Plaučių tuberkuliozė

Plaučių tuberkuliozė yra klinikinė tuberkuliozės forma, kurioje plaučių audinyje susidaro kaulinis nekrozinis pažeidimas, kurio skersmuo yra didesnis nei 12 mm, o dviejų sluoksnių kapsulė atskiria nuo gretimų plaučių audinių.

[1], [2], [3], [4]

Epidemiologija

Tuberkuliozė randama 2-6 proc. Naujai diagnozuotų kvėpavimo takų tuberkuliozės pacientų, daugiausia 20-35 metų suaugusiems. Daugiau kaip pusė pacientų aptinkama kontroline fluorografija, nes dauguma jų neturi aiškių klinikinių ligos požymių.

[5], [6], [7],

Priežastys plaučių tuberkulomai

Tuberkuliozės atsiradimas vyksta dėl plaučių audinio ląstelių elementų hipererginės reakcijos į Mycobacterium tuberculosis ir padidėjusio fibroplastinių procesų aktyvumo tuberkuliozinio uždegimo srityje. Tuberkuliozės susidarymą gali paskatinti nepakankamai tinkamas ligos gydymas, dėl kurio nukentėjusioje vietovėje būtų ilgiau išsaugotas ligos sukėlėjas.

[8], [9], [10], [11]

Pathogenesis

Nepakankamas atvirkštinis tuberkuliozinio uždegimo išsivystymas, rezorbcija ir infiltrato dydžio sumažėjimas kartu su kazeinių-nekrotinių masių padidėjimu jos centrinėse dalyse. Tokia dinamika stebima esant labai virulentinėms Mycobacterium padermėms infiltrate, taip pat padidėjusios bendrosios ir vietinės ląstelės imuniteto įtampos. Aplink kaulų nekrozės centrinę zoną atsiranda granulių sluoksnis, o kolageno pluoštai formuojasi išilgai išorinių sienų ir pradeda formuotis plonas pluoštinis sluoksnis.

Mažas infiltratas su ryškiais kazeoniniais nekrotiniais pokyčiais centre taip pat gali susidaryti, kai susilieja keletas kaulingų židinių. Toks infiltratas taip pat yra gana greitai kapsuluojamas ir transformuojamas į tuberkuliozę.

Kapsulės tuberkuliozę sudaro du sluoksniai. Vidinis sluoksnis, sudarytas iš tuberkulinių granulių, supa kaulinį tuberkuliozės branduolį. Išorinis sluoksnis atstovaujamas koncentruotais pluoštiniais pluoštais. Riboja tuberkuliozę nuo gretimų šiek tiek pakeistų plaučių audinių. Masyvūs kauliniai branduoliai ir plonas (1-1,5 mm), gerai suformuota pluoštinė kapsulė yra būdingi morfologiniai labiausiai paplitusios tuberkuliozės - kazeomų - požymiai. Infiltraciniam-pneumoniniam tuberkuliozės tipui būdingos kepenų nekrozės ir epitelio ląstelių tuberkuliozės kintamos sekcijos ir silpnas kapsulės vystymasis.

Tuberkuliozė, kurią sudaro infiltratai ir židiniai, vadinama tiesa. Iš patologinių pozicijų yra keletas tikros tuberkuliozės tipų: vienišas (homogeniškas ir sluoksniuotas) ir konglomeratas (homogeniškas ir sluoksniuotas).

Vienišą homogeninę tuberkuliozę atspindi apvalus, kazeozės nekrotinis fokusas, apsuptas dviejų sluoksnių kapsulės. Konglomerato homogeninę tuberkuliozę sudaro keletas mažų kazeininių židinių, kuriuos jungia viena dviejų sluoksnių kapsulė. Sluoksniuotoje tuberkuliozėje kaulingas branduolys yra apsuptas koncentrinių kolageno pluoštų sluoksnių, kurie pakaitomis siejasi su kazeine nekroze. Tai rodo bangų panašų procesą.

Daugelyje progresuojančių tuberkuliozių galima nustatyti sunaikinimo vietas, susidariusias dėl kaulingų masių lydymosi ir jų rezorbcijos fagocitais. Tokie procesai vyksta tik periferiniuose regionuose, centrinėse tuberkuliozės dalyse nėra kraujagyslių, o proteolitiniai fermentai ir fagocitai nepasieks į šiuos skyrius. Todėl tuberkuliozės gedimas yra regioninis. Ištirpusi tuberkuliozės kapsulė, susidaro sąlygos, kad su bronchu būtų pranešama apie skilimo ertmę. Tokiu atveju kaulinės masės atmetamos į broncho liumeną, o skilimo ertmės dydis didėja.

