Hipogalaktija

Homo sapiens priklauso žinduolių klasei, ir gimus vaikui, jis pereina iš intrauterininės hematotrofijos į laktotrofiją – maitinimąsi motinos pienu (iš lotynų kalbos lactis – pienas). Hipogalaktija yra tiesiog pieno trūkumas (iš graikų kalbos gala – pienas) maitinančiai motinai, t. y. laktacijos sumažėjimas arba motinos pieno išsiskyrimas paros kiekiais, kurie nevisiškai atitinka vaiko mitybos poreikius.

Šis terminas, kaip ir terminas „oligogalaktija“ (iš graikų k. oligos – mažai ir gala – pienas), vartojamas tik po to, kai „atėjo“ motinos pienas, o tai paprastai įvyksta maždaug po 30–40 valandų po išnešioto kūdikio gimimo. Pieno tiekimas gali prasidėti vėliau nei įprastai (per pirmąsias 72 valandas po gimdymo), tačiau vėliau jo gaminama pakankamai, ir tokiais atvejais apibrėžiama uždelsta laktogenezė (pastebėta trečdaliui krūtimi maitinančių moterų). [ 1 ]

Epidemiologija

Remiantis kai kuriomis ataskaitomis, pirminis laktacijos nepakankamumas pasireiškia beveik 5 % moterų, nepaisant pakankamo maitinimų skaičiaus ir tinkamos maitinimo technikos.

O pieno trūkumu praėjus 2–3 savaitėms po vaiko gimimo skundžiasi mažiausiai 15 % sveikų motinų, pagimdžiusių pirmagimį, o 80–85 % atvejų hipogalaktija yra antrinė.

Priežastys hipogalaktija

Specialistai nustatė pagrindines hipolaktijos priežastis:

• Sudėtingas pogimdyminis laikotarpis;
• Pieno liaukų hipoplazija (pieną gaminančio liaukinio audinio trūkumas, nors krūtų dydis gali būti reikšmingas);
• Difuziniai krūtų pokyčiai ir kitos mastito formos;
• Placentos fragmentų susilaikymas gimdoje po gimdymo;
• Įgimta arba vaistų sukelta hipoprolaktinemija – hormono prolaktino, užtikrinančio pieno gamybą, trūkumas;
• Gimdymas, komplikuotas masiniu kraujavimu, išsivysčius Sheehan sindromui – pogimdyminiam hipofizės nepakankamumui ir sumažėjusiai prolaktino gamybai;
• Nepakankamas pagrindinio žindymo hormono – oksitocino – kiekis;
• Pieno išstūmimo reflekso – pieno išstūmimo reflekso – slopinimas dėl neigiamų emocijų, skausmo, streso.

Hipogalaktija taip pat gali būti susijusi su lakto- arba galaktopoezės problemomis – jau nusistovėjusios laktacijos autokriniu palaikymu. Ir čia svarbiausią vaidmenį atlieka pieno išsiskyrimas iš krūties (jos ištuštinimo laipsnis), tai yra, kūdikio čiulpimas. Pieno kiekio sumažėjimas šiame etape gali būti dėl:

• Vaiko maitinimas nepakankamai dažnai (ne pagal poreikį, o „pagal grafiką“) arba neteisinga maitinimo technika;
• Kūdikio nesugebėjimas efektyviai žįsti, ypač jei kūdikis gimė neišnešiotas arba mažo svorio;
• Dėl likusio pieno neperpylimo, daugiau informacijos žr. skyriuje „ Motinos pieno perpylimas: kodėl ir kaip tai daroma“?
• Krūtų užgulimas – laktostazė, sukelianti laktacinį mastitą.

