Podagros nefropatija

Terminas podagrinė nefropatija apima įvairias inkstų pažeidimo formas, kurias sukelia purinų apykaitos sutrikimai ir kiti podagrai būdingi metaboliniai bei kraujagyslių pokyčiai.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologija

Podagra paveikia 1–2 % gyventojų, daugiausia vyrus, o inkstų pažeidimas išsivysto 30–50 % podagra sergančių pacientų. Nuolat besimptomiai padidėjus šlapimo rūgšties kiekiui kraujyje daugiau nei 8 mg/dl, lėtinio inkstų nepakankamumo išsivystymo rizika padidėja 3–10 kartų. Kas 4-am podagra sergančiam pacientui išsivysto galutinė lėtinė inkstų nepakankamumas.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Pathogenesis

Pagrindiniai podagrinės nefropatijos patogenezės mechanizmai yra susiję su padidėjusia šlapimo rūgšties sinteze organizme, taip pat su šlapimo rūgšties kanalėlių sekrecijos ir uratų reabsorbcijos procesų disbalansu. Šlapimo rūgšties hiperprodukciją sukelia hipoksantino-guanino fosforiboziltransferazės trūkumas. Pastarąją kontroliuoja X chromosomoje lokalizuoti genai, todėl podagra daugiausia paveikia vyrus. Visiškas hipoksantino-guanino fosforiboziltransferazės trūkumas sukelia Lesch-Nyhan sindromą, kuriam būdinga ankstyva ir ypač sunki podagros eiga. Hiperurikemiją taip pat sukelia padidėjęs ATP ląstelėse sunaikinimas – defektas, būdingas glikogenozei (I, III, V tipai), įgimtam fruktozės netoleravimui, lėtiniam alkoholizmui.

Tuo pačiu metu daugumai pacientų, sergančių pirmine podagra, diagnozuojama inkstų kanalėlių disfunkcija: sumažėjusi sekrecija, padidėjusios įvairios reabsorbcijos fazės. Svarbų vaidmenį patogenezėje atlieka kanalėlių acidogenezės defektas, kuris skatina uratų kristalizaciją šlapime, todėl podagros metu susidaro šlapimas su nuolat rūgštine reakcija (pH <5).

Hiperurikozurijos poveikis inkstams sukelia uratinę nefrolitiazę su antriniu pielonefritu, uratų pažeidimą inkstų intersticiniame audinyje su lėtinio kanalėlių intersticinio nefrito (CTIN) išsivystymu ir ūminį inkstų nepakankamumą dėl intratubulinės obstrukcijos šlapimo rūgšties kristalais (ūminė šlapimo rūgšties nefropatija). Hiperurikemija, dėl inkstų RAAS ir ciklooksigenazės-2 aktyvacijos, padidina renino, tromboksano ir kraujagyslių lygiųjų raumenų ląstelių proliferacijos faktoriaus gamybą. Dėl to išsivysto aferentinė arteriolopatija su inkstų hipertenzija ir vėlesne glomeruloskleroze. Pilvo tipo nutukimas, hiperlipidemija su atsparumu insulinui ir podagrai būdinga hiperfosfatemija prisideda prie sunkios inkstų arterijų aterosklerozės su renovaskuline hipertenzija išsivystymo, dvišalių medulinių inkstų cistų susidarymo ir uratų kalcio nefrolitiazės pridėjimo.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Simptomai podagrinė nefropatija

Podagrinės nefropatijos simptomai yra ūminio artrito atsiradimas esant aiškiems metabolinio sindromo požymiams. Kliniškai „podagrinės nefropatijos“ diagnozė greičiausiai nustatoma esant pilvo tipo alimentinio nutukimo požymiams kartu su nuo tūrio priklausoma hipertenzija, aterogenine hiperlipidemija, hiperinsulinemija ir mikroalbuminurija.

Uratų nefrolitiazė paprastai pasižymi dvišaliais pažeidimais, dažnais akmenų susidarymo recidyvais, kartais – koralų nefrolitiaze. Uratų akmenys yra skaidriai matomi rentgeno spinduliais ir geriau matomi echografija. Už priepuolio ribų šlapimo analizės pokyčių dažnai nebūna. Esant inkstų diegliams, nustatoma hematurija ir uratų kristalurija. Užsitęsus inkstų diegliams, nefrolitiazė kartais sukelia antrinio pielonefrito priepuolį, ūminį porenalinį inkstų nepakankamumą; ilgalaikės eigos metu – hidronefrozinę inkstų transformaciją – pionefrozę.

