Bakterinė vaginozė

Bakterinė vaginozė yra liga, atsirandanti dėl sudėtingo makšties mikrofloros sutrikimo, kai sumažėja laktobacilų skaičius ir vyrauja anaerobiniai infekciniai agentai. Būdingi šie simptomai: pilkos, negausios, nemalonaus kvapo makšties išskyros ir niežulys. Diagnozė nustatoma remiantis klinikiniais duomenimis ir makšties išskyrų tyrimu. Gydymas atliekamas geriamuoju metronidazolu arba jo deriniu su vietiniu klindamicinu.

[ 1 ]

Epidemiologija

Bakterinė vaginozė yra dažniausia makšties infekcija reprodukcinio amžiaus moterims, kuria serga nuo 5 % iki 70 % moterų įvairiais gyvenimo etapais.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Priežastys bakterinė vaginozė

Bakterinė vaginozė yra nespecifinis infekcinis makšties pažeidimas, kurio priežastis nežinoma. Ligą sukelia anaerobiniai infekciniai sukėlėjai, tokie kaip Prevotella spp., Peptostreptococcus spp., Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., Mycoplsma hominis, kurių koncentracijos padidėja 10–100 kartų ir lemia laktobacilų sumažėjimą. Rizikos veiksniai apima lytiškai plintančioms ligoms būdingus veiksnius. Bakterinė vaginozė gali pasireikšti ir mergelėms. Norint išvengti ligos pasikartojimo lytiškai aktyvioms moterims, būtina gydyti lytinį partnerį. Intrauterininių kontraceptikų vartojimas taip pat yra rizikos veiksnys.

Anksčiau bakterinė vaginozė buvo laikoma nereikšminga. Šiuo metu manoma, kad bakterinė vaginozė padidina dubens uždegiminių ligų išsivystymo riziką, skatina endometrito augimą po aborto ar gimdymo, makšties infekciją po histerektomijos, chorionamnionitą, priešlaikinį vaisiaus šlapimo pūslės membranų plyšimą, priešlaikinį gimdymą.

[ 8 ], [ 9 ]

Rizikos veiksniai

Rizikos veiksniai yra šie:

• dažnas prausimasis po dušu;
• palaidas lytinis gyvenimas arba kelių seksualinių partnerių turėjimas;
• sisteminė antibiotikų terapija;
• intrauterinių prietaisų naudojimas;
• maudymasis viešuosiuose baseinuose ir pirtyse.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Pathogenesis

Bakterinę vaginozę sukelia makšties mikrofloros disbalansas ir laktobacilų sumažėjimas. Bakterinės vaginozės mikrobiota buvo aptikta varpos vainikinėje vagelėje, vyrų šlaplėje. Neapipjaustyti partneriai gali veikti kaip „rezervuaras“, padidindami infekcijos tikimybę po lytinių santykių. Kitas perdavimo būdas yra kontaktas, oda prie odos.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Simptomai bakterinė vaginozė

Makšties išskyros yra nemalonaus kvapo, pilkos, skystos, gausios. Išskyros paprastai turi žuvies kvapą, jų daugėja, jos tampa gausios ir šarminės po lytinių santykių ir menstruacijų. Dažniausi simptomai yra niežulys ir dirginimas. Rečiau pasitaiko hiperemija ir edema.

Pagrindiniai ir dažniausi bakterinės vaginozės simptomai yra gausi, nemalonų kvapą turinti leukorėja. Ligos pradžioje leukorėja yra skystos konsistencijos, baltos arba pilkšvos spalvos. Ilgai ligos eigoje ji įgauna gelsvai žalią spalvą. Ji tampa tirštesnė, dažnai primena sutrauktą masę. Ji putoja, yra šiek tiek klampi, lipni ir tolygiai pasiskirsto ant makšties sienelių. Leukorėjos kiekis vidutiniškai yra apie 20 ml per dieną (maždaug 10 kartų didesnis nei įprastai). Kai kurie pacientai pastebi vietinį diskomfortą, niežulį ir deginimą vulvoje, dispareuniją. Objektyvaus tyrimo metu būtina atkreipti dėmesį į išorinių lytinių organų būklę, išorinę šlaplės angą, makšties gleivinę, gimdos kaklelį ir išskyrų pobūdį. Būdingas bakterinės vaginozės bruožas yra makšties sienelių uždegimo požymių (edemos, hiperemijos) nebuvimas. Gleivinė yra normalios rausvos spalvos. Kolposkopiniam vaizdui būdingi distrofiniai pokyčiai.

