Pagyvenusių ir senjorų tuberkuliozė

Tuberkuliozės išskyrimą vyresnio amžiaus ir senyvo amžiaus žmonėms lemia vyresnio amžiaus žmonių fiziologinių ir patologinių procesų ypatumai. Vyresnio amžiaus ir senyvo amžiaus žmonėms daugelio simptomų diagnostinė vertė dažnai sumažėja, nustatomas kelių ligų derinys, pasireiškiantis abipusio ligų paūmėjimo sindromu, todėl atsiranda poreikis taikyti nestandartinius tuberkuliozės gydymo metodus.

Pagal šiuolaikinę gyventojų amžiaus grupių klasifikaciją, pagyvenusiais žmonėmis laikomi 65–75 metų amžiaus žmonės, senatviniais – 75–85 metų amžiaus žmonės; vyresni nei 85 metų žmonės vadinami ilgaamžiais.

Išsivysčiusiose šalyse tuberkuliozė daugiausia pasireiškia vyresnio amžiaus žmonėms. Besivystančiose šalyse tuberkuliozė vienodai paveikia visas amžiaus grupes.

Fiziologiniam senėjimui būdingas laipsniškas kūno nykimas ir jo funkcinių bei reaktyviųjų gebėjimų sumažėjimas; energijos išteklių ribojimas ir adaptacinių gebėjimų sumažėjimas.

Kas sukelia tuberkuliozę vyresnio amžiaus ir senyvo amžiaus žmonėms?

Vyresnio amžiaus žmonėms tuberkuliozės išsivystymo rizikos veiksniai turėtų būti laikomi imunitetą mažinančių sąlygų deriniu:

• sunkios lėtinės ligos,
• stresinės situacijos.
• radiacijos poveikis,
• ilgalaikis vaistų, turinčių imunosupresinį poveikį, vartojimas.

Vyresnio amžiaus žmonių tuberkuliozės ypatybes daugiausia lemia struktūriniai ir funkciniai bronchopulmoninės sistemos, vadinamos „senatvinėmis plaučiomis“, pokyčiai, kurie apima

• sutrikęs mukociliarinis klirensas;
• elastinių skaidulų skaičiaus sumažėjimas;
• sumažėjęs paviršinio aktyvumo medžiagų aktyvumas;
• sumažėjęs alveolinių makrofagų aktyvumas.

Visuose kvėpavimo organų elementuose – parenchimoje, bronchuose, kraujagyslėse ir limfiniame aparate – stebimi involiuciniai procesai.

Vyresnio amžiaus žmonėms intratorakalinių limfmazgių tuberkuliozės reaktyvacija paprastai išsivysto po ilgo laikotarpio (kelis dešimtmečius) po tuberkuliozės infekcijos ir yra susijusi su pirminio komplekso elementų paūmėjimu. A. E. Rabuchino tyrimuose buvo parodyta, kad kalcifikuotos kazeozinės nekrozės srityse absorbuojamos kalkės, Liesegango žiedai praranda būdingą struktūrą, atsiranda limfoidinės infiltracijos ir epitelio gumbų sritys. Kartais specifinio proceso reaktyvacija įvyksta dėl tuberkuliozės židinių involiucijos ir limfangito susidariusios hilarinės sklerozės srityje. Po tuberkulioziniuose likusiuose židiniuose išlieka nuolatinis tuberkuliozės sukėlėjas. Esant masyvioms ir daugybinėms petrifikacijoms, dėl demineralizacijos procesų, būdingų vyresnio amžiaus grupėms, rezorbuojamos kalcio druskos, patogeno L formos grįžta į pradinę formą ir atkuria būdingą virulentiškumą. Šie procesai dažnai vyksta esant veiksniams, mažinantiems imunitetą.

Rečiau pastebimas egzogeninis antrinės tuberkuliozės vystymosi kelias vyresnio amžiaus žmonėms, susijęs su nauja (pakartotine) Mycobacterium tuberculosis infekcija masinės pakartotinės superinfekcijos metu.

