Mišraus krioglobulinemija ir inkstų pažeidimas

Mišrūnė cryoglobulinemia - specialaus tipo sisteminio vaskulito smulkiųjų kraujagyslių, besiskirianti nusėdimo kraujagyslių sienelių cryoglobulins, ir dažniausiai pasireiškia kaip odos pažeidimų purpura bei inkstų glomerulų.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Priežastys mišri krioglobulinemija

Šiuo metu terminas "esminė krioglobulinemija" turėtų būti laikomas sąlyginiu, nes aiškiai nustatyta mišraus kraujo gliubilinemijos priežastis - tai virusinės infekcijos. Daugeliu atvejų krioglobulinemija yra susijusi su HCV, o kitų virusų (Epstein-Barr, hepatito A ir B) vaidmuo yra mažiau reikšmingas. Pacientams, užsikrėtusiems HCV, krioglobulinemijos dažnis svyruoja nuo 34 iki 54%. Su mišraus kraujo gliudinemijos HCV infekcijos žymenys kraujyje nustatomas 63-76% atvejų, o krioprecipitate - 75-99% atvejų.

HCV, yra manoma, kad skatinti tam tikro klonas B-limfocitų, gaminančių polikloniniu (IgM) arba monokloninis (IgMic) reumatoidinio faktoriaus proliferaciją. Pastarasis kraujyje surišimui arba in situ su IgG (su HCV infekcijos IgG rodo savybes antikūnų prieš HCV) veda į cryoglobulins formavimo II tipo nusodinimą, kuris mažų laivų, įskaitant kapiliarų glomerulų sienos, kartu su joje komplemento komponentų vartojimo daro žalą kraujagyslių sienos ir uždegimas.

Buvo nustatyta, kad monokloniniai reumatoidinio faktoriaus IgMic mišrios cryoglobulins turi gebėjimą surišti, kad fibronektino glomerulų mezenchimos matrica, tai paaiškina aukštos nefritogennost cryoglobulins II tipo. Inkstų pažeidimas pastebimas abiejuose mišrios kraujo gleivinemijos tipuose, tačiau II tipo - 3 kartus dažniau.

Priešingai, III tipo, kur inkstų pasireiškimai nespecifinis, su II tipo monokloninis IgMic išsivysto glomerulonefritas su konkrečiais morfologines, kad leidžia jį laikyti atskirą įgyvendinimo variante glomerulonefrito - cryoglobulinaemic.

[7], [8], [9], [10], [11]

Pathogenesis

Morfologiškai cryoglobulinaemic įkūnijimas mesangiocapillary glomerulonefritas yra glomerulonefritas susijęs beveik vien tik su II tipo mišrių cryoglobulinemia ir turintis savybes, kad ją galima atskirti nuo tiek idiopatinės mesangiocapillary glomerulonefrito I tipo, ir dėl difuzinio proliferacinės lupus nefritu. Tai apima:

• Didžiulė glomerulų infiltracija leukocitų, daugiausia monocitų / makrofagų, sukeliančių ryškų endokapilio proliferaciją.
• Iš taip vadinamo "intraluminal" trombų buvimas glomerulų kapiliarų - amorfinės eozinofilinių PAS-teigiamų indėliai įvairių dydžių, esančių prie vidinio paviršiaus kapiliarų sienos, ir dažnai visiškai okliuzinių spindį kapiliarų. Imunofluorescencijos metodu nustatyta, kad šių intracapilarų indėlių sudėtyje yra cryoglobulinų, tapatų cirkuliuojantiems. Elektronų mikroskopija atskleidžia šių nuosėdų fibrilinę ar mikrotubulinę struktūrą, identišką krioprecipitato, gauto iš to paties paciento in vitro, struktūrą.
• Turbofan glomerulų pamatinės membranos Dėl įterpiant monocitų / makrofagų tarp glomerulų pamatinės membranos ir endotelio ląstelių ar naujai suformuota membranos pavidalo medžiagą. Dvukonturnost glomerulų bazinę membraną ne cryoglobulinemic glomerulonefritas ryškesnis nei mesangiocapillary glomerulonefritas, kur jis pasirodo kaip įterpiant mezangialinių ląstelėmis. Apie 30% pacientų turi simptomus glomerulonefrito cryoglobulinaemic arterijų vaskulitas smulkaus ir vidutinio kalibro, kuriai būdingas fibrinoid nekrozės ir monocitų infiltracija kraujagyslių sienelių. Jei nėra glomerulų pažeidimų, inkstų vaskulitas yra įmanomas ir dažnai koreliuoja su purvo ar ryklės arterijų skilvelio sunkumu.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Simptomai mišri krioglobulinemija

Mišrios krioglobulinemijos simptomai yra krioglobulineminio vaskulito atsiradimas, kuris pasireiškia 50-67 proc. Pacientų po vidutiniškai po 15 metų HCV infekcijos. Krioglobulineminis vaskulitas  dažnai vystosi moterims, dažniausiai 40-50 metų amžiaus. Krioglobulineminio vaskulito simptomai išsiskiria reikšmingu polimorfizmu. Dažniausiai pastebima apčiuopiama apatinės galūnės oda, kartais su opalige, artralgija, Raynaudo sindromu, periferine polineuropatija. Apibūdinamas pilvo skausmo sindromas (kuris kai kuriais atvejais sukelia chirurgines intervencijas), hepatosplenomegalija. Rečiau pastebėtas Sjogreno sindromas, limfadenopatija.

