Tuberkuliozė užsikrėtus ŽIV

Tuberkuliozės simptomai, klinikinis vaizdas ir prognozė priklauso nuo ŽIV infekcijos stadijos ir yra nustatomi pagal imuninio atsako sutrikimo laipsnį.

Klinikinė ŽIV infekcijos klasifikacija

1. Inkubacijos etapas.
2. Pirminių apraiškų stadija.

Srauto parinktys

• A. Besimptomis.
• B. Ūminė infekcija be antrinių ligų.
• B. Ūminė infekcija su antrinėmis ligomis.

3. Subklinikinė stadija.
4. Antrinių ligų stadija.

4A. Svorio kritimas mažesnis nei 10 %. Grybeliniai, virusiniai, bakteriniai odos ir gleivinių pažeidimai, pasikartojantis faringitas, sinusitas, juostinė pūslelinė.

Fazės.

• progresavimas nesant antiretrovirusinio gydymo, atsižvelgiant į antiretrovirusinio gydymo foną;
• remisija (savaiminė, po antiretrovirusinio gydymo, antiretrovirusinio gydymo fone).

4B. Svorio kritimas daugiau nei 10 %. Nepaaiškinamas viduriavimas ar karščiavimas ilgiau nei mėnesį, pasikartojantys nuolatiniai virusiniai, bakteriniai, grybeliniai, pirmuonių sukelti vidaus organų pažeidimai, lokalizuota Kapoši sarkoma, pasikartojantis ar išplitęs juostinis pūslelinis. Fazės.

• progresavimas nesant antiretrovirusinio gydymo, atsižvelgiant į antiretrovirusinio gydymo foną;
• remisija (savaiminė, po antiretrovirusinio gydymo, antiretrovirusinio gydymo fone).

4B. Kacheksija. Generalizuotos virusinės, bakterinės, mikobakterinės, grybelinės, pirmuonių, parazitinės ligos, įskaitant: stemplės, bronchų, trachėjos, plaučių kandidozę; pneumocistinę pneumoniją; piktybinius navikus; CNS pažeidimus.

Fazės.

• progresavimas nesant antiretrovirusinio gydymo, atsižvelgiant į antiretrovirusinio gydymo foną;
• remisija (savaiminė, po antiretrovirusinio gydymo, antiretrovirusinio gydymo fone).

5. Terminalo etapas.

ŽIV infekcijos inkubacijos stadijoje, prieš serologinę konversiją, virusas aktyviai dauginasi, o tai dažnai sukelia imunodeficitą. Susilpnėjus organizmo imuniniam atsakui, šiuo laikotarpiu užsikrėtusiems mikobakterijomis gali išsivystyti tuberkuliozė, kuri dažnai laikoma vėlyvųjų ŽIV infekcijos stadijų (4B, 4C ir 5 stadijų) pasireiškimu. Dėl to prognozė nustatoma klaidingai ir skiriamas gydymas bei ambulatorinis stebėjimas, neatitinkantys šių stadijų.

Pirminės manifestacijos stadijos, pasireiškiančios ūmine infekcija, pradžia dažniausiai pastebima per pirmuosius 3 mėnesius po užsikrėtimo. Ji gali pasireikšti prieš serokonversiją (antikūnų prieš ŽIV atsiradimą kraujyje), todėl pacientams, sergantiems tuberkulioze ir priklausantiems didelės ŽIV infekcijos rizikos grupei, patartina atlikti pakartotinį tyrimą po 2–3 mėnesių. Klinikiniai tuberkuliozės požymiai šioje ŽIV infekcijos stadijoje nesiskiria nuo pacientų, neužsikrėtusių ŽIV.

Ilgalaikis pacientų, sergančių tuberkulioze pirminių apraiškų stadijoje, stebėjimas rodo, kad po trumpalaikio imuninės būklės sumažėjimo ji atsistato ir įprastas tuberkuliozės gydymas duoda gerą poveikį. Baigus pagrindinį gydymo kursą, bendra pacientų būklė dažnai išlieka patenkinama daugelį metų: tuberkuliozės recidyvų nebūna, imuninė būklė reikšmingai nekinta, neatsiranda kitų antrinių ligų. ŽIV infekcija šiuo laikotarpiu gali sukelti papildomų klinikinių apraiškų, kurias reikia diferencijuoti nuo tuberkuliozės: padidėję limfmazgiai, kepenys, blužnis; viduriavimas, smegenų dangalų simptomai.

Pagrindinis klinikinis ŽIV infekcijos požymis latentinėje stadijoje yra nuolatinė generalizuota limfadenopatija. Ją būtina diferencijuoti nuo periferinių limfmazgių tuberkuliozės. Sergant nuolatine generalizuota limfadenopatija, limfmazgiai paprastai būna elastingi, neskausmingi, nesuaugę su aplinkiniais audiniais, o oda virš jų nepakitusi. Latentinės stadijos trukmė svyruoja nuo 2-3 iki 20 metų ar ilgiau, tačiau vidutiniškai ji trunka 6-7 metus.

Esant nuolatiniam viruso replikacijai ŽIV užsikrėtusio asmens organizme, latentinės stadijos pabaigoje sumažėja imuninės sistemos kompensacinės galimybės ir išsivysto sunkus imunodeficitas. Tuberkuliozės išsivystymo tikimybė vėl padidėja, ir kuo sunkesnis tampa imunodeficitas, tuo labiau keičiasi audinių reakcijos į tuberkuliozės sukėlėją: prarandamos produktyvios reakcijos, vis labiau vyrauja alternatyvios reakcijos, kai sukėlėjas plinta.