Senyvo amžiaus ir senatvės tuberkuliozė paprastai skirstoma į senyvą ir senatvinę.

Sena tuberkuliozė

Sena tuberkuliozė paprastai prasideda jauname arba vidutinio amžiaus amžiuje, tęsiasi metų metus, o kartais dėl lėtos eigos diagnozuojama tik senatvėje. Tokius pacientus ilgą laiką stebi bendrojo medicinos tinklo specialistai, kur jiems diagnozuojamos įvairios kitos ligos, dažniausiai lėtinės nespecifinės kvėpavimo sistemos ligos. Sena tuberkuliozė gali išsivystyti ir dėl gydymo defektų. Pagrindinės senos tuberkuliozės klinikinės formos yra šios: fibrozinė-kaverninė, cirozinė, rečiau – pleuros empiema, išsamiai aprašytos 18 skyriuje „Kvėpavimo sistemos tuberkuliozė“.

Vyresnio amžiaus žmonėms fibrokaverninė tuberkuliozė, taip pat cirozinė tuberkuliozė, gali būti klaidingai diagnozuota kaip lėtinis bronchitas, bronchektazė su emfizema ir pneumosklerozė.

Tuberkuliozinę empiemą lydi pūlingo eksudato kaupimasis pleuros ertmėje. Ši liga išsivysto su išplitusia kazeozine pleuros nekroze dėl ertmės plyšimo į pleuros ertmę, susidarant bronchopleurinei fistulei, arba kaip aktyvios tuberkuliozės operacijos komplikacija. Ši forma pasireiškia vyresnio amžiaus pacientams, kuriems anksčiau buvo taikytas toks gydymas kaip dirbtinis pneumotoraksas, oleotoraksas ir kitos manipuliacijos, vadinamos nedidelės chirurgijos elementais. Šiuo metu tokių pacientų skaičius gerokai sumažėjo. Tačiau pleuros empiemai taip pat gali būti būdinga „šalta“ eiga, pasireiškianti be ryškios intoksikacijos. Pagrindiniai simptomai yra didėjantis dusulys, cianozė ir tachikardija. Šios formos diagnozės klaidos dažniausiai pastebimos, kai empiema išsivysto praėjus ilgam laikui po aktyvios tuberkuliozės išgydymo.

Senyvo amžiaus žmonių tuberkuliozės rentgeno diagnostiką labai apsunkina použdegiminiai (nespecifiniai ir specifiniai) plaučių pokyčiai, pasireiškiantys pleuros sutankėjimo sritimis, cirozinėmis patamsėjimo sritimis, stazėmis, su amžiumi susijusiais fiziologiniais pokyčiais. Taigi, dėl bronchopulmoninių ir kaulų struktūrų senėjimo, jų sutankėjimo, senyvo amžiaus žmonių tuberkuliozės rentgeno vaizdą užmaskuoja deformuotas ir per didelis plaučių modelis, emfizema, ryškiai kontrastingos bronchų, kraujagyslių, kaulų fragmentų sienelės. Tokių plaučių pokyčių suminis vaizdas imituoja neegzistuojantį židininį išsklaidymą rentgeno nuotraukoje arba atvirkščiai – uždengia nedidelius židininius išsklaidytus pokyčius. Dėl sunkios emfizemos tuberkuliozės ertmės tampa mažiau kontrastingos. Senos tuberkuliozės požymiams galima priskirti šiuos požymius:

