyrimai, taip pat širdies tyrimas, kuris apima: elektrokardiografiją (EKG); širdies ultragarsą – echokardiografiją; tarpuplaučio organų MRT; širdies kraujagyslių rentgeno arba ultragarso tyrimą. [ 2 ]

10–12 valandų prieš operaciją maistas nutraukiamas, leidžiama gerti tik vandenį. Procedūrai reikalinga bendroji nejautra, todėl pacientas turi susitikti su anesteziologu, kad būtų nustatytas tinkamiausias skausmą malšinantis vaistas ir jo vartojimo instrukcija, taip pat priemonė preliminariai sedacijai. Operacijos rytą paciento žarnynas išvalomas klizmu, po to prausiamasi duše. [ 3 ]

Jei pacientas sirgo tromboflebitu ar varikoze, blauzdos tvarstomos elastiniu tvarsčiu.

Technika perikardiotomijos

Perikardo maišeliui išpreparuoti naudojami keli metodai. Taigi, atliekant priekinę perikardiotomiją širdies operacijos metu, pirmiausia atliekama vertikali krūtinkaulio išpreparacija (medianinė sternotomija), o tada išpreparuojamas priekinis perikardo paviršius toje vietoje, kur parietalinė pleura liečiasi su tarpuplaučiu.

Substerninės perikardiotomijos metu širdies chirurgas perpjauna odą ir poodinį audinį vertikaliai virš xiphoidinės ataugos, o pjūvis padaromas po krūtinės ląstos dugnu – virš viršutinės diafragmos pertvaros kupolinės dalies tarp krūtinės ląstos ir pilvo ertmių. Priklausomai nuo operacijos tikslo, xiphoidinė ataugą galima pašalinti. [ 4 ]

Dešinė vertikali perikardiotomija atliekama žemyn dešinėje pusėje, lygiagrečiai taškui, kur perikardas persidengia su diafragma, link apatinės tuščiosios venos.

Subksiphoidinės perikardiotomijos technika apima vertikalų pjūvį (5–8 cm) nuo krūtinkaulio distalinio galo. Tada xiphoidinė ataugėlė pakeliama, suimama spaustuku, diafragmos prisitvirtinimo prie krūtinkaulio vieta ir priekinė diafragmos dalis yra išpreparuojamos ir atitraukiamos. Taip vizualizuojamas perikardas, ir chirurgas jame padaro vertikalų pjūvį. [ 5 ]

Prieš atidarant perikardo maišelį transdiafragminės perikardiotomijos metu, atliekamos tokios manipuliacijos kaip vertikalus pjūvis išilgai sausgyslinės diafragmos dalies vidurio linijos ir jos paslinkimas žemyn, taip pat perikardo atskyrimas nuo pleuros [ 6 ].

Ekstrapleurinė perikardiotomija (pagal Mintzą) atliekama priekiniame perikardo paviršiuje – uždedant fiksuojamuosius siūlus ir padarant pjūvį tarp siūlų. Prieiga prie perikardo atliekama išilginiu skrodimu nuo xiphoidinės ataugos išilgai įstrižinio pilvo raumens viršutinio krašto – išilgai 7-ojo šonkaulio kremzlės apatinio krašto (su jos dalies rezekcija), perichondrio skrodimu ir diafragmos šonkaulių dalies atskyrimu jos tvirtinimo vietoje.

Kontraindikacijos procedūrai

Chirurginės intervencijos draudžiamos šiais atvejais:

• ūminės infekcinės ligos arba lėtinių infekcijų (įskaitant bronchų ir plaučių) paūmėjimas;
• karščiaviminė būsena;
• alergijos ūminėje stadijoje;
• sunki anemija;
• kraujavimas;
• sunkių psichikos sutrikimų.

Pasekmės po procedūros

Galimos perikardiotomijos pasekmės gali pasireikšti pleuros išsiliejimo ir išsiliejimo į perikardo ertmę susidarymu; perikardo tamponada; intraperikardo sąaugų atsiradimu, kurie neigiamai veikia širdies veiklą ir vainikinę kraujotaką. [ 7 ]

Chirurgai taip pat atkreipia dėmesį į postperikardiotomijos sindromo, kurį sukelia imuninė reakcija į perikardo ar miokardo pažeidimą, atsiradimą, pasireiškiantį karščiavimu, krūtinės skausmu, vėmimu, kepenų padidėjimu, hipotenzija ir tachikardija. Kartais ši būklė progresuoja iki širdies tamponados.

Komplikacijos po procedūros

Perikardiotomijos komplikacijos priklauso nuo operacijos, kurios metu buvo atlikta prieiga prie širdies, tikslo ir rezultato. Daugeliu atvejų jos susijusios su skausmu krūtinėje; infekcija; kraujavimu; sutrikusia plaučių funkcija dėl atelektazės išsivystymo; kraujo kaupimusi (hemotoraksas) arba oro kaupimusi (pneumotoraksas) pleuros ertmėje. Taip pat galimas pooperacinis perikarditas.

Be to, kai kuriems pacientams prastai gyja nupjautas krūtinkaulis.[ 8 ]

Priežiūra po procedūros

Priežiūra ir reabilitacija po operacijos, kurios dalis yra perikardiotomija, susideda iš pooperacinės žaizdos ant krūtinės antiseptinio gydymo, siekiant išvengti infekcijos, kuri sukelia hiperemiją, patinimą, padidėjusį skausmą ir kraujingas išskyras. Jei atsiranda tokių simptomų, skiriamas gydymas antibiotikais.

Kasdien matuoti kūno temperatūrą yra privaloma. Esant skausmui, gydytojas skiria skausmą malšinančių vaistų. [ 9 ]

Praustis po dušu galima ne anksčiau kaip po dešimties dienų po operacijos. O fizinis aktyvumas po širdies ir vainikinių kraujagyslių operacijų turėtų būti dozuojamas ir atitikti būklę; pacientams individualias kineziterapeuto rekomendacijas teikia pacientai.

Po operacijos rekomenduojama laikytis dietos.

Po sternotomijos krūtinkaulis kiekvienam pacientui gyja skirtingai – nuo dviejų iki keturių mėnesių, ir per šį laiką reikėtų vengti krūtinės apkrovos, įskaitant sunkių daiktų (daugiausia 2–3 kg) kėlimą, vairavimą ar plaukimą.