4A stadijoje atsiranda pirmosios ŽIV infekcijai būdingų antrinių ligų apraiškos. Kadangi šiuo laikotarpiu imunodeficitas nėra ryškus, klinikinis, radiologinis ir morfologinis vaizdas, kaip taisyklė, nesiskiria nuo tuberkuliozei būdingo vaizdo.

4B stadijos pacientams, kurie paprastai išsivysto praėjus 6–10 metų po ŽIV užsikrėtimo, radiologinis vaizdas vis labiau įgauna netipiškų požymių.

4B stadijoje atsiranda dar ryškesnių nukrypimų nuo tipinių tuberkuliozės apraiškų, procesui būdingas generalizavimas, dažnai visiškai nesant pokyčių krūtinės ląstos rentgeno nuotraukose. Esant dideliam imunodeficitui, išsivysto kitos antrinės ligos, kurios dar labiau apsunkina tuberkuliozės diagnozę.

Apskritai, vėlyvose ŽIV infekcijos stadijose (4B, 4C ir 5) tuberkuliozės formų struktūroje vyrauja (daugiau nei 60%) išplitę procesai ir intratorakalinių limfmazgių tuberkuliozė.

Dažnai nustatoma radiologinė triada: dvišalis židinio ar židinio išplitimas, trijų ar daugiau intratorakalinių limfmazgių grupių padidėjimas, eksudacinis pleuritas, tuo tarpu galima greita radiologinio vaizdo pokyčių dinamika tiek teigiama, tiek neigiama kryptimi. Vėlyvosiose ŽIV infekcijos stadijose ėduonies ertmės aptinkamos tik 20–30 % atvejų, o tai susiję su audinių reakcijų pokyčiais esant sunkiam imunodeficitui.

Ryškus klinikinis vaizdas gali pasireikšti prieš diseminacijos atsiradimą 4–14 savaičių. Kai kuriems pacientams rentgenogramoje visiškai nematyti jokių pokyčių. Tarp klinikinių apraiškų dažniausiai pasireiškia sunkios intoksikacijos simptomai: stiprus prakaitavimas, temperatūros pakilimas iki 39 ^° C. Kai kuriais atvejais pacientus vargina skausmingas kosulys su labai negausiais skrepliais; jo gali ir nebūti. Kacheksija nustatoma trečdaliui pacientų.

Bakterijų išskyrėjų procentas tarp pacientų, sergančių „vėlyvosiomis“ ŽIV infekcijos stadijomis, yra ne didesnis kaip 20–35 %, o tai susiję su tuberkuliozės atvejų skaičiaus sumažėjimu irimo fazėje šiuo laikotarpiu. Tuberkulino testai „vėlyvosiose“ ŽIV infekcijos stadijose daugeliu atvejų yra neinformatyvūs.

Patomorfologinio pašalintų limfmazgių tyrimo metu dažnai nustatomi masyvūs konglomeratai su visišku kazeoziniu dariniu.

Morfologinio tyrimo metu daugiausia registruojamos alteracinės reakcijos (nekrozė) – 76 %. Diseminacija yra miliarinio pobūdžio, kai kuriais atvejais ją galima nustatyti tik histologiniu tyrimu. Epitelioidinių ir gigantinių Pirogovo-Langhanso ląstelių praktiškai nėra, o vietoj tuberkuliozei būdingos kazeacijos dažniau stebima koaguliacinė nekrozė ir pūlingas tirpimas. Šių sričių tepinėliuose-atspauduose daugumoje stebėjimų (72 %) randamas labai didelis tuberkuliozės mikobakterijų kiekis, palyginamas su gryna kultūra. Šiuo atžvilgiu pacientams, sergantiems vėlyvomis ŽIV infekcijos stadijomis (4B, 4C ir 5), biopsijos mėginių morfologinis ir bakteriologinis tyrimas yra ypač svarbus norint laiku nustatyti tuberkuliozę.

Taip pat tuberkuliozės ir kitų antrinių ligų diagnozei šiuo laikotarpiu patartina naudoti PGR metodą, kurio pagalba galima aptikti patogenų genetinę medžiagą smegenų skystyje, pleuros skystyje, lavaže ir biopsijose.

Tuberkuliozės diagnozavimo sunkumą lemia ir tai, kad dauguma pacientų suserga kitomis antrinėmis ligomis: kandidoziniu stomatitu, visceraline kandidoze, pasikartojančiu herpesu, manifestine citomegalovirusine infekcija, ŽIV sukelta encefalopatija, Kapošio sarkoma, smegenų toksoplazmoze, pneumocistozė, kriptokokozė, aspergiliozė.

Gydymo poveikis šiuo laikotarpiu priklauso nuo netipinės tuberkuliozės nustatymo savalaikiškumo ir tinkamos terapijos paskyrimo. Jei tuberkuliozė laiku neaptinkama, procesas tampa generalizuotas ir gydymas neefektyvus.

[ 1 ], [ 2 ]

Tuberkuliozės nustatymas pacientams, sergantiems ŽIV infekcija

Rekomenduojama, kad iš karto po ŽIV infekcijos diagnozės nustatymo, prieš išsivystant sunkiam imunodeficitui, pacientai, kuriems yra didelė tuberkuliozės išsivystymo rizika, būtų identifikuoti tolesniam dinaminiam stebėjimui pas ftiziatrą, kuris vėlyvose ŽIV infekcijos stadijose, kai išsivysto imunodeficitas, galėtų nedelsiant paskirti profilaktinį arba pirminį tuberkuliozės gydymo kursą.

