Lėtinis hepatitas D

Lėtinis hepatitas D yra ūmio virusinio hepatito D rezultatas, kuris pasireiškia kaip superinfekcija lėtinėmis HBV žymenų nešiotojais. Lėtinės HDV infekcijos dažnis yra 60-70%.

Hepatito D virusas turi citopatogeninį poveikį hepatocitams, nuolat palaiko uždegiminio proceso veiklą kepenyse ir todėl skatina ligos progresavimą.

Atsižvelgiant į tai, kad aktyvus HDV replikavimas yra reguliuojamas HBV, lėtinio hepatito D susidarymas dėl akivaizdaus koinfekcijos hepatito virusų D ir B. Paprastai nėra. Lėtinis hepatitas D atsiranda dėl latentinės koinfekcijos rezultatų ir, ypač, dėl HDV superinfekcijos su lėtiniu HBV infekcija.

[1], [2], [3], [4]

Lėtinio hepatito D epidemiologija

Lėtinio hepatito D paplitimas labai pasikeitė. Jei iki 1990 m visose lėtiniu hepatitu B Vaikams akcija struktūra hepatito D pasiekė 30% per 5 metus - iki 10, dabar stovi tik 2,6%, o tai gali būti paaiškinta nuosmukis Maskvos klinikose sergančiais vaikais, ligoninę iš Centrinės Azijos regionuose, Kaukaze ir Moldovoje, kurie yra žinomi, endeminių hepatito D.

Šiuo metu lėtiniu hepatitu D dažnis Rusijoje yra 1%, tuo tarpu Centrinėje Azijoje, o ypač Turkmėnija proporcingai lėtinio hepatito D tarp lėtinio virusinio hepatito yra 8%.

[5], [6], [7], [8], [9], [10],

Lėtinio hepatito D patologinė morfologija

Nėra specifinių morfologinių pokyčių, būdingų lėtinės delta infekcijos. Kai kuriais atvejais uždegimas apsiriboja portalo sričių ribomis, o liga klasifikuojama kaip gerybinis lėtinis hepatitas, turintis minimalų ir mažą aktyvumą. Daugumai pacientų, sergančių lėtiniu hepatitu B ir D, pasireiškia peripaltinė infiltracija, kuri kartu su parenchiminių ląstelių dėmelėmis, nutekėjimu ar tilteliu nekrozė. Išreikšta gali būti intra-lobulinė infiltracija.

Nustatykite tris histologinius lėtinio hepatito B tipus, esant delta infekcijai:

• lėtinis didelio aktyvumo hepatitas, kuriame vyrauja periporniniai pokyčiai ir vidutinio sunkumo difuzinis uždegimas krūtinėje (70% pacientų);
• lėtinis hepatitas su tiltelio nekrozė ir lokalizuotas tiltelio srityje dėl hepatocitų pažeidimo ir fibrozės (20% pacientų);
• lėtinis skiltelinių hepatito intensyvus skiltelinių pažeidimas susijęs su makrofagų ir limfocitų sinusoidžių ir sričių židinio nekrozės hepatocitų (10% pacientų) kaupimo.

Paprastai delta infekcijoje pastebima atskirų hepatocitų arba parenchiminių ląstelių grupių eozinofilinė granuliuotė degeneracija. Histologiniai požymiai eozinofilinė degeneracija atomizavimą steatoze hepatocitų kartu su išreikšta makrofagų reakcija yra laikoma galimo pasireiškimo citopatinio poveikio hepatito delta virusu.

Nustatyta, kad parenchimos pažeidimas yra žymiai ryškesnis lėtinio hepatito B ir D atvejams, palyginti su "gryna" CHB.

Pabrėžė statistiškai reikšmingą hiperplazija ir vienabranduolių infiltraciją į portalą vietose ir kepenų biopsijos pacientų, sergančių lėtiniu hepatitu B skiltelių viduje, nei pacientams be lėtiniu hepatitu Delta infekcijos žymenų. Morfologiniai pokyčiai lėtinio hepatito didelio aktyvumo, sukelia delta infekcijos procesus būdingas privalumas per jungiamojo audinio uždegiminio atsako kepenyse proliferacijos. Morfologinis kepenų tyrimas suaugusiems pacientams, sergantiems HGD pagal K. Ishak ir kt. Metodą. (1995) nustatė, kad beveik 90% atvejų buvo pastebimas vidutinio sunkumo ar aukštas patologinio proceso aktyvumas, o kepenų cirozės stadija - 65%. Šie duomenys atitinka kitų tyrėjų rezultatus, kurie parodė didelį kepenų pažeidimo sunkumą CHB.