Inkstų pažeidimas mišrioje krioglobulinemijoje

Glomerulonefritas  - dažniausias vidaus organai švenčiama 35-50% pacientų, sergančių mišrių cryoglobulinemia. Simptomai mišrių cryoglobulinemia ir inkstų pažeidimo, paprastai atsiranda po kelių mėnesių ar metų po pirmųjų ligos požymiai (purpura, artralgija), tačiau kai kuriems pacientams glomerulonefrito kartu su extrarenal simptomai atidarymo kriglobulinemii. Retais atvejais glomerulonefritas vystymasis ateinančius kitų apraiškų mišrių cryoglobulinemia (nefritiniai kauke). Inkstų procesas pasireiškia ostronefriticheskim sindromas maždaug pacientų ketvirtadalį, nefroziniu - 20%, daugiau kaip 50% turi vidutinio šlapimo sindromas pasireiškiantis proteinurijos ir raudonųjų kraujo kūnelių. Mažiau nei 5% pacientų, sergančių glomuronefritas pradžių sparčiai įgyja per savo debiutą ar oliguric ūminis inkstų nepakankamumas. Pacientams, sergantiems glomerulonefrito cryoglobulinaemic minėta anksčiau, ir daugeliu atvejų sunki arterinė hipertenzija, komplikacijos, iš kurių (ūminis miokardo infarktas, insultas) gali sukelti pacientų mirtį.

Mišrios krioglobulinemijos metu glomerulonefrito kursas yra nevienodas. Beveik trečdalis pacientų, ypač esant ūminiam sindromui, per parą nuo kelių dienų iki kelių savaičių atsinaujina inkstų veiklą. Daugeliu atvejų pasireiškia stabilus nefrito kursas su minimaliu šlapimo sindromu ir įprasta inkstų funkcija. 20% pacientų, sergančių glumeronefrito įgyja svyruoja kursą dažnai atkryčių ostronefriticheskogo sindromas, paprastai sutampanti su pakilimo vaskulitas ir extrarenal atkryčių simptomus. Progresavimo cryoglobulinemic glomerulonefritas su paskutinės stadijos inkstų nepakankamumo vystymosi retai (10% atvejų), kaip taisyklė, pacientams, nuolat padidėjęs arba didėjantis cryoglobulinemia. Manoma, kad inkstų pažeidimo sunkumas, kai cryoglobulinaemic vaskulitas paprastai nekoreliuoja su cryoglobulinemia lygį, tačiau dėl tyrimų. Mukhina, L.V. Kozlovsky turi didelį dažnį ir greitai progresuojantis glomerulonefritas, nefrozinio sindromo su aukšto lygio cryoglobulins II tipo (daugiau kaip 1 mg / ml).

Formos

Krioglobulinai yra serumo imunoglobulinai, turintys grįžtamų šaltų kritulių. Priklausomai nuo sudėties, išskiriami 3 rūšių krioglobulinai.

• I klasės I klasės krüoglobulinai apima daugiausia IgM klasės monokloninius imunoglobulinus; Šio tipo krioglobulinas, diagnozuotas daugybine mieloma arba Waldenstrom liga, retai sukelia inkstų pažeidimą.
• Cryoglobulins II ir III tipų yra sumaišomi, kaip jie susideda iš ne mažiau kaip dviejų antikūnų, iš kurių vienas (polikloninis IgG), veikiančios antigeno, o kitas yra antikūnas, - susijęs imunoglobulino (anti-IgG), paprastai klasė IgM, turintis reumatoidinio faktoriaus aktyvumą. Iš II tipo kompozicija su cryoglobulins apima monokloninį IgM (kurioje daugiausia vienos rūšies lengvosios grandinės - K), kai III tipo - polikloninis (kuriame k ir X lengvosios grandinės).

Mišri cryoglobulinemia II tipo ir III gali atsirasti infekcinių ir autoimuninių ligų, tokiu atveju jis vadinamas antrinis mišri cryoglobulinemia. Dar visai neseniai, maždaug 30% pacientų nėra sugebėjo užmegzti ryšius su cryoglobulinemia kitos patologijos, kuri atvedė prie termino atsiradimas "Esminiai cryoglobulinemia". Svarbu cryoglobulinaemia buvo aprašyta 1966 M. Meltzer D. Kaip sindromo, įskaitant bendrą silpnumą, purpura, sąnarių (Meltzer Triad) kartu su cryoglobulinemia II tipo.

[21], [22], [23], [24], [25], [26]

Diagnostika mišri krioglobulinemija

Mišraus kraujo gliudinemijos laboratorinė diagnostika

Mišraus kraujo gliudinemijos diagnozė - kraujo serumo kraujo gliukozių nustatymas (kriokrito kiekis yra didesnis nei 1%). IgM reumatoidinis faktorius dažnai nustatomas dideliame titre. Už cryoglobulinemic vaskulitas būdingas redukuojant, kad bendras hemolizinio komplemento veiklos CH50, C4 ir CLQ-komponentų, turinčių įprastą C3 mažinimo kuri yra būdinga nekrioglobulinemicheskogo mesangiocapillary glomerulonefrito.

