Reumatinė polimialgija

Reumatinė polimialgija (PMR) yra reumatinė liga, kuriai būdingas kaklo, pečių ir klubų skausmas ir sustingimas. Šia liga dažniau serga suaugusieji, vyresni nei 50 metų. Tai uždegiminė būklė, susijusi su padidėjusiu eritrocitų nusėdimo greičiu (ESR) ir C reaktyviu baltymu (CRP). Pacientams, sergantiems reumatine polimialgija, gali egzistuoti kartu ir (arba) išsivystyti milžiniškas ląstelių arteritas (GCA). Kai kurie autoriai mano, kad milžiniškas ląstelių arteritas yra ekstremalus to paties spektro ligų pasireiškimas kaip reumatinė polimialgija. PMR valdymo iššūkiai yra teisinga būklės diagnozė ir tinkamas gydymas, kuris reikalauja ilgo stebėjimo laikotarpio. Šiame straipsnyje nagrinėjamos reumatinės polimialgijos priežastys, patofiziologija ir apraiškos. [1]

Epidemiologija

Nustatyta, kad metinis reumatoidinės polimialgijos dažnis 100 000 gyventojų, vyresnių nei 50 metų, svyruoja nuo 58 iki 96, dažniausiai vyraujantiems baltaodžiams. Sergamumas didėja su amžiumi iki 80 metų. [2],  [3]  PMR yra antra pagal dažnumą autoimuninė uždegiminė reumatinė liga po reumatoidinio artrito kai kuriose daugiausia baltųjų populiacijose. Reumatinė polimialgija yra daug rečiau paplitusi juodaodžiams, azijiečiams ir ispanams.

Priežastys reumatinė polimialgija

Reumatinės polimialgijos etiologija nėra gerai suprantama.

Šeimos PMR agregacija rodo genetinę polinkį. [4]II klasės HLA aleliai yra susiję su PMR, o tarp jų dažniausiai koreliuojamas alelis yra HLA-DRB1 * 04, stebimas iki 67% atvejų. [5]Genetinis ICAM-1, RANTES ir IL-1 receptorių polimorfizmas kai kuriose populiacijose taip pat vaidina svarbų vaidmenį PMR patogenezėje. [6]

Buvo pranešta apie padidėjusį PMR ir GCA dažnį per mikoplazmos pneumonijos ir parvoviruso B19 epidemijas Danijoje, o tai rodo galimą infekcijos vaidmenį etiopatogenezėje. [7] Epstein-Barr virusas (EBV) taip pat buvo pasiūlytas kaip galimas reumatinės polimialgijos sukėlėjas. [8]Tačiau keletas kitų tyrimų nepatvirtino infekcinės etiologijos hipotezės.[9], [10]

Taip pat yra pranešimų apie ryšį tarp PMR ir divertikulito , o tai gali reikšti pakitusios mikrobiotos ir lėtinio žarnyno uždegimo vaidmenį ligos imunopatogenezėje. [11]

Taip pat yra atvejų serija anksčiau sveikiems pacientams, kuriems po vakcinacijos nuo gripo išsivystė GCA / PMR . [12]Pagalbinės vakcinos gali sukelti autoimunines reakcijas, sukeliančias autoimuninio / uždegiminio adjuvanto sukeltą sindromą (ASIA), kuris gali turėti klinikinių požymių, panašių į reumatinę polimialgiją.

Pathogenesis

Reumatinė polimialgija yra imuninės sistemos liga, o padidėję uždegimo žymenys yra vienas iš labiausiai paplitusių požymių. Atrodo, kad IL-6 vaidina pagrindinį vaidmenį tarpininkaujant uždegimui. [13]Interferonas (IFN) gali būti atliktas laikinųjų arterijų biopsijose GCA sergantiems pacientams, bet ne PMR sergantiems pacientams, o tai rodo, kad tai prisideda prie arterito vystymosi. [14]Padidėjęs IgG4 kiekis nustatytas PMR sergantiems pacientams, tačiau rečiau - GCA pacientams. [15]Tame pačiame tyrime nustatyta, kad padaugėjo pacientų, turinčių reumatinės polimialgijos požymių ir nepadidėjus IgG4 koncentracijai, kurie buvo stebimi kartu su GCA. 