Norint nustatyti asmenis, kuriems yra didelė tuberkuliozės išsivystymo rizika ŽIV infekcijos fone, imamasi šių priemonių:

• Visus naujai diagnozuotus ŽIV infekuotus pacientus būtinai apžiūri ftiziatras, kuris ambulatorinėje kortelėje įrašo išsamią anamnezę apie padidėjusią tuberkuliozės riziką. Pacientas informuojamas apie tuberkuliozę ir jos prevencijos priemones bei rekomenduojama nedelsiant apsilankyti pas ftiziatrą neplanuotam tyrimui ir tyrimams, jei atsiranda tuberkuliozei būdingų simptomų:
• iš karto po registracijos ir vėliau 1–2 kartus per metus (priklausomai nuo tuberkuliozės rizikos laipsnio ir ŽIV infekcijos stadijos, atliekama krūtinės ląstos organų radiologinė diagnostika (pacientui sukuriamas rentgeno archyvas);
• Registruojant pacientus dėl ŽIV infekcijos, atliekamas tuberkulino testas (2 TE), o vėliau dinaminio stebėjimo laikotarpiu jis atliekamas 1–2 kartus per metus (priklausomai nuo tuberkuliozės rizikos laipsnio ir ŽIV infekcijos stadijos, o rezultatai įrašomi į ambulatorinę stebėjimo kortelę).

Dinamiškai stebint pacientus, sergančius ŽIV infekcija, kai nustatoma hiperergija, posūkis ar padidėjusi reakcija į tuberkuliną, ftiziatras individualiai, atsižvelgdamas į ŽIV infekcijos stadijas ir objektyvius duomenis, sprendžia dėl vaistų nuo tuberkuliozės skyrimo pacientui.

Asmenims, kurie skreplius gamina, jie tiriami dėl Mycobacterium tuberculosis buvimo. Esant klinikiniams ar laboratoriniams ekstrapulmoninės tuberkuliozės požymiams, jei įmanoma, atliekamas atitinkamų išskyrų bakteriologinis tyrimas ir (arba) kiti nurodyti tyrimo metodai.

Visus ŽIV infekuotus pacientus iš tuberkuliozės rizikos grupės, hospitalizuotus dėl bendros būklės pablogėjimo, turi apžiūrėti ftiziatras.

Ambulatorinį ŽIV infekuotų pacientų, priklausančių didelės tuberkuliozės rizikos grupei (bet be klinikinių apraiškų), stebėjimą atlieka ftiziatras AIDS centro atrankinės diagnostikos kabinete. Tokio kabineto organizavimas kovos su tuberkulioze įstaigoje lems, kad imunodeficito turintys pacientai atsidurs tuberkuliozės infekcijos židinyje.

Pacientai, kuriems pasireiškia tuberkuliozės simptomai, siunčiami į tuberkuliozės dispanserio referencinį diagnostikos kabinetą. Tokio kabineto organizavimo esmė – atskiras įėjimas į jį. Taigi, kuo labiau sumažinamas epidemiologiškai pavojingų tuberkulioze sergančių pacientų ir pacientų, turinčių įvairaus genezės imunodeficitą, atvykimų į tuberkuliozės dispanserį tyrimams skaičius.

ŽIV infekuotų pacientų tuberkuliozės atrankinis tyrimas

Ankstyvosiose ŽIV infekcijos stadijose tuberkuliozė turi tipišką eigą, todėl atrankinis tyrimas šiuo laikotarpiu atliekamas taip pat, kaip ir žmonėms, nesergantiems šia liga.

Nenumatytos tuberkulino diagnostikos vaikams indikacijos pateiktos Rusijos sveikatos apsaugos ministerijos 2003 m. kovo 21 d. įsakymo M2 109 „Dėl kovos su tuberkulioze priemonių tobulinimo Rusijos Federacijoje“ G4 priede.

Prasidėjus imunodeficito vystymuisi pacientams, sergantiems ŽIV infekcija, padidėja tuberkuliozės tikimybė, todėl reikia padidinti atrankinių tyrimų dažnumą ir įdiegti papildomus tuberkuliozės tyrimo metodus.

Tuberkuliozės diagnozės formulavimas kartu su ŽIV infekcija

Kai ŽIV infekuotam pacientui nustatoma tuberkuliozė, išsami klinikinė diagnozė turėtų apimti:

• ŽIV infekcijos stadija;
• išsami tuberkuliozės ir kitų antrinių ligų diagnostika. Pavyzdžiui, jei pacientui, sergančiam ŽIV infekcija pirminių apraiškų stadijoje (tai trunka metus nuo ūminės infekcijos ar serokonversijos pradžios), tuberkuliozė išsivysto dėl trumpalaikio imuninės būklės sumažėjimo, diagnozė yra: ŽIV infekcija pirminių apraiškų stadija (PV).

Po to atliekama išsami tuberkuliozės diagnozė (nurodant, ar yra bakterijų išskyrų, ar nėra jų) ir kitų antrinių, o vėliau ir gretutinių ligų. Klinikinė tuberkuliozės klasifikacija, naudojama diagnozei nustatyti, pateikta Rusijos sveikatos apsaugos ministerijos 2003 m. kovo 21 d. įsakymo Nr. 109 „Dėl kovos su tuberkulioze priemonių tobulinimo Rusijos Federacijoje“ priede.

Jei pacientui, sergančiam ŽIV infekcija, po pirminių apraiškų stadijos išsivysto ribotas tuberkuliozės procesas ir nėra jokių klinikinių simptomų, rodančių imuninės sistemos nepakankamumą (arba laboratorinių imunodeficito apraiškų), netikslinga ją laikyti antrine liga. Tokiu atveju diagnozėje nurodoma latentinė ŽIV infekcijos stadija.