Komplikacijos ir pasekmės

Galimas endometrito, salpingito, chorionamnionito, cervicito ir dubens uždegiminių ligų išsivystymas, ypač po invazinių ginekologinių procedūrų.

Nėščiosioms dėl kylančios infekcijos galima vaisiaus membranų ir amniono skysčio infekcija, dėl kurios gali įvykti savaiminiai abortai ir priešlaikiniai gimdymai. Vaisius gali užsikrėsti tiek priešgimdyviniu, tiek pogimdyviniu būdu. Jei anamnezėje yra nėštumo komplikacijų (priešlaikinis membranų plyšimas, mažo gimimo svorio vaisius, negyvagimis, endometritas, priešlaikinis gimdymas, neišnešiotumas), patartina atlikti tyrimą 12–16 savaitę bakterinei vaginozei diagnozuoti.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Diagnostika bakterinė vaginozė

Diagnozei nustatyti turi būti atitikti trys iš keturių kriterijų: pilkos išskyros, makšties pH didesnis nei 4,5, žuvies kvapas ir užuominų ląstelės. Užuominų ląstelės mikroskopu identifikuojamos ant fiziologiniu tirpalu fiksuoto preparato (bakterijos adsorbuojasi prie epitelio ląstelių ir užmaskuoja jų kraštus). Jei ant fiziologiniu tirpalu fiksuoto preparato randama leukocitų, gali būti gretutinė infekcija, pvz., trichomonozė, gonorėja ar chlamidinis cervicitas, todėl reikės atlikti tolesnius tyrimus.

Bakterinės vaginozės diagnozė gali būti nustatyta remiantis klinikiniais kriterijais arba Gramo dažymu. Klinikiniai kriterijai apibrėžiami, kai yra bent trys iš šių simptomų ar požymių:

• Vienalytės, baltos išskyros prilipo prie makšties sienelių, nesant uždegimo požymių;
• Pagrindinių ląstelių buvimas mikroskopinio tyrimo metu;
• Makšties skysčio pH > 4,5;
• Žuvų kvapas iš makšties išskyrų prieš arba po 10 % KOH tirpalo įpylimo.

Tiriant Gramo būdu dažytą tepinėlį, bakterijų morfotipų, apibūdinančių mikrofloros pokyčius, santykinės koncentracijos nustatymas yra priimtinas laboratorinis metodas bakterinei vaginozei diagnozuoti. Gardnerella vaginalis kultūra bakterinei vaginozei diagnozuoti nerekomenduojama, nes ji nėra specifinė.

Fizinis bakterinės vaginozės tyrimas

Apžiūrėjus veidrodyje, gausiai išsiskiria, nesant makšties uždegimo požymių.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Laboratoriniai bakterinės vaginozės tyrimo metodai

• Pagrindiniai yra mikroskopiniai metodai. Iš priekinės makšties sienelės ir užpakalinės makšties snapelio paimti šlapi (natūralūs) sekretų preparatai tiriami mikroskopu, o tada padaromas tepinėlis dažymui metileno mėlynuoju. Bakterinės vaginozės makšties tepinėliui būdingi šie rodikliai:
  • leukocitų nebuvimas tepinėlyje arba jų nedidelis kiekis;
  • laktobacilų nebuvimas arba jų nereikšmingas kiekis;
  • daug bakterijų, dengiančių visą regėjimo lauką: mažos kokobacilos, kokai, vibrionai;
  • „Pagrindinių“ ląstelių buvimas - plokščiojo makšties epitelio ląstelės, padengtos daugybe bakterijų dėl tiesioginio sukibimo su ląstelės paviršiumi, taip pat „superadhezijos“ prie prilipusių mikrobų ląstelių.
• Kultūrinė diagnostika nenaudojama.

Informatyviausias laboratorinis bakterinės vaginozės diagnostikos metodas yra užuominų ląstelių (nusileidusių makšties epitelio ląstelių, padengtų mažomis gramneigiamomis lazdelėmis) nustatymas Gramo dažytuose tepinėliuose. Šis rodiklis aptinkamas 94,2 % pacienčių, o sveikoms moterims jis nenustatomas. Užuominų ląstelių atsiradimas sergant bakterine vaginoze gali būti susijęs su distrofiniais makšties gleivinės pokyčiais, padidėjusia epitelio deskvamacija ir padidėjusiu gramneigiamų mikroorganizmų prilipimu prie šių ląstelių. pH-metrija ir aminotestas yra labai svarbūs diagnozuojant bakterinę vaginozę. Tai atrankos metodai, kuriuos galima naudoti tiesiogiai ambulatorinio priėmimo metu. Pacientų makšties pH visada yra nuo 5,0 iki 7,5. Aminotestas yra teigiamas 83,1 % atvejų (nemalonaus supuvusios žuvies – izonitrilo – kvapo atsiradimas arba sustiprėjimas sumaišius vienodus makšties turinio ir 10 % kalio hidroksido tirpalo kiekius).