Rizikos veiksniai

Nepakankamo motinos pieno išsiskyrimo rizikos veiksniai yra šie:

• Žindančios motinos amžius yra 36–40 metų ar vyresnis;
• Gerybiniai gimdos ir kiaušidžių navikai;
• Gestozė (vėlyva toksikozė) nėštumo metu;
• Cezario pjūvis;
• Nepakankama ir (arba) netinkama maitinančios krūtimi motinos mityba;
• Pieno liaukų latakų obstrukcija;
• Naujagimiui gerą krūties suėmimą apsunkina atitraukti speneliai;
• Stresas, depresija po gimdymo (kurią patiria beveik 20% gimdančių moterų), neuroziniai sutrikimai;
• Krūtinės trauma arba chirurginė intervencija (galimas pieno latakų sutrikimas);
• Ilgalaikis kortikosteroidų, diuretikų, adrenomimetikų, hormoninių kontraceptikų, hormonų pakaitinės terapijos su gestagenais vartojimas;
• Diabetas;
• Nutukimas;
• Psichosocialiniai veiksniai;
• Blogi įpročiai.

Prolaktino trūkumo rizika padidėja esant: kiaušidžių disfunkcijai, hipotireozei, antinksčių ir pagumburio-hipofizės sistemos problemoms bei tam tikroms autoimuninėms ligoms.

Pathogenesis

Tiek biochemiškai, tiek fiziologiškai tinkamas maitinimas krūtimi priklauso nuo laktacijos – sudėtingo motinos pieno gamybos proceso.

Kai kuriais atvejais nepakankamos jo gamybos patogenezė atsiranda dėl sumažėjusios atitinkamų pagumburio-hipofizės sistemos hormonų: prolaktino ir oksitocino sekrecijos. Prolaktino biosintezė vyksta specializuotose priekinės hipofizės skilties laktotrofinėse ląstelėse, veikiant dideliam estrogenų kiekiui, o nėštumo metu šių ląstelių ir pačios hipofizės skaičius padidėja.

Be to, nėštumo metu prolaktiną sintetina placentos decidualinio sluoksnio ląstelės, veikiamos placentinio laktogeno – hormono, išskiriamo nuo antrojo nėštumo mėnesio, – o prolaktinas dalyvauja pieno liaukų brendime iki gimdymo. Po gimimo prolaktino kiekis išlieka aukštas tik tol, kol tęsiasi žindymas. Žindymas suaktyvina mechanizmą, leidžiantį išskirti prolaktiną ir atitinkamai gamintis pienui. Jei žindymas yra su pertraukomis, prolaktino kiekis per dvi savaites vėl sumažėja iki pradinio lygio.

Oksitociną gamina didelės neuroendokrininės ląstelės pagumburio branduoliuose ir perneša į užpakalinę hipofizės skiltį, kur jis kaupiasi ir vėliau išskiriamas į kraują. Žindymo laikotarpiu į kraują patekęs oksitocinas atlieka svarbų vaidmenį: jis sukelia pieno liaukos alveoles supančių mioepitelinių ląstelių susitraukimus, dėl kurių iš krūties išsiskiria pienas. Stresas (padidėjęs kortizolio kiekis kraujyje) ir medicininės intervencijos gimdymo metu gali sumažinti oksitocino išsiskyrimą, neigiamai paveikdamos žindymo pradžią.

Pagrindinė sumažėjusios laktacijos mechanizmo priežastis, kai vaikas maitinamas nepakankamai dažnai, yra spenelių stimuliacijos lygio, reikalingo vadinamajam pieno išstūmimo refleksui pasireikšti, stoka. Jo esmė ta, kad čiulpimas aktyvuoja sensorines nervų galūnėles spenelyje ir jo areolėje, o susidarę aferentiniai signalai perduodami į pagumburį, dėl ko kraujyje išsiskiria oksitocinas. O šis hormonas, kaip minėta aukščiau, „verčia“ pieno liaukos raumenų ląsteles susitraukti ir „stumti“ pieną iš alveolių spindžio į latakus.

Jei dalis placentos lieka, padidėja laktaciją slopinančio hormono progesterono kiekis.

Kūdikio nesugebėjimas efektyviai žįsti dėl neišnešiotumo yra susijęs su nepilnu funkciniu brendimu ir praktiniu čiulpimo reflekso nebuvimu; laiku gimusiam kūdikiui maitinimosi problemos gali būti dėl įgimtų veido ir žandikaulių defektų (gomurio nesuaugimo) arba ankiloglosijos – trumpo frenulo.

