Pirminis hiperaldosteronizmas - informacijos apžvalga

Pirminis aldosteronizmas (Kono sindromas) yra aldosteronizmas, kurį sukelia autonominė aldosterono gamyba antinksčių žievėje (dėl hiperplazijos, adenomos ar karcinomos). Simptomai ir požymiai yra epizodinis silpnumas, padidėjęs kraujospūdis ir hipokalemija. Diagnozė apima aldosterono kiekio plazmoje ir renino aktyvumo plazmoje nustatymą. Gydymas priklauso nuo priežasties. Jei įmanoma, navikas pašalinamas; hiperplazijos atveju spironolaktonas ar panašūs vaistai gali normalizuoti kraujospūdį ir sukelti kitų klinikinių požymių išnykimą.

Aldosteronas yra stipriausias antinksčių gaminamas mineralokortikoidas. Jis reguliuoja natrio susilaikymą ir kalio netekimą. Inkstuose aldosteronas sukelia natrio pernešimą iš distalinių kanalėlių spindžio į kanalėlių ląsteles mainais į kalį ir vandenilį. Tas pats poveikis stebimas seilių, prakaito liaukose, žarnyno gleivinės ląstelėse ir tarpląstelinio bei užląstelinio skysčio mainuose.

Aldosterono sekreciją reguliuoja renino-angiotenzino sistema ir, mažesniu mastu, AKTH. Reninas, proteolitinis fermentas, kaupiasi inkstų jukstaglomerulinėse ląstelėse. Sumažėjęs kraujo tekėjimo tūris ir greitis aferentinėse inkstų arteriolėse, sukelia renino sekreciją. Reninas kepenų angiotenzinogeną paverčia angiotenzinu I, kurį angiotenziną konvertuojantis fermentas transformuoja į angiotenziną II. Angiotenzinas II sukelia aldosterono sekreciją ir, mažesniu mastu, kortizolio bei deoksikortikosterono, kurie taip pat pasižymi kraujospūdį didinančiu aktyvumu, sekreciją. Dėl padidėjusios aldosterono sekrecijos atsirandantis natrio ir vandens susilaikymas padidina cirkuliuojančio kraujo tūrį ir sumažina renino sekreciją.

Pirminio hiperaldosteronizmo sindromą aprašė J. Conn (1955), susijusį su aldosteroną gaminančia antinksčių žievės adenoma (aldosteroma), kurios pašalinimas lėmė visišką paciento pasveikimą. Šiuo metu kolektyvinė pirminio hiperaldosteronizmo sąvoka vienija daugybę ligų, kurios yra panašios klinikiniais ir biocheminiais požymiais, bet skiriasi patogeneze, kurios yra pagrįstos pernelyg didele ir nepriklausoma (arba iš dalies priklausoma) nuo renino-angiotenzino sistemos aldosterono gamyba antinksčių žievėje.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kas sukelia pirminį aldosteronizmą?

Pirminį aldosteronizmą gali sukelti antinksčių žievės glomerulų sluoksnio ląstelių adenoma, dažniausiai vienpusė, arba, rečiau, antinksčių karcinoma arba hiperplazija. Sergant antinksčių hiperplazija, kuri dažniau pasireiškia vyresnio amžiaus vyrams, abu antinksčiai yra hiperaktyvūs ir adenomos nėra. Klinikinis vaizdas taip pat gali būti stebimas esant įgimtai antinksčių hiperplazijai dėl 11-hidroksilazės trūkumo ir dominantiškai paveldėtam deksametazono slopinamam hiperaldosteronizmui.

Pirminio hiperaldosteronizmo priežastys ir patogenezė

Pirminio aldosteronizmo simptomai

Gali pasireikšti hipernatremija, hipervolemija ir hipokaleminė alkalozė, sukeliančios epizodinį silpnumą, parestezijas, trumpalaikį paralyžių ir tetaniją. Diastolinė hipertenzija ir hipokaleminė nefropatija su poliurija ir polidipsija yra dažnos. Daugeliu atvejų lengvas ar vidutinio sunkumo hipertenzija yra vienintelis pasireiškimas. Edema yra nedažna.

Pirminio hiperaldosteronizmo simptomai

Pirminio hiperaldosteronizmo klinikinis atvejis

Pacientė M., 43 metų moteris, 2012 m. sausio 31 d. buvo paguldyta į Kazanės respublikinės klinikinės ligoninės endokrinologijos skyrių dėl galvos skausmo, galvos svaigimo, padidėjus kraujospūdžiui iki 200/100 mm Hg (kai komfortiškas kraujospūdis yra 150/90 mm Hg), generalizuoto raumenų silpnumo, kojų mėšlungio, bendro silpnumo ir greito nuovargio.