Gydymas bakterinė vaginozė

Skiriamas metronidazolo 0,75 % makšties gelis 5 dienas arba klindamicino 2 % makšties kremas vieną kartą per parą 7 dienas. Metronidazolas vartojamas per burną po 500 mg du kartus per parą 7 dienas arba 2 g per burną vienkartine doze. Tačiau gali pasireikšti sisteminis nepageidaujamas poveikis. Moterys, vartojančios klindamicino kremą, negali naudoti latekso priemonių (pvz., prezervatyvų ar diafragmų) kontracepcijai, nes vaistas silpnina lateksą. Besimptomiams lytiniams partneriams gydymo nereikia. Metronidazolo makšties gelis yra būtinas vaginozei gydyti pirmąjį nėštumo trimestrą; nors metronidazolas vartojamas viso nėštumo metu, neįrodyta, kad jis sumažina nėštumo komplikacijų riziką. Metronidazolas gali būti skiriamas profilaktiškai prieš abortą visoms pacientėms arba tik toms, kurių makšties sekreto tyrimas atskleidžia teigiamus bakterinei vaginozei būdingus kriterijus.

Gydytojo procedūra diagnozavus bakterinę vaginozę

• Paciento pranešimas apie diagnozę.
• Informacijos apie seksualinį elgesį teikimas gydymo metu.
• Seksualinės anamnezės rinkimas.
• Aptaria su pacientu galimybę ir būtinybę atlikti tyrimus dėl kitų lytiškai plintančių infekcijų (LPI). Rekomenduojama skiepytis nuo hepatito B.
• Predisponuojančių veiksnių nustatymas ir jų pašalinimas.
• Jei gydymas neduoda rezultatų, reikėtų atsižvelgti į šias galimas priežastis:
  • klaidingai teigiamas testo rezultatas;
  • gydymo režimo nesilaikymas, nepakankamas gydymas;
  • kitų predisponuojančių ir palaikančių veiksnių buvimas.

Taikomas dviejų etapų gydymo metodas, kurio pagrindinis principas – sudaryti optimalias fiziologines sąlygas makšties aplinkai ir atkurti mikrobiocenozę. Pirmajame gydymo etape atliekama vietinė antibakterinė terapija (metronidazolas, klindamicinas, chloramfenikolis ir kt.), pagal indikacijas skiriama pieno rūgštis pH mažinimui, lazerio terapija, imunokorektoriai, estrogenai, prostaglandinų inhibitoriai ir antihistamininiai vaistai. Esant niežuliui, deginimui, skausmui, naudojami vietiniai anestetikai. Antrajame etape lokaliai naudojami bakteriniai biologiniai preparatai: laktobakterinas, acilaktas, bifidumbacterinas, bifidinas, siekiant atkurti makšties mikroflorą. Šių vaistų skyrimas be išankstinio pirmojo etapo yra beprasmis dėl ryškios konkurencijos tarp makšties mikroorganizmų. Iš esmės gyvų pieno rūgšties bakterijų kultūrų įvedimas į makštį yra šių mikroorganizmų „transplantacija“, o jų „išgyvenimas“ labai priklauso nuo vietinio imuniteto būklės, endokrininės būklės ir rizikos veiksnių buvimo.

Pagrindinis gydymo tikslas – palengvinti makšties simptomus ir požymius. Todėl visos moterys (ne nėščios ir ne nėščios), kurioms pasireiškia simptomai, turėtų būti gydomos. Bakterinė vaginozė nėštumo metu yra susijusi su nepageidaujamais nėštumo rezultatais, o kai kurie tyrimai rodo, kad nėščiųjų, sergančių bakterine vaginoze, ir tų, kurioms yra didelė priešlaikinio gimdymo rizika (t. y. tų, kurioms anksčiau buvo priešlaikinio gimdymo atvejų), gydymas gali sumažinti priešlaikinio gimdymo dažnį. Todėl pagrįstai reikėtų apsvarstyti, ar reikėtų gydyti besimptomes nėščias moteris, kurioms yra didelė rizika. Kai kurie specialistai rekomenduoja gydyti bakterinę vaginozę didelės rizikos nėščioms moterims, o kiti mano, kad reikia daugiau klinikinių tyrimų duomenų. Siekiant nustatyti bakterinės vaginozės gydymo besimptomėms moterims naudą mažos ir didelės rizikos nėščioms moterims, atliekami dideli atsitiktiniai tyrimai.