Todėl, laisvos publikacijų patomorfologija delta infekcijos analizė neduoda galutinio sudarymo bet specifiškumo ir izoliuoti nuo HB-virusinės kepenų ligos, susijusios su hepatito delta. Yra bendra informacija apie lėtinį hepatitą D vaikystėje.

Mes pastebėjome, vaikams, sergantiems lėtine hepatito B viruso ir serologinių žymenų Delta kepenų buvo platų akivaizdoje - nuo lėtinio hepatito ir minimali mažo aktyvumo didelio aktyvumo lėtinio hepatito su ciroze pereinamojo laikotarpio; lėtinis lobulinis hepatitas nenustatytas. Tačiau, lyginant morfologinius pokyčius kepenyse, atsižvelgiant į buvimas ar nebuvimas virusas buvo dokumentuota delta žymekliai vyrauja sunkesni uždegimas pacientams, sergantiems lėtiniu hepatitu D, palyginti su pacientų, kurie turėjo tik CHB. Ligonio mažo aktyvumo hepatito dalis, kai nėra anti-delta serume ("grynasis" CHB), registruojama 32,2% atvejų. Tokiu būdu, į pacientų su delta infekcijos lėtiniu hepatitu morfologinės variantus su aukštesniu dažniu (40%), nei pacientams, kuriems nepasireiškia delta žymenų (14,9%) grupės sukurta nenormalus procesas tsirrozogennoy orientuotą (p <0, 05).

Simptomai lėtinio hepatito D

Yra du chroniškos delta infekcijos variantai: sąnarių lėtinis hepatitas D ir CHB; HGD dėl HBV viruso vežimo fone.

Pirmajame variante lėtinis hepatitas D atsiranda esant tęstinei aktyviai HBV replikacijai, kurį patvirtina atitinkamų žymenų HBV ir HDV koncentracija kraujo serume.

Antrojo lėtinės delta infekcijos varianto ypatybė yra tai, kad serologiniai HBV replikacijos serologiniai rodikliai nėra. Pagal klinikinių stebėjimų 52% pacientų jis gali būti labiausiai tikėtina, kad kalbėti apie antrą variantą lėtinio delta infekcijos buvimą duomenimis, nes juos visus serume neparodė NVeAg, bet ten buvo prieš HBE.

Kalbant apie anti-HBc kiekį, jie buvo rasta visuose serumo mėginiuose pacientams, sergantiems chroniškos delta infekcijos variantais.

Serologiniai simptomai dėl lėtinės delta infekcijos

Serologinis žymeklis	Jungtinis CGB ir HBV	HBV ant HBV nešiklio fono
NVsAg	+	+
HBeAg	+	-
Anti-HBe	-	+
Anti-HBs IgM	+	-
DNR HBV	+	-
RNR HDV	+	+
Anti-HV IgM	+	+
Bendras anti-HDV kiekis	+	+

Pacientams, sergantiems mažo aktyvumo pirmaujančių HGD klinikinius požymius yra padidėjusios kepenys, kartais - blužnies galimi intoksikacija simptomai kaip nuovargis, dirglumas. Kai kuriems pacientams rasti "mėlynes" ant galūnių, kepenyse ženklus į telangiektazija ar delnų eritema forma. Iš funkcinių kepenų tyrimų yra vidutinio sunkumo hiperfermentemija ir šiek tiek sumažėjęs protrombino indeksas. Pacientams, sergantiems lėtiniu didelio aktyvumo lėtiniu hepatitu D, būdingi apsinuodijimo simptomai ir dispetijos reiškiniai. Beveik pusė pacientų nustatė nuovargis, emocinis nestabilumas, agresyvumą santykiuose su šeimos nariais ir bendraamžiais Kai apetitas išsaugojimas daugumai pacientų yra virškinimo trakto diskomfortas ženklai, pavyzdžiui, pykinimas, jausmas Liūdesys epigastriumo ir viršutiniame dešiniajame kvadrante, pilvo pūtimas. Žiedadulkys ir subciterminis skleras retai rekombinuojamas. Kepenų padidėjimas pastebimas visiems pacientams. Pusė padidina blužnis, atskleidė hemoraginis sindromas "sinyachki" ant galūnių, liemens, Trumpalaikiai nosies kraujavimą ir riboto taškiniai bėrimas. Telangiectasias dažnai būna mažų elementų pavidalu. Daugiausia ant veido, kaklo, rankų, palmarų eritemos, būdingos ryškios disproteinemijos apraiškos.