• pacientai, sergantys ilgalaike tuberkulioze, paprastai būna asteniški;
• pažeistoje pusėje krūtinėje yra kvėpavimo atsilikimas;
• trachėjos ir tarpuplaučio organai pasislenka į pažeistą pusę;
• plaučiuose, kartu su vienai ar kitai lėtinei formai būdingais tuberkuliozės požymiais, yra ryški fibrozė, pneumoskleroziniai pokyčiai, emfizema, bronchektazė;
• Asmenims, kurie anksčiau buvo gydomi dirbtiniu pneumotoraksu, po 20 ar daugiau metų gali išsivystyti pleuropneumokirozė, kurią lydi stiprus dusulys:
• pacientams, sergantiems sena tuberkulioze, yra įvairių kepenų sutrikimų, kurie sustiprina hemoptizės ir plaučių kraujavimo vystymąsi;
• tuberkulino testai senos tuberkuliozės atveju paprastai yra teigiami, tačiau tai neturi didelės diferencinės diagnostinės vertės;
• Mikobakterijų tuberkuliozės nustatymas mikroskopu ir pasėliu yra lemiamas veiksnys nustatant diagnozę; teigiamų mikobakterijų radinių procentas priklauso nuo skreplių surinkimo teisingumo ir trukmės bei tyrimų dažnumo (mažiausiai 3 kartus mikroskopu ir pasėliu).

Senos tuberkuliozės eigą paprastai apsunkina ši patologija:

• išorinio kvėpavimo ir kraujotakos nepakankamumas;
• lėtinės plaučių širdies ligos simptomai;
• bronchektazės vystymasis;
• polinkis į hemoptizę ir plaučių kraujavimą;
• vidaus organų amiloidozė.

Senatvinė tuberkuliozė

Senatvinė tuberkuliozė paprastai apibrėžiama kaip tuberkuliozė, kuri išsivysto vyresnio amžiaus žmonėms dėl proceso reaktyvacijos po tuberkuliozės plaučių pokyčių arba židinių intratorakaliniuose limfmazgiuose: tarpuplaučio, paratrachėjiniuose, tracheobronchiniuose ir bronchopulmoniniuose. Senatvinei tuberkuliozei būdinga ši simptomų triada: kosulys su skrepliais, dusulys ir kraujotakos sutrikimas. Hemoptizė ir krūtinės skausmas stebimi daug rečiau. Nei kiekvienas simptomas atskirai, nei jų derinys neleidžia užtikrintai diagnozuoti tuberkuliozės.

Senatvėje ir senatvėje pastebimi šie požymiai:

• šių grupių žmonės yra užkrėsti bendrai;
• pastebima didelė dalis asmenų, kuriems po tuberkuliozės yra didelių bronchopulmoninės sistemos pokyčių (vadinamieji „karo vaikai“);
• tuberkuliozės reaktyvacija įvyksta po ilgo laiko (kelis dešimtmečius);
• Mycobacterium tuberculosis L formų grįžimas į tikras mikobakterijas senuose židiniuose pasireiškia ypatingu klinikiniu vaizdu, pasireiškiančiu ankstesniais pasikartojančiais, kartais migruojančiais pneumonijomis, kurios gerai reaguoja į gydymą plačios spektro vaistais;
• galima išskirti tipines tuberkuliozės mikobakterijas, nes nėra akivaizdžių matomų bronchų pažeidimo požymių, kuriuos sukelia bronchonodulinės mikroperforacijos;
• Dažniau stebimas specifinis bronchų pažeidimas – kas antram pacientui išsivysto fistulinis endobronchitas;
• išplitimas plaučiuose stebimas 3 kartus dažniau nei jauniems žmonėms, dažnai turi miliarinės tuberkuliozės požymių ir pasireiškia pneumonijos, kitos nespecifinės bronchopulmoninės patologijos ar karcinomatozės pavidalu;
• Kartu su plaučiais galima vienu metu arba nuosekliai pažeisti kepenis, blužnį, kaulus, urogenitalinę sistemą ir kitus organus;
• Dažniau stebima gerklų tuberkuliozė, kuri kartais aptinkama daug anksčiau nei plaučių tuberkuliozė;
• pleuros eksudatus sukelia tiek dažnesnis specifinis pleuritas, tiek onkologinė ir širdies patologija, o diferencinė tuberkuliozės diagnozė apima platesnį pleuros biopsijos naudojimą;
• vyraujanti klinikinė forma yra intratorakalinių limfmazgių tuberkuliozė, apibrėžiama kaip antrinė tuberkuliozė, genetiškai susijusi su pirmine infekcija;
• žymiai rečiau nei jauniems žmonėms išsivysto židininė tuberkuliozė, kuri yra senų likusių pokyčių endogeninio reaktyvavimo pasekmė (Simono židiniai);
• Per pastarąjį dešimtmetį padaugėjo plačiai paplitusių bacilinių tuberkuliozės formų, kurių pradžia nepastebima ir klinikiniai simptomai išnyksta, arba sparčiai progresuojančių ūminių formų, tokių kaip kazeozinė pneumonija;
• kazeozinė pneumonija vyresnio amžiaus žmonėms gali būti endogeninės senų tuberkuliozės židinių reaktyvacijos, kai imunitetas sumažėjęs, sunkios gretutinės ar kombinuotos ligos, ilgalaikis gydymas kortikosteroidais, priešvėžinė chemoterapija, rentgeno ir radioterapija, taip pat esant sunkioms stresinėms situacijoms ir badui, rezultatas;
• emfizema, pneumosklerozė, randiniai plaučių ir pleuros pokyčiai užmaskuoja aktyvios tuberkuliozės požymius ir sulėtina reparacinius procesus;
• Endoskopiniai tyrimai yra labai svarbūs diagnozei nustatyti;
• Tuberkuliozė dažnai siejama su įvairiomis gretutinėmis ligomis ir dažnai pasireiškia dekompensuojant pagrindines ligas, o tai labai apsunkina savalaikę tuberkuliozės diagnostiką, apsunkina paciento gydymą apskritai ir pablogina ligos prognozę.

AG Khomenko (1996) sąlyginai suskirsto vyresnio amžiaus grupių tuberkuliozės klinikinius požymius į 2 pagrindinius ligos eigos variantus:

• su ryškiomis bendro apsinuodijimo apraiškomis, kosuliu su skreplių išsiskyrimu, kartais hemoptize, skausmu krūtinėje;
• su menkomis klinikinėmis apraiškomis pacientams, sergantiems nedidelėmis tuberkuliozės formomis ir netgi progresuojančiu tuberkuliozės procesu, dažniausiai tokiais atvejais derinamais su kitomis ligomis, kurioms būdingas ligos simptomų dominavimas kartu su tuberkulioze.

Vaistų vartojimas tuberkuliozės gydymui pagyvenusiems ir senyvo amžiaus žmonėms

Vyresnio amžiaus žmonių tuberkuliozės gydymas reikalauja laikytis visuotinai priimtų tuberkuliozės chemoterapijos metodų. Tačiau daugumai pacientų nepavyksta baigti viso standartinės chemoterapijos kurso, todėl skirtingais gydymo etapais turi būti taikomi individualūs gydymo režimai, įskaitant gretutinių ligų gydymą, todėl negalima išvengti polifarmatijos. Gretutinės ligos kai kuriais atvejais progresuoja ir įgyja pagrindinės arba konkuruojančios ligos vaidmenį.

Būtina atsižvelgti į vaistų farmakokinetikos ir farmakodinamikos pokyčius. Senyvo amžiaus pacientams daugumos antibakterinių vaistų absorbcija nekinta, tačiau su amžiumi mažėja daugiausia kepenyse metabolizuojamų vaistų metabolizmas: izoniazido, etionamido, pirazinamido, rifampicino. Antibakterinių vaistų, kurių eliminacija daugiausia vyksta per inkstus (pvz., aminoglikozidų), dozės turi būti koreguojamos, nes glomerulų filtracijos lygis mažėja su amžiumi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]