Daugelis bakterinei vaginozei būdingos bakterinės floros yra išskiriamos iš moterų, sergančių dubens uždegimu (PID), endometriumo arba kiaušintakių. Bakterinė vaginozė buvo siejama su endometritu, PID arba makšties celiulitu po invazinių procedūrų, tokių kaip endometriumo biopsija, histerektomija, histerosalpingografija, intrauterininės kontracepcijos įdėjimas, cezario pjūvis arba kiuretažas. Vieno atsitiktinių imčių kontroliuojamo tyrimo rezultatai parodė, kad bakterinės vaginozės gydymas metronidazolu reikšmingai sumažino poaborcinių PID dažnį. Remiantis šiais duomenimis, prieš chirurginį abortą gali būti pagrįsta gydyti bakterinę vaginozę (simptominę arba besimptomę). Tačiau reikia atlikti tolesnius tyrimus, siekiant nustatyti, ar besimptomes moteris, sergančias bakterine vaginoze, reikėtų gydyti prieš kitas invazines procedūras.

Rekomenduojami bakterinės vaginozės gydymo būdai nėščioms moterims

Metronidazolas, vartojamas per burną po 500 mg 2 kartus per dieną 7 dienas.

• arba klindamicino kremas, 2%, vienas pilnas aplikatorius (5 g) į makštį naktį - 7 dienas,
• arba metronidazolo gelis, 0,75 %, vienas pilnas aplikatorius (5 g) į makštį – vieną ar du kartus per dieną, 5 dienas.

PASTABA: Pacientams reikia patarti vengti alkoholio vartojimo gydymo metronidazolu metu ir 24 valandas po gydymo. Klindamicino kremas yra pagamintas aliejaus pagrindu ir gali pažeisti latekso prezervatyvus bei diafragmas. Dėl išsamesnės informacijos kreipkitės į prezervatyvų ženklinimo įmones.

Alternatyvūs bakterinio vaginozės gydymo būdai

Metronidazolas 2 g geriamas vieną kartą arba klindamicinas 300 mg geriamas du kartus per dieną 7 dienas.

Metronidazolo vartojimas vienkartine 2 g doze yra alternatyvus gydymo būdas dėl mažesnio jo veiksmingumo gydant bakterinę vaginozę.

Daugybė tyrimų parodė, kad geriamasis metronidazolas (500 mg du kartus per parą, kiekvieną dieną) yra veiksmingas gydant bakterinę vaginozę, nes sumažina simptomus, pagerina klinikinę būklę ir padeda išvengti disbiozės. Keturių atsitiktinių imčių kontroliuojamų tyrimų veiksmingumo tyrime bendras išgydymo dažnis praėjus 4 savaitėms po gydymo pabaigos reikšmingai nesiskyrė tarp 7 dienų geriamojo metronidazolo ir klindamicino makšties kremo režimo (atitinkamai 78 % ir 82 %). Atsitiktinių imčių kontroliuojami tyrimai taip pat parodė, kad reikšmingo skirtumo tarp 7 dienų geriamojo metronidazolo ir metronidazolo makšties gelio išgydymo dažnio po 7 gydymo nebuvo (atitinkamai 84 % ir 75 %). FDA patvirtino Flagyl ER™ (750 mg) vartojimą vieną kartą per parą 7 dienas bakterinei vaginozei gydyti.

Kai kurie sveikatos priežiūros specialistai vis dar nerimauja dėl galimo metronidazolo teratogeninio poveikio, kuris buvo įrodytas atliekant tyrimus su gyvūnais, naudojant labai dideles dozes ir ilgus gydymo kursus. Tačiau neseniai atlikta metaanalizė nerado jokių teratogeninio poveikio žmonėms įrodymų. Kai kurie sveikatos priežiūros specialistai renkasi intravaginalinį vartojimo būdą, nes jis nesukelia sisteminio šalutinio poveikio rizikos (pvz., virškinimo trakto poveikis paprastai būna lengvas arba vidutinio sunkumo; vaistas turi nemalonų skonį). Vidutinė didžiausia metronidazolo koncentracija serume, vartojant į makštį, yra 2 % mažesnė nei vartojant standartines 500 mg geriamąsias dozes, o vidutinis klindamicino kremo biologinis prieinamumas yra maždaug 4 %).