Tuberkuliozė pacientams, sergantiems ŽIV infekcija, kuri išsivystė pasibaigus pirminėms apraiškoms, rodo antrinių ligų stadiją, esant vienam iš šių veiksnių:

• sunkus imunodeficitas, patvirtintas laboratoriniais metodais (CD4 <0,2x109 ^/ l) arba diagnozuotas remiantis klinikiniais požymiais (kandidozė, herpesas ir kt.);
• tuberkuliozės proceso plitimas;
• reikšmingas reaktyvumo sumažėjimas, užfiksuotas atliekant tuberkuliozės procese dalyvaujančių audinių (pavyzdžiui, limfmazgio) morfologinį tyrimą.

Tuberkuliozės gydymas pacientams, sergantiems ŽIV infekcija

Tuberkuliozės gydymas pacientams, sergantiems ŽIV infekcija, apima dvi kryptis.

• Kontroliuojamo tuberkuliozės gydymo organizavimas pacientams, sergantiems ŽIV infekcija.
  • Tuberkuliozės diagnozę pacientams, sergantiems ŽIV infekcija, patvirtina ftiziologinis CVK, kuriame dalyvauja gydytojas, specializuojantis ŽIV infekcijos srityje ir išmanantis tuberkuliozės eigos ypatybes vėlyvose ŽIV infekcijos stadijose.
  • Tuberkuliozės gydymas pacientams, sergantiems ŽIV infekcija, atliekamas pagal standartinius tuberkuliozės terapijos režimus, patvirtintus Rusijos sveikatos ministerijos, tačiau atsižvelgiant į šios patologijos gydymo ypatumus pacientams, sergantiems ŽIV infekcija.
  • Chemoterapijos metu medicinos personalas stebi pacientų vartojamus vaistus nuo tuberkuliozės ir antiretrovirusinius vaistus.
  • Baigus pagrindinį tuberkuliozės gydymo kursą, pacientų stebėjimą ambulatoriškai tęsia ŽIV infekcijos specialistas ftiziatras, siekdamas išvengti ligos atkryčio.
• Labai aktyvus antiretrovirusinis gydymas.
• Pacientų, sergančių tuberkulioze kartu su ŽIV infekcija, psichologinės ir socialinės adaptacijos sistemos sukūrimas.
  • Teritorinio AIDS centro psichoterapeuto planinių ir krizių konsultacijų vedimas pacientams, jų artimiesiems ar artimiesiems.
  • Prieš pradedant gydymą, būtina pasikalbėti su pacientu, kurio tikslas – suteikti jam moralinę paramą, paaiškinti skirtumą tarp ankstyvosios ir vėlyvosios ŽIV infekcijos stadijų, įtikinti jį apie neatidėliotino ilgalaikio gydymo specializuotoje ligoninėje poreikį, orientuoti į tolesnį gyvenimą šeimoje, su giminaičiais ir artimais žmonėmis, galimą darbinę veiklą. Pacientas turi būti informuotas apie abiejų infekcijų perdavimo būdus, jų prevencijos priemones, bendravimo su lytiniais partneriais taisykles. Gydymo metu pacientui, sergančiam tuberkulioze ir ŽIV infekcija, turi būti nuolat teikiama psichologinė pagalba, siekiant sustiprinti požiūrį į griežtą gydymo režimo laikymąsi, susilaikymą nuo narkotikų ir alkoholio.
  • Teritorinio AIDS centro socialinio darbuotojo išsami konsultacinė pagalba pacientams, jų artimiesiems ar artimiesiems įdarbinimo, būsto, įvairių išmokų ir kt. klausimais.

Stacionarinės priežiūros vieta pacientams, sergantiems tuberkulioze kartu su ŽIV infekcija, priklauso nuo jos stadijos ir paplitimo Rusijos Federacijos subjekte.

Nedideliame skaičiuje kombinuotos patologijos atvejų Rusijos Federacijos subjekte stacionarinį tuberkulioze sergančių pacientų, esančių antrinių ligų stadijoje, gydymą atlieka ŽIV infekcijos specialistas, tačiau būtinai su aukštos kvalifikacijos ftiziatro konsultacija. Taip yra todėl, kad be tuberkuliozės gydymo šiems pacientams, būtinas ŽIV infekcijos gydymas bei kitų antrinių ligų diagnostika ir gydymas. Tuo pačiu metu būtina laikytis visų kovos su tuberkuliozės infekcija priemonių.

Ankstyvosiose ŽIV infekcijos stadijose (2, 3, 4A) šių pacientų gydymą atlieka ftiziatrai, privalomai konsultuojantis su ŽIV specialistu.

Pirmą kartą nustačius ŽIV infekciją pacientams, besigydantiems stacionariniu būdu tuberkuliozės gydymo įstaigoje, būtina atlikti ŽIV infekcijos atvejo epidemiologinį tyrimą. Šiuo tikslu Rusijos Federacijos subjekto AIDS prevencijos ir kontrolės centras, atsižvelgdamas į vietos sąlygas, turi nustatyti jo atlikimo tuberkuliozės gydymo įstaigoje tvarką ir specialistus, atsakingus už šio darbo savalaikiškumą ir kokybę.

Jei Rusijos Federacijos sudedamojoje dalyje yra didelis kombinuotos patologijos gydymo poreikis, sukuriamas specializuotas skyrius, kurio personalą sudaro ftiziazarai ir infekcinių ligų specialistai.

Indikacijos antiretrovirusiniam gydymui

Labai aktyvios antiretrovirusinės terapijos (HAART) tikslai:

• gyvenimo pratęsimas;
• palaikyti gyvenimo kokybę pacientams, sergantiems besimptome infekcija;
• gerinti pacientų, sergančių antrinių ligų klinikinėmis apraiškomis, gyvenimo kokybę;
• antrinių ligų vystymosi prevencija;
• mažinant ŽIV perdavimo riziką.

