Apsinuodijimas rupūžėmis

Vienas iš labiausiai nuodingų grybų, žinomų mikologams, yra blyški rupūžė (Amanita phalloides), o apsinuodijimas rupūže, ne bakterinė toksiška infekcija, sukelianti daugumą mirčių visame pasaulyje, susijusi su grybų vartojimu.

Epidemiologija

Visame pasaulyje apsinuodijimas grybais kasmet sukelia daug mirčių, ir beveik devyniais atvejais iš dešimties tai yra apsinuodijimas blyškia rupūže. [1]

Per metus Vakarų Europoje užfiksuota daugiau nei penkiasdešimt mirtinų apsinuodijimų, JAV - daug mažiau.

Remiantis oficialiais duomenimis, Lenkijoje kasmet užregistruojama 500–1000 apsinuodijimo grybais atvejų, o 90–95% visų mirtinų apsinuodijimų priskiriami Amanita phalloides. [2]

Apsinuodijimas rupūžėmis sudaro daugiau nei 9% visų pacientų, apsinuodijusių grybais, priimtų į Bulgarijos klinikas.

1990–2008 m. Dešimtyje Portugalijos ligoninių buvo 93 pacientai, apsinuodiję grybais: daugiau nei 63% jų buvo apsinuodiję grybais, kuriuose yra amatoksinų; mirė beveik 12% aukų. [3]

Maždaug 3% visų ūmių apsinuodijimų Turkijoje yra apsinuodijimas baltažiedėmis rupūžėmis.

Statistika rodo, kad Ukrainoje kasmet apsinuodijama iki tūkstančio grybų ir beveik 10% jų yra mirtini; dažniausia priežastis yra nuodingų grybų, ypač rupūžių, vartojimas. 

Priežastys apsinuodijimas rupūžėmis

Kaip ir visais apsinuodijimo nuodingais grybais atvejais,  blyškių rupūžių toksiško poveikio organizmui priežastis yra nuodingos medžiagos, esančios Amanita phalloides. Tai pentaciklinės struktūros junginiai su hidroksilintomis aminorūgščių liekanomis ir sieros atomais, įskaitant amoksinus (amanitinus - alfa, beta ir gama, amaniną, amaninamidą, amanuliną, amanulino rūgštį), taip pat biciklinius heptapeptidus - falotoksinus (falidoliziną, toksofaliną).). 

Pavojingiausi, atsparūs aukštai temperatūrai yra amoksinai, tarp jų-alfa-amanitinas. [4]Mirtina dozė, kurią nustato toksikologai, yra 0,1 mg vienam kilogramui kūno svorio (5–7 mg visų amatoksinų), o viename grybe gali būti iki 15 mg mirtinų toksinų. Atsižvelgiant į mažesnį kūno svorį, vaikų apsinuodijimas rupūžėmis yra ypač pavojingas.

Apsinuodijimas baltąja rupūže - pavasarinė rupūžė (Amanita verna), kuri taip pat priklauso Amanitaceae šeimai ir yra blyškios rupūžės rūšis, taip pat rizikuoja gyvybe.

Rizikos veiksniai

Apsinuodijimo blyškia rupūže rizikos veiksniai yra klaidos renkant laukinius grybus. Net patyręs grybautojas, jau nekalbant apie tuos, kurie nesupranta grybų, gali nupjauti ir sudėti į krepšį jauną blyškią rupūžę, kuri - kol ant kojos pasirodys plėvelinis žiedas - primena russulę (šakotą ir žalsvą). Kaip pašnekovai (šlaunikaulio ir kvapo), gelsvai balti higroforai ir ryadovka. 

Be to, pirkdami miško grybus spontaniškoje rinkoje, galite nusipirkti grybų, supjaustytų arti kepurės, todėl sunku teisingai nustatyti jų rūšį (grybą reikia nupjauti netoli žemės - su stiebu).

Pathogenesis

Amanita phalloides toksiškumo mechanizmas, tai yra apsinuodijimo rupūžėmis patogenezė, yra dėl to, kad amatoksinai yra protoplazminiai nuodai - galingi selektyvūs branduolinės RNR polimerazės II inhibitoriai - svarbiausias fermentas matricos ribonukleino rūgšties (mRNR) sintezėje ). [5]

Pirma, neabsorbuotas iš žarnyno ir greitai veikiantys falotoksinai, prisijungiantys prie ląstelių aktino citoplazmos rutulinio baltymo, blokuoja virškinimo trakto gleivinės ląstelių membranų jonų kanalus ir juos pažeidžia. O toksofalinas sukelia ląstelių pažeidimus, padidindamas laisvųjų radikalų gamybą ir oksidacinio streso vystymąsi.

