Tuberkuliozė ir virškinimo trakto ligos

Tarp lėtinių nespecifinių ligų, lydinčių plaučių tuberkuliozę, vieną iš centrinių vietų užima virškinimo organų ligos. Dažniausiai tai gastritas, skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opa, duodenitas. Ligų derinys sukuria naujas sudėtingas ligos būsenas, kurias sunku diagnozuoti ir gydyti. Virškinimo organų disfunkcijos simptomų atsiradimas pacientams, sergantiems tuberkulioze, gydymo metu dažniausiai interpretuojamas kaip šalutinis vaistų nuo tuberkuliozės poveikis, dėl kurio virškinimo trakto ligos atpažįstamos vėlai.

Skrandžio ir dvylikapirštės žarnos ligų simptomai sergant tuberkulioze

Atrofinis gastritas daugiausia susijęs su lėtiniais procesais vidutinio ir pagyvenusių pacientų plaučiuose. Jie pasireiškia dideliu silpnumu, apetito praradimu, astenoneuroziniu sindromu. Dažni yra raugėjimas, pykinimas ir pilnumo jausmas skrandyje. Jauniems žmonėms, kuriems neseniai diagnozuota plaučių tuberkuliozė ir lėtinio gastrito antralinės formos, dažniau pasireiškia acidizmo sindromai (rėmuo, rūgštus raugėjimas, pykinimas).

Klinikiniai lėtinio duodenito požymiai yra panašūs į dvylikapirštės žarnos opos simptomus. Skausmas, atsirandantis praėjus 1-2 valandoms po valgio, gali būti kartu su pykinimu ir raugėjimu. Būdingi vegetaciniai sutrikimai.

Didelių sunkumų gydant tuberkulioze sergančius pacientus sukelia jos derinys su pepsine opa. Daugumai pacientų pepsinė opa pasireiškia prieš tuberkuliozę, tačiau 1/3 jų ji išsivysto jos fone.

Tuberkuliozės atsiradimą pacientams, sergantiems pepsine opa, lemia ryškūs neurohumoraliniai sutrikimai ir medžiagų apykaitos sutrikimai, kuriuos sukelia dažni paūmėjimai. Pasikeitus absorbcijos procesams, vitaminų apykaitai, virškinamojo trakto sekrecinėms ir motorinėms funkcijoms po skrandžio rezekcijos, sumažėja organizmo atsparumas ir susidaro prielaidos antrinei ligai išsivystyti.

Predisponuojantys veiksniai opų susidarymui pacientams, sergantiems plaučių tuberkulioze, yra kraujotakos sutrikimai skrandyje ir dvylikapirštėje žarnoje, besivystanti audinių hipoksija ir hiperkapnija, sumažėjęs gleivinės regeneracinis pajėgumas ir vietinis imuniteto nepakankamumas. Virškinimo trakto funkcinių sutrikimų reikšmė neabejotina; ilgalaikis vaistų nuo tuberkuliozės vartojimas taip pat turi neigiamą poveikį.

Įvairūs imuninės homeostazės sutrikimai vaidina svarbų vaidmenį tuberkuliozės, pepsinės opos ligos ir jų derinių patogenezėje, ypač pacientams, kuriems yra ryškūs ligų paūmėjimo simptomai, ilgalaikė, pasikartojanti eiga. Reikšmingas kombinuotų ligų dažnis paaiškinamas ne tik patogeneziniais veiksniais ir neigiamu vaistų poveikiu tuberkulioze sergančių pacientų virškinamajam traktui, bet ir sunkinančių socialinių bei elgesio veiksnių plitimu tarp pastarųjų.

Pavojingiausi plaučių tuberkuliozės vystymosi laikotarpiai yra pirmieji 5–10 opos metų arba laikotarpis iškart po chirurginio jos gydymo. Skrandžio rezekcija skatina tuberkuliozės suaktyvėjimą ar vystymąsi 2–16 % atvejų.

Ligos vystymosi seka lemia specifinį klinikinį pasireiškimą ir prognozę. Pirminei ligai būdingas didesnis simptomų sunkumas. Visais atvejais simptomų derinys pablogina abiejų ligų eigą.