Sprendžiant dėl HAART skyrimo, kurio nepakankamas įgyvendinimas yra susijęs su atsparių vaistams viruso padermių susidarymo rizika, be medicininių kriterijų, būtina atsižvelgti ir į socialinius-psichologinius kriterijus, tokius kaip paciento pasirengimas ir gebėjimas visiškai atlikti paskirtą gydymą. Prireikus būtina skatinti paciento susidomėjimą terapija (konsultavimas, psichosocialinė parama ir kt.), parinkti jam patogiausią vaistų vartojimo režimą. Prieš skiriant HAART, pacientas pasirašo informuotą sutikimą.

ŽIV infekcijos buvimas savaime nėra HAART skyrimo indikacija. Per anksti skirti šį gydymą yra netinkama, o per vėlai paskirtas gydymas duoda blogesnių rezultatų.

Absoliutūs rodmenys;

• klinikiniai: 2B, 2C arba 4B stadijos, 4C progresavimo fazėje;
• laboratorija: CD4 skaičius mažesnis nei 0,2x109 ^/ l. Santykiniai rodmenys:
• klinikiniai: 4A stadijos (nepriklausomai nuo fazės). 4B, 4C remisijos fazėje;
• laboratorija: CD4 skaičius lygus 0,2–0,35x109 ^/ l, ŽIV RNR lygis („virusinė apkrova“) daugiau nei 100 tūkstančių kopijų 1 ml.

Esant santykinėms indikacijoms, kai kurie ekspertai ir gairės rekomenduoja pradėti gydymą, o kiti rekomenduoja toliau stebėti pacientą neskiriant gydymo. Tokioje situacijoje Federalinis AIDS mokslinis ir metodinis centras rekomenduoja pradėti gydymą pacientui aktyviai norint ir pasitikint, kad jis gerai laikosi gydymo režimo, taip pat jei tuo pačiu metu yra ir klinikinių, ir laboratorinių santykinių gydymo indikacijų.

CD4 limfocitų ir ŽIV RNR lygis yra atsižvelgiama į HAART paskyrimo indikacijas, jei pacientas per mėnesį iki jų įvertinimo nesirgo jokiomis ligomis, susijusiomis su uždegiminiais procesais, ar nebuvo skiepytas.

Jei pirmą kartą nustatomos laboratorinės indikacijos HAART paskyrimui ir nėra klinikinių indikacijų gydymo pradžiai, norint nuspręsti dėl gydymo, būtina atlikti pakartotinius tyrimus:

• ne rečiau kaip kas 4 savaites, kai CD4 lygis yra mažesnis nei 0,2x109 ^/ l;
• ne rečiau kaip kas 1,2 savaitės, kai CD4 kiekis yra 0,2–0,35x10 /l.

Skiriant HAART dėl klinikinių indikacijų, reikia atsižvelgti į tai, kad asmenims, vartojantiems psichotropinius vaistus, grybeliniai ir bakteriniai pažeidimai (odos ir gleivinių pažeidimai, abscesai, flegmonos, pneumonija, endokarditas, sepsis ir kt.) dažnai išsivysto ne dėl ŽIV infekcijos, o kaip imunodeficito, susijusio su narkotikų vartojimu, pasireiškimas. Šiais atvejais, norint skirti HAART, būtina ištirti CD4 limfocitų skaičių.

Daugumai pacientų rekomenduojama pradėti HAART gydymą režimais, kuriuose, be dviejų vaistų iš nukleozidinių ŽIV atvirkštinės transkriptazės inhibitorių grupės, yra vienas vaistas iš nenukleozidinių ŽIV atvirkštinės transkriptazės inhibitorių grupės. Tačiau jei pacientas serga 4B stadijos (progresavimo fazės) ŽIV infekcija, o CD4 limfocitų kiekis yra mažesnis nei 0,05x109 ^/ l arba ŽIV RNR kiekis yra didesnis nei 1 milijonas kopijų 1 ml, rekomenduojama pradėti gydymą režimais, kuriuose yra vienas vaistas iš ŽIV proteazės inhibitorių grupės ir du vaistai iš nukleozidinių ŽIV atvirkštinės transkriptazės inhibitorių grupės.

Pirmos eilės aktyvaus antiretrovirusinio gydymo režimai

Rekomenduojamas pirmos eilės HAART režimas:

• efavirenzas 0,6 g vieną kartą per parą + zidovudinas 0,3 g 2 kartus arba 0,2 g 3 kartus per parą + lamivudinas 0,15 g 2 kartus per parą.

Kai kuriems pacientams negalima skirti standartinio HAART režimo (pirmiausia dėl jame esančių vaistų šalutinio poveikio spektro), ypač:

• Efavirenzo vartoti draudžiama nėščioms moterims ir moterims, planuojančioms (arba svarstančioms) pastoti ir gimdyti, kol gydomos antiretrovirusiniais vaistais. Šio vaisto nerekomenduojama vartoti vaisingo amžiaus moterims, kurios nenaudoja barjerinių kontracepcijos metodų, taip pat žmonėms, dirbantiems naktį;
• Zidovudino nerekomenduojama vartoti pacientams, sergantiems anemija ir granulocitopenija. Jei hemoglobino kiekis mažesnis nei 80 g/l, vietoj zidovudino į HAART schemą galima įtraukti stavudiną.

Jei nustatomos absoliučios arba santykinės kontraindikacijos bet kuriam iš vaistų, rekomenduojamų pagal standartinį režimą, jis keičiamas.