Simptomai hipogalaktija

Pediatrų pripažinti patikimi hipogalaktijos požymiai yra šie:

• Naujagimio svorio sumažėjimas ˃7–10 % pradinio gimimo svorio (tinkamai maitinant, naujagimiai turėtų atgauti gimimo svorį per dvi savaites);
• Nepakankamas ir nereguliarus vaiko svorio prieaugis – mažiau nei 500 g per mėnesį arba iki 125 g per savaitę (tuo tarpu pilnaverčio kūdikio svorio prieaugis per pirmąjį mėnesį yra 600 g, o per kiekvieną mėnesį per pirmuosius šešis gyvenimo mėnesius – iki 800 g);
• Šlapinimosi ir tuštinimosi dažnio sumažėjimas (3–5 dienų amžiaus vaikas gali šlapintis iki 5 kartų ir tuštintis iki 4 kartų per dieną, iki savaitės amžiaus turėtų būti 4–6 šlapinimosi ir 3–6 tuštinimosi per dieną);
• Nedidelis šlapimo kiekis, šlapimas yra intensyviai geltonos spalvos, turi aštrų kvapą;
• Retai tuštinantis, išmatų konsistencija yra tanki.

Be nepakankamo svorio, letargijos ir dažno verksmo, vaiko badavimo požymiai, sergant hipogalaktiniais motinos dantimis, yra blyški oda ir audinių turgoro praradimas, nereikšmingas poodinio audinio kiekis ant liemens ir pilvo (sumažėjus odos raukšlėms bambos lygyje), svorio ir augimo santykio (kūno svorio gramais ir kūno ilgio cm santykis) sumažėjimas, taip pat riebumo indeksas (peties, šlaunies ir blauzdos apimties santykis).

Žindančiai motinai sumažėjusios pieno sekrecijos simptomai yra nepakankamas pieno liaukų patinimas (rodantis, kad pienas „kyla“) ir pieno nebuvimas krūtyje nupilant pieną po maitinimo.

Etapai

Hipogalaktijos laipsniai nustatomi procentais nuo vaiko paros poreikio: kai pieno trūksta mažiau nei 25% poreikio – I laipsnis (lengvas); nuo 25 iki 50% – II laipsnis (vidutinis); nuo 50 iki 75% – III laipsnis (vidutinis); virš 75% – IV laipsnis (sunkus).

Formos

Skiriami šie hipogalaktijos tipai:

• Ankstyva hipogalaktija, kai nuo gimimo per pirmąjį dešimtmetį pastebima nepakankama motinos pieno gamyba;
• Vėlyva hipogalaktija (išsivysto vėlesniame gyvenime);
• Pirminė hipogalaktija, stebima moterims, sergančioms tam tikromis ligomis, neuroendokrininėmis patologijomis ar anatominėmis problemomis (nepakankamas liaukinio audinio kiekis pieno liaukose); po ankstesnių krūtų operacijų; placentos fragmento vėlavimo atveju arba po sunkaus gimdymo su dideliu kraujavimu;
• Antrinė hipogalaktija, kurios priežastiniai veiksniai yra uždelstas kūdikio maitinimas krūtimi po gimdymo, netinkamas maitinimo režimas, nepilnas pieno liaukų ištuštinimas nuo pieno likučių, nepagrįstas maitinimas mišiniu iš buteliuko ir kt.;
• Laikina arba trumpalaikė hipogalaktija su uždelsta laktogenezės pradžia gali būti dėl karšto oro, peršalimo ir kitų maitinančios moters negalavimų (su karščiavimu), jos psichoemocinės būsenos pokyčių, nuovargio, dažno miego trūkumo. Ji būdinga maitinančioms moterims, sergančioms nutukimu, nuo insulino priklausomu diabetu ir ilgalaikiu gydymu kortikosteroidais.

Kūdikiui augant, laktacija gali mažėti, o palaikyti reikiamą pieno kiekį jam augant gali būti problemiška. Kūdikiui paprastai reikia apie 150 ml/kg per parą, o 3,5 kg sveriančiam kūdikiui reikia 525 ml pieno per parą, tai 6–8 kg sveriančiam kūdikiui – 900–1200 ml.