Plaučių tuberkuliozė, pasireiškianti kartu su pepsine opa, net ir laiku aptikus, pasižymi polinkiu progresuoti, plaučių audinio irimu ir fibrokaverninio proceso vystymusi. Progresavimas lėtas, bet nuolatinis. Pasveikimui būdingas ryškesnių liekamųjų pokyčių susidarymas. Pacientams dažnai nustatomas mikobakterijų atsparumas vaistams ir prastas jų toleravimas. Tuberkuliozė ypač nepalanki pirminio pasireiškimo atveju, vyresnio amžiaus žmonėms, kai opinis pažeidimas lokalizuotas skrandyje, kartu su kitomis lėtinėmis ligomis. Žmonėms, kuriems atlikta skrandžio rezekcija, tuberkuliozei būdinga tendencija sparčiai progresuoti, atsiranda daugybinių destruktyvių pokyčių ir bronchogeninė diseminacija.

Pepsinė opa kartu su tuberkulioze pasireiškia dviem tipais. Kai ji pirmą kartą pasireiškia paūmėjimo laikotarpiu, jai būdinga sunkesnė eiga su ryškiais klinikiniais požymiais. Pagrindinis simptomas yra skausmas epigastriniame regione, kuriam būdingas intensyvumas, periodiškumas, ritmas ir kuris yra susijęs su maisto vartojimu bei pažeidimo lokalizacija. Ankstyvas skausmas po valgio po xiphoidine ataugą, galintis plisti už krūtinkaulio, į kairę krūtinės pusę, yra būdingas širdies ir subkardialinių skrandžio dalių opoms. Dažnai pasireiškia pykinimas ir raugėjimas.

Paroksizminis skausmas dešinėje epigastrinėje srityje, lydimas pykinimo, būdingas prievarčio opai. Skausmas dešinėje epigastrinėje srityje, plintantis į nugarą, dešinę krūtinės pusę arba dešinįjį hipochondriją, būdingas antralinėms ir dvylikapirštės žarnos opoms. Įvairaus intensyvumo skausmas atsiranda 1–3 valandas po valgio, nevalgius, naktį. Skausmo piko metu galimas vėmimas. Pastebimas ryškus paūmėjimų sezoniškumas. Palpuojant nustatomas pilvo raumenų pasipriešinimas, taškinis jautrumas skrandžio ir dvylikapirštės žarnos projekcijos zonoje.

Tuberkuliozės atvejais pepsinė opa pasižymi silpna simptomų eiga. Skausmo sindromas ir dispepsiniai simptomai dažnai būna silpnai išreikšti. Skausmo periodiškumas ir jo ryšys su maisto vartojimu gali nebūti. Liga dažnai pasireiškia išsivysčiusių komplikacijų simptomais: kraujavimu, penetracija, perforacija, perivisceritu, prievarčio stenoze, piktybiniu naviku.

Pacientams, sergantiems keliomis ligomis, dažniausiai nustatomas skrandžio sekrecinės funkcijos padidėjimas. Tačiau esant opaligei lėtinės tuberkuliozės fone, dažniau pastebimas normalus arba sumažėjęs druskos rūgšties kiekis. Hipokinetinis tipas yra būdingiausias skrandžio motorinei funkcijai.

Opa ypač nepalanki vyresnio amžiaus žmonėms. Ryškūs vietiniai trofiniai gleivinės pokyčiai, sulėtėję reparaciniai procesai apsunkina opų gijimą, o silpna ligos simptomatika – vėlyvą diagnostiką.

Kombinuotos plaučių tuberkuliozės ir pepsinės opos atvejais klinikinis vaizdas susideda iš abiejų ligų simptomų. Tačiau labiau nei izoliuotos eigos metu pasireiškia silpnumas, miego ir apetito sutrikimai, vegetaciniai sutrikimai ir svorio kritimas. Dažniau procese dalyvauja ir kiti organai bei sistemos.

