Difuzinės toksinės gūžys priežastys

Šiuo metu difuzinis toksinis struma (DTG) laikomas organų specifine autoimunine liga. Jos paveldimą pobūdį patvirtina tai, kad yra šeimyninių strumos atvejų, pacientų giminaičių kraujyje aptinkami skydliaukės antikūnai, didelis kitų autoimuninių ligų dažnis tarp šeimos narių ( I tipo cukrinis diabetas, Adisono liga, piktybinė anemija, miastenija ) ir specifinių HLA antigenų (HLA B8, DR3) buvimas. Ligos vystymąsi dažnai išprovokuoja emocinis stresas.

Difuzinio toksinio gūžio (Graveso ligos) patogenezę sukelia paveldimas defektas, matyt, T limfocitų slopintojų trūkumas, dėl kurio atsiranda draudžiamų T limfocitų pagalbininkų klonų mutacija. Imunokompetentiniai T limfocitai, reaguodami su skydliaukės autoantigenais, stimuliuoja autoantikūnų susidarymą. Imuninių procesų ypatumas difuzinio toksinio gūžio atveju yra tas, kad autoantikūnai stimuliuoja ląsteles, sukeldami liaukos hiperfunkciją ir hipertrofiją, o kitų autoimuninių ligų atveju autoantikūnai turi blokuojantį poveikį arba prisijungia prie antigeno.

Jautrinti B limfocitai, veikiami atitinkamų antigenų, suformuoja specifinius imunoglobulinus, kurie stimuliuoja skydliaukę ir imituoja TSH veikimą. Jie sujungti bendru pavadinimu TSI. Manoma imunoglobulinų sekrecijos priežastis yra T-slopintojų trūkumas arba funkcinio aktyvumo sumažėjimas. TSI nėra griežtai specifinis difuzinio toksinio gūžio požymis. Šie antikūnai randami pacientams, sergantiems poūmiu tiroiditu, Hašimoto tiroiditu.

Kartu su TSI antikūnais prieš tirocitų citoplazminių membranų receptorius (galbūt TSH receptorius), pacientams, sergantiems difuziniu toksiniu goiteriu, dažnai aptinkami antikūnai prieš kitus skydliaukės antigenus (tiroglobuliną, antrąjį koloidinį komponentą, mikrosominę frakciją, branduolinį komponentą). Didesnis antikūnų prieš mikrosominę frakciją aptikimo dažnis stebimas pacientams, kurie vartojo jodo preparatus. Atsižvelgiant į tai, kad jie daro žalingą poveikį skydliaukės folikuliniam epiteliui, galima paaiškinti Jodo-Basedow sindromo (jodo pagrindu) atsiradimą ilgalaikiu jodo preparatų vartojimu pacientams, sergantiems difuziniu toksiniu goiteriu arba endeminiu goiteriu. Folikulinio epitelio pažeidimas sukelia didžiulį skydliaukės hormonų antplūdį į kraują ir klinikinį tireotoksikozės vaizdą arba jos paūmėjimą po ankstesnės remisijos, vartojant jodo preparatus. Jodo bazedovizmas klinikiniu vaizdu nesiskiria nuo tikrosios Basedow ligos. Skiriamasis jodo vartojimo sukelto hipertirozės bruožas yra jodo izotopų nebuvimas arba maža absorbcija skydliaukėje.

Anksčiau buvo manoma, kad hipertireozė išsivysto padidėjus skydliaukę stimuliuojančio hormono gamybai. Paaiškėjo, kad sergant šia liga TSH lygis nepakinta arba dažniau sumažėja dėl hipofizės funkcijos slopinimo didelėmis skydliaukės hormonų koncentracijomis. Retais atvejais pasitaiko pacientų, sergančių TSH gaminančia hipofizės adenoma, kai nors TSH kiekis plazmoje yra žymiai padidėjęs, TSH reakcijos į TRH nebūna. Kai kuriomis ligos formomis kraujyje vienu metu nustatomas padidėjęs TSH ir skydliaukės hormonų kiekis. Manoma, kad yra dalinis tirotrofų atsparumas skydliaukės hormonams, dėl kurio atsiranda tireotoksikozės simptomų.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Patologinė anatomija