Reikėtų nepamiršti, kad 3, 7 ir 12 laktacijos mėnesiais ištinka vadinamosios alkio krizės: kūdikiui reikia daugiau pieno dėl didėjančio judrumo ir padidėjusių mitybos poreikių intensyviausio augimo laikotarpiais.

Komplikacijos ir pasekmės

Motinos hipogalaktija vaikams sukelia dehidrataciją ir baltymų bei energijos trūkumą – naujagimio hipotrofiją – su galimais augimo ir vystymosi sutrikimais.

Taip pat nepakankamo motinos pieno vartojimo komplikacijos ir pasekmės gali pasireikšti kompleksinės imuninės gynybos sumažėjimu ir padidėjusiu jautrumu infekcinėms ligoms, pirmiausia virusinėms kvėpavimo takų ligoms.

Motinoms, sergančioms oligogalaktija, žindymo metu kūdikis stengiasi žįsti energingiau, o tai kartu su ilgesniu maitinimo laiku sukelia spenelių odos dirginimą – maceraciją, įtrūkimus ir uždegimą.

Diagnostika hipogalaktija

Kaip pastebėjo ekspertai, nėra neįprasta, kad moterys įsitikinusios, jog joms nepakanka pieno dėl neramaus kūdikio elgesio ir dažno verksmo, o hipogalaktijos nustatymui atliekama diagnozė, kuri prasideda nuo anamnezės rinkimo.

Pediatras apžiūri vaiką, patikrina jo kūno svorio rodiklius, iš motinos žodžių fiksuoja šlapinimosi ir tuštinimosi intensyvumą bei pobūdį.

Norint patikrinti, ar laktacija nepakankama, atliekamas kontrolinis maitinimas: kūdikis sveriamas prieš ir po maitinimo, tikrinamas, ar teisingai priglaustas prie krūties, ar kūdikis laiko spenelį, čiulpimo intensyvumas ir trukmė.

Bet kokie krūtų pokyčiai nėštumo metu ir po gimdymo aptariami su mama. Taip pat atliekami kraujo tyrimai prolaktino, estradiolio ir progesterono kiekiui nustatyti.

Instrumentinė diagnostika apsiriboja pieno liaukų ultragarsiniu tyrimu. Įtarus hipofizės pažeidimą, gali būti atliekamas smegenų KT ir MRT tyrimas. Tačiau daugeliu atvejų diagnozei patvirtinti pakanka kruopštaus anamnezės surinkimo ir kontrolinių matavimų.

Diferencialinė diagnostika

Tokių būklių, kaip laktostazė, visiškas motinos pieno išsiskyrimo nebuvimas - agalaktija ir hipogalaktija, uždelsta laktacijos pradžia, taip pat hipogalaktija ir laktacijos krizė, tai yra laikinas motinos pieno gamybos sumažėjimas dėl pogimdyminių hormoninių pokyčių motinos organizme, diferencinė diagnozė.

Gali prireikti pasikonsultuoti su kitais specialistais (mamologu, ginekologu, endokrinologu).

Gydymas hipogalaktija

Norint ištaisyti situaciją su sumažėjusia motinos pieno sekrecija, pirmiausia reikia laikytis sėkmingo maitinimo krūtimi principų ir koreguoti jo techniką.

Pavyzdžiui, optimaliausias būdas yra uždėti kūdikį ant abiejų krūtų, kai jos visiškai ištuštėjusios, siekiant paskatinti laktaciją ir išvengti spenelių suskilinėjimo. Maitinimas viena krūtimi neturėtų trukti ilgiau nei 15 minučių, kol ji visiškai ištuštėja, o tada, jei kūdikiui reikia daugiau pieno, tęskite maitinimą kita krūtimi. Kitą maitinimą reikia pradėti nuo šios krūties.

Išsamus aprašymas medžiagoje:

• Žindymas
• Nepakankama pieno sekrecija: kaip padidinti laktaciją?