Amatoksinai, patenkantys į virškinamąjį traktą, veikia lėčiau, tačiau jie absorbuojami į kraują, pasklinda į kepenų vartų kraujagyslių sistemą ir per ląstelių membranas prasiskverbia į hepatocitus. Dėl to slopinamas energijos apykaita ląstelėse (sumažėja adenozintrifosfato - ATP sintezė); tarpląstelinių baltymų sintezės nutraukimas; kepenų ląstelių branduolių ir kitų organelių sunaikinimas ir jų mirtis. [6]

Kadangi amoksinai išsiskiria daugiausia per inkstus - glomerulų filtracijos būdu, atsiranda inkstų kanalėlių hialininė distrofija ir dėl alfa -amanitino reabsorbcijos gali išsivystyti ūmi jų nekrozė.

Taip pat blyškių rupūžių (falolizino) toksinai naikina raudonuosius kraujo kūnelius - eritrocitus. 

Simptomai apsinuodijimas rupūžėmis

Klinikiniai apsinuodijimo simptomai pasireiškia priklausomai nuo tooksinio amatoksinų ir rupūžės falotoksinų poveikio etapų ar fazių.

Asimptominis inkubacinis laikotarpis arba latentinė fazė paprastai trunka nuo šešių iki dešimties valandų po blyškios rupūžės.

Po to prasideda virškinimo trakto fazė, kurios pirmieji požymiai yra vėmimas, vandeningas viduriavimas (dažnai kruvinas) ir mėšlungio pilvo skausmas. Temperatūra apsinuodijus balta rupūže gali pakilti iki + 38 ° C.

Per 24-48 valandas, esant ūminiam gastroenteritui dėl kūno dehidratacijos, sutrinka vandens ir elektrolitų pusiausvyra, sumažėja kraujospūdis ir padažnėja širdies susitraukimų dažnis.

Ligoniams netikėtai išvardyti simptomai kuriam laikui išnyksta: taip pasireiškia klinikinės remisijos fazė, kurios metu amoksinai pažeidžia kepenų ląsteles. Todėl trumpam pagerėjus bendrajai būklei - praėjus trims ar keturioms dienoms po grybų valgymo - atsiranda kepenų ir inkstų pažeidimo stadija, pasireiškianti ūminiu kepenų ir inkstų nepakankamumu, išsivysčius  daugybei organų . 

Ūminis kepenų nepakankamumas, padidėjęs transaminazių (kepenų fermentų) kiekis serume ir koagulopatija, sukelia  toksinį hepatitą  ir gelta.

Sunkiais atvejais fulminantas hepatitas išsivysto su kepenų koma, kraujavimu ir šlapimo išsiskyrimo nutraukimu (anurija).

Dėl sutrikusios kepenų ir inkstų funkcijos - dėl padidėjusio amoniako kiekio kraujyje (šalutinis baltymų apykaitos produktas) - neurologiniai simptomai išsivysto kepenų encefalopatijos forma  .

Komplikacijos ir pasekmės

Pastebimos šios toksinės infekcijos, kurią sukelia rupūžė, pasekmės ir komplikacijos:

• reikšmingas kraujo krešėjimo sistemos aktyvumo sumažėjimas (protrombino indeksas);
• padidėjęs  kreatinino kiekis serume ;
• glikogeno sintezės pažeidimas;
• metabolinė acidozė ;
• kepenų nekrozė ir kepenų koma;
• ūminė kanalėlių inkstų nekrozė;
• encefalopatija su nuolatiniu neurologiniu sutrikimu;
• išplitusi intravaskulinė koaguliacija ir  mezenterinių venų trombozė .

Maždaug 20% išgyvenusiųjų išsivysto lėtinis hepatitas, kurį sukelia imuninis kompleksas, o 60% - lėtinė kepenų liga, pasireiškianti riebaline jo parenchimos degeneracija. 

Diagnostika apsinuodijimas rupūžėmis

Ūminio apsinuodijimo diagnozė  grindžiama anamnezės duomenų įvertinimu, paciento tyrimu ir apklausa, specifinių simptomų išskyrimu. Apsinuodijimas baltomis rupūžėmis yra klinikinė diagnozė.