Pacientams, sergantiems reumatine polimialgija, yra mažiau cirkuliuojančių B ląstelių nei sveikiems suaugusiems. Cirkuliuojančių B ląstelių skaičius yra atvirkščiai koreliuojamas su ESR ir CRP. Šis pakeistas B ląstelių pasiskirstymas gali prisidėti prie IL-6 atsako PMR. [16]  Autoantikūnai, kurie vaidina svarbų vaidmenį patogenezėje, nėra reumatinės polimialgijos požymis. Pacientams, sergantiems PMR, sumažėjo Treg ir Th1 ląstelių skaičius ir padidėjo TH 17. Ląstelių  [17]receptorių 7 ir 9 padidėjusi ekspresija periferinio kraujo monocituose taip pat rodo įgimto imuniteto vaidmenį patogenezėje. [18]

Simptomai reumatinė polimialgija

Reumatinei polimialgijai būdingas simetriškas skausmas ir sustingimas pečių, kaklo ir klubų juostose ir aplink juos. Skausmas ir sustingimas yra blogesni ryte, taip pat blogėja po poilsio ar ilgo neveiklumo. Ribotas peties judesių diapazonas yra dažnas. Pacientai dažnai skundžiasi dilbių, klubų, šlaunų, viršutinės ir apatinės nugaros dalies skausmais ir sustingimu. Simptomai pasireiškia greitai, paprastai nuo vienos dienos iki 2 savaičių. Tai daro įtaką gyvenimo kokybei, nes skausmas gali sutrikdyti nakties miegą ir kasdienę veiklą, pvz., Išlipti iš lovos ar išmatų, nusiprausti po dušu, plauti plaukus, vairuoti automobilį ir pan.

Skausmas ir sustingimas, susiję su polymyalgia rheumatica, greičiausiai yra susiję su peties ir klubo sąnarių uždegimu, o viršutinėje galūnėje - subakromialine, subdeltoidine ir trochanterine bursa. [19]  Beveik pusė pacientų patiria sisteminių simptomų, tokių kaip nuovargis, negalavimas, anoreksija, svorio netekimas ar nedidelis karščiavimas. [20]Nuolatinė karščiavimas retai pasitaiko sergant reumatine polimialgija ir turėtų rodyti įtarimą dėl milžiniško ląstelių arterito.[21]

Periferinis pažeidimas taip pat būdingas artritui ketvirtadaliui pacientų. Gali būti kitų periferinių požymių, tokių kaip riešo kanalo sindromas, distalinė galūnių edema su taškiniu edemu ir distalinis tenosinovitas. Artritas neerzina, nedeformuoja ir nesivysto reumatoidinio artrito. [22]Distalinės galūnės patinimas su punkcine edema greitai reaguoja į gliukokortikoidus.[23]

Atliekant fizinį tyrimą, difuzinis jautrumas paprastai atsiranda per petį, nesukeliant specifinių struktūrų. Skausmas paprastai riboja aktyvaus peties judesio diapazoną, o pasyvaus judesio diapazonas gali būti normalus. Taip pat dažnai sutrinka kaklo ir klubų judesiai dėl skausmo. Gali skaudėti raumenis kakle, rankose ir šlaunyse. Nors pacientas gali skųstis nespecifiniu silpnumu, atidžiau ištyrus, raumenų jėga paprastai išlieka nepakitusi.

Milžiniškas ląstelių arteritas ir reumatinė polimialgija

PMR ir GCA yra dažni gretutiniai susirgimai, o 20% PMR sergančių pacientų GCA bus diagnozuota vėliau. Esant milžiniškam ląstelių arteritui, patvirtintam biopsija, reumatinės polimialgijos požymių yra iki 50% atvejų.

Tiriant pacientus, sergančius reumatine polimialgija, kuriai būdingi klasikiniai simptomai, tačiau nėra kaukolės į GCA panašių simptomų, PET / KT nuskaitymas teigiamas dėl didelių kraujagyslių vaskulito 60,7 proc. Uždegiminis skausmas apatinėje nugaros dalyje, dubens diržas ir difuzinis apatinių galūnių skausmas taip pat buvo teigiamų šių pacientų PET / KT nuspėjimo prognozės. [24]Kito tyrimo metu, tarp pacientų, kuriems reikėjo didesnių steroidų dozių, arba pacientams, kuriems būdingi netipiniai požymiai, tokie kaip žemos temperatūros karščiavimas ir svorio kritimas, be kita ko, 48% pacientų, sergančių PET / KT, sirgo didelių kraujagyslių vaskulitu. Nustatyta, kad padidėjusios CRP vertės koreliuoja su didelių kraujagyslių vaskulitu. [25]