Difuzinis toksinis struma klasifikuojama kaip pirminė skydliaukės hiperplazija ir hipertrofija. Liaukos paviršius lygus, pjūvyje jos medžiaga tanki, homogeninės struktūros, pilkšvai rausvos spalvos, kartais blizgi arba koloidinė. Gali būti nedideli taškiniai balkšvi intarpai (limfoidiniai infiltratai), židiniai arba skaidulinio audinio sluoksniai. Histologiškai skiriami trys pagrindiniai difuzinio toksinio strumos (Graveso ligos) variantai:

1. hiperplaziniai pokyčiai kartu su limfoidiniu infiltracija;
2. be limfoidinės infiltracijos;
3. koloidinis proliferuojantis struma su morfologiniais padidėjusios skydliaukės epitelio funkcijos požymiais.

Pirmasis variantas yra klasikinis. Jam būdingas padidėjęs skydliaukės epitelio proliferavimas su spenelių išaugų susidarymu folikule, dėl kurio jie įgauna žvaigždės formą. Folikulinis epitelis paprastai yra žemas, cilindrinis arba kubinis. Limfoidinė stromos infiltracija yra įvairaus laipsnio ir židinio formos. Kai ji silpnai išreikšta, limfoidinių ląstelių židiniai lokalizuojasi daugiausia po kapsule. Yra tiesioginis ryšys tarp limfoidinės infiltracijos pasireiškimo laipsnio ir antitiroidinių antikūnų titro, taip pat su onkocitinės-ląstelinės reakcijos sunkumu. Tokiose liaukose kartais pastebimas židininio autoimuninio tiroidito išsivystymas. Kai kuriais atvejais stebimas difuzinio toksinio goiterio (Graveso ligos) virsmas autoimuniniu tiroiditu.

Antrasis ligos variantas dažniausiai pasireiškia jauniems žmonėms. Ypač ryški skydliaukės epitelio hiperplazija. Skydliaukės epitelio proliferaciją lydi mažų folikulų, išklotų cilindriniu, rečiau kubiniu epiteliu, susidarymas. Didžioji dalis tokių folikulų turi nedidelį kiekį skysčio, intensyviai rezorbuojamo koloido arba jo visai neturi. Folikulai yra išsidėstę arti vienas kito. Tai vadinamasis parenchiminis liaukos struktūros tipas.

Koloidinis proliferuojantis struma, skirtingai nei endeminis koloidinis struma, pasižymi padidėjusia folikulinio epitelio proliferacija, susidarant daugybei papiliarinių išaugų arba Sandersono pagalvėlių. Folikulinis epitelis dažniausiai yra kubinis, su morfologiniais padidėjusio funkcinio aktyvumo požymiais. Koloidas didžiojoje folikulų dalyje yra skystas, intensyviai rezorbuojamas.

Atsinaujinus difuziniam toksiniam strumui (Graveso ligai), skydliaukės struktūra dažnai atkartoja pirmą kartą pašalinto skydliaukės audinio struktūrą, tačiau joje dažnai stebima subkapsulinė ir intersticinė fibrozė bei polinkis į mazgelių formavimąsi.

Pastaraisiais metais padaugėjo pirminių skydliaukės vėžio atvejų, susijusių su difuziniu toksiniu struma (Graveso liga). Tai dažniausiai mikrovėžiai, daugiausia labai diferencijuoti: papiliariniai, pvz., Graveso adenokarcinoma, folikuliniai arba mišrūs, kurių pašalinimas paprastai baigiasi pasveikimu. Šiais atvejais nepastebėjome jokių recidyvų ar metastazių.

Asmenims, sergantiems difuzine toksine struma (Graveso liga) ir mirusiems nuo širdies nepakankamumo, širdis būna vidutiniškai padidėjusi, prieširdžių išsiplėtimas ir lengva abiejų skilvelių hipertrofija bei išsiplėtimas. Kairiojo skilvelio miokarde aptinkami nekrozės ir fibrozės židiniai. Dažnai pastebimas užkrūčio liaukos, kaklo limfmazgių ir net tonzilių padidėjimas. Kepenyse išsivysto riebalinė distrofija. Kauluose kartais padidėja osteoklastų aktyvumas su kaulų rezorbcija. Tireotoksinei miopatijai būdinga griaučių raumenų atrofija su riebaline infiltracija.