Įvairūs nepageidaujami poveikiai, slopinantys ląstelių imunitetą ir keičiant hormoninius lygius organizme, gali sukelti žymią tuberkuliozės progresiją, atsirandant kauliniam plaučių uždegimui ar caverninei tuberkuliozei, po to transformuojantis į pluoštinę-caverninę plaučių tuberkuliozę.

Stacionariam šios tuberkuliozės eigai būdingas perifokalinio infiltracijos nebuvimas ir tuberkuliozės dezintegracijos požymiai. Tuberkuliozės audiniuose matomi pokyčiai dėl pneumofibrozės. Taip pat tankus. Be akivaizdžių veiklos židinių požymių.

Po nuoseklaus tuberkuliozės atsinaujinimo, kaulingos masės laikui bėgant suspaustos ir suskaidomos, tuberkuliozės dydis lėtai mažėja ir palaipsniui mirkomi kalcio druskomis. Jo vietoje gali susidaryti tankus pluoštinis fokusas arba ribotos plaučių fibrozės zona. Kartais, regresuojant tuberkuliozę, gali atsirasti beveik visiškas kazeinių masių atmetimas, po kurio lieka maža plona sienelė, kurios sienos yra buvusi tuberkuliozės kapsulė. Ateityje tokia ertmė dažniausiai randama. Su involiucija, aplinkinių plaučių audinių tuberkuliozę paprastai atskleidžia keletas pluoštinių židinių, virvės, kurias sudaro ištrynę mažieji indai ir bronchai.

Savitas tuberkuliozės variantas laikomas užpildytu urve, vadinamu klaidinga tuberkulioze arba pseudotuberculoma. Užblokuotas urvas palaipsniui pripildomas nekrotinėmis masėmis, limfos ir ląstelių elementais ir transformuojamas į apvalią, ribotą iš aplinkinių audinių tūrio. Pluoštinis sluoksnis, supantis tokią klaidingą tuberkuliozę, paprastai yra gana platus, o kaulingų masių atveju nėra alveolinės septos ir kitų plaučių audinio struktūrinių elementų.

Klinikinė tuberkuliozės eiga yra progresyvi, stacionari ir regresinė.

[12], [13], [14]

Simptomai plaučių tuberkulomai

Atskiras pažeidimo pobūdis daugeliui pacientų sukelia oligosimptomatinę, dažnai inertinę, lėtinę tuberkuliozę. Pykinimas dažniausiai pasireiškia esant neigiamiems išorės ir vidinės aplinkos veiksniams, kurie sumažina specifinio plaučių uždegimo ribų tikimybę. Pacientai pastebėjo silpnumą, apetito praradimą, svorio netekimą ir kartais kūno temperatūros padidėjimą iki 37,5-37,8 ° C. Gali pasireikšti krūtinės skausmas, susijęs su kvėpavimu, kosuliu (sausas ar nedidelis skreplių kiekis). Retais atvejais pasireiškia hemoptysis. Fizinio plaučių tyrimo rezultatai priklauso nuo tuberkuliozės dydžio, jo lokalizacijos ir tuberkuliozės proceso fazės.

[15]

Diagnostika plaučių tuberkulomai

Pagrindinis tuberkuliozės radiologinis sindromas yra ribotas (židinio) tamsėjimas, kuris dažnai būna subtilinis, 1, 2 arba 6 segmentuose. Izoliuota maža (iki 2 cm skersmens), terpė (2–4 cm skersmens) ir didelė (daugiau nei 4 cm skersmens) tuberkuliozė, kuri gali būti viena arba kelios.

Suapvalinta teisinga tamsinimo forma atitinka vienišą tuberkuliozę. Konglomeratinei tuberkuliozei būdinga netaisyklinga forma ir policiklinis išorinis kontūras. Dažnai aptinkama skilimo ertmė, kuri yra ekscentrinė ir gali būti kitokia. Atvejus kaulinių masių per bronchą, dezintegracijos ertmė yra netoli drenuojamo broncho burnos.

Tuberkuliozės kontūrai paprastai yra aiškūs. Kontūrų neryškumas rodo perifokalinę infiltraciją, kuri atsiranda tuberkuliozės progresavimo metu. Kai jie taip pat suranda „kelią“ į plaučių šaknį perivaskuliarinių ir peribronchinių plombų pavidalu, kurių aplinkiniai plaučių audiniai yra užteršti.

Tuberkuliozės šešėlio nehomogeniškumas gali būti dėl kazeinių masių nevienalytiškumo: pluoštinių laidų, kalcinuotų, sunaikinimo vietų buvimas jose.

Svarbus tuberkuliozės rentgeno atvaizdo bruožas yra mažų polimorfinių židinių ir plaučių fibrozės buvimas aplinkiniuose plaučių audiniuose.

[16], [17], [18]