Tyrime, kuriame buvo atrinktas atsitiktinis 68 pacientų, sergančių „gryna“ polimialgija reumatika, mėginys, tik trijų pacientų (4,4%) histologinis ištyrimas laikinosios arterijos biopsijose atskleidė uždegiminius pokyčius. [26]

Pacientams, sergantiems reumatine polimialgija, kiekvieną kartą reikia patikrinti, ar neatsiranda požymių, rodančių milžiniškų ląstelių arteritą. Nerekomenduojama atlikti įprastinės laikinosios arterijos biopsijos. Tokie požymiai kaip naujo galvos skausmo atsiradimas, regos ir žandikaulio simptomai, skausmas ir pulso nebuvimas laikinojoje arterijoje, pulso nebuvimas periferijoje, uždegiminių žymenų išlikimas, aukšta temperatūra ir klasikinių simptomų atsparumas yra nerimą keliantys simptomai, dėl kurių reikia skubiai diagnozuoti milžinišką ląstelių arteritą.

Formos

2012 m. Preliminarūs reumatinės polimialgijos klasifikavimo kriterijai: bendra Europos lygos prieš reumatizmą / Amerikos reumatologijos kolegijos iniciatyva [30]

50 metų ir vyresni pacientai, turintys dvišalį peties skausmą ir nenormalią C reaktyvaus baltymo ar ESR koncentraciją ir bent keturis taškus (be ultragarso) arba penkis ar daugiau taškų (naudojant ultragarsą):

• Rytinis sustingimas, trunkantis ilgiau nei 45 minutes (du taškai).
• Klubo skausmas arba ribotas judesių diapazonas (vienas taškas).
• Nėra reumatoidinio faktoriaus ar antikūnų prieš citrulinuotą baltymą (du taškai).
• Nėra kitų gretutinių ligų (vienas taškas).
• Jei yra ultragarsas, bent vienas petys, turintis subdeltoidinį bursitą, bicepso tenosinovitą ar brachialinį sinovitą (užpakalinis arba pažastinis); ir bent vienas šlaunikaulis su sinovitu ar trochanteriniu bursitu (vienas taškas).
• Jei galima atlikti ultragarsą, abu pečiai, turintys subdeltoidinį bursitą, bicepso tendosinovitą ar brachialinį sinovitą (vienas taškas).

„Rezultatas = 4 turėjo 68% jautrumą ir 78% specifiškumą, kad būtų galima atskirti visus lyginamuosius nuo reumatinės polimialgijos. Specifiškumas buvo didesnis (88%), kai pečių ligos buvo atskirtos nuo PMR, ir mažesnis (65%), kai reumatoidinis artritas buvo atskirtas nuo reumatinės polimialgijos. Pridėjus ultragarsą, rezultatas = 5, jautrumas padidėjo iki 66%, o specifiškumas - iki 81%. Šie kriterijai nėra skirti diagnostikos tikslams “.[27]

Komplikacijos ir pasekmės

Remiantis įvairiais tyrimais, pacientams, sergantiems reumatine polimialgija, širdies ir kraujagyslių ligų rizika padidėja nuo 1,15 iki 2,70. Priešlaikinė aterosklerozė, atsirandanti dėl lėtinio uždegimo, yra labiausiai tikėtina ankstyvos vainikinių arterijų ligos priežastis.[28]

Ryšys tarp vėžio ir reumatinės polimialgijos nėra visiškai aiškus. [29]Tiriant padidėjusią limfoplazmacitinės limfomos riziką, Waldenstromo makroglobulinemija buvo koreliuojama su reumatine polimialgija, kurios OR buvo 2,9.[30]

Pacientams, sergantiems reumatine polimialgija, yra didesnė tikimybė susirgti uždegiminiu artritu . Nustatyta, kad PMR sergančių pacientų mažo sąnario sinovito, jaunesnio amžiaus ir teigiamo anti-CCP teigiamumo požymiai yra susiję su uždegiminio artrito išsivystymo rizika. [31]

Diagnostika reumatinė polimialgija

Reumatinės polimialgijos diagnozė įmanoma tik neįtraukus kitų ligų, pasireiškiančių panašiais klinikiniais ir laboratoriniais požymiais (onkopatologija, reumatoidinis artritas ir kt.).