Skrandžio ir dvylikapirštės žarnos ligų diagnostikos ypatumai sergant tuberkulioze

Pacientams, sergantiems pepsine opa, ir tiems, kuriems atlikta skrandžio rezekcija, yra tuberkuliozės rizika, todėl jiems taikomas atidus klinikinis stebėjimas, kasmet atliekant fluorografinį tyrimą. Jei atsiranda intoksikacijos ar kvėpavimo takų simptomų, skreplius reikia ištirti dėl Mycobacterium tuberculosis ir atlikti plaučių rentgeno tyrimą.

Siekiant anksti nustatyti tuberkulioze sergančių pacientų virškinimo trakto ligas, kruopščiai analizuojama anamnezė ir objektyvūs tyrimo duomenys. Jei yra požymių, rodančių virškinimo organų disfunkciją arba įtarimas dėl patologinio proceso atsiradimo juose, atliekamas tikslinis tyrimas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Tuberkuliozės gydymas virškinimo trakto ligomis

Norint veiksmingai gydyti pacientus, sergančius kombinuotais procesais, pirmiausia būtina pašalinti virškinimo trakto ligos paūmėjimą ir užtikrinti nuolatinio, ilgalaikio, visaverčio prieštuberkuliozės gydymo galimybę. Tai galima pasiekti laikantis pagrindinių kompleksinio gydymo principų:

• Su tuberkulioze susijusios gastroenterologinės ligos nėra kontraindikacija vartoti vaistus nuo tuberkuliozės;
• gydymas turėtų atsižvelgti į individualias paciento savybes, būti išsamus ir apimti tiek vaistus nuo tuberkuliozės, tiek virškinimo trakto ligų terapiją;
• gydymo režimas sudaromas atsižvelgiant į proceso formą, stadiją, fazę ir paplitimą, organų ir sistemų funkcinę būklę, vaistų absorbcijos ir metabolizmo pobūdį, atsparumą vaistams, komplikacijų ir kitų gretutinių ligų buvimą;
• ligų paūmėjimo laikotarpiais gydymas atliekamas ligoninėje;
• Paūmėjus virškinimo trakto ligoms, pirmenybė turėtų būti teikiama parenteraliniam (į raumenis, į veną, į trachėją, į akytkūnį, tiesiąją žarną) vaistų nuo tuberkuliozės vartojimui. Dėl sunkių absorbcijos procesų sutrikimų paūmėjus pepsinei opai ir atliekant skrandžio rezekciją, būtina naudoti parenteralinius vaistų nuo tuberkuliozės vartojimo metodus, sukuriant didelę koncentraciją kraujyje ir tuberkuliozės pažeidimų židiniuose;
• patartina skirti vaistus, kurie vienu metu teigiamai veikia kiekvieną iš kombinuotų ligų;
• Gastroduodeninių ligų remisijos metu antituberkuliozinis gydymas atliekamas visuotinai pripažintais metodais; galimas ambulatorinis gydymas;
• Pacientams, sergantiems paūmėjimo laikotarpiu, jei įmanoma, reikėtų vengti didelių chirurginių intervencijų.

Antituberkuliozinis gydymas atliekamas laikantis pagrindinių principų.

Vaistinių preparatų nuo tuberkuliozės šalutinis poveikis pasireiškia daugiausia tada, kai jie vartojami virškinimo trakto ligų paūmėjimo laikotarpiu ir vartojant vaistus, kurie dirgina gleivinę.

Kanamicinas, streptomicinas ir metazidas turi mažiausią šalutinį poveikį skrandžiui. Etambutolis sukelia pilvo skausmą ir dispepsinius sutrikimus 3% atvejų, izoniazidas ir ftivazidas – 3–5%. Rifampicinas, tioacetazonas – 6–10%. Pirazinamidas – 12%.

Virškinimo trakto ligų gydymo tikslai:

• ligos paūmėjimo simptomų palengvinimas, skrandžio gleivinės ir dvylikapirštės žarnos aktyvaus uždegimo slopinimas, opinių pažeidimų gijimas;
• ligų paūmėjimų, komplikacijų ir recidyvų prevencija.