Ligos istorija. Liga vystėsi palaipsniui. Penkerius metus pacientė pastebėjo padidėjusį kraujospūdį, dėl kurio ją stebėjo terapeutas jos gyvenamojoje vietoje, jai buvo taikomas antihipertenzinis gydymas (enalaprilis). Maždaug prieš 3 metus jai pradėjo pasireikšti periodiškas kojų skausmas, mėšlungis, raumenų silpnumas, atsirandantis be matomų provokuojančių veiksnių, kuris praeina savaime per 2–3 savaites. Nuo 2009 m. ji 6 kartus stacionariškai gydėsi įvairių sveikatos priežiūros įstaigų neurologijos skyriuose, diagnozavus: lėtinę demielinizuojančią polineuropatiją, poūmį besivystantį generalizuotą raumenų silpnumą. Vienas iš epizodų buvo su kaklo raumenų silpnumu ir galvos nukarimu.

Suleidus prednizolono ir poliarizuojančio mišinio, pagerėjimas įvyko per kelias dienas. Remiantis kraujo tyrimais, kalio kiekis yra 2,15 mmol/l.

Nuo 2011-12-26 iki 2012-01-25 ji gydėsi stacionaru Respublikinėje klinikinėje ligoninėje, kur buvo paguldyta dėl generalizuoto raumenų silpnumo ir periodiškų kojų mėšlungio. Buvo atliktas tyrimas, kurio metu nustatyti šie rezultatai: 2011-12-27 kraujo tyrimas: ALT - 29 U/l, AST - 14 U/l, kreatininas - 53 μmol/l, kalis 2,8 mmol/l, šlapalas - 4,3 mmol/l, bendras baltymų kiekis 60 g/l, bendras bilirubino kiekis - 14,7 μmol/l, KFK - 44,5, LDH - 194, fosforo 1,27 mmol/l, kalcio - 2,28 mmol/l.

Šlapimo analizė nuo 2011-12-27; savitasis svoris - 1002, baltymai - pėdsakai, leukocitai - 9-10 regėjimo lauke, epitelio ląstelės - 20-22 regėjimo lauke.

Hormonai kraujyje: laisvas T3 - 4,8, laisvas T4 - 13,8, TSH - 1,1 μE/l, kortizolis - 362,2 (norma 230-750 nmol/l).

Ultragarsas: Kairieji inkstai: 97x46 mm, parenchima 15 mm, padidėjęs echogeniškumas, inkstų dubens dugno paviršiaus plotas - 20 mm. Padidėjęs echogeniškumas. Ertmė neišsiplėtusi. Dešiniai 98x40 mm. Parenchima 16 mm, padidėjęs echogeniškumas, inkstų dubens dugno paviršiaus plotas 17 mm. Padidėjęs echogeniškumas. Ertmė neišsiplėtusi. Aplink piramides iš abiejų pusių vizualizuojamas hiperechogeninis apvadas. Remiantis fizinės apžiūros ir laboratorinių tyrimų duomenimis, rekomenduota atlikti tolesnius tyrimus, siekiant atmesti antinksčių kilmės endokrininę patologiją.

Antinksčių ultragarsinis tyrimas: kairiojo antinksčio projekcijoje vizualizuojamas 23x19 mm izoechogeninis apvalus darinys. Dešiniojo antinksčio projekcijoje patologiniai dariniai vizualizuojami nepatikimai.

Šlapimas katecholaminams nustatyti: diurezė - 2,2 l, adrenalinas - 43,1 nmol/parą (norma 30-80 nmol/parą), noradrenalinas - 127,6 nmol/l (norma 20-240 nmol/parą). Šie rezultatai atmetė feochromocitomą kaip galimą nekontroliuojamos hipertenzijos priežastį. Reninas nuo 2012-01-13 - 1,2 μIU/ml (Nvert - 4,4-46,1;, horizontalus 2,8-39,9), aldosteronas 1102 pg/ml (norma: gulint 8-172, sėdint 30-355).

2012-01-18 atlikta KT nuotrauka: KT nustatyti darinio kairiajame antinkstyje požymiai (kairiojo antinksčio vidurinėje kojytėje nustatytas ovalo formos izotankus darinys, kurio matmenys 25 * 22 * 18 mm, homogeniškas, tankis 47 HU).

Remiantis anamneze, klinikiniu vaizdu, laboratorinių ir instrumentinių tyrimų duomenimis, nustatyta klinikinė diagnozė: pirminis hiperaldosteronizmas (kairiojo antinksčio aldosteronoma), pirmą kartą nustatytas kaip hipokaleminis sindromas, neurologiniai simptomai, sinusinė tachikardija. Hipokaleminiai periodiniai traukuliai su generalizuotu raumenų silpnumu. 3 laipsnio, 1 stadijos hipertenzija. CHF 0. Sinusinė tachikardija. Šlapimo takų infekcija rezorbcijos stadijoje.

Hiperaldosteronizmo sindromas pasireiškia klinikiniais požymiais, kuriuos sukelia trys pagrindiniai simptomų kompleksai: arterinė hipertenzija, kuri gali turėti tiek krizinę eigą (iki 50%), tiek nuolatinę; sutrikęs neuromuskulinis laidumas ir jaudrumas, susijęs su hipokalemija (35–75% atvejų); sutrikusi inkstų kanalėlių funkcija (50–70% atvejų).