Laboratoriniai tyrimai

Padidėjęs ESR yra dažnas reumatinės polimialgijos simptomas. Didelė dauguma autorių mano, kad ESR yra didesnis nei 40 mm. [32],  [33]  ESR žemiau 40 mm / h yra 7-20% pacientų. Pacientams, kurių ESR yra mažas, paprastai būna mažiau sisteminių simptomų, tokių kaip karščiavimas, svorio kritimas ir anemija. Šių pacientų atsakas į gydymą, pasikartojimo dažnis ir milžiniškų ląstelių arterito išsivystymo rizika yra panaši į tuos, kuriems yra didelis ESR. [34], [35]C reaktyvus baltymas taip pat paprastai yra padidėjęs. Vienas tyrimas parodė, kad CRP yra jautresnis ligos aktyvumo rodiklis, o ESR yra geresnis atkryčio numatytojas.[36]

Galima normocitinė anemija ir trombocitozė. Kartais padidėja kepenų fermentų ir ypač šarminės fosfatazės kiekis. Serologiniai tyrimai, tokie kaip antinukleariniai antikūnai (ANA), reumatoidinis faktorius (RF) ir anti-citrulinuoti baltymų antikūnai (Anti-CCP AB), yra neigiami. Kreatino fosfokinazės (CPK) vertė yra normos ribose. 

Vizualinis tyrimas

• Ultragarsas

Ultragarsas yra naudingas diagnozuojant ir stebint gydymą, įvertinant subakrominį / subdeltoidinį bursitą, bicepso ilgos galvos tendosinovitą ir brachialinį sinovitą. Vieno tyrimo metu trečdaliui pacientų, sergančių reumatine polimialgija, buvo pastebėtas galios Doplerio (PD) signalas subakrominėje / subdeltinėje bursoje. Teigiamas PD signalas diagnozei koreliuoja su padidėjusiu recidyvo dažniu, tačiau PD rezultatų išlikimas nesusijęs su recidyvu / recidyvu. [37]ACR / EULAR PMR 2012 klasifikavimo kriterijai apima ultragarsą.

• Magnetinio rezonanso tomografija (MRT)

MRT gali padėti diagnozuoti bursitą, sinovitą ir tendosinovitą taip pat, kaip ir ultragarsu, tačiau jis yra jautresnis klubo ir dubens juostos tyrimų rezultatams. [38]Dubens MRT dažnai atskleidžia dvišalius dubens juostos sausgyslių periapinius pažeidimus ir kartais mažo sunkumo klubo sąnario uždegimą. Atrodo, kad tiesiosios žarnos proksimalinės kilmės padidėjimas yra labai specifinis ir jautrus atradimas.[39]

• Pozitronų emisijos tomografija (PET)

PET skenavimas rodo, kad pacientams, sergantiems reumatine polimialgija, FDG įsisavina pečiai, išvaržos gumbai, didesni triušiai, pečių ir krūtinkaulio sąnariai. [40]  PET vaidmuo diagnozuojant didelių kraujagyslių vaskulitą aprašytas žemiau aptariant milžinišką ląstelių arteritą.

Diferencialinė diagnostika

Reumatinė polimialgija turi nespecifinių savybių, kurios gali imituoti daugelį kitų ligų. Kiti subjektai turėtų būti pašalinti iš tyrimo, jei kliniškai įtariama, prieš diagnozuojant PMR. Kai kurie svarbūs skirtumai išvardyti žemiau:[41]

• Reumatoidinis artritas.
• Milžiniškas ląstelių arteritas.
• Vaskulitas, susijęs su antineutrofiliniais citoplazminiais antikūnais (ANCA).
• Uždegiminis miozitas ir statinų sukelta miopatija.
• Podagra ir kalcio pirofosfato dihidrato (CPPD) kristalų nusėdimo liga.
• Fibromialgija
• Per didelis naudojimas ar degeneraciniai pečių sutrikimai, tokie kaip osteoartritas, sukamosios manžetės sausgyslės ir sausgyslių plyšimas, lipnus kapsulitas.
• Gimdos kaklelio ligos, pavyzdžiui, osteoartritas, radikulopatija.
• Hipotiroidizmas
• Obstrukcinė miego apnėja.
• Depresija.
• Virusinės infekcijos, tokios kaip EBV, hepatitas, žmogaus imunodeficito virusas, parvovirusas B19.
• Sisteminės bakterinės infekcijos, septinis artritas.
• Vėžys.
• Diabetas.