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Tolesnis stebėjimas

Jei simptomai išnyksta, tolesnio stebėjimo nereikia. Bakterinės vaginozės pasikartojimas yra dažnas. Kadangi bakterinės vaginozės gydymas besimptomėms didelės rizikos nėščioms moterims gali padėti išvengti nepageidaujamų nėštumo baigčių, rekomenduojama atlikti pakartotinį tyrimą praėjus mėnesiui po gydymo, kad būtų galima įvertinti išgijimą. Atsinaujinusiems simptomams gydyti gali būti taikomi alternatyvūs gydymo režimai. Šiuo metu nėra režimo, pagal kurį ilgalaikiam palaikomajam gydymui būtų vartojamas koks nors vaistas.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Bakterinės vaginozės sergančių lytinių partnerių gydymas

Klinikiniai tyrimai parodė, kad lytinių partnerių gydymas neturi įtakos moters gydymo veiksmingumui ar recidyvų dažniui, todėl įprastas lytinių partnerių gydymas nerekomenduojamas.

Bakterinė vaginozė ir susijusios ligos

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Alergija arba netoleravimas

Pacientams, alergiškiems metronidazolui arba netoleruojantiems jo, pirmenybė turėtų būti teikiama klindamicino kremui. Metronidazolo gelį galima vartoti pacientams, kurie netoleruoja sisteminio metronidazolo, tačiau pacientėms, alergiškoms geriamajam metronidazolui, jo negalima vartoti į makštį.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Nėštumas ir bakterinė vaginozė

Bakterinė vaginozė yra susijusi su nepalankiais nėštumo rezultatais (ankstyvas vaisiaus dangalų plyšimas, priešlaikinis gimdymas ir priešlaikinis gimdymas), o organizmai, kurių koncentracija padidėja sergant bakterine vaginoze, dažnai išskiriami pogimdyminio ar po cezario pjūvio endometrito atveju. Kadangi bakterinės vaginozės gydymas besimptomėms didelės rizikos nėščioms moterims (kurioms buvo priešlaikinio gimdymo), gali sumažinti priešlaikinio gimdymo riziką, tokias nėščias moteris reikia ištirti ir, jei nustatoma bakterinė vaginozė, gydyti. Atranka ir gydymas turėtų būti pradėti antrojo trimestro pradžioje. Rekomenduojamas gydymo režimas yra 250 mg metronidazolo, vartojamo per burną 3 kartus per parą 7 dienas. Alternatyvūs gydymo režimai yra 2 g metronidazolo, vartojamo per burną kaip vienkartinė dozė, arba 300 mg klindamicino, vartojamo per burną 2 kartus per parą 7 dienas.

Mažos rizikos nėščios moterys (moterys, kurioms nebuvo priešlaikinio gimdymo atvejų), kurioms pasireiškia bakterinės vaginozės simptomai, turėtų būti gydomos tol, kol simptomai išnyks. Rekomenduojamas gydymo režimas yra 250 mg metronidazolo, vartojamo per burną 3 kartus per parą 7 dienas. Alternatyvūs gydymo būdai yra 2 g metronidazolo, vartojamo per burną kaip vienkartinė dozė, arba 300 mg klindamicino, vartojamo per burną 2 kartus per parą 7 dienas, arba metronidazolo gelis, 0,75 %, vienas pilnas aplikatorius (5 g) į makštį 2 kartus per parą 5 dienas. Kai kurie ekspertai teikia sisteminį gydymą mažos rizikos moterims, gydant galimas viršutinių reprodukcinių takų infekcijas su subklinikinėmis apraiškomis.

Nėštumo metu rekomenduojamos mažesnės vaistų dozės, nes siekiama apriboti vaisiaus sąlytį su vaistais. Duomenų apie metronidazolo makšties gelio vartojimą nėštumo metu yra nedaug. Klindamicino makšties kremo nerekomenduojama vartoti nėštumo metu, nes du atsitiktiniai tyrimai parodė padidėjusį priešlaikinio gimdymo dažnį po gydymo klindamicino makšties kremu.

ŽIV infekcija

Žmonėms, sergantiems ŽIV infekcija ir bakterine vaginoze, turėtų būti taikomas toks pat gydymas kaip ir pacientams, kurie nėra užsikrėtę ŽIV.

Prevencija

Laiku koreguojama hormoninė ir imunologinė būklė, normalizuojamas žarnyno mikrobiocenozė.

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]

Prognozė

Bakterinė vaginozė paprastai turi palankią prognozę. Netinkamai gydant, gali išsivystyti komplikacijų.