Lėtinis tubulointersticinis nefritas pasižymi nuolatiniu šlapimo takų sindromu, dažnai derinamu su arterine hipertenzija. Daugiau nei pusei pacientų proteinuriją, neviršijančią 2 g/l, lydi mikrohematurija. Akmenys paprastai neaptinkami, tačiau pastebimi makrohematurijos epizodai su trumpalaikiu oligurija ir azotemija, kuriuos išprovokuoja dehidratacija, kvėpavimo takų ligos. 1/3 pacientų nustatomos dvišalės medulinės cistos (0,5–3 cm skersmens). Būdingas ankstyvas hipostenurijos ir nikturijos prisijungimas, taip pat hipertenzija su glomeruloskleroze. Arterinė hipertenzija paprastai kontroliuojama. Sunkiai kontroliuojamos hipertenzijos išsivystymas rodo glomerulosklerozės ir nefroangiosklerozės progresavimą arba inkstų arterijos aterosklerozinės stenozės susidarymą.

Ūminė šlapimo rūgšties nefropatija pasireiškia staiga – oligurija, buku skausmu juosmens srityje su dizurija ir makrohematurija, dažnai derinama su podagrinio artrito priepuoliu, hipertenzine krize, inkstų dieglių priepuoliu. Oliguriją lydi raudonai rudo šlapimo išsiskyrimas (uratų kristalurija). Tuo pačiu metu inkstų gebėjimas susikaupti yra santykinai išsaugotas, natrio išsiskyrimas su šlapimu nepadidėja. Vėliau oligurija greitai virsta anurija. Paūmėjus intratubulinei obstrukcijai dėl daugybės uratų akmenų susidarymo šlapimo takuose ir šlapimo pūslėje, azotemija ypač greitai didėja, todėl šis variantas yra skubi staiga atsirandančios podagrinės nefropatijos forma.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Formos

Podagrinė nefropatija skirstoma į šias klinikines formas:

• uratų nefrolitiazė;
• lėtinis tubulointersticinis nefritas;
• ūminė šlapimo rūgšties nefropatija.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Diagnostika podagrinė nefropatija

Dažnai pacientai, sergantys podagra, kenčia nuo pilvo nutukimo.

Podagros nefropatijos laboratorinė diagnostika

Podagrinės nefropatijos laboratorinė diagnostika pagrįsta šlapimo rūgšties apykaitos sutrikimų diagnostika: hiperurikemijos (>7 mg/dl), hiperurikozurijos (>1100 mg/parą), viduląstelinių šlapimo rūgšties kristalų sinoviniame skystyje nustatymas.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Podagros nefropatijos instrumentinė diagnostika

Šlapimo rūgšties kristalai aptinkami tophi turinyje naudojant poliarizacijos mikroskopiją.

Podagros nefropatijos diferencinė diagnozė

Būtina atskirti podagrą nuo antrinės hiperurikemijos. Yra žinomos šios ligos, dažnai lydimos purinų metabolizmo sutrikimų:

• lėtinė intoksikacija švinu (švino nefropatija);
• lėtinis alkoholio vartojimas;
• analgetinė nefropatija;
• išplitusi psoriazė;
• sarkoidozė;
• beriliozė;
• hipotireozė;
• mieloproliferacinės ligos;
• policistinė liga;
• cistinozė.

Vaistų sukeltą antrinę hiperurikemiją taip pat reikia atskirti nuo pirminės podagros. Vaistai, kurie sulaiko šlapimo rūgštį inkstuose, yra šie:

• tiazidiniai ir kilpiniai diuretikai;
• salicilatai;
• NVNU;
• nikotino rūgštis;
• etambutolis;
• ciklosporinas;
• citostatikai;
• antibiotikai.