Jei paciento alanino aminotransferazės lygis atitinka 2 laipsnio toksiškumą arba yra didesnis, rekomenduojama taikyti HAART režimus su ŽIV proteazės inhibitoriais.

Alternatyvus pirmos eilės HAART režimas:

• lopinaviras + ritonaviras 0,133/0,033 g, 3 kapsulės 2 kartus per dieną + zidovudinas 0,3 g 2 kartus arba 0,2 g 3 kartus per dieną + lamivudinas 0,15 g 2 kartus per dieną.

Rekomenduojamas HAART režimas nėščioms moterims:

• nelfinaviras 1,25 g 2 kartus per dieną + zidovudinas 0,3 g 2 kartus arba 0,2 g 3 kartus per dieną + lamivudinas 0,15 g 2 kartus per dieną.

Laboratorinių tyrimų, skirtų HAART veiksmingumui ir saugumui įvertinti, dažnumas:

• ŽIV RNR lygis ir CD4 limfocitų skaičius – praėjus 1 ir 3 mėnesiams po HAART pradžios, vėliau – kartą per 3 mėnesius;
• klinikinis kraujo tyrimas - 2 savaitės, 1 mėnuo, 3 mėnesiai po HAART pradžios, vėliau - kartą per 3 mėnesius;
• biocheminis kraujo tyrimas - 1 ir 3 mėnesius po HAART pradžios, vėliau - kartą per 3 mėnesius;
• esant lėtiniam virusiniam hepatitui – pirmasis ALT tyrimas praėjus 2 savaitėms nuo HAART pradžios.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Labai aktyvaus antiretrovirusinio gydymo ypatybės pacientams, sergantiems tuberkulioze

Kai kurie ekspertai rekomenduoja atidėti HAART taikymą iki vaistų nuo tuberkuliozės vartojimo pabaigos: tokiu atveju paciento valdymas supaprastėja, abi infekcijos gydomos pagal standartinius režimus, o vaistų šalutinis poveikis nepadidėja. Tačiau pacientams, kurių CD4 limfocitų skaičius mažas, HAART pradžios atidėjimas gali sukelti naujų ŽIV infekcijos komplikacijų ir net mirtį. Todėl pacientams, sergantiems tuberkulioze, kuriems yra labai didelė ŽIV infekcijos progresavimo rizika (kai CD4 limfocitų skaičius mažesnis nei 0,2 x 10 ⁹ /l arba tuberkuliozės procesas generalizuotas), rekomenduojama neatidėti HAART pradžios.

Nepageidaujami reiškiniai vartojant vaistus nuo tuberkuliozės paprastai išsivysto per pirmuosius 2 gydymo mėnesius. Todėl rekomenduojama pradėti HAART gydymą nuo 2 savaičių iki 2 mėnesių nuo gydymo nuo tuberkuliozės pradžios, priklausomai nuo CD4 limfocitų skaičiaus.

Pacientams, sergantiems tuberkulioze, turėtų būti skiriamas pagrindinis rekomenduojamas arba alternatyvus HAART režimas.

Efavirenzo alternatyvos yra sakvinaviras/ritonaviras (400/400 mg du kartus per parą arba 1600/200 mg vieną kartą per parą), lopinaviras/ritonaviras (400/100 mg du kartus per parą) ir abakaviras (300 mg du kartus per parą).

Vietoj efavirenzo, jei nėra kitų alternatyvų, nevirapinas (200 mg vieną kartą per parą 2 savaites, vėliau 200 mg du kartus per parą) taip pat gali būti vartojamas kaip šių režimų dalis: stavudinas + lamivudinas + nevirapinas arba zidovudinas + lamivudinas + nevirapinas.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

ŽIV proteazės inhibitorių metabolizmas

Rifamicinai (rifabutinas ir rifampicinas) indukuoja citochromo P450 fermentų, metabolizuojančių nenukleozidinius atvirkštinės transkriptazės inhibitorius ir ŽIV proteazės inhibitorius, aktyvumą, todėl sumažina šių antiretrovirusinių vaistų koncentraciją serume. Savo ruožtu šios dvi antiretrovirusinių vaistų grupės padidina rifabutino ir rifampicino koncentraciją serume tuo pačiu mechanizmu. Taigi, vaistų sąveika gali lemti antiretrovirusinių vaistų neveiksmingumą ir padidinti antituberkuliozinių vaistų toksiškumą. Antituberkuliozinis vaistas rifabutinas gali būti vartojamas kartu su visais ŽIV proteazės inhibitoriais (išskyrus sakvinavirą) ir visais nenukleozidiniais ŽIV atvirkštinės transkriptazės inhibitoriais, jei jo dozė periodiškai koreguojama.

Tuberkuliozė ir motinystė

Nėštumas ir gimdymas yra lydimi endokrininės sistemos funkcijų pertvarkymo, imuniteto, medžiagų apykaitos pokyčių ir yra tuberkuliozės rizikos veiksniai. Tuberkuliozės paplitimas nėščioms ir gimdančioms moterims yra 1,5–2 kartus didesnis nei bendras tuberkuliozės paplitimas moterims. Tuberkuliozė gali išsivystyti bet kuriuo nėštumo metu, bet dažniau per pirmuosius 6 mėnesius po gimdymo. Tuberkuliozė, pasireiškianti moterims nėštumo metu ir pogimdyminiu laikotarpiu, paprastai yra sunkesnė nei ta, kuri buvo nustatyta prieš nėštumą.

Tuberkuliozė, kuri pirmą kartą pasireiškė nėštumo metu

Moterims, kurioms nėštumo metu pasireiškia tuberkuliozė, išsivysto įvairios plaučių tuberkuliozės formos.