Tinkamai atlikta terapija leidžia per 1,5–2 mėnesius palengvinti skrandžio ir dvylikapirštės žarnos ligos paūmėjimą. Kompleksinės terapijos pagrindas yra:

• režimas, kuris sukuria psichinę ir funkcinę ramybę;
• dieta;
• medikamentinis ir nemedikamentinis gydymas;
• SPA procedūros:
• ambulatorinis stebėjimas.

Ligos paūmėjimo laikotarpiu pacientui skiriamas pusiau lovos režimas 7–10 dienų; dalinis maitinimas penkis kartus per dieną, mechaniškai, termiškai ir chemiškai švelnus. Mityba plečiama palaipsniui, tačiau net ir remisijos fazėje būtina laikytis dalinio maitinimo režimo, neįtraukiant aštraus, rūkyto, kepto maisto, riebių sultinių.

Jei pooperaciniu laikotarpiu išsivysto pooperacinio sindromo funkciniai sutrikimai, gydomoji mityba turėtų būti fiziologiškai visavertė, bet ne mechaniškai tausojanti. Reikėtų vengti pieno produktų, saldumynų ir dirginančių maisto produktų.

Pagrindinė gastroduodenito ir pepsinės opos išsivystymo reikšmė šiuo metu priskiriama Helicobacter pylori infekcijai. Dėl šių bakterijų poveikio atsirandantis uždegimas mažina skrandžio ir dvylikapirštės žarnos gleivinės atsparumą, sudarydamas prielaidas sustiprėti endogeniniams agresyviems veiksniams (per didelis rūgšties ir pepsino susidarymas, vandenilio jonų koncentracijos padidėjimas su jų atvirkštine difuzija). Pasekmė – gleivinės barjero, kraujotakos ir antroduodenalinio rūgšties barjero pažeidimas. H. pylori aptinkamas sergant gastritu ir pepsine opa 90–100 % atvejų. Mikroorganizmas ilgai išlieka žmogaus organizme, sukeldamas uždegiminius pokyčius, o tinkamomis sąlygomis – opinio proceso recidyvus.

Preliminarūs veiksniai, skatinantys virškinamojo trakto ligų vystymąsi, yra šie:

• paveldimumas;
• apsinuodijimas maistu;
• mitybos ritmo ir kokybės sutrikimai;
• ilgalaikis vaistų vartojimas;
• neurorefleksinis poveikis skrandžiui ir dvylikapirštei žarnai iš kitų organų ir sistemų;
• neuropsichinis ir fizinis perkrovimas.

Pagrindinės vaistų terapijos pagrindas yra antacidai ir antisekreciniai vaistai. Tai pirmiausia antacidai. Jiems būdingas greitas, bet labai trumpalaikis poveikis, todėl jie vartojami kaip simptominiai vaistai (skausmui ir dispepsiniams sutrikimams malšinti). Rekomenduojami neabsorbuojami antacidai (magnio hidroksidas, aliuminio fosfatas, gastal, gastropharm ir kt.). Jie taip pat turi apgaubiamąjį, adsorbcinį ir tam tikrą reparacinį poveikį.

Vartojami šie antisekreciniai vaistai: H2 receptorių blokatoriai _ranitidinas (150 mg 2 kartus per dieną); famotidinas (20 mg 2 kartus per dieną). Jie slopina druskos rūgšties, pepsino gamybą; padidina skrandžio gleivių gamybą, bikarbonatų sekreciją, gerina mikrocirkuliaciją gleivinėje ir normalizuoja skrandžio ir dvylikapirštės žarnos motoriką.

Šiuo metu veiksmingiausiais laikomi protonų siurblio inhibitoriai; omeprazolas (20–40 mg); pantoprazolas (40–80 mg); lansoprazolas (30 mg). Jų antisekrecinis aktyvumas išlieka 18 valandų, todėl vaistus galima vartoti kartą per dieną. Be antisekrecinio poveikio, ši vaistų grupė taip pat pasižymi tam tikru antibakteriniu poveikiu, sustiprindama „anti-Helicobacter“ vaistų aktyvumą.