Būtini tyrimai: biocheminis kraujo tyrimas, transaminazių kiekio nustatymas, bilirubino, elektrolitų tyrimas; bendroji šlapimo analizė ir toksinių komponentų buvimas.

Instrumentinė diagnostika apima EKG ir kepenų scintigrafiją. [7]

Diferencialinė diagnostika

Diferencinė diagnozė atliekama esant kitam apsinuodijimui maistu, bakterinėms žarnyno infekcijoms ir ūminiam uždegiminės etiologijos gastroenteritui.

Gydymas apsinuodijimas rupūžėmis

Pirmoji pagalba apsinuodijus blyškia rupūže:  skrandžio plovimas  ir pakartotinis vartojimas (kas dvi ar keturias valandas) 22–50 g aktyvintos anglies (vandeninės suspensijos pavidalu); vaikai - 0,5-1 g / kg.

Aktyvuota anglis gali sumažinti amatoksinų absorbciją, jei ji suvartojama anksti po nurijimo, taip pat gali užkirsti kelią toksinų reabsorbcijai po kelių valandų, nes amatoksinai patenka į enterohepatinę recirkuliaciją. 1 g / kg dozę galima vartoti kas 2–4 valandas.

Visi pacientai, kuriems įtariamas apsinuodijimas mirtimi, turi būti nedelsiant hospitalizuoti intensyviosios terapijos skyriuje, kur gydomas apsinuodijimas ir atliekama  simptominė intensyvi apsinuodijimo priežiūra .

Tiesioginio priešnuodžio apsinuodijimui rupūžėmis kol kas nerasta, tačiau tokie vaistai kaip silibininas (vaistas, kurio pagrindą sudaro silimarino dėmėtoji erškėčio biologiškai aktyvi medžiaga), N-acetilcisteinas ir benzilpenicilinas (penicilinas G) buvo sėkmingai panaudoti.

Silibininas skiriamas nuolatine infuzija dvi ar keturias dienas (20-50 mg / kg per parą). Silimarinas literatūroje dažniausiai naudojo tiek Europoje prieinamą farmacinę formą kaip intraveninį preparatą, tiek be recepto parduodamą žalio pieno erškėčio ekstraktą, naudojamą Šiaurės Amerikoje. Manoma, kad jo veikimo mechanizmas yra OAT-P transporterio inhibitorius, kuris sulėtina amoksino įsiskverbimą į kepenis. Dozės yra 1 g per burną keturis kartus per dieną arba jo išgrynintas alkaloidas silibininas į veną 5 mg / kg į veną vieną valandą, po to 20 mg / kg per parą nuolatinės infuzijos būdu.

N-acetilcisteinas švirkščiamas į veną (per 20 valandų, keičiant dozę), o benzilpenicilinas-500 000–1 000 000 TV / kg dvi dienas.

Sergant kepenų nekroze, Vakarų medicina gali išgelbėti Amanitaceae šeimos apsinuodijusią grybą pacientą, persodindama organą donorą.

Vystantis ūminiam inkstų nepakankamumui, atliekama hemodializė. Gali prireikti palaikyti kvėpavimo funkciją dirbtiniu plaučių vėdinimu.

Neurologiniai simptomai gydomi benzodiazepinų grupės raminamaisiais vaistais, o blogai kontroliuojamiems priepuoliams - barbitūratai. [8]

Prevencija

Kokia yra apsinuodijimo rupūžėmis prevencija? Atsisakymas valgyti laukinius grybus.

Eidami į mišką grybauti, negalite skinti grybų, kurių saugumu nesate tikri.

Prognozė

XX amžiaus pradžioje mirtis po apsinuodijimo blyškia rupūže atsirado 70% atvejų. Devintajame dešimtmetyje dėl efektyvesnės medicininės priežiūros bendras mirtingumas sumažėjo iki 15-20%. Užsienio toksikologų duomenimis, 2000 metais mirčių skaičius neviršijo 5 proc., O 2007 m. - 1,8 proc.

Prognozė yra blogesnė, kai yra daug suvalgytų grybų, trumpa latentinė apsinuodijimo fazė, sunki koagulopatija, jaunesnis nei 10 metų arba paguldytas į ligoninę praėjus 36 valandoms po rupūžės.