Jaunoms, anksčiau neinfekuotoms moterims, kurios susiduria su pirminiu Mycobacterium tuberculosis užsikrėtimu, dažnai nustatoma pirminė tuberkuliozė.

Dažniau pasitaiko endogeninės tuberkuliozės infekcijos reaktyvacija. Tokiu atveju diagnozuojama išplitusi tuberkuliozė arba įvairios antrinės tuberkuliozės formos. Sunki ligos eiga su ryškia tuberkuliozės intoksikacija gali neigiamai paveikti vaisiaus vystymąsi ir sukelti savaiminį persileidimą.

Pirmajame nėštumo trimestre pradinės tuberkuliozės apraiškos, kurias sukelia vidutinio sunkumo intoksikacija (silpnumas, bendras negalavimas, apetito praradimas, svorio kritimas), dažnai siejamos su nėštumo toksikoze. Antrojoje nėštumo pusėje tuberkuliozė, nepaisant ryškių morfologinių pokyčių plaučiuose, taip pat dažnai pasireiškia be ryškių klinikinių simptomų, o tai labai apsunkina jos nustatymą.

Tuberkuliozės išsivystymas nėštumo metu gali būti susijęs su ŽIV infekcija. Tokiais atvejais tuberkuliozės pažeidimai aptinkami ne tik plaučiuose, bet ir kituose organuose.

Nėštumo poveikis tuberkuliozei

Ne visoms moterims nėštumo metu tuberkuliozė paūmėja. Tuberkuliozė retai suaktyvėja tankinimo ir kalcifikacijos fazėse, ir atvirkščiai, aktyvaus proceso fazėse pastebimas staigus padidėjimas arba progresavimas. Ypač sunkūs protrūkiai pasitaiko pacientams, sergantiems fibrozine-kavernotine tuberkulioze. Pirmoji nėštumo pusė ir pogimdyminis laikotarpis yra pavojingiausi tuberkuliozės paūmėjimui. Pogimdyminio laikotarpio protrūkiai yra ypač piktybiniai.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Tuberkuliozės poveikis nėštumo ir gimdymo eigai

Sergant sunkiomis destruktyviomis arba išplitusiomis tuberkuliozės formomis, dėl intoksikacijos ir deguonies trūkumo dažnai išsivysto pirmosios ir antrosios nėštumo pusės toksikozė, dažnai pasitaiko priešlaikinių gimdymų. Naujagimiams pasireiškia didesnis fiziologinis kūno svorio sumažėjimas, o jo atsistatymas vyksta lėčiau. Laiku paskirta specifinė terapija leidžia nėštumą privesti prie sėkmingo gimdymo ir išvengti pogimdyminio laikotarpio paūmėjimų.

Tuberkuliozės diagnozė sergant ŽIV infekcija

Nėščiųjų tuberkuliozė nustatoma apžiūros metu, kai skundžiamasi silpnumu, nuovargiu, gausiu prakaitavimu, apetito praradimu, svorio kritimu, subfebriline temperatūra, taip pat kosuliu – sausu arba su skrepliais, dusuliu, skausmu krūtinėje. Jei atsiranda tokių skundų, nėščiųjų klinikos akušeris-ginekologas turėtų nukreipti pacientę į tuberkuliozės gydymo skyrių. Vaistinėje atliekamas Mantoux testas su 2 TE PPD-L, klinikiniai kraujo ir šlapimo tyrimai. Jei yra skreplių, jie tiriami dėl Mycobacterium tuberculosis bakterioskopiniais ir bakteriologiniais metodais, papildomai – PGR metodu.

Rentgeno tyrimas nėštumo metu atliekamas sudėtingose diagnostinėse situacijose kaip išimtis, apsaugant vaisių švino skydu arba prijuoste.

Įtarus tuberkuliozę arba patvirtinus diagnozę, tiriami nėščiosios šeimos nariai.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Nėštumo valdymas pacientui, sergančiam tuberkulioze

Daugeliu atvejų tuberkuliozė nėra dirbtinio nėštumo nutraukimo priežastis. Kompleksinė antituberkuliozinė terapija dažnai leidžia išsaugoti nėštumą nekenkiant motinos ir vaiko sveikatai. Nėštumas dažniausiai išsaugomas pacientams, sergantiems aktyvia plaučių tuberkulioze be sunaikinimo ir bakterijų išskyrimo, sergantiems tuberkulioziniu pleuritu, taip pat moterims, kurioms anksčiau buvo atliktos chirurginės intervencijos dėl plaučių tuberkuliozės be komplikacijų.

Nėštumo nutraukimo indikacijos pacientams, sergantiems tuberkulioze, yra šios:

• Progresuojanti naujai diagnozuotos plaučių tuberkuliozės, tuberkuliozinio meningito, miliarinės tuberkuliozės eiga:
• fibrokaverninė, išplitusi arba cirozinė plaučių tuberkuliozė:
• plaučių tuberkuliozė kartu su cukriniu diabetu, lėtinėmis kitų sistemų ir organų ligomis, turinčiomis sunkių funkcinių sutrikimų (plaučių-širdies, širdies ir kraujagyslių, inkstų nepakankamumas);
• plaučių tuberkuliozė, kuriai reikalinga chirurginė intervencija.

Nėštumą reikia nutraukti gavus moters sutikimą per pirmąsias 12 savaičių. Pasiruošimo laikotarpiu ir po nėštumo nutraukimo būtina sustiprinti prieštuberkuliozinį gydymą. Pakartotinis nėštumas rekomenduojamas ne anksčiau kaip po 2–3 metų.

