Difuzinės toksinės gūžys diagnozė

Esant pakankamai ryškiems klinikiniams simptomams, difuzinio toksinio gūžio diagnozė nekelia abejonių. Laboratoriniai tyrimai padeda teisingai ir laiku diagnozuoti. Difuziniam toksiniam gūžiui būdingas padidėjęs bazinis skydliaukės hormonų lygis ir sumažėjęs _TSH. Paprastai bazinis T3 lygisyra padidėjęs labiau nei _T4 lygis.Kartais pasitaiko ligos formų, kai T3 _{kiekis yra} padidėjęs, o tiroksino (bendro ir laisvo ) kiekis svyruoja normos ribose.

Abejotinais atvejais, kai T3 _ir T4 _yra šiek tiek padidėję ir įtariama tireotoksikozė, naudinga atlikti rifatiroino (TRH) tyrimą. Jei įvedus TRH TSH nepadidėja, patvirtinama difuzinio toksinio goiterio diagnozė.

Padidėjęs bazinis TSH lygis difuzinėje toksinėje strumoje nustatomas tais retais atvejais, kai hipertireozę sukelia TSH gaminanti hipofizės adenoma. Šiuo atveju, esant padidėjusiam T3_ir T4 kiekiui, bus nustatytas _{didelis TSH kiekis.}

Diagnozuojant difuzinį toksinį goiterį, labai svarbu nustatyti antikūnų prieš tiroglobuliną titrą ir mikrosominę frakciją.

Sukurtas netiesioginis imunofluorescencijos metodas antitiroidiniams antikūnams nustatyti, kuriuo galima aptikti keturių tipų antitiroidinius antikūnus (antikūnus prieš mikrosominį antigeną, tireoglobuliną, branduolinius antigenus ir antrąjį koloidinį antigeną) pacientų, sergančių difuzine toksine struma, kraujyje. Savo darbuose SL Vnotčenka ir GF Aleksandrova parodė, kad klasikiniai antitiroidiniai antikūnai yra patologinio proceso skydliaukėje žymenys.

Skydliaukę stimuliuojančių imunoglobulinų (TSI) aktyvumas nustatomas biologiniu metodu, pagrįstu žmogaus skydliaukės cAMP sekcijų padidėjimu.

Be biologinio metodo, naudojamas imunoglobulinų, slopinančių TSH prisijungimą, nustatymo metodas. Patikimiausią informaciją suteikia jų derinimas su vienalaikiu TSH nustatymu kraujyje. Tyrimai parodė, kad TSI aptinkami 80–90 % atvejų negydytiems pacientams, sergantiems difuzine toksine struma. Jų procentinė dalis nenulemia tirotoksikozės sunkumo, nekoreliuoja su skydliaukės hormonų kiekiu, tačiau gali būti vaistų vartojimo trukmės kriterijus. Gydymo nutraukimas, kai skydliaukę stimuliuojančių imunoglobulinų kiekis viršija 35 %, sukelia ligos atkrytį. Pacientai, vartojantys tirostatinį gydymą, turėtų nustatyti TSI lygį gydymo pradžioje ir prieš numatomą palaikomosios vaisto dozės nutraukimą. Esant ilgalaikiam padidėjusiam lygiui, patartina pacientus nukreipti chirurginiam gydymui. Aukšto TSI rodiklio palaikymas yra ligos atkryčio rizikos veiksnys. Po tinkamo tireotoksikozės gydymo tireostatiniais vaistais arba radioaktyviuoju jodu, TSI titras sumažėja pusei pacientų, po subtotalinės skydliaukės rezekcijos – 83 %. Atsižvelgiant į transplacentinę TSI prasiskverbimą, rodiklio nustatymas gali turėti diagnostinę vertę nėščioms moterims, siekiant nustatyti įgimto hipertirozės riziką.

Pastaraisiais metais radioizotopinis skydliaukės funkcijos tyrimas naudojamas daug rečiau dėl galimybės nustatyti skydliaukės hormonų ir TSH lygį. Metodas pagrįstas skydliaukės gebėjimu selektyviai kaupti jodą. Jos funkcija vertinama pagal jodo absorbcijos greitį, maksimalų kaupimąsi ir aktyvumo mažėjimo greitį. Radioaktyvusis jodas ( ^131I ) skiriamas per burną tuščiu skrandžiu indikatorine 1 μCi doze. Aktyvumo nustatymas po 2 ir 4 valandų rodo jo absorbcijos greitį, po 24–48 valandų – maksimalų kaupimąsi, po 72 valandų – sumažėjimo greitį.

I absorbcija esant skydliaukės disfunkcijai, %

Nustatymo laikas, val.	Svyravimo norma	Lengvas hipertiroidizmas	Sunkus hipertiroidizmas	Eutiroidinis struma	Hipotireozė
2 4 24	4.6–13 5.3–22 10,0–34	11–37 14.3–40 25–57	15–69 30–75 31–80	4.4–19 7.3–27 11–37	1-5.8 1-5.6 0,6–9