Gydymas reumatinė polimialgija

Geriamieji gliukokortikoidai (GK) yra gerai žinomas gydymo būdas. Toliau apibendrinti pagrindiniai EULAR-ACR 2015 gydymo gairių punktai:[42]

• 12,5–25 mg prednizono ekvivalento per parą, kaip pradinė terapija.
• Gliukokortikoidų kiekį reikia mažinti palaipsniui.
• Sumažinkite dozę iki 10 mg prednizono ekvivalento per parą 4–8 savaites.
• Pasiekus remisiją, per parą geriamąjį prednizoną sumažinkite 1 mg kas 4 savaites, kol nustosite jį vartoti. 
• Mažiausiai 12 gydymo mėnesių
• Jei atsinaujina, padidinkite geriamojo prednizono dozę iki dozės iki atkryčio ir palaipsniui (per 4–8 savaites) sumažinkite iki dozės, kuria pasireiškė recidyvas.
• Sudarykite individualų dozės mažinimo grafiką, pagrįstą reguliariu paciento ligos aktyvumo, laboratorinių žymenų ir nepageidaujamų reiškinių stebėjimu.
• Apsvarstykite galimybę ankstyvą metotreksato (MT) vartojimą kartu su gliukokortikoidais, ypač pacientams, kuriems yra didelė recidyvo rizika ir (arba) ilgalaikis gydymas, taip pat tais atvejais, kai yra rizikos veiksnių, gretutinių ligų ir (arba) kartu vartojamų vaistų, kai susijęs šalutinis poveikis. Su GC yra ryškesni. Gali atsitikti

Klinikinių tyrimų metu metotreksatas buvo vartojamas per burną nuo 7,5 iki 10 mg per savaitę. Tyrimai rodo, kad leflunomidas yra veiksminga steroidus tausojanti medžiaga, kuri taip pat gali būti naudojama reumatinei polimialgijai gydyti. [43]Tai gali būti alternatyva, jei pacientas dėl įvairių priežasčių negali vartoti metotreksato. Yra mažai duomenų apie azatiopriną gydant reumatinę polimialgiją, todėl jo vartojimas gali būti pasirinktas tais atvejais, kai metotreksato vartoti draudžiama. [44]EULAR-ACR 2015 gairėse nerekomenduojama naudoti anti-TNF agentų.

Keletas stebėjimų ir atvirų tyrimų parodė, kad tocilizumabas (TCZ) yra naudingas sergant reumatine polimialgija, kai pasikartojantis arba nepakankamas atsakas į HA. [45]Atviras tyrimas parodė, kad naujai diagnozuotiems pacientams, sergantiems reumatine polimialgija, remisija be recidyvų be gydymo HA buvo pasiekta po 6 mėnesių. [46]Reikėtų atlikti atsitiktinių imčių kontroliuojamus tyrimus, siekiant įvertinti, ar TCZ kai kuriems PMR sergantiems pacientams yra įprasta nauda. 

Vitaminas D ir kalcio papildai yra bendros rekomendacijos ilgalaikiams steroidų vartotojams. Bisfosfonatų profilaktika rekomenduojama pacientams, kuriems yra vidutinio sunkumo ar didelė lūžių rizika, įskaitant vyresnius nei 40 metų pacientus, kurių FRAX balas yra> 1% ir 10% klubo lūžių ir didelių osteoporozinių lūžių riziką.[47]

Rekomenduojama atidžiai stebėti. BSR ir BHPR paskelbtose gairėse rekomenduojama tirti 0,1–3 ir 6 savaites, tada 3, 6, 9 ir 12 pirmųjų gyvenimo metų mėnesių (su papildomais vizitais dėl atkryčio ar šalutinio poveikio). [48]Atrodo protinga stebėti pacientus kas 3 mėnesius iki remisijos, o po to kas 6 mėnesius kasmet stebėti, ar nėra recidyvo. Recidyvai dažnai sukelia ESR ir CRP padidėjimą ir simptomų pasikartojimą. Nustatyta, kad padidėjusi atkryčio rizika koreliuoja su didesne pradine vartojamų steroidų doze, greitu steroidų dozės sumažėjimu, HLA-DRB1 * 0401 ir nuolat dideliais uždegimo žymenimis. [49], [50]

Prognozė

Kai diagnozė nustatoma laiku ir pradedamas tinkamas gydymas, reumatinės polimialgijos prognozė yra palanki. Žmonių, sergančių reumatine polimialgija, mirtingumas žymiai nedidėja, palyginti su bendra populiacija.