Nėščias moteris, kurioms patvirtinta tuberkuliozės diagnozė, registruoja ir stebi vietos ftiziatras ir akušeris-ginekologas. Jei nėščiajai diagnozuojama progresuojanti tuberkuloma, kaverninė arba fibrokaverninė tuberkuliozė su bakterijų išsiskyrimu, negalima atmesti chirurginės intervencijos į plaučius galimybės, siekiant greitai sustabdyti bakterijų išsiskyrimą.

Gimdyti tuberkulioze serganti moteris siunčiama į specialią gimdymo ligoninę. Jei tokios nėra, akušeris-ginekologas ir ftiziatrisas privalo iš anksto pranešti gimdymo skyriui, kad būtų įgyvendintos organizacinės priemonės, siekiant išvengti pacientės kontakto su sveikomis gimdančiomis moterimis. Gimdymas pacientėms, sergančioms aktyvia tuberkulioze, dažnai būna sunkesnis nei sveikoms moterims, netenkama daugiau kraujo ir atsiranda kitų komplikacijų. Sergant plaučių tuberkulioze ir esant plaučių-širdies nepakankamumui, esant dirbtiniam pneumotoraksui, patartina atlikti chirurginį gimdymą cezario pjūvio būdu.

Vaisiaus intrauterininė infekcija Mycobacterium tuberculosis yra reta, tokios infekcijos mechanizmai yra hematogeniniai per bambos veną arba užkrėsto amniono skysčio aspiracija. Po gimimo vaiko kontaktas su tuberkulioze sergančia motina dėl pirminės Mycobacterium tuberculosis infekcijos ir tuberkuliozės ligos yra labai pavojingas.

Naujagimių, sergančių tuberkulioze ir ŽIV infekcija, gydymas

Vaiko, gimusio motinai, sergančiai tuberkulioze, priežiūra:

• Jei nėščia moteris serga aktyvia tuberkulioze, nepaisant Mycobacterium tuberculosis išskyrimo, imamasi šių priemonių:
  • gimdymo skyriaus gydytojai iš anksto informuojami apie tuberkuliozės buvimą gimdyvei;
  • gimdanti moteris dedama į atskirą dėžę;
  • iškart po gimimo vaikas izoliuojamas nuo motinos;
  • perkelti vaiką į dirbtinį maitinimą;
  • vaikas skiepijamas BCG vakcina;
  • vaikas imuniteto formavimosi laikotarpiui atskiriamas nuo motinos – mažiausiai 8 savaites (vaikas išleidžiamas namo pas giminaičius arba, jei nurodyta, paguldomas į specializuotą skyrių);
  • jei yra kontraindikacijų skiepyti arba izoliacija neįmanoma, vaikui skiriama chemoprofilaktika;
  • Prieš išrašant atliekamas vaiko būsimos aplinkos tyrimas;
  • Prieš išleidžiant, visos patalpos dezinfekuojamos;
  • Motina paguldyta į ligoninę gydymui.
• Jei vaikas turėjo kontaktą su motina prieš BCG vakcinos skyrimą (vaikas gimė ne medicinos įstaigoje ir pan.), imamasi šių priemonių:
  • motina paguldyta į ligoninę gydymui, vaikas izoliuotas nuo motinos,
  • vakcinacija nuo tuberkuliozės neatliekama,
  • vaikui skiriamas 3 mėnesių chemoprofilaktikos kursas;
  • po chemoprofilaktikos atliekamas Mantoux testas su 2 TE;
  • Neigiamos Mantoux reakcijos su 2 TE atveju atliekama BCG-M vakcinacija;
  • Po vakcinacijos vaikas mažiausiai 8 savaites lieka atskirtas nuo motinos.
• Jei tuberkuliozės ambulatorija nežinojo apie motinos tuberkuliozę ir tuberkuliozė buvo nustatyta po to, kai vaikui buvo duota BCG vakcina, imamasi šių priemonių:
  • vaikas atskirtas nuo motinos;
  • vaikui skiriamas profilaktinis gydymas, neatsižvelgiant į BCG vakcinos skyrimo laiką;
  • Tokie vaikai yra atidžiai stebimi tuberkuliozės dispanseryje, nes jiems kyla didžiausia tuberkuliozės išsivystymo rizika.

Mamai 1-2 dienas po gimimo atliekamas plaučių rentgeno tyrimas ir, atsižvelgiant į bakteriologinius duomenis, nustatoma tolesnė taktika dėl maitinimo krūtimi galimybės ir reikalingo gydymo.

Naujagimių žindymas leidžiamas tik motinoms, sergančioms neaktyvia tuberkulioze, neišskiriant tuberkuliozės mikobakterijų. Šiuo metu motina neturėtų vartoti vaistų nuo tuberkuliozės, kad nepaveiktų imuniteto susidarymo po vaiko BCG vakcinacijos.

Tuberkuliozės gydymas nėščioms moterims, sergančioms ŽIV infekcija

Tuberkuliozės gydymas nėščioms moterims, taip pat ir maitinančioms motinoms, atliekamas pagal standartinius chemoterapijos režimus ir individualizuojant gydymo taktiką. Renkantis vaistus, būtina atsižvelgti į:

• galimas aminosalicilo rūgšties ir etionamido šalutinis poveikis dispepsinių sutrikimų pavidalu, todėl jų negalima skirti nėštumo toksikozei;
• streptomicino ir kanamicino embriotoksinis poveikis, kuris gali sukelti kurtumą vaikams, kurių motinos buvo gydomos šiais vaistais;
• galimas etambutolio, etionamido teratogeninis poveikis.

Mažiausiai pavojingas nėščiai moteriai ir vaisiui yra izoniazidas. Jis turėtų būti skiriamas gydymo tikslais ir tuberkuliozės paūmėjimų profilaktikai.