Pagrindiniai hipogalaktijos gydymo metodai:

• Motinos pieno dekantavimas
• Krūtų masažas laktacijai
• Krūtų masažas

Leidinyje išvardyti dažniausiai vartojami vaistai – laktaciją skatinantys vaistai

Motinos organizmo užduotis – palaikyti pieno gamybą vaikui reikalingos kokybiškos sudėties, ir tai išsprendžiama padidinant energijos ir maistinių medžiagų suvartojimą iš maisto. Todėl esant hipogalaktijos mitybai ir dietai reikia skirti ypatingą dėmesį, skaitykite daugiau:

• Žindymo dieta
• Ką gali valgyti maitinanti krūtimi mama?

Vidutinė krūtimi maitinanti motina per dieną pagamina 850 ml pieno, ir jai reikia suvartoti pakankamai maisto, kad būtų padengti visi su pienu išsiskiriantys komponentai. Žindymo laikotarpiu paros kalorijų kiekis turėtų būti ne mažesnis kaip 2200–2500 kcal. PSO ekspertų rekomenduojamos paros vitaminų normos yra šios: vitaminas A – 1,2 mg; vitaminas C – 100 mg; vitaminas D – 12,5 mcg; vitaminas E – 11 mcg; riboflavinas (vitaminas B2) – 1,8 mg; piridoksinas (vitaminas B6) – 2,5 mg; folio rūgštis (vitaminas B9) – 0,5 mg; nikotino rūgštis hipogalaktijoje (niacinas, nikotinamidas, vitaminas B3 arba PP) – 18–20 mg. Niacinas yra būtinas kofermentų sistemoms, kurios dalyvauja riebalų rūgščių ir steroidų (įskaitant cholesterolį) sintezėje. Niacino trūkumas yra retas, nes paros poreikį paprastai galima patenkinti vartojant mėsą, grūdus ir pieno produktus. Jei maitinančios moters mityba suteikia pakankamą šio vitamino kiekį, niacino papildų vartoti nereikia.

Motinos pieno kiekiui padidinti naudojamos žolelės su „pieniniu“ poveikiu (nuovirų pavidalu), įskaitant: ožragę, pankolį, anyžių, liucerną, ožragę (galė), verbeną, margainį, dilgėlę, avižas (grūdus), raudonųjų aviečių lapus, pipirnę. Tačiau reikėtų atsižvelgti į daugelio vaistažolių šalutinį poveikį. Pavyzdžiui, ožragės sėklos gali sukelti hipoglikemiją, padidėjusį kraujospūdį ir viduriavimą; ožragės – sumažėjusį kraujospūdį ir cukraus kiekį kraujyje; margainio – alergines reakcijas ir žarnyno sutrikimus.

Pasak ekspertų, papildomas mišinys arba donorinis pienas turėtų būti duodamas tik esant medicininiam būtinumui (kai visi bandymai padidinti motinos pieno išsiskyrimą nepavyko), o indikacijos papildomam maitinimui apima minėtus kūdikio badavimo požymius, taip pat kai maža laktacija yra susijusi su tokiais veiksniais kaip nepakankamas liaukinis audinys pieno liaukose ir kt.

Daugiau skaitykite leidiniuose:

• Pieno mišinys naujagimiams
• Kūdikių mišinys

Prevencija

Remiantis PSO rekomendacijomis, žindymo sutrikimų prevencija apima nėščios moters stebėjimą pas akušerį-ginekologą, siekiant išvengti nėštumo ir gimdymo komplikacijų ir laiku gydyti susijusias ligas.

Nėščiosioms (ypač jei šeimoje laukiamas pirmagimis) nėštumo metu reikėtų dalyvauti prenataliniame žindymo švietime, įskaitant tėvų mokymą hipogalaktijos prevencijos metodų, iš kurių vienas yra laisvas maitinimo grafikas: kūdikio maitinimo laikas turėtų priklausyti nuo jo mitybos poreikių, įskaitant ir naktį.

Prognozė

Ankstyvas kūdikio guldymas prie krūties, nuolatinis motinos ir vaiko gyvenimas kartu, maitinimo režimo nustatymas pagal poreikį, taip pat tinkama medicininė priežiūra sumažėjus motinos pieno sekrecijai suteikia palankią prognozę daugumai antrinės hipogalaktijos formų.