Puiki diagnostinė vertė yra hepatito C žymenų nustatymas serumo kraujo serume: HCV antikūnai ir HCV-RNR.

[27], [28], [29]

Gydymas mišri krioglobulinemija

Dėl aktyvios cryoglobulinemic glomerulonefrito (ostronefritichesky ir / arba greitai nefrozinio sindroms vystymosi inkstų nepakankamumo) gydymui turėtų būti suteiktas imunitetą slopinančiais preparatais (kortikosteroidų ir citotoksinių vaistų derinys), plazmaferezę (krioaferez).

• Mišrių cryoglobulinemia gliukokortikoidų Gydymas pradedamas į veną Ultraaukšto dozėmis (1 g metilprednizolono) 3 dienas, paskui perdavimo gaunančiam oralinis prednizolono 1 mg / kg kūno svorio per dieną 4 savaites, po kurių dozė buvo palaipsniui mažinama iki priežiūros, kurie lieka už kelis mėnesius. Ciklofosfamido yra įvedamas kūno masės per dieną 2 mg / kg dozę mažiausiai 4 mėnesius arba pulsuojančio terapijos 800-1000 mg į veną kas 3-4 savaites forma prieš Medicininė ostronefriticheskogo arba nefrozinio sindromus. Ciklofosfamido dozė priklauso nuo inkstų funkcijos būklę: kai kreatinino kiekis yra daugiau nei 450 mikromolių / l kraujo tai sumažina iki 50%.
• Plazmaferezę atliekamas krioaferez arba 3 kartus per savaitę nuo 2 iki 3 savaičių tik kartu su aktyvia imunosupresinį gydymą, pagal kurį išvengiama sindromo vystymąsi "atoveiksmio" įmanoma pasibaigus procedūrų dėl to, kad padidinti cryocrit.

Dabartinė požiūris į gydymo cryoglobulinemic vaskulitas, įskaitant glomerulonefritas, pasikeitė, padėjo nustatyti ryšį tarp cryoglobulinemia ir HCV infekcijos santykius. Manoma, kad mišrios cryoglobulinemia etiotropic terapija nukreipta į viruso išnaikinimo, sukels dingimu cryoglobulinemia ir jos klinikinių apraiškų sukelia kraujagyslių uždegimas. Tuo tikslu rekomenduojama skirti interferono preparatus monoterapijos arba kartu su ribavirinu. Pageidautina, kad ilgalaikis (12 mėnesių) gydymas interferonu preparatais, kurių dozė yra 5 milijonai TV per parą kartu su ribavirinu (nuo 1000 iki 1200 mg per parą).

Keletas tyrimų, antivirusinių vaistų su cryoglobulinemic vaskulitas, susijusiems su HCV veiksmingumo, buvo parodyta, kad jie pagerinti odos proceso srautus, veda į HCV žymenų pašalinimo, sumažinti cryocrit lygį ir pagerinti SN-50, bet neturėjo įtakos glomerulonefritas aktyvumą, o ne užkirsti kelią jo progresija.

Be to, teigiamas poveikis buvo trumpalaikis. Nutraukus gydymą sukelti paūmėjimų ir viremijos lydėjo aukšto dažnio paūmėjimų cryoglobulinemic vaskulitas per ateinančius 3-6 mėnesius. Ryšium su šiuo antivirusinis gydymas yra, pageidautina pacientai HCV-susijęs cryoglobulinemic nefrito šlapimo sindromas su sunkus inkstų funkcijos sutrikimas su ar be pradinių požymių inkstų nepakankamumas. Pacientams, sergantiems aktyvia susijęs su HCV cryoglobulinaemic nefritas pasireiškia ostronefriticheskim arba nefrozinio sindromo ir greitai didėjančio inkstų nepakankamumu rodomi gliukokortikoidus ir citotoksinių vaistų kartu su plazmaforezės.

Prognozė

Krioglobulineminis glomerulonefritas, susijęs su hepatito C virusu, tiek klinikiniu, tiek morfologiniu požiūriu, yra dviejų grupių prognozavimo kriterijų.

• Klinikinių veiksniai nepalankus prognoze mišri cryoglobulinemia apima amžių virš 50 metų, vyrų tikros lyties, HBV ir HCV infekcijos derinys, replikuojamas yra viruso, ciroze, pasikartojantį odos purpura, hipertenzija, kreatinino koncentraciją kraujyje per 130 pmol / L tuo ligos pradžios, gipokomplementemiyu, cryocrit lygis daugiau nei 10%.
• Su prastos prognozės sumaišyti cryoglobulinemia susijusios morfologiniai funkcijų, tokių nefritas kaip intracapillary kraujo krešulių, iš monocitų infiltracija tyrimuose ir ūminis kraujagyslių uždegimą intrarenal arterijos sunkumo.

[30], [31]