Klinikinius ir laboratorinius pasireiškimai lėtiniu hepatitu D su perėjimo cirozės buvo pateikiama daugiausia simptominė intoksikacija, dispepsijos reiškinių ūminių odenos bei odą, labai padidėja kepenų ir sandariklio, kad visada buvo pagal kūno aukštos echogeniškumą dėl ultragarsu. Patvarūs simptomai buvo reikšmingas plėtra blužnis ir hemoraginių reiškinių su dideliu dažnio nosies ir bėrimas petehiatnyh. Beveik visi pacientai turi palmarų eritemą. Kartu su sunkių klinikinių simptomų šių vaikų yra didelė indeksai kepenų ląstelių fermentų buvo smarkiai žemesnis protrombino indeksą ir sutaurinti titras padidėja gama globulinų kiekį kraujo serume.

Pasak D.T. Abdurahmanova (2004), YF Liaw (1995), V.E. Siūtykinas (1999), bendrasis lėtinio hepatito D ir CHB kursas suaugusiems pacientams yra reta - 10-16% atvejų. Iš esmės nurodyta slopinimą hepatito D, viruso replikacijos hepatito B klinikinį vaizdą XGD yra ne žymiai skiriasi nuo, kad CHB. Dominuoja skundų asteninė charakterį (silpnumas, nuovargis, miego sutrikimas), svorio kritimas, skausmas ir sunkumas dešinėje viršutinėje kvadrantą. Gelta yra vertinamas, kai kuriems pacientams biocheminių analize kraujo užfiksuotas padidėjęs ALT ir veikti 3-10 kartų, o kai kuriais atvejais yra bilirubino padidėjimas, konjuguoto frakciją, tuo pačiu metu padidinti į GGT lygiais, taip pat vidutinio padidėjimo gama-globulino koncentracija.

Lėtinio hepatito D kursas ir baigtis

Kai hepatito delta viruso superinfekcija pacientams, sergantiems lėtiniu hepatitu B, be to, į pernešti, HBV žaibiško hepatito pavojaus, yra labai didelė tikimybė, progresavimo patologinio proceso kepenyse ir sparti cirozė.

Šiuo atveju išskiriami trys pagrindiniai HGD kursų variantai:

• sparčiai progresuojantis kursas vyksta nuo dekompensacijos ir kepenų nepakankamumo laikotarpiu nuo kelių mėnesių iki 2 metų (5-10% pacientų, daugiausia psichotropinių vaistų vartotojai);
• Santykinai ramus ir neprogresuojantis kursas (15% pacientų);
• kepenų sunkiosios fibrozės ir kepenų cirozės vystymas keletą metų su stabilia būkle ir dekompensacijos išsivystymu po 10-30 metų - 70-80% pacientų.

Pastaraisiais metais, vertinant lėtinio hepatito D rezultatų eigą ir prognozę, vis dažniau sprendžiamas hepatito D viruso genotipas. Nustatyta, kad I genotipui būdingas įvairių kursų variantų spektras; II genotipas - lengvas, dažniausiai neprogresuojantis kursas, o trečiasis genotipas yra pats sunkiausias, sparčiai besivystantis kursas, kurio ankstyvas pasireiškia kepenų cirozėje.

Lėtinis hepatitas D pasižymi ilgesniu aktyvumu. Stebėjimo laikotarpiu nuo 2 iki 10 metų tik 24% pacientų pastebėjo nuolatinę remisiją.

Pateikti mišri hepatito D lėtinio hepatito B viruso ir HBV B ir D. Daugelis mokslininkų santykiai pabrėžti slopinamąjį poveikį hepatito delta viruso HBV veikla. Tuo pačiu metu, remiantis kitų autorių duomenimis, CHB ir CGD gali ilgą laiką veikti abiejų patogenų replikacinės veiklos požymiais.

Stebėjimai rodo, kad, kai junginiai CHB HGD ir atsiranda palaipsniui NVeAg serokonversiją anti-HB, ir HBV DNR replikacijos išnykimą, susijusius su tolesniu hepatito delta viruso (blokavimo delta antigeno kepenų ląstelių ir anti-delta serume aukšto titrai). Matyt, su laiku nustoja užbaigtą HBV replikacijos, ir patologinių procesų aktyvi kepenyse yra palaikoma hepatito delta viruso reprodukcijai. Šis esminis klausimas reikalingas tolesniam tyrimui.