Sveikiems asmenims didžiausias radioaktyviojo jodo pasisavinimas pasiekiamas per 24–72 valandas ir sudaro 20–40 % indikatorinės dozės. Sergant hipertireoze, pasisavinimo rodikliai paprastai padidėja priklausomai nuo skydliaukės aktyvumo laipsnio, po 24 valandų jie pasiekia daugiau nei 40 %. Sergant hipotireoze, ¹³¹ I pasisavinimas paprastai neviršija 15 % indikatorinės dozės. Vertinant šio tyrimo rezultatus, būtina atsiminti, kad daugelis vaistų gali skirtingu laipsniu sumažinti ¹³¹ I pasisavinimą skydliaukėje (salicilatai, bromidai, antitiroidiniai vaistai, jodo turintys junginiai, tokie kaip enteroseptolis, miksazė, valokordinas, kai kurie antibiotikai, sulfonamidai, gyvsidabrio diuretikai, rauvolfijos dariniai, estrogenai, gliukokortikoidai, adrenalinas, daugelis hipoglikeminių vaistų). Radiokontrastiniai jodo turintys preparatai gali slopinti ¹³¹ I pasisavinimą iki hipotiroidinio lygio nuo kelių savaičių iki kelerių metų. Atsižvelgiant į tai, kas išdėstyta pirmiau, maži pasisavinimo rodikliai neturi diagnostinės vertės neįvertinus klinikinių požymių. Aprašyto tyrimo diagnostinė vertė padidėja naudojant technecio izotopą - ^99m Tc.

Skydliaukės radioizotopinis skenavimas ( scintigrafija ) leidžia nustatyti funkciškai aktyvų audinį, nustatyti jo formą, dydį ir mazgų buvimą. Be to, šis metodas gali padėti aptikti ektopines skydliaukės audinio sritis, kurios sugeria izotopus. Skenavimas atliekamas praėjus 24 valandoms po 1-5 μCi^131I arba 2-3 μCi ^99mTc paėmimo. Difuzinė toksinė struma (Graveso liga) pasižymi padidėjusiu skydliaukės vaizdu su padidėjusia izotopų sugavimo galia.

Ultragarsinis tyrimas leidžia nustatyti skydliaukės dydį ir tūrį, jos echostruktūros ypatybes. Sergant autoimuninių procesų sukeltu hipertiroze, nustatomas difuzinis skydliaukės audinio echogeniškumo sumažėjimas.

Tarp nespecifinių biocheminių kraujo parametrų reikėtų atkreipti dėmesį į hipocholesterolemiją ir vidutinio sunkumo hiperglikemiją.

Esant būdingiems tirotoksikozės simptomams, difuzinio toksinio gūžio diagnozė nesukelia didelių sunkumų. Sunkiau nustatyti teisingą diagnozę tais atvejais, kai vyrauja vienos sistemos sutrikimo simptomai, pavyzdžiui, širdies ir kraujagyslių, virškinamojo trakto ar psichikos, ir būtina diferencijuoti difuzinį toksinį gūžį (Graveso ligą) nuo atitinkamų ligų. Diagnozė sudėtinga vyresnio amžiaus pacientams, kai, be tirotoksikozės simptomų, paūmėja ir gretutinės lėtinės ligos.

Lengvomis tirotoksikozės formomis gydytojas turėtų atlikti diferencinę diagnostiką su vegetatyvine - kraujagysline distopija. Nuolatinė tachikardija, nepriklausomai nuo paciento padėties ir ramybės būsenoje, padidėjęs T3, T4 kiekis _irpadidėję skydliaukės izotopų absorbcijos rodikliai rodo hipertireozę.

Vidutinio sunkumo tireotoksikozė paprastai nesukelia sunkumų diagnozuojant. Tačiau nesant skydliaukės padidėjimo, akių simptomų ir vyraujančių širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimų, reikalinga diferencinė diagnozė su reumatiniu miokarditu, širdies ydomis ir tuberkuliozės intoksikacija. Diagnozę patvirtina padidėjęs skydliaukės hormonų kiekis, padidėjusi I absorbcija ir padidėjęs liaukos dydis.

Sunkiais atvejais, kai procese dalyvauja beveik visi vidaus organai ir sistemos, būtina diferencinė diagnozė su hipofizės kacheksija, organiniais kepenų, inkstų, širdies ir kraujagyslių sistemos pažeidimais bei miastenija. Be aukščiau nurodytų tyrimų, nustatomas hipofizės tropinių hormonų buvimas, kepenų ir inkstų funkcija, atliekamas kepenų skenavimas, taip pat testas su prozerinu, kuris leidžia atmesti miasteniją.

Toksinės adenomos simptomai reikšmingai nesiskiria nuo difuzinio toksinio strumos (Graveso ligos) simptomų, išskyrus egzoftalmą, kuris sergant adenoma beveik niekada nepasireiškia. Scintigramoje matyti izotopų absorbcija apčiuopiamo suspaudimo vietoje, o aplinkiniuose audiniuose absorbcija sumažėjusi arba jos visai nėra. Įvedus egzogeninį TSH, izotopas susikaupia tose liaukos vietose, kuriose anksčiau jo nesikaupė, o tai leidžia atskirti toksinę adenomą nuo skydliaukės vystymosi sutrikimų.

Hipertiroidizmui sergant de Quervain tiroiditu, arba poūmiu tiroiditu, būdingas mažas izotopų pasisavinimas. Tokiu atveju patartina nustatyti tireoglobulino kiekį. Pavyzdžiui, padidėjus skydliaukės hormonų kiekiui ir sumažėjus ^131I pasisavinimo rodikliams skydliaukėje, padidėjęs tireoglobulino kiekis būdingas poūmiam tiroiditui, o mažas – tireotoksikozei.

Hipertiroidizmą dėl trofoblastinių navikų galima įtarti esant neseniai buvusiam nėštumui, navikui ir dideliam žmogaus chorioninio gonadotropino kiekiui.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]