Pacientui buvo rekomenduota chirurginė operacija, skirta pašalinti hormonus gaminantį antinksčių naviką – laparoskopinė kairiojo adrenalektomija. Operacija – laparoskopinė kairiojo adrenalektomija – atlikta Respublikinės klinikinės ligoninės pilvo chirurgijos skyriuje. Pooperacinis laikotarpis buvo be komplikacijų. Ketvirtą dieną po operacijos (2012-02-11) kalio kiekis kraujyje buvo 4,5 mmol/l. AKS 130/80 mm Hg.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Antrinis aldosteronizmas

Antrinis aldosteronizmas yra padidėjusi antinksčių aldosterono gamyba reaguojant į ne hipofizės, ekstraadrenalinius dirgiklius, įskaitant inkstų arterijos stenozę ir hipovolemiją. Simptomai panašūs į pirminio aldosteronizmo. Gydymas apima pagrindinės priežasties pašalinimą.

Antrinį aldosteronizmą sukelia sumažėjusi inkstų kraujotaka, kuri stimuliuoja renino-angiotenzino mechanizmą ir dėl to padidėja aldosterono sekrecija. Sumažėjusios inkstų kraujotakos priežastys yra obstrukcinės inkstų arterijos ligos (pvz., ateroma, stenozė), inkstų vazokonstrikcija (esant piktybinei hipertenzijai) ir ligos, susijusios su edema (pvz., širdies nepakankamumas, cirozė su ascitu, nefrozinis sindromas). Esant širdies nepakankamumui, sekrecija gali būti normali, tačiau kepenų kraujotaka ir aldosterono metabolizmas yra sumažėję, todėl cirkuliuojančių hormonų kiekis yra didelis.

Pirminio aldosteronizmo diagnozė

Diagnozė įtariama pacientams, sergantiems hipertenzija ir hipokalemija. Laboratoriniai tyrimai apima plazmos aldosterono ir plazmos renino aktyvumo (PRA) nustatymą. Tyrimai turėtų būti atliekami po to, kai pacientas 4–6 savaites nevartojo vaistų, kurie veikia renino ir angiotenzino sistemą (pvz., tiazidinių diuretikų, AKF inhibitorių, angiotenzino antagonistų, blokatorių). PRA paprastai matuojamas ryte pacientui gulint ant nugaros. Paprastai pacientams, sergantiems pirminiu aldosteronizmu, plazmos aldosterono kiekis yra didesnis nei 15 ng/dl (> 0,42 nmol/l) ir mažas PRA kiekis, o plazmos aldosterono (nanogramais/dl) ir PRA (nanogramais/(ml-val.)) santykis yra didesnis nei 20.

Žemas PRA ir aldosterono kiekis rodo nealdosteroninių mineralokortikoidų perteklių (pvz., dėl saldymedžio vartojimo, Kušingo sindromo, Lidlio sindromo). Didelis PRA ir aldosterono kiekis rodo antrinį hiperaldosteronizmą. Vaikams Bartterio sindromas nuo pirminio hiperaldosteronizmo skiriasi tuo, kad nėra hipertenzijos ir yra padidėjęs renino kiekis.

Pacientams, kuriems vaizdinimo metu nustatomi pirminio hiperaldosteronizmo požymiai, reikėtų atlikti KT arba MRT tyrimą, siekiant nustatyti, ar priežastis yra navikas, ar hiperplazija. Aldosterono kiekio matavimas ryte, kai pacientas pabunda, ir po 2–4 valandų stovint, taip pat gali padėti diferencijuoti: adenomos atveju jo kiekis būna mažas, o hiperplazijos – didelis. Abejotinais atvejais atliekama abipusė antinksčių venų kateterizacija kortizolio ir aldosterono kiekiui nustatyti. Vienpusis perteklius rodo naviką, abipusis – hiperplaziją.

Pirminio hiperaldosteronizmo diagnozė

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Pirminio aldosteronizmo gydymas

Navikus galima pašalinti laparoskopiškai. Pašalinus adenomą, visiems pacientams sumažėja kraujospūdis; visiška remisija pasireiškia 50–70 % pacientų. Esant antinksčių hiperplazijai, 70 % pacientų po abipusės adrenalektomijos išlieka hipertenzija; todėl chirurginis gydymas nerekomenduojamas. Šiems pacientams hiperaldosteronizmą galima kontroliuoti spironolaktonu, pradedant nuo 300 mg per burną vieną kartą per parą ir palaipsniui mažinant iki palaikomosios dozės, paprastai apie 100 mg vieną kartą per parą, per 1 mėnesį; arba amiloridu (5–10 mg) ar kitais kalį tausojančiais diuretikais. Maždaug pusei šių pacientų reikalingas papildomas antihipertenzinis gydymas.

Pirminio hiperaldosteronizmo gydymas