„Anti-Helicobacter“ terapija yra antrasis gydymo komponentas. H. pylori išnaikinimas tinkamais antibakteriniais vaistais skatina uždegiminių ir opinių pokyčių virškinamojo trakto gleivinėje regresiją, jos apsauginių savybių atkūrimą ir padeda išvengti komplikacijų bei recidyvų. Pagrindinis vaistų, turinčių anti-Helicobacter poveikį, sąrašas apima metronidazolą (500 mg 3 kartus per dieną); bizmuto trikalio dicitratas (120 mg 4 kartus per dieną); klaritromicinas (250–500 mg 2 kartus per dieną); amoksicilinas (500 mg 3 kartus per dieną); tetraciklinas (500 mg 4 kartus per dieną).

Rekomenduojama taikyti 7 dienų trigubos eradikacijos terapijos variantus, įtraukiant bismuto trikalio dicitratą, metronidazolį ir tetracikliną (klasikinė triguba terapija), ir variantus su vienu antisekreciniu vaistu kartu su antibiotiku ir metronidazolu. Jei terapija nepakankamai veiksminga arba ligos eiga sudėtinga, taikomas 7–10 dienų keturių komponentų gydymo režimas (antisekrecinis vaistas, bismuto trikalio dicitratas, antibiotikas, metronidazolas). Tolesnis gydymas tęsiamas vienu antisekreciniu vaistu perpus mažesne doze, kol opinis pažeidimas randėja, pašalinamas tuberkuliozės proceso paūmėjimas ir galima vartoti vaistus nuo tuberkuliozės per burną.

Pacientui, sergančiam plaučių tuberkulioze, skrandžio ir dvylikapirštės žarnos ligos gydymo režimas nustatomas kiekvienu individualiu atveju, atsižvelgiant į vaistų kiekį ir gastrito ar pepsinės opos ligos sunkumą. Palankios eigos atveju, trumpalaikiams ir retam paūmėjimui, esant nedideliems opiniams defektams, vartojami vaistai, pasižymintys silpnesniu antisekreciniu aktyvumu. Esant ryškiems klinikiniams simptomams, dideliems opiniams defektams ir komplikacijoms, patartina vartoti vaistus, pasižyminčius ilgalaikiu antisekreciniu poveikiu, kartu su veiksmingiausiais vaistais nuo Helicobacter.

Gydymo veiksmingumas turėtų būti patvirtintas endoskopiniu tyrimu su tiksline biopsija ir H. pylori išnaikinimo nustatymu.

Iš esmės kitoks požiūris į lėtinio gastrito su sekrecijos nepakankamumu gydymą. Šioje formoje naudojama:

• pakaitinės terapijos vaistai (natūralios skrandžio sultys, betainas + pepsinas ir kt.);
• vaistai, stimuliuojantys skrandžio sekrecinę funkciją (insulinas, aminofilinas, kalcio preparatai);
• vaistai, veikiantys audinių metabolizmą, trofizmą ir gleivinės regeneracijos procesus (natrio nukleinatas, fermentai, vitaminai); megaloblastinės anemijos atvejais – vitaminai B12 _, hidroksokobalaminas, cianokobalaminas.

Gydymas sanatorijoje skirtas pacientams, kuriems yra remisija arba tuberkuliozės ir virškinimo trakto ligų paūmėjimo blėsimas.

Gydymas taip pat galimas esant skrandžio ir dvylikapirštės žarnos ligoms, kurios pirmą kartą diagnozuojamos sanatorijoje, kai simptomai silpni, eiga nesudėtinga ir yra nedidelis opos defektas.

Sanatorinis gydymas skirtas įtvirtinti anksčiau pasiektus rezultatus, sutelkti organizmo adaptacinius gebėjimus, didinti darbingumą ir užbaigti paciento pasirengimą aktyviai profesinei veiklai.

Prieš profilaktinį gydymą nuo tuberkuliozės, ambulatorinio stebėjimo laikotarpiu patartina skirti dietą, antacidinius vaistus ir reparantus.