Ypatinga reikšmė skiriama lėtinio inkstų nepakankamumo (podagrinės uremijos „kaukės“) diagnozei, kuri smarkiai sutrikdo šlapimo rūgšties pašalinimą per inkstus.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Gydymas podagrinė nefropatija

Podagrinės nefropatijos (ūminės formos) gydymas atliekamas pagal ūminio inkstų nepakankamumo, kurį sukelia ūminė intratubulinė obstrukcija (žr. ūminis inkstų nepakankamumas ), gydymo principus. Nesant anurijos ir šlaptakių obstrukcijos uratais požymių (postrenalinis ūminis inkstų nepakankamumas), taikomas konservatyvus gydymas. Taikoma nuolatinė intensyvi infuzinė terapija (400–600 ml/val.), įskaitant:

• izotoninis natrio chlorido tirpalas;
• 4% natrio bikarbonato tirpalas;
• 5% dekstrozės tirpalas;
• 10 % manitolio tirpalas (3–5 ml/kg/val.);
• furozemidas (iki 1,5–2 g per parą, padalytas į kelias dozes).

Šiuo atveju būtina palaikyti 100–200 ml/val. diurezę, o šlapimo pH – daugiau nei 6,5, kad būtų ištirpinti uratai ir išsiskirta šlapimo rūgštis. Tuo pačiu metu alopurinolis skiriamas 8 mg/(kg x paros) doze. Jei per 60 valandų nurodyto gydymo poveikio nėra, pacientas perkeliamas į skubios hemodializės skyrių.

Podagros nefropatijos (lėtinės formos) gydymas yra sudėtingas ir apima šių problemų sprendimą:

• purinų apykaitos sutrikimų korekcija;
• metabolinės acidozės ir šlapimo pH korekcija;
• kraujospūdžio normalizavimas;
• hiperlipidemijos ir hiperfosfatemijos korekcija;
• komplikacijų (pirmiausia lėtinio pielonefrito) gydymas.

Ši dieta yra mažai purinų turinti, mažai kalorijų turinti; ją reikėtų derinti su gausiu šarminių gėrimų kiekiu. Ilgalaikis tokios dietos laikymasis sumažina šlapimo rūgšties kiekį kraujyje 10 % (urikozurija – 200–400 mg per parą), padeda normalizuoti kūno svorį, lipidų ir fosfatų kiekį kraujyje, taip pat metabolinę acidozę. Sergant podagra nefropatija lėtinio inkstų nepakankamumo stadijoje, reikia laikytis mažai baltymų turinčios dietos.

Alopurinolis mažina uratų gamybą ir šlapimo rūgšties kiekį kraujyje, slopindamas ksantino oksidazės fermentą. Jis skatina uratų tirpimą. Be purinų metabolizmo kontrolės, ksantino oksidazė skatina laisvųjų radikalų, kurie pažeidžia kraujagyslių endotelį, susidarymą. Alopurinolio hipourikeminis poveikis koreliuoja su jo nefroprotekciniu poveikiu, susijusiu su proteinurijos, renino gamybos, laisvųjų radikalų sumažėjimu, taip pat su glomerulosklerozės ir nefroangiosklerozės sulėtėjimu.

Alopurinolio vartojimo indikacijos:

• besimptomė hiperurikemija kartu su hiperurikozurija, viršijančia 1100 mg per parą;
• podagraus lėtinio tubulointersticinio nefrito;
• uratų nefrolitiazė;
• Ūminės šlapimo rūgšties nefropatijos prevencija vėžiu sergantiems pacientams ir jos gydymas.

Alopurinolio paros dozė (200–600 mg/d.) priklauso nuo hiperurikemijos sunkumo. Dėl galimo podagrinio artrito paūmėjimo patartina pradėti gydymą alopurinoliu ligoninėje ir 7–10 dienų derinti vaistą su NVNU arba kolchicinu (1,5 mg/d.). Pirmosiomis uratinių nefrolitiazių gydymo alopurinoliu savaitėmis patartina jį derinti su vaistais, kurie didina uratų tirpumą šlapime (magurlitu, kalio natrio vandenilio citratu, kalio bikarbonatu, acetazolamidu). Sergant lėtiniu tubulointersticiniu nefritu, alopurinolio dozė mažinama mažėjant cistinei fibrozei, o esant sunkiam lėtiniam inkstų nepakankamumui, jis draudžiamas. Alopurinolis sustiprina netiesioginių antikoaguliantų poveikį.