Lėtinio hepatito D diagnozė

Su uber infekcija hepatito delta virusu nuo lėtinės HBV virusinės infekcijos fono pasireiškia klinikiniai ūminio hepatito simptomai. Labai svarbu nustatyti anti-delta IgM antikūnus serume. Diagnostinė vertė yra susijusi su HBsAg koncentracijos sumažėjimu superinfekcijos hepatito delta viruso metu. Iš kitų superinfekcijos diagnostinių kriterijų delta būdinga anti-HBc titrų sumažėjimu arba jų visišku išnykimu.

Svarbios pastabos Rizzetto M. (2000) dėl kai į šviesią klinikinės superinfekcija deltos tik viruso žymuo situacija gali būti tik Delta antigeno kepenų audinio. Diagnostikos sunkumų, susijusių su delta superinfekcijos ypač bendros, kai ji įvyksta vežėjų hepatito B viruso pacientams, sergantiems Willy vangus CHB, kurie nežino apie jo ar vežėjų ligos. Tokiais atvejais HBsAg aptikimo su tipiškas klinikinis vaizdas hepatito unikaliai orientuojasi į gydytoją tik dėl virusinio hepatito B ir tik žymekliai ir delta viruso dedame persistenniya NV5A§ ateityje leidžia galiausiai padaryti teisingą diagnozę nustatyti.

Trečioji situacija taip pat yra įmanoma, kai delta infekcijos pradžia dabartinėje CHB nėra žinoma, ir yra diagnozuojama, įvedus kitą klinikinį arba tolesnį tyrimą. Pagrindiniai delta infekcijos kriterijai šiais atvejais yra nustatytas anti-delta IgM ir bendras anti-delga nuolat didelis titras. CHB subklinikoje, delta infekcija gali būti nustatoma remiantis anti-delta nustatymu padidintose titruose.

[11], [12], [13]

Lėtinio hepatito D gydymas

Atsižvelgiant į patvarius imunologinių sutrikimų (trūkumas ir pusiausvyros parametrų, T-ląstelių populiacijos, depresija makrofagų), pacientams, sergantiems lėtiniu hepatitu D buvimą, dauguma gydytojai tiki, pagrįstą naudojimo narkotikų imunomoduliatoriai veiksmų ištaisyti imuninę būklę. Kaip imuninės korektūros, buvo naudojami kairieji pelenai (dekaris), BCG vakcina, tymus preparatas-taktivinas.

Įtakos taktivina vaikams, sergantiems lėtiniu hepatitu D padidėjo 20-30% prieš gydymą sumažėjo T-limfocitų lygį ir išlyginti santykis T-pagalbininkai / T-slopintuvai - 10 ± 2,4 iki 4,7-0.62 (p 0, 05). Po taktinoterapijos pabaigos klinikinė-biocheminė remisija, praėjusio nuo 6 mėnesių iki 1 metų, pasireiškė 1 iš 6 pacientų.

Taigi imunokorekcinė terapija su XGD sukelia teigiamus imunologinių parametrų pokyčius, tačiau neturi reikšmingos įtakos patogeno replikacijai; remisija buvo pastebėta tik atskiruose pacientuose.

Suaugusiems pacientams, sergantiems lėtiniu hepatitu D, timozinas, ribavirinas ir lamivudinas buvo neveiksmingi (Garripoli A. Et al. 1994, Lau DT et al., 2000).

Šiuo metu vienintelis vaistas, skirtas pacientams, sergantiems lėtiniu hepatitu D, gydyti yra interferonas alfa, vartojamas didelėmis dozėmis, nuo 5 iki 10 milijonų TV per parą 12 mėnesių ir ilgiau. Stabili reakcija pastebima tik 10-15% pacientų. Pasak vidaus gydytojų, stabilus atsakas po 12 mėnesių trukmės interferono alfa vartojimo pacientams, kuriems buvo XGD, buvo 16,6%.

Apibendrinant rezultatus, reikėtų pabrėžti, kad gydymo veiksmingumas ir interferono lėtinio hepatito D vaikams yra mažas ir nestabili, kuris sutampa su duomenimis Di Marco et al., (1996).

Tą pačią išvadą dėl gydymo XGD daro kiti gydytojai. Taigi F. Rosma ir kt. (1991) atsitiktinių imčių tyrimų parodė, kad naudojant alfa interferonu įprastiniu paros dozė 3 mln manęs 6-12 mėnesiai suaugusiems pacientams neveda į remisijos pasiekimo pacientams, sergantiems HGD. Tiesa, labai dideles dozes (9-10 milijonų per dieną man) interferono alfa suaugusiems pacientams, perleidimas prisideda remisija 15-25% pacientų, sergančių lėtiniu hepatitu D. Tačiau yra žinoma, kad padidinti interferono dozė yra kupinas in sunkių nepageidaujamų reiškinių dažnis didėja.