Urikozuriniai vaistai koreguoja hiperurikemiją, padidindami šlapimo rūgšties išsiskyrimą su šlapimu. Jie vartojami esant besimptomei hiperurikemijai, podagriniam lėtiniam tubulointersticiniam nefritui. Šie vaistai draudžiami esant hiperurikozurijai, uratinei nefrolitiazei, lėtiniam inkstų nepakankamumui. Dažniausiai vartojamas probenecidas (pradinė dozė 0,5 g/d.), sulfinpirazonas (0,1 g/d.), benzobromaronas (0,1 g/d.). Galimas alopurinolio derinys su benzobromaronu arba sulfinpirazonu. Losartanas taip pat pasižymi urikozuriniu poveikiu.

Citratų mišiniai (kalio-natrio-vandenilio citratas, magurlitas, blemarenas) koreguoja metabolinę acidozę, padidina šlapimo pH iki 6,5–7 ir taip ištirpina mažus uratų akmenis. Jie skirti uratų nefrolitiazei gydyti. Kalio-natrio-vandenilio citratas arba magurlitas geriami prieš valgį 3–4 kartus per dieną (paros dozė – 6–18 g). Gydymo metu būtina nuolat stebėti šlapimo pH, nes staigus jo šarminimas gali sukelti fosfatų kristalizaciją. Citratų mišiniai draudžiami esant lėtiniam inkstų nepakankamumui, aktyviam pielonefritui ir atsargiai vartojami sergant hipertenzija (juose yra daug natrio). Citratų mišiniai neveiksmingi esant dideliems akmenims, kai nurodoma nuotolinė litotripsija ar pielolitotomija.

Antihipertenziniai vaistai

Hipotenzinio gydymo uždaviniai podagrinės nefropatijos atveju yra užtikrinti nefroprotekcinį ir kardioprotekcinį poveikį. Gydymo metu negalima vartoti vaistų, kurie sulaiko šlapimo rūgštį (tiazidiniai ir kilpiniai diuretikai) ir sustiprina hiperlipidemiją (neselektyvūs beta adrenoblokatoriai). Pasirinkti vaistai yra AKF inhibitoriai, angiotenzino II receptorių blokatoriai ir kalcio kanalų blokatoriai.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Hipolipideminiai vaistai

Statinai (lovastatinas, fluvastatinas, pravastatinas) skiriami pacientams, sergantiems podagra, kai MTL kiekis > 130 mg/dl. Kai statinai derinami su AKF inhibitoriais, sustiprėja hipolipideminis ir hipotenzinis poveikis, sumažėja mirtingumo nuo ūminio miokardo infarkto rizika, nes sumažėja C reaktyviojo baltymo koncentracija kraujyje ir sulėtėja kairiojo skilvelio hipertrofija. Kartu vartojant AKF inhibitorius, sustiprėja ir statinų nefroprotekcinis poveikis, mažinantis proteinuriją ir stabilizuojantis cistinę fibrozę.

Prognozė

Uratų nefrolitiazė ir podagrinis lėtinis tubulointersticinis nefritas paprastai pasireiškia viename iš ilgalaikės lėtinės topazinės podagros stadijų su podagrinio artrito priepuoliais ir jiems būdinga ilga eiga. 30–40 % atvejų nefropatija yra pirmasis inkstų „kaukės“ podagros požymis arba išsivysto esant netipiškam podagros sąnariniam sindromui (didelių sąnarių pažeidimai, poliartritas, artralgija). Uratų nefrolitiazei dažnai būdinga pasikartojanti eiga su pasikartojančiais postrenalinio ūminio inkstų nepakankamumo epizodais. Ūminei šlapimo rūgšties nefropatijai būdinga grįžtama ciklinė eiga, būdinga ūminiam inkstų nepakankamumui, kurį sukelia ūminė intratubulinė obstrukcija. Podagrinis lėtinis tubulointersticinis nefritas paprastai būna latentinis arba subklinikinis. Lėtinio inkstų nepakankamumo podagros rizikos veiksniai yra šie:

• nuolatinė arterinė hipertenzija;
• proteinurija daugiau nei 1 g/l;
• lėtinio pielonefrito pridėjimas;
• podagra sergančio paciento senatvė.

Podagrinė nefropatija dažnai išsivysto į lėtinį inkstų nepakankamumą. Vidutinis šio perėjimo laikotarpis yra 12 metų.

[ 37 ], [ 38 ]